Pacients ar hipertensiju. Ģimenes ārsts vaicā speciālistam

Situācijas sagatavojuši: Kristīne Zivtiņa, ģimenes ārste no Rīgas, Inguna Ločmele, ģimenes ārste no Rūjienas, Jevgenijs Bondins, ģimenes ārsts no Rīgas

1. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Pacients, 33 gadus vecs, ar iedzimtu, neoperējamu uroloģisku anomāliju (L veida niere, labā puse rudimentāra, atrodas pie veselās nieres apakšpola, no tās atiet hidroureters, kas iet pāri kreisajai iegurņa artērijai, šķērso mugurkaulu un atveras ar lielu ureterocēli parastajā labā uretera projekcijas vietā). Iedzimtās patoloģijas dēļ pacients jūt izteiktu diskomfortu, viņam ir periodiskas galvassāpes, pastāvīga spiedoša sajūta galvā. Strādā par automehāniķi. Asinsspiediens turas vidēji 172/112 mmHg, pulss 96 ×/min. Iepriekš medikamentus lietojis neregulāri, lietotos medikamentus nespēj nosaukt. Norunājam, ka lietos Concor 5 mg 1 × dienā, bet citus līdzekļus izrakstīšu, tiklīdz pacients varēs nosaukt, ko lietojis iepriekš. Pret savu veselības stāvokli pacients izturas nekritiski un, lai gan skaidroju riskus, neierodas uz kontrolēm. Domāju, ka tā ir sekundāra hipertensija. Ar kādiem medikamentiem labāk sākt un kurus pakāpeniski, kādā secībā likt klāt, ja izdosies pārliecināt pacientu rūpēties par sevi? Asins analīzēs novirzes nav konstatētas, arī GFĀ normāls.”

Atbild Dr. I. Norko: “Pēc bojājuma rakstura jādomā, ka sekundāras hipertensijas iemesls varētu būt nefropātija. Ar laiku var sagaidīt hroniskas nieru slimības attīstību, tāpēc izvēles medikamentiem vajadzētu būt angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (AKEI).

AKEI agrīni aizkavē nefropātijas, albuminūrijas, nefrosklerozes, hroniskas nieru slimības attīstību. AKEI rekomendē arī pacientiem bez arteriālas hipertensijas. Nepieciešamības gadījumā terapijā jāpievieno kalcija kanālu blokatori (KKB), priekšroku dodot lerkanidipīnam. Pētījumā, kur salīdzināta amlodipīna un lerkanidipīna efektivitāte, pierādīts lerkanidipīna pārākums. Lerkanidipīna darbības mehānisms līdzīgs AKEI darbībai — uzlabo nieru asinsriti, ietekmējot nieru aferentos un eferentos asinsvadus. [1] Pazeminot asinsspiedienu, varētu samazināties arī pulss, vajadzības gadījumā jāpievieno bēta blokatori (BAB).”

2. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Paciente, dzim. 1950. gadā, svars 93 kg, augums 168 cm, pensionēta skolotāja ar vairākām problēmām: 1995. gadā veikta subtotāla vairogdziedzera rezekcija, 1996. gadā miomas dēļ dzemdes rezekcija, 2005. gadā deformējošas spondilozes un to komplikāciju dēļ veikta muguras operācija. Pacientei ir arī neinsulinējams 2. tipa cukura diabēts. Paciente lieto Atorvastatinum 20 mg; Metforminum 500 mg 3 × dienā; Sirdalud 2 mg vakarā, Micardis Plus 80/12,5 mg 1 × dienā, Lercanidipinum 10 mg 1 × dienā, Bisoprolol 10 mg, L–Thyroxini 100 mg 1 × dienā un L–Thyroxini 50 mg pa 1/2 tabletei dienā, Omeprazol 20 mg 1 × dienā. No Atorvastatinum pacientei parādījās slikta dūša, vemšana, krasi pieauga glikozes līmenis asinīs un paaugstinājās asinsspiediens, tāpēc tas tika nomainīts pret Simvastatinum 20 mg vakaros. Tā kā ar visu masīvo terapiju pacientei asinsspiediens turas 170/110 mmHg, pievienoju Rilmenidinum 1 mg vakaros. Vai būtu kādi ieteikumi par terapijas maiņu, devām? Vai vajadzētu pievienot vēl kādu medikamentu?”

Atbild Dr. I. Norko:  “Sākotnēji hipertensijas terapijai būtu vēlams lietot AKEI/ABR + diurētiķus + KKB maksimālajās devās — tas varētu būt:

• Micardis plus 80/25 mg;
• Lercanidipinum 20 mg.

Tā kā paciente jau lieto bēta blokatorus (bisoprololu 10 mg), kā nākamo preparātu pievienotu spironolaktonu 25—50 mg, sekojot kālija līmeņa izmaiņām.

Ļoti efektīvi statīni ir atorvastatīns un rosuvastatīns, simvastatīna efektivitāte ir mazāka (skatīt attēlu), bet tas jāvērtē no holesterīna līmeņa. Kā saprotu, pacientei nav KSS.”

3. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Paciente, 68 gadi, aktīva, strādā, bet uzmanību veselībai pievērš nepietiekami. Asinsspiediens turas robežās 150—170/90—110 mmHg, ĶMI 38,5, vēdera apkārtmērs 120 cm. Pacientei diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts (glikēmija vidēji ap 8 mmol/l). Lieto Vildagliptinum/Metforminum 50/1000 mg 2 × dienā. Asinsspiediena pazemināšanai — Perindoprilum/Amlodipinum 5/5 mg. Pēdējo reizi sūdzējās par plēsošām sāpēm aiz krūšu kaula: kad spiediens paaugstināts, tādas esot bieži, bet, kad spiediens krītas, sāpes pārejot. Apskates brīdī asinsspiediens 158/82 mmHg, pulss 61 ×/min. Iepriekš cits speciālists izrakstījis Metaprololum 50 mg.

Aizdomas par iespējamu akūtu koronāru sindromu (AKS) tomēr nepierādās; pēc Corinfar 10 mg nosūkāšanas mājās (jo paciente nav ar mieru palikt un nogaidīt) asinsspiediens pazeminās līdz 130/80 mmHg. Nākamajā dienā atkal parādās izteiktas sāpes, asinsspiediens 180/120 mmHg, pa tālruni norunājam, ka jāizsauc NMP (šajā brīdī AKS analīžu rezultāti vēl nebija pienākuši, zināju, ka iepriekšējā dienā nebija tādi laboratoriskie rādītāji, lai nekavējoties sūtītu uz stacionāru). NMP iedod Kofazolin 150 mg (zem mēles) un veic EKG, kur nav norāžu par AKS. Nākamajā dienā paciente lietoja Perindoprilum/Amlodipinum 10/10 mg — kā norādīju, asinsspiediens 140/70 mmHg, pulss 82 ×/min. Paciente nav lietojusi Metaprololum. Izrunājam, ka viņa to lietos regulāri, jo ar to pulss saglabājas ap 60 ×/min.

Tā kā sieviete ļoti nervoza, emocionāla, ir metaboliskais sindroms, tad pievienoju Rilmenidinum 1 mg vakarā. Vai mana terapija nav bijusi par agresīvu, vai medikamentus nepievienoju par strauju (cenšoties panākt stabilu, labu efektu, bet vienlaikus nesabiedējot, ka tik bieži jānāk pie ārsta)?”

Atbild Dr. I. Norko: “Vispirms obligāti jāveic koronarogrāfija, jo pacientei ir tipiska koronāra klīnika. Tas, ka sāpju laikā nav izmaiņu EKG un negatīvi miokarda bojājuma marķieri, šo diagnozi neizslēdz. Tā kā terapijas fonā ar perindoprilu/amlodipīnu 10/10 mg asinsspiediens koriģējas, nebūtu vajadzības pēc rilmenidīna. Toties noteikti vajadzētu bēta blokatorus, bet, ņemot vērā cukura diabētu, vēlamāk būtu izvēlēties kardioselektīvos, nevis metaprololu. Varētu izrakstīt bisoprololu, bet, ja papildus jāpotencē hipotensīvais efekts, — nebivololu.

Šai pacientei var apsvērt arī sedatīvu terapiju, piemēram, ar nelielām neiroleptiķu devām. Miokarda infarkta kritēriji:

• koronāra klīnika;
• EKG dinamikā;
• pozitīvi miokarda bojājuma marķieri.

Nestabilas stenokardijas (NS) gadījumā var nebūt izmaiņu EKG, kā arī var būt negatīvi miokarda bojājuma marķieri. Šajā gadījumā jādomā par arteriālās hipertensijas krīzes provocētu stenokardiju. Ja nav biežu stenokardijas lēkmju, tad taktika ir plānveida: jāveic slodzes tests un plānveida koronarogrāfija, noteikti izrakstīt atbilstīgu terapiju ar antiagregantiem, statīniem, bēta blokatoriem.

Sākot antihipertensīvo terapiju, jāizvēlas no trim “lielajām” grupām — AKEI/ARB, KKB un diurētiķiem. Tad pēc papildu indikācijām izvēlas pārējo grupu medikamentus. Centrālas darbības medikamentus izvēlēties varētu pacientiem ar metabolisko sindromu, bet rezistentas hipertensijas gadījumā pievienot to vairāku medikamentu kombinācijai.”

4. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī drīkst dot metildopu (Dopegyt), bet kā rīkoties pirmajā trimestrī? Akūtās situācijās kā glābiņš der intravenozi ievadīts magnēzijs. Vai ir citi preparāti, ko drīkst izmantot?”

Atbild Dr. Z. Krastiņa:  “Īpaši aktuāls šis jautājums man šķiet tāpēc, ka arvien pieaug grūtnieču vecums. Visi antihipertensīvie medikamenti šķērso placentāro barjeru. Pagaidām speciālistu rīcībā nav pētījumu, kuros šajā situācijā pārliecinoši būtu atzīts kāda medikamenta pārākums. Vispirms nopietni jāizvērtē indikācijas hroniskas hipertensijas ārstēšanai grūtniecības laikā. Pozitīvs ārstēšanas efekts būtiski nepieciešams pacientēm ar smagu hipertensiju (asinsspiediens > 160 un/vai > 110 mmHg), samazinot insulta risku, bet pacientēm ar vieglu hiper- tensiju (asinsspiediens 140—150/90—100 mmHg) un vidēju hipertensiju (asinsspiediens 150—159/ 100—109 mmHg) ārstēšana jāizvērtē ļoti nopietni, jo dažkārt asinsspiediena pazemināšana var izraisīt asinsrites traucējumus placentā un paši medikamenti var būt potenciāli nelabvēlīgi auglim. Vieglas un vidējas hipertensijas pacientēm lēmums par ārstēšanu/neārstēšanu būtu atkarīgs arī no pacientes sūdzībām — galvassāpes, redzes traucējumi u.c.

2014. gadā veikta 49 pētījumu meta–analīze rāda, ka gan ārstētas, gan neārstētas vidēji smagas un vieglas hipertensijas pacientēm nav starpības perinatālā iznākuma aspektā. [1] Hroniskas hipertensijas pacientēm (ar hipertensiju pirms grūtniecības vai līdz grūtniecības 20. nedēļai diagnosticētu hipertensiju) ir līdzīgas iespējas izveidoties iedzimtām dažu augļa sistēmu patoloģijām, piemēram, kardiovaskulārās sistēmas defektiem (RR 1,5). [2] Mērķa asinsspiediens grūtniecēm ar hipertensiju bez blakus slimībām ir 140—150/90—100 mmHg, bet grūtniecēm ar riska faktoriem (sekundāra hipertensija, mērķa orgānu bojājums (kreisā sirds kambara dilatācija, mikroalbuminūrija, retinopātija), dislipidēmija, mātes vecums > 40 gadi, insults vai antenetāli bojā gājis auglis anamnēzē, diabēts) mērķa asinsspiediens ir 120—140/80—90 mmHg. ASV Diabēta asociācija grūtniecēm ar diabētu un hronisku hipertensiju iesaka asinsspiedienu uzturēt robežās 110—129/65—79 mmHg.

Ja grūtniecības sākumā paciente jau lieto antihipertensīvos medikamentus, bet asinsspiediens ir zem 120/80 mmHg, ieteicams zāļu devas samazināt vai medikamentus atcelt pavisam, cieši sekojot asinsspiediena izmaiņām.

Medikamenti, ko var lietot grūtniecības laikā

• Metildopa (Dopegit) — plaši lieto hipertensijas ārstēšanā grūtniecēm, atzīts par drošu lietošanai grūtniecības laikā ilgstoši [6; 5], tomēr tas ir vājas darbības un ilgi (3—6 stundas) jāgaida tā iedarbība.
• Labetolols — bēta un alfa adrenoblokators, darbojas selektīvi, saglabājot labu uteroplacentāro asinsriti, darbojas efektīvāk par metildopu.
• Bēta blokatoru lietošana grūtniecības pirmajā trimestrī ir apšaubāma, lai gan 2013. gadā veikta 13 pētījumu meta–analīze norāda, ka grūtniecēm, kas bēta blokatorus lietojušas pirmajā trimestrī, kopumā nav lielāks augļa malformāciju skaits iepretī nelietotājām (RR 0,9) [3], tomēr bēta blokatoru lietošana saistīta ar lielāku dažu specifisku augļa iedzimto patoloģiju risku — sirds defekti (RR 2,01), šķeltnes (RR 3,11), nervu caurulītes defekti (RR 3,56).

Šie pētījumi aicina tēmu pētīt dziļāk, izvērtējot bēta blokatoru lietošanas ilgumu, indikācijas un citus blakus faktorus to lietošanai grūtniecības pirmajā trimestrī.

• Kalcija kanālu blokatori — lietošana grūtniecības laikā atļauta. Priekšroka forte formām 30—90 mg reizi dienā (maksimālā deva 120 mg dienā). Ātras darbības formas — orālais nifedipīns 10 mg ir viens no medikamentiem akūtās situācijās pēkšņas smagas pakāpes hipertensijas gadījumā. Lieto ar 20 minūšu intervālu, līdz izdodas sasniegt mērķa asinsspiedienu.
• Hidralazīns — pieredze ar šo medikamentu ir mazāka nekā ar labetololu, tomēr akūtās situācijās tam joprojām ir vieta.
• Tiazīdu diurētiķi — kopumā to lietošana ir pretrunīga, bet, ja paciente tos lietojusi pirms grūtniecības, pieļaujams lietošanu turpināt. [7] Jāatceras, ka diurētiķi neder preeklampsijas ārstēšanai, ja vien neparādās plaušu tūskas aina.

Medikamenti, no kuriem grūtniecības laikā jāatturas

• AKTH inhibitoru, angiotensīna II receptoru blokatoru un tiešo renīna inhibitoru lietošana saistīta ar dažādu iedzimtu patoloģiju attīstību auglim, piemēram, iedzimtas sirdskaites u.c. [6]
• Nitroprusīds — iespējama toksiska ietekme uz augli, īsu periodu lietojams tikai refraktāras, smagas hipertensijas gadījumā.
• Magnijs netiek uzskatīts par antihipertensijas terapijas līdzekli. Magniju lietojam pēc grūtniecības 20. nedēļas smagas preekalampsijas gadījumā krampju profilaksei, relatīvi lielās devās, sekojot potenciālai pārdozēšanas iespējai.”

5. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Paciente, 42 gadus veca, jau aptuveni trīs gadus lieto ARB, spiedienu izdodas koriģēt, bet, gaidot trešo bērniņu, lieto Dopegyt. Pēc dzemdībām tas spiedienu nekoriģē un nav skaidrs, ko izrakstīt. Zāļu aprakstos norādīts “vaicāt ārstam” un “aizliegts vai nav ieteicams lietot sievietēm, kas bērnu baro ar krūti”. Mēģinājām AKEI (nebija informācijas, ka no tiem kādreiz būtu bijis klepus), bet asinsspiedienu neizdodas pazemināt tikmēr, līdz apmēram 2 mēnešus pēc dzemdībām sieviete zīdīšanu pārtrauc un atsāk lietot sartānus, tad AT sasniedz vēlamos skaitļus.”

Atbild Dr. Z. Krastiņa: “Atšķirībā no grūtniecības barošana ar krūti per se neizraisa hipertensiju. Medikamentus vēlams izvēlēties tādus, kas iespējami mazāk nokļūst mātes pienā, tomēr lielākā daļa medikamentu ir droši un piemēroti lietošanai barošanas ar krūti periodā.

Par angiotensīna II receptoru blokatoru lietošanu barošanas ar krūti periodā ziņu nav, no to lietošanas labāk būtu atturēties (kā jau izlēmusi šīs pacientes ārste).

Bēta blokatori un alfa/bēta blokatori — propranolols, metoprolols un labetolols — pienā nonāk relatīvi maz, nav novērots, ka jaundzimušajam būtu kādas blaknes. Tam pretstatā acebutols un atenolols pienā nokļūs relatīvi vairāk un ir atsevišķi ziņojumi par bēta blokādi jaundzimušajam. [8–10] Pieredze ar karvedilola un bisoprolola lietošanu ir visai niecīga, tāpēc barošanas ar krūti periodā pagaidām rekomendē atturēties no šo medikamentu lietošanas.

Kalcija kanālu blokatori diltiazēms, nifidipīns un nikardipīns pienā nokļūst niecīgā koncentrācijā, ir piemēroti lietošanai barošanas ar krūti periodā.

AKTH inhibitori mātes pienā nokļūst ļoti vājā koncentrācijā. Kaptoprilu un enalaprilu Amerikas Pediatru asociācija atzinusi par lietojamiem barošanas ar krūti periodā, tomēr jāvērtē zīdaiņa hemodinamikas rādītāji.

Diurētiķi teorētiski varētu mazināt piena daudzumu, bet Amerikas Pediatru asociācija tos atzinusi par lietojamiem barošanas ar krūti periodā. Visos gadījumos medikamentu lietošanu vajadzētu saskaņot ar bērnu novērojošo pediatru vai ģimenes ārstu, ja tas ir cits, nevis mātes ārsts.

Metildopas ilgstoša lietošana pacientēm pēcdzemdību periodā nav racionāla, medikaments nav pietiekami efektīvs un, kā minēts iepriekš, ir citas iespējas.

Dažkārt metildopu pirmajā nedēļā pēc grūtniecības atrisināšanas turpina lietot preeklampsijas pacientes, kam saglabājas augsts asinsspiediens un citas preeklampsijas pazīmes — līdz to izzušanai. Metildopa ir medikaments, kas visbiežāk labi palīdz grūtniecības radīto hipertensīvo sarežģījumu gadījumos, bet slikti palīdz gadījumos, kad iemesls ir cits, nevis grūtniecība per se. Iespējams, konkrētajai pacientei būtu jāmēģina divu vai pat trīs medikamentu kombinācija, piemēram, labetolols un kalcija kanālu blokatori.”

6. situācija

Jautā Dr. I. Ločmele: “Paciente, 52 gadus veca, svars 62 kg, augums 158 cm. Primāra arteriāla hipertensija kopš 2002. gada (asinsspiediens 160/80 mmHg). Sākta terapija ar Berlipril 50 mg × 2, asinsspiediens 135/80 mmHg.

No 2004. gada hronisks pielonefrīts, nieru policistoze. Turpina lietot Berlipril 5 mg × 2, asinsspiediens  135/80 mmHg.

No 2006. gada 3. pakāpes hroniska nieru slimība, paciente regulāri tiek stacionēta Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā pie nefrologa. Asinsspiediens 140/80—155/80 mmHg. Terapija nomainīta uz Norasc 5 mg 1 × dienā.

No 2008. gada turpina ārstēties Gaiļezerā. Asinsspiediens 140/80 mmHg.

2009. gadā asinsspiediens 170/ 90 mmHg, terapijā pievienots Monopril 20 mg 1 × dienā. Asinsspiediens saglabājas 160/90—150/80 mmHg.

2010. gadā terapijā pievienots Tenaxum 1 mg 1 × dienā. 2010. gada oktobrī paciente no ārstēšanas atsakās, asinsspiediens 160/90 mmHg, asinsspiediena pazemināšanai lieto zāļu tējas.

2011. gada martā paciente ar akūtu pneimoniju stacionēta Vidzemes slimnīcā. GFĀ 8 ml/min., bet kategoriski atsakās no hemodialīzes. Asinsspiediens 160/90 mmHg. Terapijā lieto Norvasc 5 mg.

2011. gada aprīlī stacionēta Vidzemes slimnīcas reanimācijas nodaļā galēji smagā stāvoklī, sāk hemodialīzi, anēmijas dēļ saņēmusi 2 devas eritrocītu masas. Asinsspiediens 160/90 mmHg.

2012. gada jūlijā terapija mainīta uz Accupro 40 mg 1 × dienā, asinsspiediens 155/95 mmHg.

Pēc dialīzes asinsspiediens 200/ 110 mmHg. Accupro nomaina uz Noliterax 10/2,5, pievieno lerkanidipīnu, taču no lerkanidipīna pacientei slikta pašsajūta un to nelieto.

2013. gadā stacionēta Vidzemes slimnīcā ar sūdzībām par galvassāpēm. Asinsspiediens 200/100 mmHg.

Sākta terapija ar doksazosīnu 2 mg, Presteram 10/10 1 × dienā, Betaloc 50 mg 1 × dienā, nitrendipīnu zem mēles pēc vajadzības. Tomēr paciente turpina 1 × dienā lietot Presteram 10/10. TA 135/80—145/75 mmHg.

No 2015. gada 1 × dienā lieto Presteram 10/10 un 1 × dienā Betac 20 mg. Pēc dialīzēm TA 220/110—190/100 mmHg, vēlāk 160/70—180/ 80 mmHg. Nepieciešama nieres transplantācija. Kā rīkoties? Kā labāk piemeklēt terapiju?”

Atbild Dr. I. Norko: “Noteikti piekrītu terapijai ar perindoprilu/amlodipīnu 10/10 mg. Kādu iemeslu dēļ izvēlēts betaksolols? Ja nav papildu indikāciju (ventrikulāras ekstrasistoles — VES), varētu mainīt pret vazodilatējošiem bēta blokatoriem — nebivololu 10 mg.

Nepietiekama efekta gadījumā varētu pievienot alfa blokatorus vai centrālas darbības preparātus.

Arteriālas hipertensijas gadījumā priekšroka jādod BAB ar izteiktu vazodilatācijas efektu, tie ir nebivalols un karve- dilols.

Arī betaksololam ir nelielas vazodilatējošas īpašības, bet mazāk izteiktas. Betaksolola bradikardizējošo īpašību dēļ bieži neizdodas sasniegt preparāta maksimālās devas, kas dod ievērojamāku spiediena pazeminājumu, toties tam piemīt antiaritmiskas īpašības, kas ir pozitīvi VES gadījumā.”

7. situācija

Jautā Dr. I. Ločmele: “Paciente, 70 gadus veca, svars 109 kg, augums 160 cm, ĶMI 41. Primāra arteriāla hipertensija no 1997. gada, asinsspiediens 170/100 mmHg. Terapijā lieto Lusopress 10 mg 2 × dienā, Tertensifu 1,5 mg 1 × dienā, bet medikamentus lieto neregulāri, asinsspiediens 220/100 mmHg. Terapijā pievieno furosemīdu 40 mg 2 × nedēļā, Berlipril 10 mg 2 × dienā, asinsspiediens 175/100 mmHg.

2003. gada septembrī ar deguna asiņošanu stacionēta Vidzemes slimnīcā, asinsspiediens 230/110 mmHg.

Turpmāk zāles lieto regulāri. Asinsspiediens 180/100—160/90—150/90 mmHg.

2008. gadā asinsspiediens 170/ 90 mmHg, terapijā izrakstīts Lusopress 10 mg 2 × dienā, Prestarium 5 mg, tad Prestarium combi b5 mg/1,25 mg 1 × dienā. Asinsspiediens 140/70 mmHg.

No 2009. gada Prestarium combi 5 mg/1,25 mg 1 × dienā, Lacipil 6 mg 1 × dienā. Asinsspiediens 160/90 mmHg.

2010. gadā asinsspiediens 170/ 90 mmHg, terapijā pievienots Tenaxum 1 mg 1 × dienā, asinsspiediens 165/75—170/80 mmHg.

2014. gadā asinsspiediens 130/70—150/90 mmHg, terapijā Prestarium combi 5/1,25 mg 1 × dienā, Lacipil 6 mg 1 × dienā, Tenaxum 1 mg 2 × dienā. Kā rīkoties? Kā labāk piemeklēt terapiju?”

Atbild Dr. I. Norko: “Sākotnēji vajadzētu izrakstīt maksimālās AKEI un KKB devas:

• perindoprilu (10 mg) ar HHT (12,5 (25) mg) vai indapamīdu (2,5 mg);
• var turpināt Lacipil 6 mg.

Pēc tam samērīgi papildu indikācijām jāpievieno bēta blokatori vai spironolaktons. Ja paciente labi jūtas ar rilmenidīnu, var turpināt arī šo preparātu — iespējams, mazākā devā.

BAB papildu indikācijas ir koronārā sirds slimība, palielināta simpātiskas nervu sistēmas aktivitāte, ritma traucējumi, hroniska sirds mazspēja.

Spironolaktonam — rezistenta arteriāla hipertensija, aptaukošanās, miega apnoja.

Rezistentas hipertensijas gadījumā mērķtiecīgi izrakstīt renīna kontroli. Paaugstināta renīna līmeņa gadījumā rekomendē BAB, normāla — alfa blokatorus, bet pazemināta — spironolaktonu.”

8. situācija

Jautā Dr. J. Bondins: “Kādiem AKEI vai ARB ir priekšroka, ja pacients slimo ar podagru?”

Atbild Dr. I. Norko: “Izvēles medikaments ir losartāns, jo tas vairāk nekā citi hipotensīvie preparāti pazemina urīnskābes līmeni. [2] Nepieciešamības gadījumā terapijā var pievienot KKB.”

9. situācija

Jautā Dr. J. Bondins: “Par rezistento primāro arteriālo hipertensiju. Pacients jau lieto AKEI maksimālajā devā (Perindopril 10 mg), Amlodipin 10 mg vai Lercanidipin 20 mg, Moxonidin 0,4 mg, Indapamid 2,5 mg, Spironolacton 25 mg, Metoprolol ilgstošas darbības 100 mg (pulss ir ap 60 ×/min.), bet asinsspiediens saglabājas 160—170/80—90 mmHg. Ko vēl ieteicams pievienot terapijā? Pacientam ir 2. pakāpes adipozitāte. Aritmijas, KSS, vairogdziedzera patoloģijas, nieru artēriju slimību nav.”

Atbild Dr. I. Norko: “Vispirms jābūt pārliecībai, ka pacients tiešām lieto visus medikamentus. Manā praksē bijuši gadījumi, kad, izrakstot trīs medikamentu kombināciju vienā tabletē, asinsspiediens pazeminās pat zem vēlamā, lai gan, tos pašus medikamentus izrakstot atsevišķi, spiediena korekciju panākt neizdevās.

Šajā gadījumā spironolaktona devu varētu palielināt līdz 50 mg un metaprololu mainīt pret vazodilatējošu bēta blokatoru — karvedilolu vai nebivololu. Var mēģināt centrālas darbības preparātus mainīt uz alfa blokatoriem. Literatūrā ir ziņojumi par labu hipotensīvu efektu, lietojot spironolaktonu vai eplerenonu, jo rezistentas hipertensijas gadījumā bieži ir paaugstināts aldosterona līmenis plazmā. [3–6]

Rezistentā hipertensija var būt īsta vai šķietama. Izplatīts neīstas rezistentas hipertensijas cēlonis ir ārstēšanas režīma neievērošana. Asinsspiediena nekontrolējamība var būt saistīta ar:

• trauksmes reakcijas noturību mērījuma laikā;
• mazas manšetes izmantošanu lielai rokai;
• pseidohipertensiju — artēriju stīvuma dēļ, kas nepieļauj augšdelma artērijas oklūziju.

Īstas rezistentas hipertensijas cēloņi:

• dzīvesveida faktori — aptaukošanās, pārmērīga alkohola lietošana, liels nātrija patēriņš;
• hroniska vazopresoru vai nātriju aizturošu vielu uzņemšana;
• obstruktīva miega apnoja;
• neatklātas sekundāras hipertensijas;
• progresējoši un neatklāti orgānu bojājumi, īpaši tie, kas saistīti ar nieru funkciju vai izraisa izteiktu arteriolu sieniņu lūmena indeksa palielināšanos vai lielo artēriju elastības samazināšanos.

Primārs aldosteronisms praksē ir biežāk, nekā tiek uzskatīts. Gados vecākiem pacientiem diezgan bieži attīstās ar aterosklerotisku procesu saistīta nieru artēriju stenoze.”

10. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Kā rīkoties, ja bērnam ir paaugstināts asinsspiediens? Kādi izmeklējumi jāveic, kāda terapijas taktika jāizvēlas, ja ar veselīgu dzīvesveidu un fitoterapiju pazemināt asinsspiedienu neizdodas? Ar kuriem medikamentiem sākt? Kā aprēķināt pareizās devas? Zāļu aprakstos nav informācijas par lietošanu bērniem: tā kā pētījumi par bērniem nav veikti, tad antihipertensīvo medikamentu lietošana bērniem visbiežāk nav ieteicama. Vai tiešām visi bērni vispirms jāsūta pie kardiologa? Uz konsultāciju pie kardiologa 4—5 mēnešos esmu nosūtījusi četrus pediatriskos pacientus, bet neviens vēl nav atgriezies ar rekomendācijām, jo neesot izstāvēta rinda. Ko darīt gadījumā, kad bērns cieš no galvassāpēm? Vai jālieto tikai pretsāpju medikamenti?”

Atbild asoc. prof. I. Lubaua: “Lai apstiprinātu arteriālu hipertensiju bērnam, trīs atšķirīgos laikos jāveic asinsspiediena mērījumi, kuros konstatē rezultātus, kas atbilstīgi vecumam, dzimumam un garumam augstāki par 95. procentīli.

Diagnosticējot asinsspiedienu virs 95. procentīles bērnu vecumā, svarīgi izslēgt primāro cēloni, jo bērnu vecumā līdz 14—16 gadiem visbiežāk ir sekundāra arteriāla hipertensija. Biežākie cēloņi sekundārai arteriālai hipertensijai ir nieru, sirds, endokrīnas, neiroloģiskas, medikamentu izraisītas slimības.

Bērniem, kam ir arteriāla hipertensija, kardiologa konsultācija nepieciešama tikai tādēļ, lai izslēgtu kardiālas ģenēzes sekundāru arteriālu hipertensiju. Kardiologs nav pirmais speciālists izmeklēšanas plānā, jo arī ģimenes ārsts var konstatēt kardiālas sekundāras arteriālas hipertensijas pazīmes, piemēram, biežs cēlonis sekundārai arteriālai hipertensijai ir aortas koarktācija, kam raksturīga arteriāla hipertensija uz rokām, taču uz kājām asinsspiediens ir grūti izmērāms vai < 20 mmHg zemāks nekā uz rokām, arī femorālais pulss ir novājināts vai netaustāms. Aortas stenozes gadījumā saklausāms sistolisks izsviedes troksnis gar sternum, kas pārvadās uz kakla asinsvadiem; hipertrofiskas kardiomiopātijas gadījumā izklausa arī sistolisku izsviedes troksni un elektrokardiogrammā konstatē kreisā kambara hipertrofiju un/vai pārslodzi. Izmeklēšanas plānā bērnam ar arteriālu hipertensiju rūpīgi jāievāc anamnēze, noskaidrojot, vai nav tādu hipertensijas riska faktoru kā priekšlaikus dzimis bērns, katetrs nabas asinsvados jaundzimušo periodā, galvas trauma, nepareizs uzturs, mazkustīgs dzīvesveids, liekais svars, dislipidēmija, smēķēšana, glikokortikoīdu, kontracepcijas, nefrotoksisko līdzekļu, alkohola, kokaīna un citu stimulējošo vielu lietošana, endokrīnas, neiroloģiskas, kardioloģiskas slimības anamnēzē. Nepieciešamie laboratoriskie izmeklējumi: pilna asinsaina, urīna analīze, urea, kreatinīns, Na, K, Ca, lipīdu profils, holesterīns, triglicerīdi, glikoze, TTH, FT4. Jāveic nieru ultrasonogrāfija, EKG, ehokardiogrāfija, fundus oculi apskate, krūškurvja rentgenogramma.

Ja izslēgti visi sekundāras arteriālas hipertensijas cēloņi, jādomā par primāru arteriālu hipertensiju, tad pirmais ārstēšanas solis ir dzīvesveida, uztura, režīma ievērošana: fiziskās aktivitātes 60 minūtes 2—5 reizes nedēļā, veselīgs uzturs, jāierobežo sāls patēriņš (1,2 grami diennaktī), izslēgt kaitīgos faktorus (mazkustīgums, nikotīns, alkohols u.c.).

Ja 6 mēnešos asinsspiediens nepazeminās (asinsspiediena mērījumi vismaz reizi 2 nedēļās, rezultātus atzīmē asinsspiediena dienasgrāmatā, kur reģistrē arī fizisko aktivitāšu biežumu, uztura ieradumus), jāsāk antihipertensīva terapija, pirmās izvēles medikaments AKEI. Bērniem var lietot Captopril 0,3—0,5 mg/kg/diennaktī 3 × dienā (kontrindicēts grūtniecības, aortas koarktācijas, aortas stenozes, hiperkaliēmijas gadījumā), Enalapril 0,1—0,6 mg/kg/diennaktī 1 × dienā, Fosinopril 0,1—0,6 mg/kg/diennaktī 1 × dienā.”

11. situācija

Jautā Dr. K. Zivtiņa: “Paciente, 12 gadus veca, adipoza, ar latentu hipotireozi, bez hormonālas terapijas. Svars 79 kg, augums 172 cm. Pacientei pēdējā laikā bieži ir galvassāpes, kas parasti parādās skolā mācību laikā, medicīnas māsa konstatē paaugstinātu asinsspiedienu (130/ 88 mmHg). Pie manis praksē — mazliet paaugstināts asinsspiediens (116/78 mmHg).

Domāju, ka pacientes paaugstinātais spiediens saistīts ar emocionālo stresu, kura fonā asinsspiediens paaugstinās. Kā labāk rīkoties šajā situācijā? Pacientei ieteicu samazināt svaru, fitoterapiju, nosūtīju pie kardiologa. Vecākiem lūdzu, lai pirms ieskaitēm palieto Anti-stress tabletītes.”

Atbild asoc. prof. I. Lubaua: “Aprakstītajā piemērā jādomā par aktīvas simpātiskās nervu sistēmas ietekmi. Stresa situācijās pastiprināti izdalās kateholamīni, kas izraisa hipertensiju, tahikardiju.

Lai objektīvi novērtētu asinsspiediena rezultātus, svarīgi mērījumu veikt, kad pacients 10—15 minūtes bijis miera stāvoklī, ideālajā variantā jāveic 24 stundu asinsspiediena kontrole. Nervu sistēmu nostiprinoša terapija ar fitoterapijas, B grupas vitamīnu, magnija līdzekļiem. Var rekomendēt psihoterapiju. Šajā situācijā antihipertensīva terapija nav indicēta. Mazticams, ka šai pacientei kardiologs konstatēs izmaiņas kardioloģiskajos izmeklējumos (EKG, ehokardiogrāfija, veloergometrija).”

Literatūra (I. Lubaua)

1. Burnier M. Renal protection with calcium antagonists: the role of lercanidipine. Curr Med Res Opin, 2013; 29(12): 1727–1735.
2. Fan Y, Wei F, Lang Y, Wang S. Losartan treatment for hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population: a meta-analysis. J Hypertens, 2015; 33(4):681–689.
3. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J Hypertens, 2007; 25: 747–750.
4. Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension; a surveillance study. J Hypertens, 2007; 25: 891–894.
5. Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, et al. Adittion of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT); a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension, 2011; 57: 1069–1075.
6. Chapman N, Chang CL, Dahlov B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation, 2008; 118: 42–48.

Literatūra (Z. Krastiņa)

1. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014.
2. Bateman BT, Hybrechts KF, Fischer MA, et al. Chronic hypertension in pregnancy and the risk of congenital malformations: a cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2015; 212: 337.
3. Ykoob MY, Bateman BT, Ho E, et al. The risk of congenital malformations associated with exposure to beta blokersearly in pregnancy: a meta–analysis. Hypertension, 2013; 62: 375.
4. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet, 1982; 1: 647.
5. Xie RH, Guo Y, Krewski D, et al. Beta-blockers increase the risk of being born small for gestational age or of being institutionalised during infancy. BJOG, 2014; 121: 1090.
6. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med, 2006; 354: 2443.
7. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed), 1985; 290: 17.
8. Boutroy MJ, Bianchetti G, Dubruc C, et al. To nurse when receiving acebutolol: is it dangerous for the neonate? Eur J Clin Pharmacol, 1986; 30: 737.
9. Schimmel MS, Eidelman AI, Wilschanski MA, et al. Toxic effects of atenolol consumed during breast feeding. J Pediatr, 1989; 114: 476.
10. Drugs and Lactation Database (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov/ (Accessed on July 02, 2014).