Līdz šim zināms, ka Latvijā 2020. gada pirmajos sešos mēnešos veiktas 146 pašnāvības — par trim vairāk nekā tādā pašā periodā pērn. Lai gan skaits nav ievērojami audzis, tomēr jāņem vērā, ka šie dati ir provizoriski un, iespējams, ne visi gadījumi pagaidām ir atklāti. [2]
Pašnāvība tiek raksturota kā globāla problēma ar dziļām sociālām, emocionālām un ekonomiskām sekām un kalpo par ļoti nozīmīgu sabiedrības veselības rādītāju valstī. [3] Ar pašnāvniecisku uzvedību saprot visu procesu kopumā: no domām par pašnāvību, tās plānošanu līdz mēģinājumam un pabeigtai pašnāvībai. [4] Pašnāvību psihiatra skatījumā tēlaini varētu apzīmēt kā “psihiatrijas vēzi”, šādu uzvedību ierindojot pie neatliekamākajiem stāvokļiem psihiatrijā, kad nepieciešama hospitalizācija. [5]
PVO par vienu no darbības prioritātēm šobrīd izvirzījusi pašnāvību profilaksi problēmas izplatības dēļ. [6]
Statistika
Katru gadu pasaulē dzīvību sev atņem teju 800 000 cilvēku, kas nozīmē vienu pabeigtu pašnāvību ik 40 sekundes. [3; 7] 78 % pašnāvību notiek valstīs ar zemu un vidēju ienākumu līmeni, radot iespaidīgus papildu ekonomiskos zaudējumus. [6] Tas ir traģisks notikums ne tikai indivīda līmenī, jo aplēsts, ka tuvinieka pašnāvība tieši iespaido vidēji sešu cilvēku dzīvi, tādējādi ietekmējot sabiedrību kopumā. [3]
Eiropas Savienības kontekstā Latvija ilgstoši ierindojas starp valstīm, kur pašnāvību rādītājs ir augsts, jau vairākus gadus stabili ieņemot pozīciju pirmajā trijniekā. [8] Vadoties pēc Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) datiem, Latvijā 2019. gadā pašnāvībās miruši 289 iedzīvotāji, teju 80 % no tiem ir vīrieši. [9]
Zīmīgi, ka vairākums bijuši 15—59 gadus veci cilvēki, tātad darbspējīgā vecumā, negatīvi ietekmējot ekonomisko slogu. [6; 10] 2019. gadā Latvijā veikta 15,1 pašnāvība uz 100 000 iedzīvotāju (pasaulē šis rādītājs ir krietni zemāks — ap 10,5 uz 100 000). [8; 9]
Tomēr vērojamas arī pozitīvas tendences, jo kopš 2008. gada pašnāvību skaits ar katru gadu pakāpeniski mazinās (2008. gadā bija 24,2 pabeigtas pašnāvības uz 100 000). [10] Jau ilgstoši Latvijā ik gadu pašnāvībās mirušo skaits pārsniedz transporta nelaimes gadījumos bojāgājušo skaitu. [8; 10] Latvijā jau vairākus gadus pabeigtas pašnāvības biežāk realizētas pakaroties (virs 80 %), otrais biežākais veids — tīšs paškaitējums ar šaujamieroci (6 %). [12] Noskaidrots, ka pašnāvības mēģinājums, izmantojot tik radikālas metodes, ir augsta riska uzvedība, kam tuvākā gada laikā nereti seko pabeigta pašnāvība. [13] PVO aplēses rāda, ka uz katru pabeigtu pašnāvību ir ap 20 mēģinājumu, no kuriem lielākais vairums netiek reģistrēti. [12]
Pašnāvību mēģinājumi
SPKC datos par pašnāvības mēģinājumiem, kurus sniedzis Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests (NMPD), redzams, ka gada laikā reģistrēts ap 1500 šādu pacientu, kuri ir izdzīvojuši neatliekamās medicīniskās palīdzības etapā pirms slimnīcas.
No līdz šim publicētajiem datiem novēro unikālas, pasaules literatūrā neraksturīgas tendences, respektīvi, 25—39 gadus vecu vīriešu pašnāvības mēģinājumu ir par 30 % biežāk nekā tās pašas vecumgrupas sieviešu, piemēram, 2015. gadā viskrasākās atšķirības vērojamas 35—39 gadu vecumgrupā: vīrieši veikuši 153,5, bet sievietes 87,3 pašnāvības mēģinājumus uz 100 000 iedzīvotāju. [12]
Savukārt pasaulē pašnāvības mēģinājumu būtiski biežāk veic tieši sievietes, arī gados jaunas. [14; 15] Ārkārtīgi liels pašnāvības mēģinājumu skaits ir 15—19 gadus vecu jauniešu vidū — 2015. gadā Latvijā 152,8 uz 100 000 iedzīvotāju. [12]
Starpsektoru sadarbība
Ļoti bieži tieši citas specialitātes mediķis ir pirmais speciālists, kura redzeslokā nonāk indivīds ar pašnāvniecisku uzvedību. Jāuzsver, ka ne tikai NMPD un ģimenes ārsta praksē strādājošie nereti ir saskarsmē ar šādu pacientu, izceļot starpsektoru sadarbības nozīmi, kas Latvijas medicīnas dienestu līmenī ir visai vāja.
LR Ministru kabineta izvirzītajās Sabiedrības veselības pamatnostādnēs 2014.—2020. gadam aktualizēta psihiskās veselības aprūpes pakalpojumu attīstība, īpaši izceļot starpsektoru sadarbības stiprināšanu, attīstot psihiskās veselības aprūpes pakalpojumus ar sabiedrības atbalsta iesaisti. [16]
Pētījumi liecina, ka cilvēki pirms pašnāvības netiešā veidā vēršas pēc palīdzības. Ahmedani pētījumā norāda, ka 83 % pacientu, kas izdarījuši pašnāvību, veselības aprūpes iestādi bija apmeklējuši gada laikā pirms notikuma un 50 % bija saņēmuši veselības aprūpes pakalpojumus pēdējā mēneša laikā. [17] Tas norāda, cik būtiska ir starpsektoru sadarbība.
Riska faktori
Tā kā pašnāvnieciskas uzvedības problemātika ir plaša, priekšplānā izvirzās jautājums gan par primāro, gan sekundāro pašnāvību profilaksi. Pasaulē pierādīts, ka galvenais pabeigtas pašnāvības riska faktors ir iepriekšējs pašnāvības mēģinājums anamnēzē, tāpēc īpaša uzmanība jāpievērš indivīda pašnāvnieciskajai uzvedībai dzīves laikā un riska faktoru apzināšanai. [12]
Pašnāvību cēloņi var būt ļoti daudzveidīgi: psiholoģiski, sociāli, apkārtējās vides, bioloģiski un citi, kas nereti savstarpēji kombinējas. [18]
Uzmanība būtu jāpievērš ne tikai paša pacienta iepriekšējam pašnāvības mēģinājumam, bet arī ģimenes anamnēzei, jo pētījumu dati liecina, ka pašnāvības risku palielina pabeigta pašnāvība ģimenes vēsturē. [18] Iespējami arī citi ne tik acīmredzami signāli, piemēram, jebkura darbība, kas ļauj cilvēkam pierast pie sāpēm (paškaitējums, smagas operācijas, traumas), un provokācijas var sekmēt to, ka mazinās bailes no ievainojumiem kopumā un arī no paša radītiem miesas bojājumiem. [19]
Slimību anamnēzē būtiska nozīme ir psihiskām slimībām. Pētījumi liecina, ka vairāk nekā 90 % pacientu, kas izdarījuši pašnāvību, tajā brīdī bija bijusi psihiska slimība, [20] visbiežāk garastāvokļa traucējumi, depresija (30,2 %), vielu atkarība (17,6 %), šizofrēnija (14,1 %), personības traucējumi (13 %). [21] Turklāt alkohola un citu atkarību izraisošo vielu lietošana personām ar psihiskiem traucējumiem būtiski palielina pašnāvību risku. [18] Arī smagas, ilgstošas somatiskas slimības, kas nereti rada sāpes un izraisa individuālās neatkarības spēju zaudēšanu, var norobežot no apkārtējās vides, cilvēkiem un palielināt pašnāvību risku, tas pats attiecas arī uz neiroloģiskām, onkoloģiskām slimībām, HIV/AIDS un citām. [18; 22]
Tāpat nozīme ir personības īpatnībām. Pētījumi iezīmē saikni starp impulsivitāti un pašnāvniecisku uzvedību: personām, kas veikušas pašnāvības mēģinājumu vai izdarījušas pašnāvību, vērojams augstāks impulsīvas uzvedības līmenis. [23] Parasti tiek atpazīta agresija, kas vērsta pret citiem, bet cilvēks var būt agresīvs arī pret sevi, sākot ar sevis savainošanu un beidzot ar pašnāvību. Pētījumi atklāj būtisku saistību starp agresīvu uzvedību un paaugstinātu risku veikt pašnāvību. [18]
Vardarbība ir gan būtiska sabiedrības veselības problēma, gan svarīgs psihisko veselību negatīvi ietekmējošs faktors, ko var iedalīt vairākās kategorijās: fiziskā, seksuālā, emocionālā, ekonomiskā vardarbībā un nevērībā. [18]
Ir dažādi sociāldemogrāfiskie faktori, kam jāpievērš uzmanība, domājot par paaugstināta riska grupām. Nozīme ir ne tikai dzimumam un vecumam, jo salīdzinoši augstāks pašnāvnieciskas uzvedības risks vērojams šķirteņiem, atraitņiem, vientuļniekiem, kā arī cilvēkiem bez bērniem. [22] Pētījumu dati liecina, ka cilvēkiem, kas zaudējuši darbu, nonākuši nabadzībā un piedzīvojuši ģimenes izjukšanu, ir būtiski lielāks risks depresijas, ar alkohola lietošanu saistītu traucējumu attīstībai un pašnāvībām. [24]
Nozīme ir arī tādam ārvides faktoram kā dzīvošana pilsētā vai laukos. Lielāks pašnāvībā mirušo skaits 2016. gadā Latvijā bija Vidzemē, mazāks — Rīgā. [8]
Brīdinājuma pazīmes
Pirms lielākās daļas izdarīto pašnāvību vērojamas brīdinājuma pazīmes cilvēka izteikumos, attieksmē un uzvedībā: [25]
- runāšana par nāvi un vēlmi mirt,
- bezcerība, nolemtība, izmisums,
- runāšana par sevi kā slogu citiem,
- izteiktas garastāvokļa svārstības no pacilājuma līdz apātijai,
- izteikts intereses zudums par lietām, kas agrāk bijušas nozīmīgas,
- ticības zudums nākotnei, nemitīga sevis kritizēšana,
- nekontrolētas dusmas,
- pēkšņa nevīžība pret savu izskatu, higiēnu,
- izteikts ražības kritums darbā, mācībās. [18]
Kā rīkoties vispārējās prakses ārstam?
PVO izveidojusi materiālu vispārējās prakses ārstiem pašnāvību novēršanai, kur ietverti secīgi soļi [26]: ja ārsts novēro kādu no brīdinājuma pazīmēm, pirmais un neatliekamais solis ir atvēlēt šim pacientam pietiekami daudz laika, kaut arī uzgaidāmajā telpā gaida citi pacienti.
Jāveido atvērta saruna, piemēram: “Jūs izskatāties ļoti satraukts”, “Pastāstiet man vairāk par to, kā jūtaties.” Svarīgi uzzināt, vai pacients detalizēti plāno izdarīt pašnāvību un vai viņa rīcībā ir līdzekļi pašnāvības izdarīšanai. Ārstam jāizvērtē pacientam pieejamās atbalsta sistēmas, varbūt jāpalīdz sazināties ar kādu no tuviniekiem, draugiem, paziņām, kas varētu sniegt atbalstu.
Pašnāvniecisku domu gadījumā pacientu ieteicams nosūtīt pie psihiatra, ja:
- vērojami psihiski traucējumi,
- anamnēzē minēts pašnāvības mēģinājums,
- ģimenes anamnēzē ir alkoholisms, pašnāvības gadījums vai psihiski traucējumi,
- ir fiziska slimība,
- nav pietiekama sociālā atbalsta.
Nekavējoties jāizsauc NMPD, ja:
- vērojamas atkārtotas domas par pašnāvību,
- tiek izteikta vēlme mirt tuvākajā laikā (tuvākajās stundās vai dienās),
- attīstās panikas lēkme,
- ir pārliecinoša vēlme izdarīt pašnāvību vai detalizēti tiek aprakstīts pašnāvības plāns.
Ārstēšanas iespējas
Tiek uzskatīts, ka vairums pabeigto pašnāvību būtu novēršamas, tālab īpaša nozīme ir nekļūdīgai pacienta novērtēšanai un ārstēšanai. Galvenais priekšnosacījums medikamentozas terapijas izvēlē ir persistējošā psihiskā slimība.
Jāņem vērā, ka īpaša riska grupa ir depresijas pacienti ar pašnāvnieciskām domām, kuriem ārstēšanās gaitā mazinās depresīvā simptomātika. Šādos gadījumos novērotas paradoksālas pašnāvības, kad pacientam mazinās nogurdināmība un enerģijas pieplūdumu viņš izmanto pašnāvniecisko plānu realizācijai.
Reizēm depresīvs pacients var pēkšņi šķist mierīgāks un harmoniskāks, tomēr tāds iespaids var būt maldinošs, jo patiesībā cilvēks ir pieņēmis lēmumu un konkretizējis plānu, kā šķirties no dzīves. Tāpat īpaša piesardzība jāievēro, ja vērojamas krasas izmaiņas klīniskajā ainā, kas var paredzēt iespējamu pašnāvnieciskas uzvedības attīstību. [5]
Antidepresanti
Virkne antidepresantu, sevišķi no selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSAI) grupas, uzrādījuši augstu efektivitāti pašnāvnieciski noskaņotu depresijas pacientu ārstēšanā, pamatā mazinot depresijas simptomus, jo šie medikamenti samazina psihomotorisku gurdenumu.
Ilgstoši tika uzskatīts, ka medikamentu izraisītā aktivācija var kļūt par pamatu, lai pacients turpinātu attīstīt pašnāvnieciskos nodomus, sevišķi medikācijas pirmajās nedēļās, pirms sasniegts vēlamais antidepresantu efekts. [27] Tomēr šādi pieņēmumi ir diskutabli, jo pēdējos desmit gados veiktie pētījumi neuzrāda pārliecinošu sakarību indivīdiem pēc 24 gadu vecuma, savukārt pēc 65 gadu vecuma medikācija darbojas kā aizsargfaktors.
Tomēr jo īpaši jāuzmanās, antidepresantus izrakstot pacientiem, kas nav sasnieguši 25 gadu vecumu, jo medikamentu lietošana var paaugstināt pašnāvības risku ārstēšanas sākumā. [28] Tiek uzskatīts, ka ieguvumi no antidepresantu lietošanas depresijas ārstēšanai ir pārliecinošā pārsvarā pār potenciālajiem riskiem. [27] Cita problēma iezīmējas brīdī, kad pašnāvnieciski noskaņots pacients nolemj izrakstītos medikamentus pārdozēt. Jāņem vērā, ka toksicitātes dēļ dažu (sevišķi vecākās paaudzes) antidepresantu pārdozēšana var būt letāla. [28]
SSAI
SSAI grupas antidepresanti (fluoksetīns, fluvoksamīns, sertralīns, citaloprāms, escitaloprāms, paroksetīns) bieži tiek izmantoti plašā indikāciju klāsta un samērā labās panesības dēļ. [29] Pretēji iepriekš uzskatītajam līdz šim nav pārliecinošu pierādījumu, ka, lietojot SSAI grupas antidepresantus, pašnāvības mēģinājumu un pabeigtu pašnāvību risks būtu paaugstināts, salīdzinot ar citu grupu antidepresantiem. [30]
Atsevišķi dati pat norāda pašnāvniecisko nodomu mazināšanos. [28] Lielāku risku pašnāvnieciskām domām un mēģinājumiem 18—24 gadu vecumgrupā uzrādījis paroksetīns. Letalitāte un paliekošu seku risks, pārdozējot SSAI grupas medikamentus, kopumā ir minimāls. [31]
Tricikliskie antidepresanti (TCA)
Depresijas ārstēšanā joprojām tiek izmantoti vecākās paaudzes antidepresanti (amitriptilīns, klomipramīns, imipramīns, nortriptilīns). [28] Aprakstīta TCA lietošanas sākšanas saistība ar nedaudz pieaugošu pašnāvību skaitu, taču autori to skaidro ar augsto letalitāti TCA pārdozēšanas gadījumā. [32] Vairākos pētījumos sakarība ar pašnāvnieciskas uzvedības aktivāciju nav ciešāka kā citu grupu antidepresantu lietošanas gadījumā. [33]
Lielākā problēma TCA izmantošanā saistīta ar medikamentu pārdozēšanu — sirds aritmijas, paaugstināts risks epileptiskas lēkmes attīstībai, CNS nomākums ir biežākie letāla iznākuma iemesli pat pēc samērā neliela medikamentu daudzuma ieņemšanas. [28] Šo iemeslu dēļ, ordinējot terapiju pacientam ar augstu pašnāvības risku, ieteicams medikamentus izrakstīt daudzumā, ar kādu pietiek ne ilgāk kā nedēļai. [34]
Citu grupu antidepresanti
Lietojot venlafaksīnu, novērota pašnāvnieciskas uzvedības mazināšanās pieaugušajiem (no 25 gadu vecuma) un geriatriskiem pacientiem. Savukārt medikamenta lietošana bērniem un pusaudžiem saistīta ar vislielāko pašnāvību risku, salīdzinot ar citiem antidepresantiem. Lai arī venlafaksīna pārdozēšana uzrāda mazāku toksicitāti nekā TCA, tas tomēr ir mazāk drošs nekā SSAI. [35]
Mirtazapīna lietošana uzrādījusi zemāku pašnāvnieciskas uzvedības risku nekā placebo. Lai gan dati par pašnāvnieciskas uzvedības riska pieaugumu ir pretrunīgi, tomēr to skaidro ar tendenci mirtazapīnu izrakstīt zem rekomendētajām terapeitiskajām devām (miega traucējumu korekcijai). [36; 37] Mirtazapīns tiek uzskatīts par drošu medikamentu ar minimālu pārdozēšanas risku. [28]
Litijs
Atrasta pārliecinoša saistība starp ilgstošu litija lietošanu un būtiski retāku pašnāvniecisku uzvedību bipolāri afektīvu traucējumu gadījumā. Turklāt litijs uzrādījis augstāku efektivitāti salīdzinājumā ar citiem antikonvulsantiem (garastāvokļa stabilizatoriem) un antipsihotiskajiem līdzekļiem, ko plaši izmanto bipolāru traucējumu ārstēšanā. Tāpat ir dati, ka minētā sakarība novērojama arī pacientiem ar rekurentiem depresīviem traucējumiem. [38]
Salīdzinot ar tādiem afektīvu traucējumu terapijā plaši izmantotiem medikamentiem kā karbamazepīns un valproāti, litija lietošana saistīta ar gandrīz trīs reizes mazāku pašnāvības risku. [39] Pasaulē plašu rezonansi un diskusijas raisījuši pētījumi, kas izvirza hipotēzi par pašnāvnieciskas uzvedības izplatības mazināšanos saistībā ar relatīvi augstāku litija sāļu koncentrāciju dzeramajā ūdenī. [40] Litijs ir Latvijā nereģistrēto medikamentu sarakstā.
Klozapīns
Klozapīns ir atipisks antipsihotisks līdzeklis, kura efektivitāte pašnāvnieciskas uzvedības mazināšanā pēdējās desmitgadēs pētīta visai plaši un ir pārliecinoši pierādīta pacientiem ar šizofrēniju un šizoafektīviem traucējumiem. [41] Pacientiem, kam tiek pārtraukta terapija ar klozapīnu, pašnāvnieciska uzvedība nereti intensificējas. [28] Jāmin, ka agranulocitozes riska dēļ klozapīns nav pirmās izvēles medikaments šizofrēnijas ārstēšanā. [42]
Citu atipisko antipsihotiķu loma pašnāvnieciskas uzvedības mazināšanā nav pārliecinoša. Uzskata, ka tipiskie antipsihotiskie līdzekļi (vecākās paaudzes) ekstrapiramidālo blakusparādību (akatīzijas, tardīvās diskinēzijas) fonā varētu būt saistīti pat ar augstāku pašnāvību risku. [28]
Psihoterapija
Pašnāvnieciski noskaņotiem indivīdiem izmantojamas arī psihoterapeitiskas metodes: sākotnēji vairāk piemērota atbalsta psihoterapija, palielinot pacienta adaptācijas spējas. [5; 43] Tāpat ir noskaidrota kognitīvi biheiviorālās terapijas, dialektiskās uzvedības terapijas efektivitāte, lai gan dažos avotos dati ir pretrunīgi. [44]
Noslēgumā
Pašnāvnieciska uzvedība ir globāla problēma, kuras profilaksei nepieciešama starpdisciplināra pieeja. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar pašnāvības mēģinājumu anamnēzē, kā arī pacientiem ar psihiskām slimībām. Pašnāvību novēršanā ļoti svarīgs posms ir vispārējās prakses ārsta spēja atpazīt pašnāvnieciskas uzvedības brīdinājuma pazīmes un savlaicīgi rīkoties.
KOPSAVILKUMS
- Eiropas Savienības ietvaros Latvija jau ilgstoši ierindojas starp valstīm, kur pašnāvību rādītājs ir augsts, vairākus gadus stabili ieņemot pozīciju pirmajā trijniekā.
- Latvijā novēro unikālas, pasaules kontekstā neraksturīgas tendences, respektīvi, 25—39 gadus vecu vīriešu pašnāvības mēģinājumu ir par 30 % biežāk nekā tās pašas vecumgrupas sieviešu.
- Pašnāvību cēloņi var būt ļoti daudzveidīgi: psiholoģiski, sociāli, apkārtējās vides, bioloģiski un citi, nereti savstarpēji kombinējoties un mijiedarbojoties.
- Ja ārsts novēro kādu no brīdinājuma pazīmēm, pirmais un neatliekamais solis ir atvēlēt šim pacientam pietiekami daudz laika sarunai.
- Īpaša nozīme ir nekļūdīgai pacienta novērtēšanai un ārstēšanai. Galvenais priekšnosacījums medikamentozas terapijas izvēlē ir persistējošā psihiskā slimība.
