Depresija kavē pacienta atlabšanu no somatiskām slimībām un mazina līdzestību to ārstēšanā. Tāpēc ļoti svarīgi laikus atpazīt pacienta depresiju un to attiecīgi ārstēt. Ģimenes ārste jautā psihiatrei, kā vieglāk atpazīt un ārstēt depresiju gados veciem pacientiem, kam ir daudz citu somatisku slimību.
Pacienta gadījums - depresija senioram
Sieviete, 70 gadi, slimo ar reimatoīdo artrītu, sekundāru osteoartrītu, mugurkaula difūzu deformējošu spondilozi. Pēdējos piecos gados veikta abu gūžu un ceļa locītavas endoprotezēšana. Slimo ar koronāro sirds slimību (KSS), primāru arteriālu hipertensiju III, multinodozu eutireoīdu strumu, hronisku pielonefrītu, hronisku nieru mazspēju II. Konstatēta arī aknu steatoze un gastroezofageālā atviļņa slimība. Terapijā ordinētie medikamenti: T. Pantoprozolum 40 mg, T. Leflunomide 20 mg, T. Peridnoprilum /Indapamidum 10 mg/2,5 mg, Caps. Gabapentinum 300 mg.
Pēdējos mēnešos sūdzas par rīta stīvumu un sāpēm sīkajās locītavās. Dienas gaitā sāpes parādās visā ķermenī. Sāpju dēļ grūti pārvietoties, pasliktinājies garastāvoklis, vairs pat nevēlas runāt par sāpēm, jo "tāpat neviens nevar palīdzēt". Dzīvo viena. Sociālo kontaktu maz. Pie ģimenes ārsta pacienti pavada sociālais darbinieks.
Vai diagnožu sarakstam būtu jāpievieno arī diagnoze depresija?
Pacientei ir daudz nopietnu somatisku slimību, kas noteikti pasliktina ne tikai fizisko, bet arī psihisko pašsajūtu. Varētu šķist, ka vecumā ar šādu slimību buķeti jebkurš kļūtu nomāktāks. Taču nomāktība un depresija nav normāla novecošanas parādība. Pati paciente sūdzas par sliktu garastāvokli un ir pesimistiski noskaņota par iespējām justies labāk. Šie ir būtiski depresijas simptomi. Būtu jānoskaidro, vai pacientei ikdienā lielāko daļu laika ir arī nespēks, vienaldzība, dzīvesprieka trūkums, slikts nakts miegs, izmainīta apetīte, koncentrēšanās grūtības, domas par nāvi. Ja paciente cieš arī no šādiem simptomiem, jādomā, ka pacientei ir klīniska depresija, kas noteikti jāārstē. Simptomu noskaidrošanai var palīdzēt depresijas pašnovērtēšanas tests PHQ-9 (testa elektroniskā versija vietnē www.depresija.lv ) vai kāds cits depresijas pašnovērtēšanas vai sijājošās diagnostikas tests (piemēram, depresijas tests vietnē www.nenoversies.lv ; geriatrijas depresijas skala latviešu valodā vietnē http://web.stanford.edu/~yesavage/Latvian.html ).
Depresija vecāka gadagājuma pacientam
Depresijas attīstību gados vecākiem cilvēkiem sekmē ne tikai somatiskā stāvokļa pasliktināšanās, bet arī sociālās funkcionēšanas ierobežojumi (sociālās lomas maiņa, tuvinieka zaudējums, ietekmes mazināšanās ģimenē, grūtības sevi aprūpēt, kustību traucējumi). Nevar izslēgt arī medikamentu ietekmi depresijas attīstībā. Depresija kā blakusparādība ir pierādīta, piemēram, dažiem bēta blokatoriem, digoksīnam, levodopu saturošiem medikamentiem. Sākot lietot medikamentus, kuru blakusparādība varētu būt depresija, jāizsver, kas ir traucējošāks faktors - depresijas rašanās risks vai neārstētas slimības radīts diskomforts un sarežģījumi. Ne visiem pacientiem, lietojot noteiktus medikamentus, parādās depresīvi simptomi. Taču, ja pacientam iepriekš nav bijušas depresijas pazīmes, bet, sākot lietot kādu jaunu medikamentu, tās parādās, vienmēr jāizvērtē, cik nozīmīgs depresijas attīstībā ir jaunais medikaments.
Vai depresijai vecāka gadagājuma pacientam ir kādas īpašas pazīmes?
Depresija senioriem var izpausties pavisam klasiski, ar zināmo depresijas triādi: sliktāks garastāvoklis, anhēdonija, enerģijas trūkums. Taču bieži vecāka gadagājuma pacients depresijas gadījumā drīzāk sūdzas par lēnīgumu, aizmāršību, vājumu, ātru nogurdināmību un aizkaitināmību, raudulību, trauksmi, raizēšanos un bezmiegu.
Kādu antidepresantu izvēlēties, ārstējot depresiju gados vecākam pacientam?
Pētījumos nav pārliecinošu pierādījumu kāda antidepresanta pārākumam iedarbīguma ziņā pār citiem, ārstējot depresiju gados vecākam pacientam. Izvēloties antidepresantu, svarīgāk ņemt vērā iespējamo blakņu profilu (skat. tabulu) [1 ] un medikamentu mijiedarbības risku. [2 ]
Tabula
Antidepresantu blakņu profils [1; 3–5]
Vecāka gadagājuma pacientam, kas lieto antidepresantus, jārēķinās ar lielāku ortostatiskās hipotensijas, kardiovaskulāru blakusparādību (piemēram, pagarināta QT intervāla), antiholīnerģisku reakciju (piemēram, kognitīvu traucējumu, aizcietējumu, urīna retences), hiponatrēmijas un kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku. [1 ; 2 ]
Terapija ar antidepresantu vecāka gadagājuma pacientam vienmēr jāsāk ar mazu devu, pakāpeniski to palielinot līdz terapeitiskai devai. Ja pacientam ir nieru vai aknu funkciju traucējumi, medikamenta deva jāsamazina atbilstīgi zāļu aprakstā rekomendētajam. Vienmēr jāapsver medikamentu mijiedarbības risks. Vairākums Latvijā reģistrēto un lietoto medikamentu savstarpējo mijiedarbību var pārbaudīt Medscape tīmekļa vietnē: http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker.
Vai ir specifiski antidepresanti, kam ir atcelšanas sindroms?
Ja pacients pēkšņi pārtrauc lietot antidepresantus (ja tie lietoti vismaz sešas nedēļas), tad ir atcelšanas sindroma risks, kas var izpausties ar virkni nepatīkamu simptomu: var parādīties trauksme, bezmiegs, galvas reiboņi, slikta dūša, gripai līdzīgi simptomi. Šie simptomi parasti attīstās dažas dienas pēc medikamenta lietošanas pārtraukšanas. Daži antidepresanti (piemēram, selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas vai serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas medikamenti) atcelšanas simptomus izraisa biežāk nekā citi. Taču no tā var izvairīties, iesakot pacientam antidepresantu lietošanu pārtraukt, pakāpeniski samazinot medikamenta devu. Atsevišķos gadījumos ārsts papildus var izrakstīt antidepresantu ar garāku pusizvades laiku. Pakāpeniski atcelt pirmo ordinēto antidepresantu, pēc tam arī pievienoto antidepresantu, kam garā pusizvades laika dēļ atcelšanas sindroma risks būs mazāks vai atcelšanas simptomi nebūs tik izteikti. [4 ]
Ļoti svarīgi pacientam izskaidrot, ka atcelšanas sindroma parādīšanās nenozīmē to, ka attīstījusies atkarība no antidepresantiem. Šādu nepareizu secinājumu joprojām bieži izdara pacienti, kam parādās nepatīkamie atcelšanas simptomi vai kas pēc antidepresanta lietošanas pārtraukšanas ar depresiju saslimst atkārtoti. Atkarība ir stāvoklis, kad cilvēkam ir spēcīga tieksme pēc kādas vielas, ko ļaunprātīgi lieto arvien lielākos daudzumos, lai gan sekas no vielas lietošanas ir negatīvas (organismā, psihē un sadzīvē). Šis nekādi nav attiecināms uz antidepresantiem, tāpēc būtu pacientam jāskaidro atkal un atkal, lai sabiedrībā izskaustu mītu par atkarību no antidepresantiem.
Depresijas simptomi nemazinās. Ko darīt?
Gadījumos, kad vecāka gadagājuma pacientam depresijas ārstēšana ar antidepresantu terapeitiskā devā nedod uzlabojumu, vispirms jāizslēdz kognitīvi traucējumi vai demence. Sākuma stadijā demence var izpausties ar līdzīgiem simptomiem kā depresija: nevēlēšanās neko darīt, grūtības veikt mājas darbus, norobežošanās no cilvēkiem, koncentrēšanās un atmiņas traucējumi, nakts miega traucējumi vai pārlieka miegainība dienā.
Demences gadījumā kognitīvo traucējumu sākums drīzāk ir pakāpenisks, depresijas gadījumā pacients vieglāk var norādīt traucējumu sākumu un sūdzas, ka intelektuālās spējas strauji pasliktinājušās. Demences gadījumā pacients drīzāk slēpj atmiņas traucējumus un cenšas tos dažādos veidos kompensēt, bet depresijas gadījumā pacients aktīvi sūdzas par sliktu atmiņu un grūtībām koncentrēties. Demences gadījumā pacientam drīzāk būs apjukuma epizodes un uzvedības traucējumi. Agrīni kognitīvus traucējumus izslēgt var palīdzēt vienkāršs un ātrs kognitīvo spēju novērtēšanas tests - MoCA tests (versijas angļu un krievu valodā (versija latviešu valodā šobrīd tiek adaptēta) tīmekļa vietnē www.mocatest.org ).
Ja izslēgti kognitīvi traucējumi, kontrolēti un mazināti somatiskie simptomi (piemēram, sāpes), bet līdzestīga terapija ar antidepresantu terapeitiskā devā nav devusi uzlabojumu, vēlama psihiatra konsultācija. Psihiatrs kopā ar pacientu varētu izlemt, kāda depresijas ārstēšanas stratēģija būtu vispiemērotākā - antidepresanta devas palielināšana, antidepresanta maiņa, izvēloties tās pašas vai citas grupas antidepresantu, divu dažādu antidepresantu kombinācija, antidepresanta augmentācija ar kādu citu psihofarmakoloģisko līdzekli (piemēram, atipisko antipsihotisko līdzekli) vai antidepresanta kombinācija ar kādu nefarmakoloģisku ārstēšanas metodi (piemēram, psihoterapija vai dienas centra apmeklēšana). Psihiatrs kopā ar pacientu var izlemt arī labāko depresijas ārstēšanas veidu - ambulatora ārstēšana ar regulārām vizītēm pie psihiatra 1-4 reizes mēnesī, ārstēšanās psihiatriska profila dienas stacionārā, kur iespējamas arī dažādu funkcionālo speciālistu (psihologa, fizioterapeita, ergoterapeita, mākslas un mūzikas terapeita, sociālā darbinieka) konsultācijas, vai ārstēšanās psihiatriska profila diennakts stacionārā.
Kā motivēt pacientu psihiatra konsultācijai?
Rekomendēju pacientei psihiatra konsultāciju, taču viņa sadusmojās, sacīdama: "Es taču neesmu traka!"
Sabiedrībā valda aizspriedumaina attieksme ne tikai pret psihiskām slimībām, bet arī pret psihiatriem un psihofarmakoloģisko terapiju. No senlaikiem sabiedrībā saglabājušies dažādi negatīvi stereotipi par psihiatriju: cilvēks, kas apmeklē psihiatru, ir "pavisam traks"; psihiatrs visus pacientus ievieto psihiatriskajā slimnīcā un ierobežo viņu brīvību; psihiatri paši ir dīvaini un traki; psihiatru izrakstītās zāles rada atkarību... Šādas aizspriedumainas pārliecības var izraisīt bailes, nedrošību un neuzticēšanos psihiatrijai un psihiatriem. Pētījumu dati rāda, ka veselības aprūpes speciālistu attieksme īpaši neatšķiras no kopējās sabiedrības attieksmes pret psihiatriem, pacientiem ar psihiskiem traucējumiem un psihofarmakoloģiskajiem līdzekļiem. Ģimenes ārsti baidās nosūtīt pacientu pie psihiatra, jo nevēlas viņu pakļaut stigmatizējošai attieksmei, turklāt nav pārliecināti, ka psihofarmakoloģiskie līdzekļi ir efektīvi un patiešām nepieciešami, dodot priekšroku psihoterapijai [6 ] , ko diemžēl daudzi pacienti nevar atļauties. Pacienti, iespējams, jūt šīs bailes un nepārliecinātību, tāpēc viņos vēl vairāk var nostiprināties pārliecība, ka pie psihiatra doties ir bīstami.
Veselības aprūpes speciālistu piesardzīgo attieksmi pret psihiatriju var saprast. Gan ārsta darbā, gan plašsaziņas līdzekļos bieži redzam negatīvākos psihisko traucējumu scenārijus. Pacienti, kas veiksmīgi atlabuši no depresijas vai citiem psihiskiem traucējumiem, atgriežas pilnvērtīgā dzīvē un mūsu redzeslokā parasti nenonāk. Taču labo pieredzi var uzkrāt tikai tad, ja kaut ko uzdrošinās darīt citādi. Piemēram, droši, atklāti, pārliecinoši un ar pozitīvu, cieņpilnu attieksmi iesakot psihiatra konsultāciju pacientam, kam ir depresijas pazīmes. Vizīte pie psihiatra ir iespēja konsultēties ar speciālistu, kas īpaši izglītojies ieraudzīt un izvērtēt psihes (emociju, domāšanas un uzvedības reakciju) nianses un ir prasmīgs iespēju robežās psihes trūkumus novērst.
Katrs ārsts vislabāk pazīst savu pacientu un spēs atrast īstos vārdus, taču sarunu par vizīti pie psihiatra var veidot arī pēc pavisam vienkāršas veiksmīgas saziņas formulas (adaptēta pēc Prasko [7 ] ).
Priekšlikuma (vajadzības) izteikšana: skaidri, īsi, atklāti pateikt priekšlikumu (vajadzību): "Vēlētos jums ieteikt konsultāciju pie psihiatra!"
Savu jūtu izteikšana: "Es jūtos atbildīgs par to, lai jūs saņemtu vislabāko aprūpi un palīdzību!"
Izskaidrojums: pacientam saprotamā valodā paskaidrojiet, kāpēc uzskatāt, ka nepieciešams psihiatra redzējums un konsultācija. Paskaidrojiet, ko pacients no tā iegūs!
Empātija: padomājiet, kā pacients varētu justies, ko varētu domāt. Esiet patiesi iejūtīgi. Pasakiet to pacientam. "Es saprotu, ka vizīte pie psihiatra var būt biedējoša, bet tā taču ir ar vizīti pie katra iepriekš nezināma speciālista!"
Kompromiss: vienojieties par kompromisu, ja pacienta pretreakcija ir negatīva. Piemēram, ka sākumā pats koriģēsit vai ordinēsit terapiju savas kompetences ietvaros, dosit pacientam laiku pārdomām, ieteiksit kādu konkrētu psihiatru, palīdzēsit pierakstīties pie speciālista, vispirms ieteiksit palasīt par depresijas pazīmēm un ārstēšanu (vienkārša un saprotama informācija par depresiju un citiem psihiskiem traucējumiem tīmekļa vietnē www.nenoversies.lv ). Iedrošiniet pacientu uz vizīti doties kopā ar tuvinieku, sociālo darbinieku.
Psihiatri īpaši tiek mudināti raudzīties, lai viņu profesionālās attiecības ar pacientu vienmēr būtu ētiskas un cieņpilnas. Tas nozīmē radīt pacientā drošību, pieņemt un nekritizēt pacientu, atbalstīt, veicināt pašpārliecinātību un pašefektivitāti (pārliecību, ka pacients spēj tikt galā ar grūtībām), dot tiesības izvēlēties, kā arī informēt, izskaidrot un izglītot.
Tiesa, dažās situācijās atbilstīgi Ārstniecības likuma 68. panta 1. un 2. punktam pacients jānogādā stacionārā uz psihiatra konsultāciju neatliekamā kārtā. Tie ir gadījumi, kad pacientam ir nopietni pašnāvības nodomi, konkrēts pašnāvības plāns, uzmācīgas domas par pašnāvību, depresija ar garastāvoklim nesamērīgiem psihotiskiem traucējumiem, depresija ar izteiktu sociālu dezadaptāciju vai, piemēram, pēc tuvinieka zaudējuma, kad nav iespējams pacientu uzraudzīt, ja smaga depresija kombinējas ar nopietnu somatisku patoloģiju, ja pacients uzstājīgi atsakās no ēdiena un tas apdraud pacienta dzīvību, ja pacientam ir depresīvs stupors. [8 ]
Kāda šobrīd ir antidepresantu pieejamība?
Šobrīd antidepresanti ir ļoti plašā cenu diapazonā. Nacionālā veselības dienesta Kompensācijas zāļu kārtība nosaka to, ka atkārtotas depresijas epizodes gadījumā medikamenti tiek kompensēti 50% apmērā. Raksta gatavošanas brīdī 2014. gada nogalē Zāļu un medicīnisko ierīču izrakstīšanas nosacījumi paredz, ka kompensējamo medikamentu izrakstīšana depresijas ārstēšanas gadījumā ir psihiatra kompetencē un ka zāļu iegāde tiek kompensēta tikai tad, ja pēc trīs mēnešu terapijas nav sasniegta remisija. [9 ] Taču, izvēloties antidepresantu, svarīgi ņemt vērā ne tikai zāļu cenu, bet arī medikamenta efektivitāti, panesību, iespējamo blakņu profilu un risku, lietošanas un dozēšanas ērtumu, drošumu pārdozējot.
Cik bieži būtu jāuzrauga geriatrisks pacients, kas sācis lietot antidepresantus?
Depresijas akūtajā periodā vizīšu biežumam vajadzētu būt reizi nedēļā. Uzturošās terapijas laikā vizīšu biežums var būt reizi (vai divas reizes) mēnesī. [1 ]
Katrā vizītē jāvērtē depresijas simptomu izteiktība, suicīda risks un medikamentu panesība. Depresijas simptomiem mazinoties, obligāti jāizvērtē arī citu lietoto medikamentu devas (piemēram, pretsāpju vai antihipertensīvie medikamenti), ko samērīgi pacienta somatiskajam stāvoklim varētu samazināt.
Kā vislabāk pakāpeniski palielināt antidepresanta devu vecāka gadagājuma pacientam?
Sākot terapiju ar antidepresantu, devai jābūt uz pusi mazākai nekā tad, ja to ordinētu jaunam cilvēkam. [10 ] Ik pēc nedēļas vai divām devu var pakāpeniski palielināt līdz terapeitiskajai devai. Ja pēc četrām terapijas nedēļām, lietojot vidējo terapeitisko devu, pacientam nav uzlabojuma, devu var palielināt (ņemot vērā maksimālo devu un panesību). [2 ] Ja pēc astoņām terapijas nedēļām aizvien nav uzlabojuma, lietojot antidepresantu terapeitiskā vai panesamā devā, antidepresants jāmaina. Ja uzlabojums ir nepilnīgs, var pievienot citu antidepresantu, citas grupas medikamentus, rekomendēt psihoterapiju, ja pacienta apstākļi/situācija to atļauj. [10 ]
Vai pacientam var izrakstīt amitriptilīnu?
Amitriptilīns ir tricikliskais antidepresants (TCA). TCA nav rekomendējami kā pirmās izvēles antidepresanti vecāka gadagājuma cilvēkiem, jo tiem ir izteiktāka antiholīnerģiskā darbība, sedācija un ortostatiska hipotensija (kritienu un lūzuma risks). Mazās devās Amitriptylinum izraksta hronisku sāpju sindroma terapijai, taču antidepresīvās aktivitātes no medikamenta lietošanas mazās devās, visticamāk, nebūs. [2 ; 11 ]
Ja tomēr kā otrās izvēles medikamentus ordinē TCA grupas antidepresantus, vecāka gadagājuma cilvēkiem vēlams izvēlēties nortriptilīnu, kas ir amitriptilīna aktīvais metabolīts ar mazāk izteiktu antiholīnerģisko darbību. [11 ]
Kā pacientam skaidrot medikamentu aprakstus, piemēram, sīki aprakstīto pašnāvības risku, depresijas risku?
Noteikti pacientam saprotamā veidā jāizskaidro, kāds medikaments viņam izrakstīts, kā tas jālieto, kādas visbiežākās blakusparādības var parādīties, cik ilgi tās var izpausties (parasti mazinās 1-2 nedēļās) un kā jārīkojas, ja blakusparādības rodas (jādodas pie ārsta, ja tās kļūst izteiktas vai pēc divām nedēļām nav mazinājušās).
Atsevišķu pētījumu rezultāti rāda, ka antidepresantu lietošana jauniešiem un jauniem pieaugušajiem (18-25 gadu vecumā) terapijas sākumā var būt saistīta ar suicidālu domu pastiprināšanos un suicidālu uzvedību (šajos pētījumos nenotika neviena pabeigta pašnāvība). Šajā vecumgrupā, sākot terapiju ar antidepresantu, rūpīgi jāseko pacienta psihiskajam stāvoklim un jāizvērtē suicīda risks. Kopumā populācijā pašnāvības risks ir lielāks neārstētas depresijas gadījumā, nevis tad, ja lieto antidepresantus. Antidepresanti, mazinot depresijas simptomus, būtiski mazina arī suicīda risku. [12 ]
Kas jāņem vērā, pievienojot trankvilizatorus sākuma terapijā, un kādus trankvilizatorus labāk izvēlēties tieši vecāka gadagājuma pacientiem?
Sākot depresijas terapiju, nereti trauksmes un miega traucējumu koriģēšanai papildus izraksta benzodiazepīnus un miega līdzekļus. Šīs grupas medikamentus vēlams ordinēt īslaicīgai terapijai (ne ilgāk par četrām nedēļām) vai vienreizējai lietošanai noteiktās situācijās (piemēram, spēcīgi izteikta trauksme vai grūtības iemigt), izvēloties īsas darbības medikamentus (lorazepāms, alprazolāms, zolpidēms, zopiklons). Jāatceras, ka benzodiazepīni (arī īsas darbības) var pasliktināt kognitīvās funkcijas un veicināt līdzsvara un gaitas traucējumus, palielinot kritienu un lūzumu risku. [13 ]
Efekts ir labs, pacients preparātu lieto jau 6-12 mēnešus. Ko tālāk?
Pēc 6-12 mēnešus ilgas terapijas vēlreiz var vērtēt, vai pacientam panākta depresijas remisija: nav depresijas vai citu psihisku traucējumu simptomu, ir laba vai adekvāta sociālā un ikdienas funkcionēšana. Ja vēlamā remisija sasniegta, antidepresantu 2-4 nedēļās var pakāpeniski atcelt.
Vecāka gadagājuma pacientiem depresijas atkārtota paasinājuma profilaksei un kopējās labsajūtas palielināšanai var ieteikt ne tikai vairot veselīga dzīvesveida paradumus ikdienā (fiziskas aktivitātes, daudzveidīgs uzturs), bet arī stiprināt sociālo atbalstu - iesaistīties aktivitātēs, ko piedāvā dienas centri, senioru klubi, interešu grupas, nevalstiskās organizācijas. Par iespējām vairāk var uzzināt katras pašvaldības sociālajā dienestā.
Kopsavilkums
Depresijas attīstību vecāka gadagājuma cilvēkiem sekmē ne tikai somatiskā stāvokļa pasliktināšanās, bet arī sociālās funkcionēšanas ierobežojumi.
Izvēloties antidepresantus, svarīgāk ņemt vērā iespējamo blakusparādību profilu un medikamentu mijiedarbības risku.
Ļoti svarīgi izskaidrot pacientam, ka atcelšanas sindroma parādīšanās nenozīmē to, ka pacientam attīstījusies atkarība no antidepresantiem.
Izvēloties antidepresantu, svarīgi ņemt vērā ne tikai zāļu cenu, bet arī medikamenta efektivitāti, panesību, iespējamo blakņu profilu un risku, lietošanas un dozēšanas ērtumu, drošumu pārdozējot.
Svarīgākais ir nenorobežoties un meklēt palīdzību, atbalstu, jo bieži vien kaut kas var mainīties tikai tad, ja kaut ko dara!
