Lai gan kontracepcijas līdzekļu klāsts mūsdienās ir plašs, Latvijā joprojām neadekvāti maz lieto drošu kontracepciju. Ārsta uzdevums sarunā ar sievieti (pāri) — atrast zelta vidusceļu, lai paciente justos droši un ārsts būtu pārliecināts, ka izvēlētā kontracepcijas metode ir vispiemērotākā un paciente būs līdzestīga. Rakstā par vienu no drošas kontracepcijas metodēm — pagarinātā cikla kombinēto orālo kontracepciju.
Kontracepcijas līdzekļu lietošana Latvijā
Dati
Latvijā dzīvo 455 tūkstoši sieviešu reproduktīvajā vecumā. Kombinēto orālo kontracepciju lieto 6 %, vairums (89 %) — barjermetodes vai neko (32 % — prezervatīvu, 7 % — spermicīdus, 29 % — pārtraukto dzimumaktu, 21 % — neko). [1] Labā ziņa — mākslīgo abortu skaits Latvijā samazinās: ja 2008. gadā bija vairāk nekā 10 tūkstoši mākslīgo abortu, tad 2014. gadā — 5318, 2015. gadā — 4802, bet 2016. gadā — 4366. [2] Tomēr 2016. gadā konferencē Sargājot sievieti Latvijas ginekologi uzsvēra, ka Latvija diemžēl ir viena no vadošajām Eiropas valstīm drošas kontracepcijas nelietotāju jomā. Drošas kontracepcijas metodes Latvijā lieto 20—25 % seksuāli aktīvo sieviešu. Latvijas seksuālās un reproduktīvās veselības paradumu aptaujas liecina, ka pirmā dzimumakta laikā kontracepciju lieto tikai 40 % jauniešu!
Kas ietekmē drošas kontracepcijas lietošanu vai nelietošanu
Latvijas Psihosomatiskās un reproduktīvās veselības attīstības fonds sadarbībā ar Eiropas Kontracepcijas un reproduktīvās veselības biedrību 2013.—2015. gadā veica nejaušinātu, stratificētu, kvalitatīvu pētījumu par faktoriem, kas ietekmē drošas kontracepcijas lietošanu un nelietošanu reproduktīvā vecuma iedzīvotājiem Latvijā. Anonīmā aptaujā tika izvaicāti 3102 respondenti no Rīgas rajona un Latvijas pilsētām: Daugavpils, Liepājas, Ventspils, Jēkabpils un Valmieras. Tā laika Eiropas Kontracepcijas un reproduktīvās veselības biedrības direktoru padomes locekle Dr. Dita Baumane–Auza, pētījuma iniciatore un pētnieku darba grupas vadītāja, komentē šā pētījuma rezultātus.
Latvijas iedzīvotāju informētība par kontracepcijas līdzekļiem kopumā ir ļoti laba, īpaši vecumā no 29 līdz 35 gadiem. Tieši šī vecumgrupa vairāk apspriež kontracepcijas lietošanas metodes partnerattiecībās un draugu lokā, pozitīvāk uztver hormonālo kontracepciju (HK). 29—35 gadus veci cilvēki uzsver, ka informētību par kontracepcijas līdzekļiem ieguvuši skolā veselības mācības stundās. Tieši viņi veido galveno HK lietotāju segmentu Latvijā.
Savdabīga ir korelācija, kas veidojas starp informētību un HK nelietošanu. Vecumgrupa no 36 līdz 49 gadiem ir labāk informēta par kontracepcijas metodēm, taču mazāk lieto HK. Arī cilvēki ar augstāko izglītību ir vairāk informēti par kontracepcijas metodēm, taču negatīvāk uztver HK. Vismazāk informēti par kontracepcijas līdzekļiem ir 19—29 gadus veci cilvēki (šajā vecumgrupā vairāk lieto prezervatīvus).
Attieksme pret kontracepciju reliģijas kontekstā ir ļoti nenozīmīga.
Visu vecumgrupu respondenti pētījumā norādīja, ka HK līdzekļi ir pārāk dārgi.
Par kontracepcijas metodēm labāk informētas ir sievietes, saskarsme personīgā partnerībā veicina pozitīvu attieksmi pret HK, ja vīrieša attieksme ir pozitīvāka. Arī skolā iegūtā informācija par kontracepcijas līdzekļiem veicina pozitīvu HK uztveri. Nozīmīgi kontracepcijas izvēlē ir veselības aprūpes speciālisti, diemžēl pētījums parādīja, ka informācijas iegūšana pie ārsta ietekmē negatīvāku HK uztveri.
Iemeslu drošas kontracepcijas nelietošanai Latvijā ir daudz: izglītības sistēma (veselības mācībai jābūt obligātai vispārizglītojošo skolu programmā!), ģimenes ar atšķirīgu informācijas līmeni, veselības aprūpes speciālisti, kas nav pārliecināti par HK drošumu, HK izmaksas — vairākās Eiropas valstīs (arī Igaunijā) valsts daļēji vai simtprocentīgi kompensē HK līdzekļu iegādi dažām pacientu grupām (studentiem, daudzbērnu ģimenēm u.c.).
Kombinēta orālā kontracepcija
Kombinētās orālās kontracepcijas (KOK) tabletes ir kombinācija: perorāli aktīvs progestīns, kas nodrošina ovulācijas inhibīciju, un estrogēns, kas garantē cikla kontroli. Kopš KOK 1960. gadā ieviesa klīniskajā praksē, to nepārtraukti pilnveido, meklējot jaunas sastāvdaļas un lietošanas shēmas (klasiskā shēma: 21 + 7 (hormonus saturošās tabletes + tukšais periods), bet tā var būt 22 + 6 vai 24 + 4 (ar vai bez placebo tabletēm), pagarinātā cikla shēma: 84 + 7 (84 levonorgestrelu un etinilestradiolu saturošas tabletes + 7 tabletes ar nelielu daudzumu etinilestradiola)).
Mūsdienās HK pamatu veido dažādi gestagēnie komponenti, tāpēc iespējams katrai pacientei individuāli pielāgot tieši viņai vispiemērotāko preparātu ar vismazāko devu. Hormonālajai kontracepcijai ir arī pozitīvi nekontraceptīvie efekti:
- menstruālā cikla traucējumu novēršana (mazinās asiņošana, anēmijas iespējamība, izzūd ovulācijas sāpes, samazinās premenstruālā sindroma izpausmes, akne, nav dismenorejas riska),
- labdabīgo krūšu slimību samazināšanās (progestagēnu lietošanas dēļ),
- dzemdes ķermeņa vēža riska mazināšanās — efekts pieaug, ilgstoši lietojot KOK, un turpinās 15 gadus pēc preparāta lietošanas pārtraukšanas,
- samazinās olnīcu cistu, dzemdes miomas, endometriozes un osteoporozes attīstības iespēja,
- samazinās akūtas iegurņa iekaisuma slimības risks.
Pagarinātā cikla hormonālā orālā kontracepcija — dati no pētījumiem
Lai palielinātu orālās kontracepcijas efektivitāti, drošumu un panesību, jaunākajos pētījumos izvirzītas divas metodes — samazināt biežumu un/vai garumu periodam, kas brīvs no hormonu lietošanas, vai arī no hormonu lietošanas brīvo periodu aizvietot ar etinilestradiolu mazā devā. Pagarinātā cikla orālās kontracepcijas medikamentos tiek samazināts no hormonu lietošanas brīvā perioda biežums. [3]
Ieguvumi un indikācijas pagarinātā cikla orālajai kontracepcijai:
- pierādīta efektivitāte endometriozes, dismenorejas un ar mēnešreizēm saistītu simptomu terapijā, [4]
- samazina pārtraukšanas asiņošanu, kā arī ekonomiski izdevīgāka par ierastās shēmas kontracepcijas medikamentiem, jo nav nepieciešamas higiēnas preces, pretsāpju medikamenti, mazāks risks samazinātai darba produktivitātei, [3]
- tradicionālajā shēmā var būt arī daudz izteiktākas hormonu pārtraukšanas blaknes: galvassāpes, iegurņa sāpes, meteorisms, krūšu jutīgums (simptomi, kas izpaužas, samazinoties endogēnajam estrogēnam). [3]
Kādā pētījumā 41—86 % sieviešu, kas izvēlējās pagarinātās lietošanas shēmas kontracepcijas medikamentus, atzīmēja, ka samazinājušies hormonu lietošanas pārtraukšanas simptomi. 94 % no sievietēm, kas turpināja lietot pagarinātās lietošanas shēmas kontracepcijas medikamentus, atzīmēja, ka uzlabojusies dzīves kvalitāte. [5]
Citā pētījumā sievietēm, kas izvēlējās pagarinātās lietošanas shēmas kontracepcijas medikamentus, dismenoreja samazinājās par 56 %, naudas izdevumi par pretsāpju zālēm — par 75 % un skolas/darba kavējumi — par 92 %. [6]
Galvenais trūkums pagarinātā cikla orālās kontracepcijas medikamentiem — neregulāra asiņošana vai smērēšanās, sākot lietot medikamentu, bet to var labot, uz pāris dienām pārtraucot lietot medikamentu, tādējādi izveidojot no hormoniem brīvu periodu, bet pēc tam atsākot lietot medikamentu pēc shēmas. [8]
Kontrindikācijas ir identiskas parastā cikla hormonālās orālās kontracepcijas medikamentiem. [7]
Sievietei individuāli piemērota kontracepcija
Mēs katrs esam atšķirīgi, tāpēc ārsta un sievietes (pāra) dialogā par kontracepcijas metodēm svarīgi domāt par izsargāšanos no neplānotas grūtniecības un atrast zelta vidusceļu, lai paciente justos droši un ārsts būtu pārliecināts, ka izvēlētā kontracepcijas metode ir vispiemērotākā, visdrošākā un paciente būs līdzestīga, — uzsver Dr. Dace Matule. “Nav teikts, ka tā ir tikai viena tablete, kas jālieto, mēs varam pielāgot jebkuru sievietei “patīkamo” jeb vispiemērotāko tableti. Ko nozīmē “patīkama” tablete? Ja ir simptomi un medicīniskas indikācijas un ja būtu racionāli veidot menstruāciju, piemēram, četras reizes gadā, jāatrod, kāda kontracepcija sievietei ir vislabākā. Nav lietderīgi veikt hormonu analīzi, jāvadās no simptomiem un jāizveido sievietes dienasgrāmata, kurā jāatzīmē svars, garums, uztura paradumi, laiks, kad parādās sūdzības par premenstruālajiem simptomiem, asins zudums menstruāciju laikā, dzīvesveids (ceļo, darba komandējumi, sports). Izrakstot HK, sieviete būtu jāaicina uz atkārtotu vizīti pēc trim mēnešiem, lai izvērtētu kontracepcijas piemērotību, — es to saucu par hormonal tailoring (“piegriešanu”). Sievietes bieži vaicā: “Dakter, ko lai daru? Pēc diviem mēnešiem kāzas (kūrorts/ceļojums), bet man tajā laikā būs mēnešreizes.” Mēs varam pagarināt ciklu un “aizbīdīt” mēnešreizes atbilstīgi vēlmēm, jo hormonu tablešu lietošanas laikā menstruālo ciklu “diktē” tabletes, nevis sievietes organisms.”
KOMENTĀRI
Kad un kā lietot pagarinātā cikla KOK?
DACE MATULE, ginekoloģe
“Pētījumi rāda, ka apmēram 40 % sieviešu vēlētos menstruācijas retākas, īsākas, ar mazākām blaknēm, nekā viņām ir pašreiz. Par menstruālo ciklu (īpaši, ja mūža laikā ir viena grūtniecība) sūdzību ir daudz: premenstruālais sindroms, sāpīgas, ilgas un spēcīgas menstruācijas, kuru dēļ izveidojas dzelzs deficīta anēmija, jālieto daudz higiēnas preču vai pat jāņem atbrīvojums no darba/mācībām. Ir arī ar menstruācijām saistītās migrēnas. Te gan būtiski nošķirt migrēnu, īpaši ar auru (kontrindikācija KOK lietošanai!), no migrēnas, kas saistīta ar hormonālām izmaiņām cikla laikā. Ar menstruācijām saistītai migrēnai raksturīgi, ka tā parādās dienu vai divas pirms menstruālās asiņošanas un saglabājas pirmajās trīs menstruālās asiņošanas dienās, — šādā gadījumā garais cikls var stabilizēt hormonu līmeni, nebūs ķermeņa reakcijas uz estrogēna progestīna izmaiņām cikla laikā.
Pagarināt menstruālo ciklu (6, 9 vai 12 nedēļas — šis “piegriezums” kādreiz šķiet ļoti neparasts, dažkārt mēs to nepelnīti aizmirstam) varam, ja īsā cikla brīvajās dienās ir ļoti izteikti PMS simptomi (apmēram 7—10 % sieviešu ir PMS simptomi, kas saistīti ar agresivitāti, de-presiju, var pievienoties tūska, vēdera uzpūšanās, vēl smagāka PMS izpausme ir premenstruālā disforiskā disfunkcija, kad dominē emocionāli psihiski simptomi, kas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti); lietojot kontracepciju pagarinātā režīmā, izveidojas pietiekami stabils, zems hormonu līmenis, kam nav lietošanas shēmai 21 + 7 raksturīgo hormonālo svārstību. Pie īsās shēmas (21 + 7) PMS simptomi var parādīties jau nedēļu pirms mens-truācijām un turpināties septiņās brīvdienās — septiņās hormonu brīvdienās nav vairs kontracepcijas tablešu iedarbības uz hipofīzi, hipotalāmu, olnīcu sistēmu, palielinās estrogēnu daudzums, kas turpina pieaugt, lai atkal samazinātos pēdējā tablešu lietošanas nedēļā.
Pagarināt menstruālo ciklu ir mērķtiecīgi arī situācijā, kad sievietei ir izteikti mens-truālie krampji. Pētījumi rāda: ja hormonālo kontracepciju nepārtraukti lieto trīs mēnešus, tad sāpes, vērtējot pēc sāpju skalas, samazinās par 70—75 %.
Vēl pagarinātā cikla KOK medicīniskā indikācija ir policistisko olnīcu sindroms. Hormonāla KOK samazina androgēnu produkciju, jo iedarbojas uz hipofīzi, uz olnīcu hormonu regulējošo centru, tiek samazināta testosterona produkcija olnīcās, tāpēc pazeminās olnīcu ražotais vīrišķo hormonu līmenis, uzlabojas ādas stāvoklis, samazinās akne, seboreja.
Ja KOK lieto ilgstoši, kontraceptīvais efekts ir drošāks. Ja kādu dienu aizmirst iedzert tableti shēmā 21 + 7, tad septiņās brīvdienās sāk veidoties dominantais folikuls, bet pagarinātajā ciklā hormonu nomākums ir daudz ilgāks un grūtniecības iestāšanās iespēja ir daudz mazāka. Kontrindikācijas pagarinātā cikla KOK: migrēnas un neskaidras etioloģijas asiņošana, jebkura veida ar dzimumorgāniem saistīts vēzis.
Viena no biežākajām blaknēm hormonāliem līdzekļiem, ko lietojam pagarinātā režīmā, ir traipīšanās un asiņošana. Šādā situācijā vajadzētu uz trim dienām pārtraukt kontracepcijas līdzekļa lietošanu un tad sākt no jauna. Jādiferencē, vai dzemdes dobumā nav endometrija patoloģijas.”
Kādas ir Pagarinātā cikla KOK priekšrocības?
ASTRĪDA TIRĀNE, ginekoloģe
“Pagarinātā cikla KOK ir lieliska endometriozes ārstēšanā, likvidē asiņošanu, hiperplazēto endometriju, hormonālas cistas, likvidē PMS. Kategoriski to aizliegtu ļoti jaunām sievietēm, jo var nobloķēt viņu vēl nesen izveidojušos nestabilo ciklu. Medicīniskās indikācijas, kad iesaku pagarinātā cikla kontracepciju: menorāģijas un PMS. Par pagarinātā cikla KOK jādomā, ja sieviete izskatās bāla, anēmiska, ar ciešanu izteiksmi sejā.
Mana pieredze, iesakot pacientēm pagarinātā cikla KOK, ir laba, un arī pacienšu atsauksmes ir tikai labas, pat lieliskas.”
Kādas ir Pagarinātā cikla KOK terapeitiskās indikācijas?
DITA BAUMANE–AUZA, ginekoloģe
“Pagarināta cikla KOK nav hormonbrīvo dienu, tātad organismā nenotiek izteiktas hormonālās svārstības, kā būtu standarta režīmā. Rezultāts — cikla labāka kontrole un mazāk izteikts premenstruālais sindroms. Nelielais estrogēna saturs pēdējo septiņu dienu tabletēs (no kopskaitā 91) var mazināt galvassāpes, kas bieži saistītas ar hormonbrīvajām dienām standarta režīmā.
Latvijā sievietes biežāk izvēlas monofāzisku KOK ar cikla regulāciju, jo visbiežāk tieši pašai sievietei ir iebildumi un bažas par menstruāciju iztrūkumu, lai gan faktiski viņa to pamato ar dažādiem aizspriedumiem.
Pagarinātā cikla KOK pacientes portrets: 25—35 gadus veca sieviete ar izteiktu menstruālo asiņošanu (ar noskaidrotu iemeslu), PMS ar galvassāpēm, nesmēķētāja.
Visbiežāk šo kontracepcijas veidu ordinēju tieši terapeitiskos nolūkos šādu indikāciju gadījumā:
- ja sieviete dodas atvaļinājumā un asiņošana nav vēlama,
- dismenoreja un PMS,
- menorāģijas vai metrorāģijas (ar progesterona deficītu), ar tendenci uz endometrija hiperplāzijām,
- endometriozes — vieglas formas (labāk gestagēnu orālā kontracepcija),
-
uterus myomatosus — vieglas formas,
- PCO, ar hiperandrogenēmiju.
Cochrane pētījumu analīzē [4] KOK nepārtrauktā režīmā samazināja menstruālos simptomus (galvassāpes, krūšu sasprindzinājumu, menstruālās sāpes).
Daļa pacienšu sākumā nav apmierinātas ar traipīšanos (pirmajos mēnešos), taču daļai šādu simptomu nav, tāpēc kopumā pacientes ir apmierinātas ar šo ērto kontracepcijas veidu. Varu piekrist aptaujātajām sievietēm, ka, lietojot pagarināta cikla KOK, ir labāka higiēna (54 %), augstāka dzīves kvalitāte (53 %), mazāks asiņu zudums (28 %), mazāk menstruālo sūdzību (67 %). Ļoti rūpīgi jāizsver kontrindikācijas pacientēm ar venozo trombemboliju risku, kā arī smēķētājām.
