Pacientiem ar jau diagnosticētu KSS ir absolūtas indikācijas sekundārās profilakses pasākumu sākšanai, lai maksimāli novērstu nopietnu koronāro un citu kardiovaskulāro notikumu (miokarda infarkta (MI), kardiālas nāves, insulta) risku. Galvenie profilaktiskie pasākumi ir gan izmaiņas dzīvesveidā (veselīgs uzturs, smēķēšanas atmēšana, regulāra fiziskā aktivitāte, liekā svara redukcija), gan farmakoterapija (antiagreganti, lipīdu līmeni pazeminoši medikamenti, bēta adrenoblokatori (BAB), angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI)). Tomēr ilgtermiņa rezultāti klīniskā iznākuma ziņā, īpaši pacientiem pēc MI, joprojām nav optimāli un tiek meklētas papildu iespējas pagarināt kvalitatīvas dzīves ilgumu šiem pacientiem. [3 ]
AKS klasifikācija
AKS rodas akūta vai subakūta primāra miokarda skābekļa trūkuma dēļ. To izsauc aterosklerotiskās pangas plīsums, ko pavada iekaisums, tromboze, vazokonstrikcija un mikrotrombolizācija. [1 ] AKS galveno formu klasifikāciju nosaka izmaiņas elektrokardiogrammā (EKG), ka arī miokarda nekroze, tās izteiktība. [1 ]
AKS epidemioloģija
KSS ir nozīmīga veselības aprūpes problēma - to apliecina augstie mirstības, saslimstības un hospitalizācijas rādītāji. Latvijā 2013. gadā 57% gadījumu galvenais nāves cēlonis bija SAS. [35 ] Pasaulē no KSS katru gadu nomirst 7,2 miljoni cilvēku, un lēš, ka 2020. gadā šis skaitlis sasniegs 11,1 miljonu. [2 ]
Sekundārās profilakses mērķi
Sirds išēmiskās slimības sekundārajā profilaksē vislielākā nozīme ir šādiem pasākumiem:
cīņa ar riska faktoriem: smēķēšanas pārtraukšana, asins plazmas lipīdu profila normalizācija ar hipolipidēmisko līdzekļu palīdzību, regulāras fiziskas slodzes optimizācija;
antianginālā un antiišēmiskā terapija, kas veicinātu stenokardijas lēkmju novēršanu un miokarda išēmijas bezsāpju epizožu novēršanu ar antianginālo un antiišēmijas pamatgrupu preparātu palīdzību;
kreisā kambara (KK) dilatācijas profilakse, ar ehokardiogrāfijas palīdzību kontrolēt sirds izmērus un izsviedes frakcijas lielumu;
atkārtota MI rašanās un nāves no SAS novēršana ar šādu preparātu palīdzību: ārstēšana ar statīniem, aspirīns mazās devās, bet kontrindikāciju gadījumā - citi antitrombotiskie līdzekļi, BAB, ja nav kontrindikāciju, kalcija antagonisti, AKEI un/vai angiotensīna II receptoru blokatori (AIIRB), atsevišķām pacientu grupām antikoagulanti lietošanai iekšķīgi;
komplikāciju ārstēšana, kas radušās pēc pārciesta MI: pēcinfarkta stenokardija (nitrātu, BAB, kalcija antagonistu lietošana; pēc indikācijām miokarda revaskularizācija), kambaru aritmijas ar klīniskām izpausmēm, sirds mazspēja ar klīniskām izpausmēm;
smagu depresiju ārstēšana, jo depresijas gadījumā mirstība palielinās trīs reizes. [30 ]
Sekundārās profilakses nepienācīga ievērošana
Nepienācīga SAS ārstēšana sekmē sekundārās profilakses efektivitātes mazināšanos un nelabvēlīgu seku rašanās risku. [31 ] Nepienācīga sekundārā profilakse ir viens no pacientu ar hroniskām slimībām neefektīvas ārstēšanas būtiskākajiem iemesliem. [19 ] Ir divi ārstēšanas neievērošanas varianti (literatūrā angļu valodā to apzīmē ar terminiem adherence un persistence ). Pirmais termins nozīmē nepietiekamu terapijas intensitāti, otrais - ordinētās terapijas pirmstermiņa pārtraukšanu. [5 ] Ārsta rekomendāciju neizpilde vai nepienācīga izpilde var būt tīša vai netīša. [20 ] Pirmajā gadījumā pacients patstāvīgi nolemj novirzīties no ārstēšanas shēmas, piemēram, šaubu gadījumā par preparāta efektivitāti, tā dārdzības vai baiļu no blakusparādībām dēļ. Otrajā gadījumā ordinētās terapijas nepienācīgas ievērošanas iemesli ir pacienta aizmāršība un nolaidība. [20 ] Ārstēšanas ievērošanas novērtēšanas metodes dala tiešajās un netiešajās. [19 ] Par tiešajām uzskata ārstniecisko preparātu aktīvo vielu, to metabolītu un bioloģisko marķieru mērījumus asinīs. Lai gan ārstēšanas ievērošanas novērtēšanas tiešās metodes uzskata par vairāk uzticamām, tās maz lietojamas ikdienas klīniskajā praksē. Netiešās metodes paredz pacientu aptaujas, dienasgrāmatas un tamlīdzīgus pasākumus. Ārsti klīniskajā praksē ārstēšanas ievērošanu parasti novērtē pēc pacienta aptaujas. [19 ]
Sirds medikamentu (piemēram, BAB, statīni, klopidogrels) lietošanas ievērošana gada laikā pēc ievietošanas slimnīcā ar AKS vispārīgi vērtējama kā slikta. ASV pēc ievietošanas slimnīcā akūta MI dēļ ceturtdaļa (~24%) pacientu medikamentu lietošanas norādījumus neievēro jau 7 dienas pēc izrakstīšanas no slimnīcas, trešdaļa pacientu kādu no medikamentiem pārstāj lietot pēc mēneša. Ilgākā laikā medikamentu lietošanas rādītāji turpina kristies, gadu pēc izrakstīšanas no slimnīcas tikai ~60% pacientu joprojām lieto statīnus. [18 ]
Vairākums pacientu ASV ar AKS diagnozi ārstējas ar vismaz vienu no sekundārās profilakses medikamentu klasēm. Tomēr 70% pacientu nelieto vismaz vienu no viņiem ordinēto medikamentu grupām. Lielākās atšķirības rekomendēto medikamentu izmantošanā novērojamas vecuma, dzimuma un diagnozes grupu ietvaros. Pacientiem 65-79 gadu vecumā BAB vai statīni jālieto retāk nekā pacientiem 45-64 gadu vecumgrupā, turklāt vismaz 80 gadu veci cilvēki retāk tiek ārstēti ar kādu no terapijas veidiem nekā pacienti no jaunākām vecumgrupām. Sievietēm statīnus ordinē retāk nekā vīriešiem. Pacientus ar MI biežāk ārstē ar kādu no terapijas līdzekļiem. [14 ]
Klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka ārstēšanas nepienācīga ievērošana klīniskajā praksē ir bieža. Piemēram, klīniskā pētījumā Šveicē ar elektronisko monitoru palīdzību konstatēts, ka aptuveni puse pacientu pārtrauc antihipertensīvo līdzekļu lietošanu tuvākā gada laikā. [4 ] Pētījumā Dānijā secināts, ka 5 gados 21% pacientu ar sirds mazspēju pārtrauc lietot renīna-angiotensīna sistēmas blokatorus, 35% - BAB, 44% - aldosterona antagonistus un 17% - statīnus. [13 ]
No pacientiem ar akūtu MI, kuriem tika rekomendēts lietot aspirīnu, 34% pārtrauca vismaz viena preparāta lietošanu no trim, bet 12% - visu trīs medikamentu lietošanu. [16 ] Vēl vienā pētījumā tikai 40% pacientu turpināja statīnu lietošanu 2 gadus pēc hospitalizācijas AKS dēļ. [17 ] Statīnu lietošanas neievērošana gadu pēc hospitalizācijas MI dēļ nāves risku palielina par 24%. [24 ] Pacientiem ar hronisku KSS ārsta norādījumu neizpilde (BAB, statīni un AKEI) asociējas ar palielinātu hospitalizācijas risku SAS dēļ un nāvi. [15 ]
Austrālijas reģistrā ACACIA tika analizēta ārstēšanas taktika 3402 pacientiem ar AKS. 12 mēnešus pēc izrakstīšanas no stacionāra autori atklāja ievērojamu dažādu profilaktisko līdzekļu lietošanas biežuma samazinājumu. Piemēram, pirms izrakstīšanas aspirīnu un klopidogrelu lietoja attiecīgi 87,4% un 56,9% pacientu, bet pēc 12 mēnešiem - 71,9% un 40,8%. [8 ] PREMIER reģistrā klopidogrela lietošanas pārtraukšana mēnesi pēc izrakstīšanas pacientiem ar akūtu MI, kuriem implantēti zāles izdalošie stenti, palielināja nelabvēlīgo seku (atkārtota hospitalizācija un nāve) risku turpmākajos 11 mēnešos. Pacientiem, kas pārtrauca klopidogrela lietošanu pirms termiņa, relatīvais nāves risks palielinājās 9 reizes, salīdzinot ar pacientiem, kas turpināja adekvātu antitrombotisko terapiju. [25 ] Ņemot vērā vēlīnās stenta trombozes dramatiskās sekas, 2007. gadā Amerikas Kardiologu kolēģijas eksperti publicēja dokumentu, kur akcentēts duālas antitrombotiskās terapijas svarīgums. [9 ]
Vienā no pētījumiem, kas tika organizēts Krievijas Federācijā, secināts, ka aspirīna ilgstošas lietošanas neievērošana rada nopietnas sekas pacientiem - 74,9% pacientu, kas pārcieta AKS, apgalvoja, ka pārtraukuši preparāta lietošanu, un tikai 16,2% pilnībā ievēroja ilgstošu medikamenta lietošanas režīmu. Preparāta lietošanas nepienācīgās ievērošanas visizplatītākie iemesli bija bailes vai gastropātijas izpausmju attīstība, kas saistīta ar nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu (47,1%), kā arī ar pacientu aizmāršība regulāri lietot preparātu (24,4%). [29 ]
Visaptverošas sirds-asinsvadu sistēmas rehabilitācijas apguve un ievērošana
Vairāk nekā 85% cilvēku, kas no slimnīcas izrakstīti ar akūtu MI vai pēc koronāras revaskularizācijas, būtu jāpiedāvā piedalīties sirds un asinsvadu sistēmas slimību rehabilitācijas programmā. Tomēr mazāk kā puse pacientu, kam bijis MI vai koronārā revaskularizācija, apmeklē visaptverošu sirds un asinsvadu sistēmas slimību rehabilitācijas programmu. Īpaši reti tādā piedalās atsevišķas pacientu grupās: etniskās minoritātes, sievietes, veci cilvēki, cilvēki ar zemu ienākumu līmeni, cilvēki ar fiziska vai garīga rakstura problēmām. [12 ]
Farmakoterapija sekundārajā profilaksē
Antiagregantu un antikoagulantu terapija
KSS sekundārajā profilaksē visiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju, jālieto aspirīns devā 75-100 mg (ieteicams 75-80 mg). Aspirīna lietošana apsverama arī asimptomātiskiem pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem ar augstu kardiovaskulāro slimību (KVS) riska pakāpi, piemēram, pacientiem ar arteriālo hipertensiju (AH), kuri lieto antihipertensīvos medikamentus un kuru spiediens tiek kontrolēts. Klopidogrelu ieteicams lietot visiem pacientiem monoterapijā, ja ir aspirīna nepanesība, kā arī kopā ar aspirīnu. [1 ]
Duālās antiagregantu terapijas efektivitāte pacientiem ar NS un MI bez ST segmenta pacēluma tika konstatēta kontrolētā CURE pētījumā ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kurā tika iesaistīti 12 562 pacienti 24 stundu laikā pēc tipiskas sāpju lēkmes attīstības. Pamatgrupas pacientiem ordinēja klopidogrelu trieciendevā 300 mg, ārstēšanu turpināja ar devu 75 mg/diennaktī, bet kontroles grupas pacienti lietoja placebo. Abu grupu pacienti lietoja aspirīnu un citus standarta līdzekļus. Vidējais novērošanas ilgums bija 9 mēneši. Labvēlīgs klopidogrela efekts tika novērots jau pirmajās 24 stundās pēc ārstēšanas sākuma un saglabājās līdz pētījuma beigām. Turklāt klopidogrela lietošana veicināja MI, smagas išēmijas, sirds mazspējas un revaskularizācijas attīstības riska samazināšanos. [26 ]
Eiropas Kardiologu biedrības vadībā 2007. gadā visiem pacientiem ar AKS bez ST segmenta pacēluma tika rekomendēts ordinēt aspirīnu un klopidogrelu un 12 mēnešus turpināt duālo kombinēto terapiju. [33 ]
Duālās antiagregantu terapijas efektivitāte pacientiem ar AKS ar ST segmenta pacēlumu tika pētīta pētījumos COMMIT un CLARITY-TIMI 28. Pētījumā COMMIT ar iedalījumu pēc nejaušības principa tika iekļauti 45 852 pacienti 24 stundu laikā pēc infarkta simptomu rašanās, kuriem ordinēja klopidogrelu 75 mg/diennaktī vai placebo kopā ar aspirīnu 162 mg/diennaktī. Ārstēšanu turpināja līdz izrakstīšanai vai kopumā 4 nedēļas. Kombinētā terapija sekmēja kombinēto iznākumu (nāves, atkārtota MI vai insulta u.c.) relatīvā riska samazināšanos par 9% un nāves riska jebkādu iemeslu dēļ samazināšanos par 7%. [27 ]
Ar placebo kontrolētā pētījumā CLARITY-TIMI 28 klopidogrela efektivitāti pētīja 3491 pacientam ar akūtu MI (ārstēšanu sāka pirmajās 12 stundās). Atšķirībā no iepriekšējā pētījuma pacienti saņēma 300 mg preparāta, tad turpināja tā lietošanu devā 75 mg/diennaktī. Standarta terapijas sastāvdaļas bija arī trombolītiski līdzekļi, aspirīns un nepieciešamības gadījumā heparīns. Primārais iznākums bija ar infarktu saistīta artēriju oklūzija (angiogrāfijā pēc 48-192 stundām), nāve vai atkārtots MI pirms angiogrāfijas. Primārā iznākuma relatīvais risks klopidogrela grupā samazinājās par 36%. Pēc 30 dienām, ārstējot ar klopidogrelu, nāves no SAS, atkārtota MI un išēmijas recidīva risks samazinājās par 20%. [21 ]
Orālos antikoagulantus (varfarīnu) var lietot izņēmuma gadījumos, ja pacients nepanes aspirīnu un klopidogrelu. Tos lieto kopā ar antiagregantu, ja ir indikācijas antikoagulantu lietošanai (piemēram, mirdzaritmija, trombs KK, mehāniskā vārstule). [1 ]
Bēta adrenoblokatori (BAB)
Perorālos BAB nelielās devās rekomendē pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanās. Arī reperfūzijas ērā ir pierādīta BAB spēja samazināt mirstību pacientiem pēc MI. BAB ir viens no AKS ārstēšanas pamatkomponentiem ilgstošai lietošanai pēc AKS. [1 ]
BAB samazina skābekļa patēriņu, jo palēnina sirds frekvenci, mazina miokarda kontraktilitāti, tādējādi atvieglojot išēmiskās sāpes, paaugstina kambaru fibrilācijas slieksni, samazina sirds automātismu, paaugstina elektrofizioloģisko aktivācijas slieksni, bradikardizējot pagarina diastoli un uzlabo koronāro diastolisko perfūziju, samazina pēcdepolarizācijas aktivitāti, samazina nelabvēlīgu remodelāciju un uzlabo KK hemodinamisko funkciju, uzlabo KK diastolisko funkciju. BAB lietošanu sāk ar nelielām devām (piemēram, 12,5-50 mg metoprolola 2-3 reizes dienā). Devu pakāpeniski palielina līdz maksimāli panesamajai, sekojot sirds frekvencei. Augstas riska pakāpes pacientiem, īpaši ar KK disfunkciju un/vai sirds mazspēju, BAB jālieto ilgstoši. [1 ]
Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un angiotensīna II receptoru blokatori (AIIRB)
AKEI mazina mirstību pacientiem pēc MI, veicina miokarda struktūras atjaunošanos un mazina sirds mazspējas attīstības iespēju. AKEI mazina mirstību pacientiem ar MI, īpaši, ja to lietošana sākta agri pēc hospitalizācijas un neatkarīgi no tā, vai ir/nav veikta agrīna reperfūzija. Šo terapiju sāk pirmajās 24 stundās pēc AKS simptomu sākuma, parasti ne agrāk kā sešas stundas pēc sākuma, kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies, un turpina vismaz 4-6 nedēļas. Ja AKEI neordinē AKS pirmajās 24 stundās, to lietošana jāsāk tuvākajās dienās. Vairākumā gadījumu pacientiem pēc MI AKEI jālieto ilgstoši. Labāki AKEI lietošanas rezultāti ir augstas riska pakāpes pacientiem pēc MI, īpaši pēc plaša priekšējā vai atkārtota MI, kā arī zemas izsviedes frakcijas (< 40%) vai sirds mazspējas simptomu gadījumā un pacientiem ar cukura diabētu (CD). Citas AKEI lietošanas indikācijas: KK disfunkcija un/vai sirds mazspēja, AH, nefropātijas, 2. tipa CD ar mikroalbumīnūriju. AKEI aizkavē KK remodelāciju, sirds mazspējas attīstības risku un mazina atkārtota MI iespēju. AKEI nav tieša antiišēmiska efekta, tomēr netieši tie var mazināt pēcslodzi un miokarda skābekļa patēriņu, uzlabot endotēlija funkciju. Perindoprilam un ramiprilam ir kardiovaskulārā protekcija arī pacientiem bez AH, KK disfunkcijas un sirds mazspējas. [1 ]
Kalcija kanālu blokatori (KKB)
KKB nozīme AKS gadījumā ir ierobežota. Parasti dihidropiridīnu grupas KKB (piemēram, amlodipīnu) lieto, ja turpinās stenokardija, lai gan pacientu ārstē ar BAB un nitrātiem, vai pacientam ar AH, ja spiedienu nekontrolē ar AKEI. Ilgstošas darbības dihidropiridīnus nav ieteicams lietot bez BAB. Nav pārliecinošu meta-analīžu datu par KKB ietekmi uz atkārtota infarkta vai mirstības riska samazināšanu. Nedihidropiridīnus (verapamilu vai diltiazemu) lieto, ja ir kontrindikācijas BAB lietošanai vai to nepanesība. Ir pierādījumi, ka verapamils un diltiazems MI gadījumā bez ST segmenta elevācijas (NSTEMI) ir aizsargājoši. KKB - īpaši nedihidropiridīnus (verapamilu, diltiazēmu) - nav ieteicams lietot, ja ir nozīmīgi traucēta KK sistoliskā funkcija. [1 ]
Nitrāti
Nav pierādījumu, ka ilgstošas darbības nitrātu lietošana uzlabo prognozi pēc AKS. Nitrātu lietošanu kā vienu no antiangināliem līdzekļiem apsver, ja pacientam turpinās išēmijas epizodes (stenokardija vai mēmā išēmija). Īsas darbības nitrāti joprojām ir pirmās rindas līdzekļi išēmijas epizožu kupēšanai, kā arī profilaksei pirms stenokardijas lēkmi provocējošiem faktoriem. [1 ]
Aldosteronu receptoru antagonisti (ARA)
Spironolaktonu lietderīgi lietot pacientiem ar KK disfunkciju un hronisku, smagu sirds mazspēju (NYHA III-IV). ARA lietošanu apsver pacientiem pēc MI ar KK sistolisku disfunkciju vai CD. [1 ]
Statīni (hidroksimetilglutarilkoenzīma A reduktāzes inhibitori)
Statīni jālieto visiem pacientiem ar KVS neatkarīgi no lipīdu sākuma līmeņa (ja nav kontrindikāciju). Statīni neapšaubāmi ir efektīvākais līdzeklis aterosklerozes gaitas uzlabošanai. Tie uzlabo endotēlija funkciju, mazina iekaisumu, aizkavē pangas plīsumu un pat spēj nodrošināt aterosklerotiskā procesa regresiju. Statīni jālieto ilgstoši (gadiem). Preparātus un devas izvēlas pēc pacienta klīniskās grupas un holesterīna līmeņa. Sekundārās profilakses vēlamais mērķis ir ZBLH < 1,8 mmol/l. [1 ]
Hipolipidēmizējošā terapija AKS gadījumā jāsāk bez kavēšanās. Statīnu efektivitāte sekundārajā SAS profilaksē konstatēta daudzos pētījumos. Turklāt statīni palēnina koronārās aterosklerozes attīstību vai pat sekmē tās regresiju. Pēc 26 nejaušināta iedalījuma pētījumu meta-analīzes datiem 170 000 pacientu ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanās par 1,0 mmol/l, ārstējot ar statīniem, sekmēja kopējās mirstības samazināšanos par 10%. [32 ]
MIRACL pētījumā, sākot terapiju ar atorvastatīnu (80 mg) vidēji 63 stundas pēc uzņemšanas, samazinājās hospitalizāciju skaits pēc stenokardijas recidīva, arī kopējais iznākums (nāve, atkārtots MI, hospitalizācija) atorvastatīna grupā bija labāks. Zviedru reģistra dati (RIKS-HIA) rāda, ka agrīni un agresīvi sākta lipīdu līmeni pazeminoša terapija atzīstama par būtisku. Daudzos pētījumos pierādīts, ka statīni spēj stabilizēt pangu un mazināt iekaisumu, kas ir ļoti svarīgi turpmāko notikumu un slimības progresēšanas mazināšanā. Statīnu lietošana indicēta visiem pacientiem ar AKS neatkarīgi no lipīdu līmeņa asinīs. Statīnu lietošanas sākšana slimnīcā uzlabo to turpmākās ilgstošas lietošanas biežumu ambulatori, kas ir ļoti nozīmīgi koronārās slimības un citu aterosklerotisko bojājumu profilaksē. Statīnu lietošanu pacientam ar AKS vai MI iesaka sākt pirmajās 24 stundās. Ja terapiju ar statīniem sāk dažas dienas pēc AKS, tie mazina iekaisumu un tādu komplikāciju kā atkārtots infarkts, pēcinfarkta stenokardija un aritmijas biežumu. Nav ziņojumu par risku vai drošuma apsvērumiem, ja AKS gadījumā terapiju ar statīniem sāk agri. [1 ] Pašlaik vienīgais plašāk pētītais statīns AKS gadījumā ir atorvastatīns. Ieteicamā deva 80 mg/d. Terapijas ilgums pēc AKS nav precīzi definēts. No kardiovaskulārā riska, KSS gaitas un sasniegtā lipīdu līmeņa izriet mērķa devas korekcija (pakāpeniska mazināšana līdz 40-20 mg) individuāli pēc 3-6 mēnešiem. Ja pacients jau ir saņēmis statīnus, tad terapiju turpina. Ja, iestājoties slimnīcā, terapiju ar statīniem pacientam ar AKS pārtrauc, var palielināties mirstība akūtajā periodā un MI komplikācijas. Ja pacientam ar stabilu stenokardiju vai hemodinamiski stabilam pacientam ar AKS veic perkutānu koronāru intervenci (PCI), statīnu lietošana 3-7 dienas pirms procedūras mazina miokarda nekrozi un iekaisumu. Ir vērts lietot statīnus pirms plānveida vai steidzamas PCI, lai samazinātu perioperatīva MI biežumu. Ja pacientam ar NSTEMI vai ar dokumentētu išēmiju 12 stundas pirms PCI dod 80 mg atorvastatīna un uzreiz pirms procedūras dod vēl 40 mg atorvastatīna, 30 dienās ievērojami mazinās kardiovaskulārie notikumi. [1 ] Pats nopietnākais nevēlamais statīnu efekts ir miopātija (kreatīnfosfokināzes aktivitātes palielināšanas vairāk nekā 5 reizes virs normas augšējās robežas divas reizes pēc kārtas). Miopātijas ir reti (< 1/1000). Aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās biežums (vairāk nekā 3 reizes), ārstējot ar statīniem, ir 0,5-2,0% un atkarīgs no devas. Devas samazināšanas gadījumā aknu fermentu aktivitāte parasti sarūk. [32 ]
Fibrāti
Ja pacientam pēc statīnu lietošanas triglicerīdi (TG) ir 2,3-5,7 mmol/l, apsver fibrātu lietošanu. Ja TG > 5,7 mmol/l, apsver sākotnēju fibrātu lietošanu kopā ar statīniem. [1 ]
Omega-3 taukskābes preparāti (O3TS)
O3TS preparāti ir standartizēti preparāti, kas stiprā koncentrācijā satur omega-3 polinepiesātināto taukskābju (PNTS) īpaši attīrītu etilesteri. [28 ] Eksperimentālos pētījumos konstatēts, ka omega-3 PNTS preparāti dod plejotropu efektu, arī antiaritmisko un pretiekaisuma efektu. [23 ] Turklāt omega-3 PNTS iekļūst šūnu membrānās un rada palēninātu, bet ilgstošu pretiekaisuma darbību, modelē gēnu ekspresiju, kuri piedalās iekaisuma reakcijas attīstībā. [10 ] Omega-3 PNTS preparātu pretiekaisuma darbības mehānisms: leikocītu hemotakses inhibīcija, adhēzijas molekulu ekspresija, bioloģiski aktīvo vielu veidošana - arī lokālo mediatoru veidošana, kuriem ir pretiekaisuma īpašības. [6 ] Omega-3 PNTS preparātu pretiekaisuma darbība konstatēta ne tikai eksperimentālos, bet arī klīniskos pētījumos. Piemēram, Īrijā 121 pacientam ar miega artēriju aterosklerozi omega-3 PNTS preparātu lietošana vidēji 21 dienu pirms endarterektomijas sekmēja omega-3 PNTS satura palielināšanos pangā ar vienlaicīgu T limfocītu skaita samazināšanos, iekaisuma mazināšanos un pangas stabilitātes palielināšanos. [7 ] Aterosklerotiskās pangas nestabilitāte palielina tās bojājuma risku, kas ir tromba veidošanās un MI attīstības iemesls. [28 ] Tādējādi omega-3 PNTS nepietiekamība acīm redzami veicina sirds disfunkcijas progresiju un dzīvībai bīstamu aritmiju attīstību, kas pamato terapiju ar omega-3 PNTS preparātu. [28 ]
Omega-3 PNTS preparāta efektivitāte var būt atkarīga no devas, tāpēc dažos pētījumos to lietoja devā 2 g/diennaktī un vairāk, citos pētījumos preparāta diennakts deva bija 1 grams. [28 ] Ārstēšana ar omega-3 PNTS preparātu un citiem profilaktiskajiem līdzekļiem jāturpina ilgstoši. Spriest par optimālu lietošanas ilgumu pēc MI ir sarežģīti, taču pētījumā GISSI-Prevenzione lietošanas ilgums bija 3-4 gadi. Omega-3 PNTS preparāts jāordinē maksimāli drīz (ieteicams pirmajās 14 dienās pēc akūta MI). [22 ] 2013. gada sākumā publicēti liela retrospektīva pētījuma rezultāti, kur tika pētīta omega-3 PNTS preparāta efektivitāte MI sekundārajā profilaksē pacientiem ar 2. tipa CD un bez diabēta. Pacientu atlasi veica datubāzē General Practice Research Database , kur ir dati par vairāk nekā 11 miljoniem pacientu, kas dzīvo dažādās Lielbritānijas vietās. Pamatgrupā bija 2466 pacienti ar primāru MI, kuriem pirmajās 90 dienās pēc simptomu parādīšanās tika ordinēts omega-3 PNTS preparāts devā 1 g/diennaktī (328 no pacientiem bija 2. tipa CD). Katram pacientam pēc klīniskajiem un demogrāfiskajiem rādītājiem (primārs MI, dzimums, vecums, smēķēšana, CD) tika piesaistīti 4 slimnieki ar pārciestu MI, kuri nesaņēma omega-3 PNTS preparātu. Tādā veidā kontroles grupā bija 9712 pacienti. Lai ņemtu vērā iespējamās atšķirības starp grupām, tika izmantots Koksa proporcionālās regresijas modelis, kas ļauj aprēķināt nelabvēlīgo seku koriģēto risku, piemēram, ar pavadterapijas korekcijām. Primārais analīzes iznākums bija nāves iestāšanas jebkādu iemeslu dēļ. Autori nebija pētījuši citas nelabvēlīgās sekas, jo bija grūtības iznākumu retrospektīvā novērtējuma dēļ. Slimnieku grupas, kuri saņēma un nesaņēma omega-3 PNTS preparātu, tika salīdzinātas pēc sākuma klīniskajiem un demogrāfiskajiem rādītājiem. Lielākā daļa no viņiem lietoja citus profilaktiskos līdzekļus. [22 ]
Rezultātā nāves iestāšanas varbūtība jebkādu iemeslu dēļ, ārstējoties ar omega-3 PNTS preparātu, samazinājās par 30%. Vēl ievērojamāku nāves gadījumu samazinājumu (par 32%) izdevās panākt pacientiem, kam ārstēšanu ar omega-3 PNTS preparātu sāka pirmajās 14 dienās pēc MI. 2. tipa CD slimniekiem kopējais nāves gadījumu skaits bija aptuveni 2 reizes lielāks. Pacientiem ar 2. tipa CD ārstēšana ar omega-3 PNTS preparātu samazināja nāves risku jebkādu iemeslu dēļ par 29%. [22 ] Tādējādi pētījumu rezultāti apstiprināja omega-3 PNTS preparāta efektivitāti devā 1 g/diennaktī pacientiem ar MI, kuri saņēma citus nepieciešamos līdzekļus pēc mūsdienu rekomendācijām. Labvēlīgs preparāta efekts tika novērots gan pacientiem, kas slimoja ar 2. tipa CD (tika atklāta tendence izteiktam prognozes uzlabojumam, ārstējot ar omega-3 PNTS preparātu), gan arī tiem, kas neslimoja, [22 ]
Pētījums
Ārstēšanas ievērošanas novērtēšanas metodes iedala tiešajās un netiešajās. [19 ] Par tiešajām metodēm uzskata ārstniecisko preparātu aktīvo vielu, to metabolītu un bioloģisko marķieru mērījumus asinīs. Netiešās metodes paredz pacientu aptaujas, dienasgrāmatas un citus pasākumus. Klīniskajā praksē ārstēšanas ievērošanu parasti novērtē pēc pacienta aptaujas. [19 ] Darbā tika izmantota netiešā ārstēšanas ievērošanas novērtēšanas metode. Darbs izstrādāts Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā (PSKUS) no 2013. gada septembra līdz 2014. gada aprīlim. Retrospektīvā kohortas pētījumā tika iekļauti 100 pacienti.
Materiāli un metodes
PSKUS arhīvā tika atlasītās 100 slimības vēstures (pacientu izrakstīšanas periods no 2013. gada janvāra līdz aprīlim) ar diagnozēm pēc SSK-10 klasifikācijas:
I20 Angina pectoris (stenokardija);
I20.0 Nestabila stenokardija;
I20.1 Stenokardija ar pierādītu koronāro asinsvadu spazmu;
I20.9 Neprecizēta stenokardija;
I21 Akūts miokarda infarkts;
I21.0 Akūts transmurāls priekšējās sienas miokarda infarkts;
I21.1 Akūts transmurāls apakšējās sienas miokarda infarkts;
I21.3 Akūts transmurāls neprecizētas lokalizācijas miokarda infarkts;
I21.9 Neprecizēts akūts miokarda infarkts. [34 ]
Datu avots - slimības vēstures un informācija no pacientu anketēšanas. Vispirms tika apkopoti un analizēti vispārējie dati par visiem pacientiem no slimības vēsturēm un anketām pēc šādiem parametriem:
pacienta dzimums un vecums;
galīgā diagnoze un perkutāna koronāra intervence (PCI) ar stentēšanu;
blakusslimības (CD, PAH I-III pakāpe);
ordinētā medikamentozā terapija pēc izrakstīšanas;
ģimenes ārsta veiktās korekcijas ordinētajā terapijā;
ģimenes ārsta un kardiologa konsultāciju regularitāte;
smēķēšana un fiziskā aktivitāte;
patstāvīga arteriālā asinsspiediena kontrole un sabalansētas diētas ievērošana.
Tālāk pacienti tika iedalīti divās grupās: pirmajā - pacienti, kas seko sekundārajai profilaksei (regulāri lieto visus ordinētos medikamentus), otrajā - pacienti, kas neseko (medikamentus vai kādu vienu medikamentu lieto neregulāri). Tika veikta datu salīdzinošā analīze starp divām grupām, analizējot visus pirmajā posmā iegūtos datus un radītājus.
Rezultāti
No pētījumā iekļautajiem 100 pacientiem 36 bija sievietes (59-84 gadu vecumā, vidējais vecums 74 gadi), 64 vīrieši (52-80 gadu vecumā, vidējais vecums 57 gadi). Diagnoze "I20 Angina pectoris (stenokardija)" noteikta 54%, diagnoze "I21 Akūts miokarda infarkts" - 46% pacientu. PCI ar stentēšanu veikta 76 slimniekiem, 30 no tiem noteikta diagnoze Angina pectoris , 46 - akūts miokarda infarkts. CD konstatēts 20 pacientiem (4 pacientiem 1. tipa CD, 16 - 2. tipa CD). Primāra arteriālā hipertensija konstatēta 84 pacientiem (4 pacientiem I pakāpe, 76 - II pakāpe, 4 - III pakāpe). 98 pacienti regulāri konsultējas ar ģimenes ārstu, 14 pacienti regulāri konsultējas ar kardiologu. 36 pacientiem ģimenes ārsts pēc izrakstīšanas no stacionāra koriģējis farmakoloģisko terapiju. 22 pacienti ir smēķētāji. Neviens pacients nenodarbojas ar fiziskām aktivitātēm. Regulāri patstāvīgi arteriālo asinsspiediena mēra 86 pacienti. Sabalansētu diētu ievēro 80% pacientu (skat. 1. tabulu).
1. tabula
Vispārēji dati par pacientiem
Katram aptaujas dalībniekam tika uzdoti jautājumi par medikamentiem, kurus lieto regulāri. Ja pacients nelietoja kādu medikamentu, ko ordinējis kardiologs, izrakstot no stacionāra, tika uzdoti jautājumi par konkrētā preparāta nelietošanas iemesliem.
Pēc aptaujas konstatēts, ka starp dzimumu un sekundārās terapijas līdzestību nav sakarības, dati nav statistiski ticami (sievietes n = 26 vs . n = 10, vīrieši n = 48 vs . n = 16; p = 0,542). Taču pacienta vecums ir ietekmējošs faktors, jo dati ir statistiski ticami (n = 38 vs . n = 22; p = 0,029). Cukura diabēts var būt ietekmējošs faktors, jo statistiskā ticamība ir uz statistiskās ticamības robežas (p = 0,05). Ģimenes ārsta regulārs apmeklējums nav ietekmējošs faktors, statistiski nav ticams (p = 0,260), taču regulāra konsultēšanās ar kardiologu ir statistiski ticams faktors (p = 0,001). Ģimenes ārsta farmakoloģiskā korekcija ir faktors, kas ietekmē līdzestību sekundārajai profilaksei (p = 0,012). Primāra arteriālā hipertensija ir ietekmējošs faktors, jo dati ir statistiski ticami (p = 0,002). Ir sakarība starp pacientiem ar diagnozi Angina pectoris /miokarda infarkts un līdzestību terapijai, dati ir statistiski ticami (p = 0,009). Starp smēķēšanu un līdzestību sekundārajai profilaksei nav sakarības, dati nav statistiski ticami (p = 0,103). Starp pacientiem, kas regulāri kontrolē savu arteriālo asinsspiedienu, un pacientiem, kuri ir līdzestīgi, ir sakarība un dati ir statistiski ticami (p = 0,009). Nav sakarības starp sabalansētas diētas ievērošanu un līdzestību terapijai (p = 0,162). PCI ar stenta implantēšanu ir faktors, kas ietekmē līdzestību sekundārajai profilaksei (p = 0,018).
Pirmajā pacientu grupā, kurā medikamenti tika lietoti regulāri, 36 pacientiem ģimenes ārsts bija koriģējis farmakoloģisko terapiju pēc izrakstīšanas no stacionāra. Kardiālās terapijas korekciju ģimenes ārsts veica dažādu iemeslu dēļ, atceļot šādus preparātus: aspirīns, atorvastatīns, aspirīns + klopidogrels, klopidogrels. Aspirīns tika atcelts 6 gadījumos: onkoloģiskas slimības periodā pirms operācijas, kuņģa čūlas un stipru vēdersāpju dēļ. Atorvastatīna atcelšana vai devas samazināšana notika 6 gadījumos: hepatīta, kāju tūskas un sāpju, stipru galvassāpju dēļ. Aspirīna + klopidogrela atcelšana notika 12 gadījumos, klopidogrela - arī 12 gadījumos. Pacienti nevarēja pateikt, kādu iemeslu dēļ ģimenes ārsts atcēlis šos divus preparātus (skat. 2. tabulu).
2. tabula
Ģimenes ārsta korekcija (kardiālie medikamenti)
Otrajā pacientu grupā, kurā medikamentu lietošana ir neregulāra, ir 26 pacienti (26%). Astoņi pacienti atzinās, ka zāles neregulāri lieto finanšu trūkuma dēļ, 18 pacienti norādīja, ka līdzekļu ekonomijas dēļ neregulāri lieto tikai vienu preparātu. Visbiežāk nelietotais preparāts ir omega-3. Astoņi pacienti, kam tika implantēts stents, atzinās, ka pastāvīgi neregulāri lieto aspirīnu + klopidogrelu vai aspirīnu kopā ar klopidogrelu.
Secinājumi
Sekundārā profilakse pacientiem pēc pārciesta AKS tiek īstenota nepilnīgi, 26% pacientu nav līdzestīgi sekundārajai terapijai, un tas pasliktina prognozi. Pēc anketēšanas rezultātiem redzams, ka daļa slimnieku ir ne tikai farmakoloģiski nelīdzestīgi, bet arī neseko ārsta rekomendācijām par dzīvesveida korekciju, jo neviens pacients nenodarbojas ar fiziskām aktivitātēm, 22 pacienti turpina smēķēt.
Sekundārā profilakse jāīsteno pēc vadlīnijām. Ģimenes ārsta veiktā korekcija (aspirīna vai atorvastatīna lietošanas atcelšana) īstenota adekvātu iemeslu dēļ. Klopidogrela vai aspirīna + klopidogrela atcelšanas iemeslu pacienti neatzīmē. Pacientiem, kam tika atcelta duālā terapija, nebija veikta PCI ar stenta implantēšanu. Pēc vadlīnijām duālā terapija ir vēlama vienu gadu pēc AKS. [1 ] Var secināt, ka ģimenes ārsti būtībā seko vadlīnijām.
Astoņi pacienti, kam veikta PCI ar stenta implantēšanu, atzinās, ka līdzekļu ekonomijas dēļ pastāvīgi neregulāri lieto duālo terapiju, un tas pasliktina prognozi. Problēmas risinājums varētu būt no valsts budžeta apmaksāta duālā terapija pacientiem pēc AKS un ar implantētu stentu.
Astoņpadsmit pacienti ar galīgo diagnozi MI pēc SSK-10 klasifikācijas "I21 Akūts miokarda infarkts" norādīja, ka līdzekļu ekonomijas dēļ neregulāri lieto omega-3 preparātu. Omega-3 polinepiesātināto taukskābju efektivitāte pieradīta daudzos pētījumos, preparāts rekomendēts vadlīnijās kā obligāts sekundārās profilakses medikaments. [1 ]
Sekundārajai profilaksei jābūt mērķētai uz medikamentu lietošanas ievērošanu, turklāt būtiska ir arī dzīvesveida riska faktoru samazināšana, vienlaikus pievēršot uzmanību psihosociālajai labklājībai.
Kopsavilkums
Sirds-asinsvadu sistēmas slimību ārstēšanas nepienācīga ievērošana sekmē sekundārās profilakses efektivitātes mazināšanos un nelabvēlīgu seku rašanās risku.
Sekundārā profilakse pacientiem pēc pārciesta akūta koronāra sindroma tiek īstenota nepilnīgi, 26% pacientu nav līdzestīgi sekundārajai terapijai, un tas pasliktina prognozi.
Sekundārajai profilaksei jābūt mērķētai uz medikamentu lietošanas ievērošanu, turklāt būtiska ir arī dzīvesveida riska faktoru samazināšana, vienlaikus pievēršot uzmanību psihosociālajai labklājībai.
