Rakstā apkopotas rekomendācijas par pacientu aprūpi pēc miokarda infarkta, lai maksimāli uzlabotu pacienta funkcionālās spējas un mazinātu atkārtotu kardiovaskulāru notikumu risku.
Hospitalizācija un uzraudzība
Pacientu atrašanās ilgumu intensīvās terapijas nodaļā nosaka klīniskā situācija. Jāatzīmē, ka nelabvēlīgie notikumi pārsvarā notiek agrīni pēc hospitalizācijas un terapijas sākšanas. Ja pacienta klīniskā situācija to pieļauj, miokarda bojājums nav plašs un nav nopietnu komplikāciju, ieteikta agrīna pacientu aktivizācija. Rekomendēts visiem stacionētiem pacientiem veikt ehokardiogrāfiju, lai izvērtētu kreisā kambara funkciju, noteiktu miokarda infarkta mehāniskās komplikācijas un izslēgtu trombu kreisajā kambarī.
EKG kontrole rekomendēta vismaz 24 h pēc akūtā notikuma visiem pacientiem ar ST segmenta elevāciju miokarda infarktu un visiem augsta riska pacientiem. Ilgāka kontrole apsverama pacientiem ar aritmiju risku, piemēram, ja fiksētas dzīvību apdraudošas aritmijas, kreisā kambara izsviedes frakcija < 40 %. Kad pacients tiek pārvests no intensīvās terapijas nodaļas, pārraudzību var turpināt ar telemetriju.
Arī izrakstīšanas brīdis izvērtējams individuāli, dažiem zema riska grupas pacientiem apsverama izrakstīšana pat pēc 48—72 h, izvērtējot klīnisko risku, atradi ehokardiogrāfijā, miokarda bojājuma biomarķieru dinamiku, išēmiskos un asiņošanas riskus.
Pirms izrakstīšanas būtiski izskaidrot tālāko plānu un pārliecināties, ka pacients to izpratis. [1 ]
Aprūpe pēc izrakstīšanas no stacionāra
Terapijas mērķi:
izmaiņas dzīvesveidā,
regulāra medikamentu lietošana,
riska faktoru uzraudzība un (pēc nepieciešamības) terapijas korekcija.
Kardioloģiskā rehabilitācija
Sekundārajā profilaksē un iepriekšējās aktivitātes atjaunošanā ļoti nozīmīga būtu kardioloģiskā rehabilitācija iespējami agrīnāk pēc akūtā notikuma (no pirmās nedēļas). Kardioloģiskā rehabilitācija pēc akūta kardiovaskulāra notikuma mazina sirds—asinsvadu sistēmas slimību izraisītu hospitalizāciju, mirstības un kopējās mirstības rādītājus. Tomēr par spīti pārliecinoši pozitīvajiem rezultātiem kopumā (ne tikai Latvijā) uz kardioloģisku rehabilitāciju pacienti tiek nosūtīti par maz.
Slimnīcā iespējams piesaistīt rehabilitologu, fizioterapeitu. Bet svarīgi būtu rehabilitāciju turpināt arī pēc izrakstīšanās no stacionāra. Ģimenes ārsts vai kardiologs var nosūtīt pacientu tālākai izvērtēšanai pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, kurš pacientam piemēro atbilstošu programmu samērīgi laika posmam pēc akūtā notikuma un pacienta vispārējam stāvoklim. Ieteicams iepazīties ar rehabilitācijas algoritmu pacientiem pēc akūta koronāra sindroma, ko izstrādājuši NRC “Vaivari” speciālisti un kardiologi. [2 ]
Pacientu atgriešanās sportā vai iepriekšējās fiziskajās aktivitātēs pēc AKS ir atkarīga no slimības gaitas. Pacienti, kuri pārcietuši MI bez ST elevācijas, kuriem veikta pilna revaskularizācija un nav reziduālas išēmijas, slodzes palielināšanu veic intensīvāk. Pirms augstas intensitātes slodzes sākšanas jāveic kardiopulmonālās slodzes tests, ehokardiogrāfija un individuāli jāizvērtē risks.
Agrīnas fiziskās aktivitātes uzlabo miokarda remodelāciju un stabiliem pacientiem pēc miokarda infarkta fiziskās rehabilitācijas treniņi būtu jāatsāk iespējami ātrāk (no pirmās nedēļas pēc infarkta). [3 ]
Dzīvesveida izmaiņas
Būtībā izmaiņas dzīvesveidā pēc miokarda infarkta ir tādas pašas, kādas rekomendējamas ikvienam, lai mazinātu kardiovaskulāro saslimstību un mirstību.
Smēķēšanas atmešana samazina atkārtota infarkta risku un mirstību. Pacientam var rekomendēt nikotīnu saturošus aizvietotājus, nozīmēt medikamentozu terapiju (piemēram, bupropionu). Elektroniskās cigaretes smēķēšanas atmešanā būtu jāizmanto piesardzīgi, jo to lietošana samazina artēriju elasticitāti, palielina sirdsdarbības frekvenci, paaugstina asinsspiedienu un izraisa endotēlija disfunkciju. [4 ]
Rekomendējams arī sabalansēts uzturs pēc Vidusjūras diētas principiem. Pacientiem var piedāvāt informāciju par šo diētu (www.vidusjurasdieta.lv). Alkohola lietošana visiem būtu ierobežojama līdz 100 g alkohola nedēļā.
Gan pacientiem ar hroniskām slimībām, gan veseliem cilvēkiem būtu jāpavada iespējami mazāk laika mazkustībā. Kopumā pēc miokarda infarkta rekomendācijas par fiziskajām aktivitātēm neatšķiras no populācijas, bet tās jāadaptē savam veselības stāvoklim. Aerobā slodze jākombinē ar pretestības treniņiem.
Psihosociālā atlabšanā nozīmīgi, ka pacienti var atsākt iepriekšējās nodarbes profesijā un brīvajā laikā ar tuviniekiem. Nozīmīgs atlabšanas indikators ir atgriešanās darbā. Vidēji puse no pacientiem pēc miokarda infarkta trīs mēnešu laikā atgriežas darbā. Apkopots, ka izglītotāki, jaunāki vīrieši, kuri nav fiziskā darba veicēji vai kuriem pieder savs bizness, tie, kuri savu fizisko un mentālo veselību vērtē augstāk, un tie, kuriem bijis īsāks hospitalizācijas laiks, mazāk blakusslimību un komplikāciju, ar lielāku varbūtību un ātrāk atgriežas darbā. [5 ]
Medikamentozā terapija
Antitrombotiskā terapija
Pēc perkutānas koronāras intervences antikoagulantu lietošana pārsvarā nav jāturpina, izņemot gadījumus, ja pacientiem ir indikācijas antikoagulantu lietošanai ilgtermiņā.
Antitrombotiskās terapijas standarts pēc revaskularizācijas ir duāla antiagregantu terapija, kas pamatā tiek rekomendēta 12 mēnešus. Pacientiem ilgtermiņā jāturpina reizi dienā lietot 75—100 mg aspirīna. Duālās antiagregantu terapijas kontekstā pēc akūta koronāra sindroma pievienojams P2Y12 inhibitors prazugrels vai tikagrelors. Klopidogrels ieteikts tad, ja prazugrels vai tikagrelors ir kontrindicēts, nav pieejams vai ja ir augsts asiņošanas risks, jo šis medikaments saistīts ar salīdzinoši mazāk efektīvu un variablu trombocītu inhibīciju. Klopidogrela lietošanu var apsvērt arī gados vecākiem (70+) pacientiem. Specifiskos gadījumos duālās antiagregantu terapijas ilgumu var saīsināt vai pagarināt. [1 ]
1.attēls
Pētījums TWILIGHT parādīja, ka akūta koronāra sindroma pacientiem tikagrelora lietošana monoterapijā pēc trīs mēnešus ilgas duālas terapijas ar aspirīnu, salīdzinot ar duālās terapijas turpināšanu, bija asociēta ar retāku klīniski nozīmīgu asiņošanu, vienlaikus nepalielinot risku nāvei, miokarda infarktam vai insultam. Pētījuma galvenie rezultāti atspoguļoti 1. attēlā. [6 ]
Tomēr pagaidām rezultāti attiecībā uz duālās antiagregantu terapijas pārtraukšanu nav tik nepārprotami skaidri, vēl jāizvērtē potenciālie ieguvumi un riski. Pētījumā STOPDAPT–2 ACS tika salīdzināti iznākumi akūta koronāra sindroma pacientiem pēc aspirīna un klopidogrela lietošanas 12 mēnešus ar tiem, kas pēc diviem mēnešiem pārgāja uz klopidogrela lietošanu monoterapijā. Saīsinātā duālā terapija šajā pētījumā neizrādījās līdzvērtīga standarta 12 mēnešus ilgai terapijai, rezultējoties ar lielāku kardiovaskulāro notikumu daudzumu, tomēr parādot asiņošanas notikumu samazinājumu. [7 ] Dažkārt var rasties nepieciešamība mainīt P2Y12 inhibitoru. Tas var būt saistīts ar asiņošanu, medikamentu blaknēm (piemēram, tikagrelora izraisīts elpas trūkums) vai sociālekonomiskiem faktoriem. Tādējādi var apsvērt P2Y12 deeskalāciju no tikagrelora vai prazugrela uz klopidogrelu, ar zināmu piesardzību attiecībā uz iespējamu išēmisku notikumu riska pieaugumu, un šāda stratēģija nav rekomendējama pirmajās 30 dienās pēc akūtā notikuma. [1 ]
Pacientiem, kam ilgtermiņā indicēta terapija ar antikoagulantu, līdztekus tiešajam perorālajam antikoagulantam divi antiagreganti turpināmi vienu nedēļu vai ne ilgāk par mēnesi, izvērtējot išēmisko risku un anatomiskās/procedūras īpatnības, pēc tam ne ilgāk par 12 mēnešiem turpinot vienu antiagregantu — izvēles variantā klopidogrelu. Pacientiem, kas lieto K vitamīna antagonistu (varfarīnu) kombinācijā ar aspirīnu vai klopidogrelu, būtiska ir INR kontrole, apsverot mērķi 2,0—2,5. Tikagrelors vai prazugrels kā daļa no trīskāršās terapijas ar antikoagulantu netiek rekomendēts. [1 ]
Hipolipidemizējošā terapija
Pētījumu rezultāti pārliecinoši parādījuši, ka zemāks zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmenis asociēts ar mazāku risku kardiovaskulāriem notikumiem. Pašlaik terapijas mērķis sekundārai prevencijai ir < 1,4 mmol/l ar vismaz 50 % redukciju no sākotnējā ZBLH līmeņa. Pacientiem ar atkārtotu kardiovaskulāru notikumu divu gadu laikā ir piemērojams mērķis < 1,0 mmol/l. [1 ]
Hipolipidemizējošās terapijas pamats ir augstas intensitātes statīnu terapija, kas jāsāk iespējami agrīni un jāturpina ilgtermiņā.
Ja pacients statīnu lietojis jau pirms notikuma, hospitalizācijas laikā rekomendēta terapijas intensifikācija. Pacientiem, kas, lietojot maksimāli tolerēto statīnu devu, pēc 4—6 nedēļām nesasniedz ZBLH mērķi, ir pievienojams ezetimibs. Ja ZBLH līmenis jau sākotnēji norāda, ka terapijas mērķis, lietojot statīnu monoterapijā, visticamāk, netiks sasniegts, kombināciju ar ezetimibu var apsvērt jau sākotnējās hospitalizācijas laikā. Ja maksimāli tolerētās statīna un ezetimiba devas lietošanas fonā pacienti ZBLH mērķi nesasniedz, rekomendēts pievienot PCSK9 inhibitoru. [1 ]
2.attēls
Pētījumā ODYSSEY OUTCOMES pacientiem pēc akūta koronāra sindroma līdztekus statīnam maksimāli tolerējamā devā tika nozīmētas alirokumaba injekcijas. Pētījuma rezultāti (atspoguļoti 2. attēlā) blakus nozīmīgai ZBLH redukcijai uzrādīja arī reducētu kardiovaskulāro notikumu risku. [8 ]
Tiek pētīta PCSK9 inhibējošo monoklonālo antivielu ietekme uz aterosklerotisko pangu. Pētījumā PACMAN–AMI pacientiem pēc akūta miokarda infarkta statīnu intensificējot ar PCSK9 inhibitoru alirokumabu, pēc 52 nedēļām konstatēja pangas regresiju ar infarktu nesaistītajā artērijā. [9 ] Vēl viena opcija ir “mazā iejaukšanās RNS” (small interfering RNA) molekula inklisirāns, kas inhibē PCSK9 sintēzi. Pašlaik vēl tiek gaidīti rezultāti par klīnisko iznākumu, bet pētījumu programmas ORION ietvaros medikaments jau parādījis nozīmīgu ZBLH redukciju, kas atspoguļota 3. attēlā. [10 ]
3.attēls
Gadījumos, kad pacients pirms hospitalizācijas akūta koronāra sindroma dēļ jau ir lietojis statīnu maksimālajā tolerējamajā devā kombinācijā ar ezetimibu, bet ZBLH mērķis nav ticis sasniegts, tad šajā hospitalizācijas reizē pievienojams PCSK9 inhibitors. [1 ]
Lai pēc terapijas sākšanas, devas korekcijas vai medikamenta maiņas izvērtētu efektivitāti un blaknes, lipīdu līmenis jākontrolē pēc 4—6 nedēļām. [1 ]
Bēta blokatori
Bēta blokatori rekomendēti visiem akūta koronāra sindroma pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40 %. Pārējiem pacientiem bēta blokatoru lietošanu rutīnā var apsvērt, tomēr pierādījumu bāze šai stratēģijai nav nepārprotami skaidra, atklāts jautājums ir arī par bēta blokatoru lietošanas ilgumu. [1 ]
4.attēls
Nesen publicēts pētījums ABYSS (4. attēls), kur terapijas ar bēta blokatoru pārtraukšana neuzrādīja sliktāku rezultātu kā turpināšana attiecībā uz mirstību, nefatālu miokarda infarktu, insultu un hospitalizāciju. Tomēr, analizējot citus iznākumus, bēta blokatoru pārtraukšana skaitliski nedaudz palielināja hospitalizāciju kardiovaskulāru cēloņu dēļ, biežākas stenokardijas un koronārās angiogrāfijas procedūras. [11 ]
Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas inhibīcija
Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEi) rekomendēti pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju, kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40 %, cukura diabētu, hipertensiju, hronisku nieru slimību. Pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40 % vai cukura diabētu tiek rekomendēta minerālkortikoīdu receptoru antagonista un SGLT2 inhibitora pievienošana. Neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas rutīnas terapiju ar AKEi var apsvērt visiem pacientiem. [1 ]
5.attēls
Vienā no pētījumiem tika analizēta AKEi un angiotensīna receptoru blokatoru (ARB) lietošanas ietekme uz mirstību pacientiem pēc akūta miokarda infarkta un perkutānas koronāras intervences. Šajā pētījumā uzrādīts, ka AKEi/ARB lietošana ir asociēta ar mazāku mirstību pacientiem gan pēc ST segmenta elevāciju infarkta, gan pēc miokarda infarkta bez ST segmenta elevācijām, ieskatot pacientus ar samazinātu un saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju (5. attēls). [12 ]
Pretiekaisuma terapija
Iekaisumam ir būtiska loma aterosklerozes un akūta koronāra sindroma patoģenēzē. Pašlaik koronāras sirds slimības pētīšanas kontekstā viens no virzieniem ir pretiekaisuma terapija. Pacientiem, kuru riska faktoru kontrole ir nepietiekama vai kuriem ir atkārtoti kardiovaskulāri notikumi optimālas terapijas fonā, var apsvērt kolhicīna pievienošanu mazā devā, proti, 0,5 mg reizi dienā. [1 ]
6.attēls
Tomēr pašlaik pētījumu dati atšķiras, tāpēc būtu jāizvērtē pacientu grupas, kam no šīs terapijas stratēģijas sagaidāmi lielākie ieguvumi. Ar placebo kontrolētā pētījumā COLCOT miokarda infarkta pacientiem terapijā tika pievienots kolhicīns. Rezultāti uzrāda nozīmīgi mazāku išēmisko notikumu risku kolhicīna grupā. Galveno rezultātu atspoguļojums sniegts 6. attēlā. Tomēr jāatzīmē, ka pacientiem, kas saņēma kolhicīnu, pneimonijas gadījumi tika novēroti biežāk nekā placebo lietotājiem — attiecīgi 0,9 % un 0,4 %. [13 ]
Savukārt pētījumā CLEAR SYNERGY (OASIS 9) kolhicīna pievienošana terapijā pēc miokarda infarkta nemazināja kopējos kardiovaskulārās mirstības, atkārtotas saslimstības ar miokarda infarktu, insultu vai koronāro artēriju revaskularizācijas rādītājus. [14 ]
Profilakse
Vakcinācija pret gripu
Pacientiem ar koronāru sirds slimību ikgadēja vakcinācija pret gripu samazina miokarda infarkta attīstības sastopamību un, agrīni saņemot vakcīnu pēc akūta infarkta, samazina kopējo mirstību. [15 ]
Riska faktoru uzraudzība
Pacients no stacionāra tiek izrakstīts ar norādījumiem par medikamentozo terapiju, bet ģimenes ārsta vai ambulatorā kardiologa kompetencē ir kontrolēt riska faktorus. Ļoti svarīgi ir mainīt terapiju, ja mērķi nav sasniegti, un neļauties inercei turpināt iepriekšējo terapiju.
Svarīgākie sasniedzamie un uzturamie mērķi:
asinsspiediens < 130/80 mmHg,
zema blīvuma holesterīns < 1,4 mmol/l (attiecīgi < 1,0 mmol/l pacientiem ar atkārtotu infarktu divu gadu laikā),
HBA1C < 7 %. [1 ]
Noslēgumā
Efektīva pacientu aprūpe pēc miokarda infarkta ambulatorajā vidē ir izšķirīgi svarīga, lai veicinātu atveseļošanos un novērstu turpmākus sirds notikumus.
Nozīmīgs faktors ir pacientu līdzestība, kas ne tuvu nav apmierinoša. Rietumvalstīs pacientu līdzestība hronisku slimību terapijā ir ap 50 %. [16 ] Ja ārsts var uzraudzīt un koriģēt medikamentozo terapiju, tad izmaiņas dzīvesveidā ir galvenokārt pacienta atbildība. Lielai daļai pacientu ar izmaiņu ieviešanu dzīvesveidā un uzvedībā veicas grūti, tāpēc nereti ar informācijas nodošanu (kura nedrīkst būt nosodoša) un izglītošanu var nepietikt, lai pacientu motivētu. Jāizvērtē arī mentālais stāvoklis (piemēram, depresija), vēlama multidisciplināra regulāra uzraudzība tieši dzīvesveida izmaiņu kontrolē (digitālā veselība, māsu iesaiste aprūpē).
Būtiska ir sadarbība starp veselības aprūpes komandu, pacientu un viņa ģimeni, lai veidotu atbalstošu vidi, kas nodrošina ilgtermiņa veselību un labklājību.
Kopsavilkums
Efektīva pacientu aprūpe pēc miokarda infarkta ambulatorajā vidē ir izšķirīgi svarīga, lai veicinātu atveseļošanos un novērstu turpmākus sirds notikumus.
Sekundārajā profilaksē un iepriekšējās aktivitātes atjaunošanā ļoti nozīmīga būtu kardioloģiskā rehabilitācija iespējami agrīnāk pēc akūtā notikuma.
Izmaiņas dzīvesveidā pēc miokarda infarkta ir tādas pašas, kādas rekomendējamas ikvienam, lai mazinātu kardiovaskulāro saslimstību un mirstību.
Antitrombotiskās terapijas standarts pēc revaskularizācijas ir duāla antiagregantu terapija, kas pamatā tiek rekomendēta 12 mēnešus.
Hipolipidemizējošās terapijas pamats ir augstas intensitātes statīnu terapija, kas jāsāk iespējami agrīni un jāturpina ilgtermiņā.
Bēta blokatori rekomendēti visiem akūta koronāra sindroma pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40 %.
Neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas rutīnas terapiju ar AKEi var apsvērt visiem pacientiem.
