Par dažām hormonālām izmaiņām kritiski slimā pacientā Literatūras dati

Tekstā lietotie saīsinājumi

STH – somatotropais jeb augšanas hormons IGF-1 – insulīnam līdzīgais augšanas faktors-1 IGF-BPS – ar insulīnam līdzīgo augšanas faktoru saistītie proteīni GHRP – augšanas hormonu atbrīvotājpeptīds RH – relīzinghormons rhSTH – rekombinētais cilvēka STH TSH – tireoīdstimulējošais hormons T4 – tiroksīns T3 – trijodtironīns FT3 – brīvais T3 GTRH – gonadotropīnu relīzinghormons rT3 ­– reversais T3 GTRPS – gonadotropīnu relīzingpeptīds LH – luteinizējošais hormons FSH – folīkulstimulējošais hormons T – testosterons PRL – prolaktīns CRH – kortikoliberīns ACTH – adrenokortikotropais hormons CBG – kortizolu saistītājs globulīns GK – glikokortikoīdi KA – kateholamīni

Vairumā gadījumu hormonālās izmaiņas kritiski slimiem pacientiem ir samērā tipiskas: šoka vai smagu slimību akūtā fāzē tās ir ar savu savdabību, kritiskajam stāvoklim ieilgstot - ar savu.

Kritisko situāciju var izraisīt traumatisks šoks, sepse un septisks šoks, smadzeņu insults, miokarda infarkts, smaga pneimonija, kāda cita akūta infekcija, kādas hroniskas slimības akūta eksacerbācija u. tml. Ieilgstot akūtai situācijai, arī gadījumos, kad ir veikta atbilstoša parenterālā barošana, katabolie procesi parasti tomēr gūst pārsvaru pār anabolajiem un katabolisms sāk dominēt, turklāt tā dēvētā liesā ķermeņa masa samazinās straujāk nekā taukainā, savukārt parenhimatozie orgāni distrofējas un deģenerējas.

Endokrīnās sistēmas reakcija kritiskajās situācijās mēdz būt divfāziska (tabula):

• akūtajā fāzē parasti strauji paaugstinās hipotalmo-hipofizārā aktivitāte, secīgi paaugstinoties arī perifēro dziedzeru aktivitātei, tomēr nereti nepietiekoši eventuālajam pieprasījumam konkrētajā situācijā (piemēram, nepietiek hidrokortizona no virsnieru garozas fascikulārās zonas);
• kritiskajai situācijai ieilgstot, vispārīgi runājot, vēro it kā izsmeltu, nepietiekamu hipotalamo-hipofizāro aktivitāti un no tās izrietošu perifēro dziedzeru funkcionālu nepietiekamību.

Somatotropais hormons, ilsulīnam līdzīgais augšanas hormons un ar to saistītie proteīni (STH, IGF-1, IGF-BPS)

Kritisko situāciju akūtā fāzē STH mēdz būt pavairots, bet tā efekts, kas realizējas ar IGF-1 starpniecību, ir kavēts. Domājams, ka tiek veicināts STH lipolītiskais un insulīnam antagonistiskais efekts, kas rezultējas ar enerģētisko substanču - brīvo taukskābju un glikozes - paaugstināšanos asinīs. Var pieņemt, ka organisms uzskata, ka STH anabolais efekts akūtajā fāzē ir izdzīvošanai mazāk būtisks nekā enerģētiskais nodrošinājums.

Kritiskai situācijai ieilgstot, pulsatilā STH sekrēcija gandrīz pilnīgi zūd, tādēļ arī IGF-1 daudzums ir ļoti zems. Tas daļēji izskaidro anabolo procesu kavējumu un organisma novājēšanu, arī zemo osteokalcīna un leptīna daudzumu. Tieša rhSTH preparāta pielietošana slimības ieilgstošajā fāzē gluži negaidīti bijusi ar negatīvu efektu - mirstība palielinājusies. Tomēr pediatrijas praksē, īpaši bērniem ar plašiem apdegumiem, rhSTH preparātu pielietojums izrādījies labvēlīgs. Negatīvais efekts varbūt veidojies tādēļ, ka, pārsniedzot fizioloģisko devu, ir parādījusies kāda varbūtēja preparāta toksicitāte (?). Jāņem vērā arī tas, ka STH un GK abi veicina insulīna rezistenci, radot hiperglikēmiju. Šķiet, efekts varētu būt labvēlīgāks, stimulējot STH sekrēciju ar somatoliberīnu vai kādu GH-RP; hipofīzes atbilde uz somatoliberīnu ir vājāka nekā, piemēram, uz GHRP-2 ievadi. Varbūt ir kādi hiperglikēmijas kontraregulācijas mehānismi, kas STH ietekmē kļūst toksiski (?). Katrā ziņā adekvāta insulīnterapija hiperglikēmijas gadījumā izrādījusies labvēlīga, salīdzinot ar tiem piemēriem, kad hiperglikēmija uzskatīta par kompensatoru un netika koriģēta. Pat visai mērenas hiperglikēmijas korekcija ar insulīnterapiju izrādījusies labvēlīga. [3; 7]

Vairogdziedzera hormoni un regulācija (TSH, T4, T3, rT3)

Akūtā kritiskā situācijā, piemēram, insulta gadījumā, TSH un T4 līmenis ļoti īslaicīgi palielinās, tomēr aktīvais T3 samazinās, domājams, palielinoties rT3 daudzumam.

Ja kritiskā situācija ieilgst, TSH, T4, un T3 mēdz būt zemi, subnormālā daudzumā - dažreiz runā par zemā T3 sindromu. Varbūtējais organisma nolūks ir ar šīm izmaiņām kritiskā situācijā mazināt vielmaiņas procesos skābekļa, aminoskābju un enerģētiko substrātu patēriņu. Tas ir būtiski īpaši tad, ja pacients elpo ātri un sekli, neēd - ir badā, arī hipotensijā vai kolapsā ar vāju audu caur­asiņošanu. Ir novērots: jo zemāks T3 līmenis, jo smagāks ir, piemēram, insults. Kad situācija ieilgst, abu - TSH un T3 - it kā nefizioloģiski zemie līmeņi ir grūtāk skaidrojami. Mērķtiecīgi zems T3 vai nepietiekama organisma reakcija? Grūti atbildēt, varbūt ir mainījusies T3 receptoru jutība, respektīvi, atbilde uz zemo T3 daudzumu.

Eventuālai substitūcijas terapijai gala jeb efektorā hormona vietā esot vēlamāk izmantot kādu no stimulācijas substancēm, piemēram, STH vietā GHRP, un T3 vai T­4­­­­­­­ vietā tireoliberīnu vai TSH, it kā atstājot pacienta organismam vēl zināmu adaptācijas iespēju. Šo substitūcijas terapiju ar stimulētājsubstancēm var ieteikt, ja kritiskais stāvoklis ieilgst, rekonvalescence tuvojas ļoti lēni un, protams, ja ilgi pieturas ļoti zems IGF-1 un FT3. Tā būtu vēlamā anabolā terapija īpaši novārdzinātam (jo īpaši bērna) organismam. Šīs kombinētās terapijas rezultātā panāk anabolo procesu pārsvaru pār katabolajiem, iegūstot tieši lieso audu restitūciju un insulīna, leptīna un osteokalcīna pieaugumu (protams, nodrošinot barošanu, vislabāk - enterālo). [4]

Luteinizējošais hormons, testosterons, prolaktīns (LH, T, PRL)

Kritisko situāciju akūtajā fāzē GTRH pulsatilā sekrēcija dažreiz īslaicīgi paceļ LH un FSH līmeņus, citreiz tie paliek normas robežās, tomēr testosterona produkcija Leidiga šūniņās, kā arī produkcija un androgēnu aromatizācija par estrogēniem olnīcās strauji samazinās. Kritiskai situācijai ieilg­stot, T rādītāji ir tuvu nullei. Ievērojot to, ka testosterons ir spēcīgs anabolais hormons, tā trūkums būtiski ietekmē vielmaiņu - rodas katabolisma pārsvars pār anabolismu. Estradiola līmenis sievietēm izmainās mazāk - šķiet, organisms to notur, samazinot ar dzimumhormoniem saistīto globulīna daudzumu. Anabolo androgēno preparātu pielietojums novārgušiem slimniekiem ir vairāk vai mazāk akceptēts jau sen.

Prolaktīns (PRL) ir priekšstatāms kā īsts stresa hormons - akūtā fiziska vai psihiska stresa situācijā tas strauji pavairojas. Bez vispār zināmās ietekmes uz krūts dziedzeriem, PRL vēl piedēvē spēju kāpināt organisma imunoloģisko aktivitāti, t. i., aizsardzību pret infekcijām. Kritiskai situācijai ieilgstot, PRL daudzums samazinās līdz subnormālam. Līdz ar to varētu būt traucēta T-limfocītu funkcija, kavēta neitrofilo leikocītu hemotakse un vērojamas citas tamlīdzīgas novirzes. Tas varētu būt viens no iemesliem, kādēļ gadījumos, kad smaga slimība ieilgst, tai pievienojas vēl kāda blakus infekcija. Ir zināms, ka kritiskās situācijās pavairojas endogēnie dopamīni, arī terapijā nereti tiek lietots dopamīns vai kāda cita inotropā medikācija - fizioloģija liecina, ka dopamīni ir tiešie PRL sekrēcijas kavētāji. Reizēm grūti izšķirt, cik tālu PRL pazemināšanās ir patofizioloģiska, cik - artificiāla. [2]

Hipotalamo-hipofizārā-suprarenālā sistēma (ACTH, kortizols, C-BG)

Akūtā slimības vai šoka fāzē visa hipotalamo-hipofizārā-suprarenālā sistēma ir ievērojami sakāpināta savā aktivitātē - ir strauji pavairots kortikotropīna relīzinghormons, ACTH un kortizols; klasiskais kortizola diennakts ritms ir zudis. Kortizola saistītājglobulīns (CBG), kaut absolūtos skaitļos pavairots, tomēr ir relatīvi samazinājies. Citokīnu ietekmē ir paaugstinājies GK receptoru jutīgums, varbūt ir palielinājies arī kortizola receptoru skaits. Ļoti augsts kortizola līmenis asinīs liecina par īpaši smagu slimības norisi, bet šim smaguma stāvoklim neatbilstoši zems kortizola līmenis ir prognostiski vēl sliktāka pazīme.

Ja kritiskais stāvoklis krietni ieildzis, lai gan ACTH sekrēcija ir nedaudz samazinājusies, tā tomēr vēl mēdz būt virs ikdienas normas; arī kortizola līmenis mēdz saglabāties paaugstināts. Rekonvalescencei ieilg­stot, tas pakāpeniski tuvosies normai. Ieilgstoši saglabātam paaugstinātam kortizola daudzumam var būt labvēlīga nozīme atveseļošanās procesā, taču dažkārt ar savu imūnsupresīvo efektu tas var vājināt pretestību infekcijām un, veicinot glikoneoģenēzi no aminoskābēm, padziļināt parenhimatozo orgānu distrofiju un izsaukt hiperglikēmiju. Šīs komplikācijas var provocēt arī pārmērīgs GK pielietojums terapijā. Autori brīdina no:

• iespējami nevajadzīgas GK terapijas;
• pārāk lielām GK devām īslaicīgi akūtajā fāzē;
• pārāk ilgstošas GK terapijas, ieilg­stot kritiskajai situācijai.

Pagājušā gadsimta septiņdesmitajos un astoņdesmitajos gados plašāk lietotas lielās GK devas, kopš deviņdesmito gadu otras puses vērojama tendence izlīdzēties ar mērenākām, zemākām GK devām, taču diemžēl viss ir relatīvi. Domāju, izņēmums ir slimnieks, kurš jau iepriekš ilgāku laiku ir saņēmis GK farmakoloģiskā devā citas slimības dēļ - šajā gadījumā GK receptori var būt mazjutīgāki un kritiskā situācijā GK patiešām jādod ļoti lielās devās. Iespējams arī, ka šiem slimniekiem nefun­kcionē regulējošā hipotalamo-hipofizārā-suprarenālā ass un stresa situācijā viņi ļoti īsā laikā nonāk līdz kolapsam.

Mēģinājumi testēt virsnieru funkciju ar 1μg (retāk 250μg) sintētiskā ACTH stimulācijas raudzi (izsekojot kortizola svārstībām pirms un pēc ACTH ievades) ne vienmēr palīdzējuši orientēties. Jāatzīst, GK terapija kritiski slimam pacientam ir reizē zinātne un māksla. Nav pārliecinošu orientieru, kas varētu noderēt visos gadījumos. Spēkā ir pamatlikums primum non nocere, bet arī nepietiekama, gļēva terapija var būt kaitējums. [5]

Kateholamīni

Visi kateholamīni (adrenalīns, dopamīns, dobutamīns u. c.) - gan kā fizioloģiskie hormoni gan kā farmakoloģiskie preparāti - pieder klasiskām vazoaktīvām substancēm gan ar inotropām, gan vazotropām īpašībām. Visumā KA darbojas gan uz alfa, gan beta receptoriem, tomēr daži savienojumi darbojas selektīvi: dopeksamīns un izoproterenols ir tīri beta-adenerģiski agonisti, fenilefrīns - tikai alfa-agonists.

Kritisko situāciju akūtajā fāzē KA ir pirmie, kas organismā visvairāk palielinās, bet to rezerves arī visstraujāk izsīkst. Tādēļ, piemēram, septiska šoka pacientam, nonākot kolapsa stāvoklī, viens no terapeitiskiem soļiem ir KA infūzija (ja vien nav hipovolēmijas nepietiekamas šķidruma pievades dēļ). Izvēle - dot noradrenalīnu, dopamīnu vai vēl citu preparātu - ir grūta; arī literatūras dati nesniedz pārliecinošu atbildi, šķiet katrs ārsts pamazām apzinās, kura preparāta pielietošanu viņš labāk pārzina. Palaikam sāk ar dopamīnu relatīvi mazās devās (2-10 mg/kg/min.). KA efekts (īpaši to preparātu, kuriem dominē beta-aktivitāte) mainās ne vien ar izmaiņām asinsspiedienā un atsevišķu orgānu un sistēmu caurasiņojumā, bet arī ar vielmaiņas rādītājiem: kāpinātu O2 patēriņu, lipolīzi, ketoģenēzi, glikogenolīzi, glikoneoģenēzi, proteolīzi. Šīs norises ietekmē KA gan tieši, gan netieši - caur insulīnu, glikagonu, kortizolu, STH. KA paaugstina kortizola receptoru jutīgumu un arī kortizola sintēzi. Noteiktās jomās atsevišķu KA efekts ir atšķirīgs. Var apgalvot, ka problemātiska ir gan KA terapijas uzsākšana, gan preparāta izvēle, gan terapijas ilgums un tās pārtraukšana. Terapiju pārtraucot, var sagaidīt atsitiena efektu - dziļu KA iztrūkumu un atkal kolapsu.

Vazopresīns

Kritisku situāciju pirmajās stundās vazopresīna daudzums pavairojas, bet vēlāk samazinās, tomēr pētniekiem nešķiet, ka tā trūkums ir būtisks iemesls hipotensijai un kolapsam, piemēram, septiska šoka apstākļos. Taču gadījumos, kad izveidojies kateholamīnu rezistents kolapss, var mēģināt situāciju uzlabot ar vazopresīnu vai terlipresīnu (vazopresīna derivātu ar garāku pusaprites periodu). Novērojumi rāda, ka vazopresīna iedarbības mehānisms un gala efekts ir atšķirīgs tādos apstākļos, kas ir tuvi fizioloģiskajiem, vai patoloģiskos, kā arī atkarībā no tā, vai preparāts dots mazās vai lielās devās, tādēļ droši paredzēt gala iznākumu no terapijas ar vazopresīnu nevar. Pagaidām pielietot vazopresīnu iesaka vienīgi protokolētu klīnisku pētījumu ietvaros, ne rutīnā. [6]

Autora pēcvārds

Lēmums par kritiski slima pacienta ār­stēšanas taktiku bieži vien jāpieņem pēc visai īsas apdomāšanās. Ļoti vēlams, lai šajos gadījumos ārstam būtu zināmas noteiktas vadlīnijas, uz kurām paļauties. Diemžēl visu niansēti paredzēt nav iespējams. Tādēļ ārstam ir svarīgi būt vispusīgi erudītam atzinumos, kas uzkrāti klīniskajā fizioloģijā kā zinātnē un terapijas praksē pasaulē. Protams, svarīgi krāt arī pašam savu pieredzi, rūpīgi protokolējot ikviena slimnieka klīniskos datus, pielietoto terapiju un tās ietekmi, jo īpaši izsekojot terapijas efektam.

Kā turpinājumu vai labojumu rakstā paustajam sagaidu kādu publikāciju par šo tēmu tieši no ārstu-reanimatologu vidus, kā pie mums mēdz dēvēt intensīvās terapijas nodaļas ārstus.