Pacientus ar onkoloģiskām slimībām un to izraisītām sāpēm ģimenes ārsta praksē sastop ik dienas. Kā rīkoties dažādās situācijās, kā palīdzēt pacientam cīnīties ar sāpēm un nogurumu? Rakstā apkopotas ģimenes ārsta sagatavotas praktiskas situācijas, kuras risināt palīdz onkologs—ķīmijterapeits.
1. situācija
Pacientei 48 gadi. Diagnosticēts Ca gl. mammae dx. Magnētiskajā rezonansē apstiprinātas meta-stāzes kakla un torakālajos skriemeļos. Ultrasonogrāfiski un datortomogrāfijā apstiprinātas metastāzes aknās.
Subjektīvi: paciente pastāvīgi cieš izteiktas sāpes kaulos, starp lāpstiņām, sprandā un plecos, izteikts nespēks, nogurums, apetītes zudums.
Objektīvi: paciente vāja. Ikteriskas gļotādas un āda. Palpējot aknu mala 4—5 cm zem ribu loka, izteiktas sāpes starp lāpstiņām, sprandā, plecos, miega traucējumi. Asinsspiediens 100/80 mmHg, pulss 70 ×/min. Pacientei izrak-stīts Tramadol 100 mg × 3, Dolphorin 100 mkg/st., plāksteris ik pēc 3 diennaktīm, Diclac 150 mg × 1, Omeprazol 20 mg × 1, mājas aprūpē — Sol. Ringeri 1000 ml × i/v, s. Diazepex 2,0 intravenozi kursu veidā. Paciente internetā uzzinājusi parārstēšanas iespējām ar Rigivir onkoloģisko slimību gadījumā un vēlas, lai ģimenes ārsts izraksta šo medikamentu, kaut gan kompensējamo medikamentu sistēmā tas paredzēts tikai melanomas gadījumā un ir onkologa kompetencē. Vai ģimenes ārsts var to darīt?
Atbilde: “Medikamenti jāordinē pēc indikācijām, un Rigvir tiešām reģistrēts tikai melanomas ārstēšanai. Konkrētajai pacientei dzīves kvalitāte no Rigvir lietošanas, domāju, neuzlabosies. Pacientei vajadzētu koriģēt pretsāpju terapiju, pievienojot kortikosteroīdus i/v vai p/o, kā arī tramadola vietā izrakstīt vendāla vai doltarda tabletes (30 mg 1—2 ×/dienā) vai palielināt Dolphorin plākstera devu līdz 150 mkg/st. Iespējams, terapija ar Rigvir ir mērķtiecīga, ja audzējs ir vīrusa izcelsmes, bet tas jāizvērtē katram pacientam individuāli.”
2. situācija
Pacientam ir izteiktas sāpes, kaulos ir metastāzes, smaga osteoporoze apstiprināta ar centrālās densitometrijas metodi, bet nav ķīmijterapeita vai hematologa rekomendāciju bisfosfonātu ordinēšanai. Vai un kādus bisfosfonātus ģimenes ārsts varētu izrakstīt, kas būtu ordinējami 1 × nedēļā, 1 × mēnesī, 1 × gadā? Vai šajā gadījumā būtu jāizraksta kalcija preparāti vai jānosaka kalcija līmenis asinīs? Cik bieži kalcija līmenis asinīs būtu jānosaka, ja terapija ar bisfosfonātiem jau sākta?
Atbilde: “Ja pacientam ir pierādītas metastāzes kaulos vai hiperkalciēmija un vispārējais stāvoklis pēc Karnovska > 70 balles, tad onkologs—ķīmijterapeits, hematologs vai urologs bisfosfonātus var ordinēt kompensējamo zāļu saraksta ietvaros, tas nozīmē, ka pacientam par tiem nav jāmaksā. Intravenozu (parasti 1 × mēnesī) injekciju veic specializētā ārstniecības iestādē (parasti ķīmijterapijas dienas stacionārā). Pacientam papildus jāsaņem gan 500 mg kalcija, gan D3 vitamīna 400 SV dienā. Jāņem vērā, ka ārstēšanas iedarbība vērojama pēc 2—3 mēnešiem, jānosaka kalcijs, kā arī nieru funkciju rādītāji. Analīzes jāveic arī pirms terapijas. Pirms ārstēšanās obligāti jāapmeklē zobārsts un jāizārstē iekaisumi mutes dobumā, tādējādi maksimāli mazinot sarežģījuma (žokļa osteonekrozes jeb žokļa kaula bojājumu) rašanos medikācijas dēļ. No jaunākajiem medikamentiem kaulu metastāzes iespējams ārstēt ar cilvēka monoklonālo antivielu denosumabu, kas reizi mēnesī jāievada zemādā, bet pirmajā mēnesī nepieciešamas vēl divas injekcijas. Jāņem vērā, ka šā medikamenta deva metastātiska vēža pacientiem atšķiras no devas, ko lieto osteoporozes ārstēšanai, — tā ir divreiz lielāka. Medikamenta deva nav atkarīga no nieru funkciju rādītājiem un vecuma. Arī šo medikamentu ordinē speciālists.”
3. situācija
Pacientam ar kuņģa adenokarcinomu veikta radikāla kuņģa rezekcija. Viņš sūdzas par pastāvīgām sāpēm vēderā, caureju un pārmaiņus obstipācijām, meteorismu, izteiktu nespēku, tirpšanu rokās un kājās. Ultrasonogrāfijā un datortomogrāfijā metastāzes neuzrāda. Asinsanalīzēs konstatēts izteikti pazemināts feritīna, hemoglobīna, B12 vitamīna līmenis. Pārējās analīzes normas robežās. Kāda būtu optimālā medikamentozā terapija un tās ievadīšanas veids?
Atbilde: “Jārīkojas kā dzelzs deficīta anēmijas gadījumā: medikamenti jāievada parenterāli — attiecīgi medikamentam, kam norādīta ārstēšanas deva, — var izmantot dažādus dzelzs preparātus vai to savienojumus, piemēram, dzelzs hidroksīda dekstrāna kompleksu. Lietojot parenterāli ievadāmus medikamentus, hemoglobīna līmenis nedēļā pieaug vidēji par 20 g/l. Jāievada viena injekcija katru mēnesi vai ik 2.—3. mēnesi. Ja lieto parenterālos preparātus, tad vispirms pieaugs feritīns, bet hemoglobīna līmenis paaugstināsies lēni un pakāpeniski. B12 vitamīna anēmijas gadījumā B12 vitamīnu ievada 500—1000 mkg 1 × mēnesī intramuskulāri. Ja dzelzs preparātus ievada intravenozi, uzlabošanās ir ļoti ātra, taču preparāti ir ļoti dārgi un iespējamo komplikāciju dēļ injicējami tikai īpaši pielāgotā ambulancē, slimnīcas procedūru kabinetā.”
4. situācija
Vai onkoloģiskam pacientam ar metastāzēm orgānos izteikta nespēka un noguruma gadījumā drīkst izrakstīt B grupas vitamīnus?
Atbilde: “Drīkst, ja ievēro B grupas vitamīnu diennakts devu, bet pacientam papildus jālieto sabalansēts uzturs (dārzeņi, augļi, gaļa, zivs) un šķidrums, kā arī minerālvielas pietiekamā daudzumā.”
5. situācija
Pacientam pēc labās nieres radikālas operācijas atrod metastāzes plaušās. Progresējošs elpas trūkums un sāpes krūtīs. Kurš no opioīdiem terapijā būtu izvēles preparāts, ja nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi nepalīdz?
Atbilde: “Izvēles medikaments var būt dihidrokodeīns (DHC continus) pa 60 mg 1—2 × dienā; ja nelīdz, devu var dubultot, bet, ja ir stiprākas sāpes, tad vendāla vai doltarda tabletes pa 30 mg 1—2 × dienā un/vai morfīna hidrohlorīds 10 mg/ml zemādā 1—2 reizes dienā. Jāizvērtē kortikosteroīdu pievienošana terapijā.”
6. situācija
Vai onkoloģiskam pacientam ar sāpēm bāzes terapiju var papildināt augu valsts preparāti — uzlējumi, ekstrakti, tinktūras un homeopātiskās zāles? Vai tie rekomendējami pacientam ar metastāzēm aknās?
Atbilde: “Papildināt var, ja to vēlas pats pacients, nevis viņa radinieki. Turklāt katram medikamentam ir noteiktas devas un lietošanas režīms, kas jāievēro. Pats pacients zinās, ko varēs lietot un kas būs lieks! Jo vairāk medikamentu, jo lielāka iespēja, ka pacients tos nelietos! Medikamentus ieteiktu lietot kursu veidā.”
7. situācija
Pacientam ir sāpes, ko neizdodas kupēt ar morfīnu. Kā rīkoties šādā gadījumā? Vai ir vēl kādas medikamentozās terapijas iespējas?
Atbilde: “Protams, šādā gadījumā jāizvērtē konkrētā pacienta sūdzības, medikācija un medikamentu devas. Ir iespēja palīdzēt pacientam, ordinējot kombinācijās adjuvantu terapiju un fentanilu, un morfīnu, bet, ja šīs kombinācijas nepalīdz, nepieciešamas invazīvas metodes, ko izvērtē algologs vai/un anesteziologs.”
