Pandēmiskā gripa

Gripu izraisošā vīrusa raksturojums

Gripas vīruss pieder ortomiksovīrusu dzimtai. Ir trīs veidu gripas vīrusi - A, B un C. Gripas vīruss sastāv no kodola - nukleokapsīda, lipīdu apvalka, kuram ir divu veidu glikoproteīnu atvasinājumi - hemaglutinīns (HA) un neiraminidāze (NA). Vīrusa kodols satur astoņu segmentu RNS un ribonukleoproteīnus. Dažādas 16 hemaglutinīnu un 9 neiraminidāžu kombinācijas veido gripas vīrusa apakštipus. Visi apakštipi sastopami putniem, bet tikai daži no tiem cilvēkiem, cūkām un zirgiem.

Gripas vīruss spēj vairoties tikai dzīvā saimnieka šūnā. Tas ir daudzpakāpju process. Pirmais solis ir vīrusa piesaistīšanās saimnieka šūnai un iekļūšana tajā, nākamais - vīrusa replikācija, noslēdzošais - jauno vīrusu daļiņu izkļūšana no saimnieka šūnas. Šajā procesā HA nodrošina vīrusa piesaistīšanos elpceļu epitēlija šūnai, savukārt NA nodrošina jauno virionu izkļūšanu no tās. Saimnieka šūna pēc vīrusa izkļūšanas no tās iet bojā. [1]

Medikamenti, kas inhibē NA, kavē vīrusa izkļūšanu no saimnieka šūnas, pārtraucot vīrusa vairošanās procesu. [2]

A tipa gripas vīrusi vienas sezonas laikā spēj radīt pārmaiņas genomā. Šo spēju nosaka vīrusa genoma divu veidu mutācijas - antigēnu dreifs un antigēnu šifts. A H1N1 pandēmiskās gripas izraisītājs ir antigēnu šifta rezultāts. Pandēmiskās gripas vīrusa genoms sastāv no cūku gripas vīrusu, putnu gripas un cilvēka gripas vīrusa genoma segmentiem. Šāds jauns vīrusa variants, nesastopot saimniekorganismā specifiskas antivielas, 2009. gadā izraisīja pandēmiju cilvēku populācijā. Pasaulē lielākās gripas pandēmijas apkopotas 1. tabulā.

Gripas izplatīšanās

Inficēšanās ar gripas vīrusu notiek respiratoras transmisijas ceļā, kontaktējoties tieši ar inficētu personu vai ieelpojot inficētu gaisu, kā arī kontaktējoties ar inficētiem priekšmetiem (rotaļlietas, durvju rokturi u.c.).

Kad gripas vīruss nonāk elpceļos, tas bojā elpceļu epitēliju. Sākotnēji vīruss skar ciliārā epitēlija šūnas, pēc tam šūnas ar necelulāru epitēliju. Nekomplicēta gripa norit ar iekaisumu balsenē, trahejā un bronhos, celulārā epitēlija deskvamāciju bronhu lūmenā. Epitēlija reģenerācija ilgst 3-4 nedēļas.

Gripas inkubācijas periods vidēji ir 24-78 stundas. Pacients sāk izdalīt vīrusu 24 stundas pirms simptomu attīstības un turpina izdalīt vīrusu vidēji 5 dienas. [5]

Gripas klīniskā norise var būt:

• asimptomātiska infekcija;
• nekomplicēta tipiska gripa;
• komplicēta gripa.

Nekomplicēta gripa

Gripas klīniskās izpausmes nosaka divi kardināli sindromi - intoksikācija un faringotraheīts -, kas izpaužas šādi:

• akūts sākums- drudzis, temperatūra >38°C;
• galvassāpes;
• nespēks, ēstgribas trūkums;
• sāpes muskuļos un lauzoša sajūta ķermenī;
• nelielas intensitātes sāpes kaklā;
• neproduktīvs, kairinošs klepus;
• klepojot sāpīgums aiz krūšu kaula.

Ja saslimšana norit bez komplikācijām, tās vidējais ilgums ir 4-5 dienas.

Komplicēta gripa

Gripas komplikācijas klasificē pēc lokalizācijas.

• Augšējo elpceļu bojājums:
  • bakteriāls sinusīts (biežākie ierosinātāji- Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae),
  • otitis media (biežākie ierosinātāji - Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis).

• Apakšējo elpceļu bojājums.
  • Primāra, gripas vīrusa izraisīta hemorāģiska pneimonija- vidēji trīs dienu laikā pēc klasisko gripas simptomu izzušanas pacientam atkal attīstās drudzis, tahikardija, tahipnoja, cia­noze, hipotensija, var attīstīties akūta respiratora mazspēja. Rentgenoloģiski tiek konstatēti difūzi, pēc lieluma dažādi plaušu infiltrāti. Histoloģiski šajos gadījumos tiek konstatēta alveolu nekroze, alveolas ir izklātas ar hialīna membrānu, ir redzama sīko asinsvadu tromboze, ar fokāliem parenhimatoziem un pleirāliem infarktiem un cistiskām pārmaiņām. Pandēmiskās gripas vīrusu izraisīta pneimonija biežāk attīstās jauniem, iepriekš veseliem cilvēkiem, ātri radot nepieciešamību elpošanas funkciju uzturēt mākslīgi, t.i., veicot mākslīgo plaušu ventilāciju.[6]
  • Sekundāra bakteriāla pneimonija- klīniskā aina ir līdzīga sadzīvē iegūtas pneimonijas ainai. Pacientiem pēc klasisko gripas simptomu izzušanas 4-14dienu laikā atkārtoti paaugstinās ķermeņa temperatūra, parādās produktīvs klepus, var pievienoties sāpēs krūškurvī.[7] Laboratorajos izmeklējumos tiek konstatēta leikocitoze ar neitrofilozi, palielināts EGĀ. Rentgenoloģiskos izmeklējumos visbiežāk tiek konstatēti homogēni aizēnojumi. Biežākie izraisītāji ir Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus.[7]
  • Hroniskās obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) un bronhiālās astmas paasinājumi.[7]
• Retas gripas komplikācijas:
  • miozīts, mioglobīnūrija,
  • miokardīts, perikardīts,
  • akūta nieru mazspēja,
  • aseptisks meningīts,
  • encefalopātija,
  • encefalīts,
  • transverss mielīts,
  • Guillan-Barre sindroms,
  • Reja sindroms,
  • toksiskā šoka sindroms.

• Komplikācijas grūtniecēm:
  • spontāns aborts,
  • nedzīvi dzimis bērns,
  • priekšlaicīgas dzemdības.

Gripas ārstēšana

Hospitalizācija

Katrā individuālā gadījumā jāizvērtē, vai pacientam ir hospitalizācijas indikācijas. Indikācijas hospitalizācijai:

• smagi norisoša pneimonija (elpošanas biežums- virs 30reizēm minūtē, šoks, apziņas traucējumi, nieru funkcijas traucējumi);
• grūtniecība;
• vecums virs 65gadiem;
• nopietnas hroniskas slimības;
• vientuļi pacienti, kas paši nespēj sevi apkopt.

V/A LIC 2009.-2010. gada gripas epidēmiskajā sezonā pacienti ar smagu gripas norisi tika hospitalizēti slimības 4. dienā vai pat vēlāk, ambulatorajā posmā nesaņēmuši antivirālu terapiju. Īpaši smagi gripa noritēja pacientiem ar cukura diabētu, izteiktu adipozitāti, sistēmiskām saistaudu slimībām, grūtniecēm. Neviens no V/A LIC hospitalizētajiem pacientiem nebija vakcinēts pret gripu. Pēc mūsu novērojumiem vēlīnas hospitalizācijas iemesli bija:

• pacientu nevēršanās pēc medicīniskās palīdzības;
• pacientiem netika ordinēta specifiska etiotropa terapija, t.i., antivirāli medikamenti.

2009.-2010. gada epidēmiskajā sezonā, kad gripas izraisītājs bija A H1N1 pandēmiskais variants, hospitalizēto gripas pacientu skaits Latvijā pieauga (skat. 2. tabulu). [9] Pēc LIC novērojumiem bez iepriekšminētajām indikācijām pacienti tika nosūtīti uz stacionāru izteiktas intoksikācijas un paaugstinātas ķermeņa temperatūras dēļ, kuru nevarēja kupēt, ambulatori lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.

Medikamentozā terapija

Gripas ārstēšanā un profilaksē lietojami specifiski ķīmijpreparāti (skat. 3. tabulu).

Ja pacientu, kam ir mērena intoksikācija un temperatūra virs 38ºC, ārstē ambulatori, tad ne vēlāk kā 48 stundu laikā pēc slimības sākuma jāsāk specifiska terapija ar neiraminidāzes inhibitoriem - oseltamiviru vai zanamiviru. Vēlīni sākta gripas specifiskā terapija ir neefektīva. Šie preparāti darbojas gan pret A, gan pret B tipa gripas vīrusiem. Oseltamiviru pieaugušiem ordinē 5 dienas pa 75 mg 2 reizes dienā. Zanamiviru pieaugušiem ordinē 5 dienas divas 5 mg inhalācijas 2 reizes dienā. Grūtniecēm oseltamivira vai zanamivira indikācijas ļoti rūpīgi jāizvērtē. Adamantāna rindas preparāti (amantadīns, remantadīns) šobrīd nav rekomendējami, jo pēc iepriekšējās sezonas virusoloģiskās izpētes datiem A H1N1 (2009) gripas vīruss 100% gadījumu bija rezistents pret amantadīnu un remantadīnu.

Plaušu komplikāciju terapija

Pacienti ar hemorāģisku pneimoniju jāārstē intensīvās terapijas nodaļā.

Bakteriālu pneimoniju terapija

Atbilstīgi smaguma pakāpei pacientus var ārstēt ambulatori vai stacionārā.

Antibakteriālā terapija gripas epidēmiju laikā jāsāk empīriski. Jāizvēlas medikamenti, kas darbojas uz biežākajiem pneimoniju izraisītājiem, ievērojot mikrobu iespējamo rezistenci un antibakteriālo līdzekļu izmaksas.

Ambulatoriem pacientiem izvēles līdzeklis ir amoksicilīns 500 mg 3 reizes dienā p/o. Alternatīva izvēle - 2. paaudzes cefalosporīns cefuroksims 250-500 mg 2 reizes dienā p/o. Zināmas beta laktāmu antibakteriālo līdzekļu alerģijas gadījumos ordinējami: doksiciklīns 0,1 g 2 reizes dienā p/o vai eritromicīns 0,5 g 4 reizes dienā p/o.

Gripas profilakse

Vakcinācija

Vakcinācija ir galvenais gripas profilakses paņēmiens. Vakcinācija pret gripu ir ieteicama visiem iedzīvotājiem. Īpaši nepieciešama tā ir cilvēkiem, kam noteikts augsts risks slimot ar komplicētu gripu.

Galvenās riska grupas, kam indicēta vakcinācija pret gripu:

• veselības riska grupas:
  • bērni vecumā no 6līdz 23mēnešiem- bieži ir vērojama smaga gripas norise, komplikācijas; nepieciešama hospitalizācija,
  • arī bērniem vecumā no 2līdz 5gadiem gripas smagas norises dēļ ieteicama vakcinācija,
  • bērni, kas vecāki par 2gadiem un kam ir hroniskas blakus slimības,
  • sievietes, kam gripas epidēmijas laikā varētu būt grūtniecības 2.-3.trimestris, pirmajā grūtniecības trimestrī grūtniecēm vakcinācija nav ieteicama,
  • pieaugušie un bērni ar hroniskām sirds un asinsvadu slimībām (hipertensiju neuzskata par augsta riska faktoru) un hroniskām plaušu slimībām (ieskaitot astmu),
  • visi pieaugušie un bērni, kam pēdējā gada laikā bijusi nepieciešama regulāra medicīniska novērošana vai hos pi talizācija hroniskas metabolas (ieskaitot cukura diabētu) slimības, nieru disfunkcijas, hemoglobinopātijas vai imūnnomākuma (ieskaitot HIV infekcijas izraisīta) dēļ,
  • pieaugušie un bērni ar slimībām, kas var ietekmēt elpošanas funkciju, radīt aspirācijas risku (piemēram, kognitīva disfunkcija, muguras smadzeņu bojājums, krampju lēkmes),
  • bērni un pusaudži (no 1gada līdz 18gadu vecumam), kas ilgstoši saņem aspirīnu un kam tāpēc var būt risks, ka pēc gripas pārslimošanas attīstīsies Reja sindroms,
  • neatkarīgi no vecuma: pansionātu un citu slēgtu veselības aprūpes iestāžu iemītnieki- īpaši tad, ja viņiem ir hroniskas slimības,
  • personas, kas vecākas par 65gadiem;
• prioritārās grupas:
  • veselības aprūpes darbinieki,
  • policisti,
  • sanitārās robežinspekcijas darbinieki,
  • robežsargi.

Optimālais vakcinācijas laiks ir oktobris un novembris, tādējādi imunitātes augstākais spriegums tiek sasniegts, sākoties gripas epidēmiskam pacēlumam. Vakcināciju riska grupām drīkst veikt arī tad, kad gripas sezona jau ir sākusies. Tikai jāņem vērā, ka līdz imunitātes izveidošanai ir nepieciešamas divas nedēļas.

Vakcinācija ir efektīva 67-92% vakcinēto. Ir nepieciešama ikgadēja gripas revakcinācija.

Ķīmijprofilakse

Antivirusālo medikamentu lietošana gripas profilaksei ir mazāk ērta, izmaksā dārgi un, ilgstoši lietojot (gripas epidēmiskie pacēlumi ilgst 5-8 nedēļas), ir iespējamas blaknes.

Oseltamiviru tuva kontakta personām profilaktiski ordinē 7 dienas pa 1 kapsulai (75 mg) 1 reizi dienā. Bērniem ordinē suspensiju, ņemot vērā ķermeņa masu.

Zanamiviru inhalāciju veidā ordinē pieaugušiem un bērniem, kas vecāki par 5 gadiem. Ieteicamā deva - divas inhalācijas (2 x 5 mg) 1 reizi dienā. Profilaktisko lietošanu var turpināt līdz 10 dienām. Ķīmijpreparātu lietošana neaizstāj vakcināciju pret gripu.