Pacienta aprūpe pēc kolorektālā vēža ārstēšanas

Šajā rakstā aplūkosim aspektus, kas jāņem vērā, aprūpējot pacientu pēc kolorektālā vēža ārstēšanas.  Pēc izārstēšanās no aktīvas onkoloģiskas slimības uzmanība jāpievērš vairākiem aprūpes soļiem:

• jāņem vērā lokāla vēža recidīva vai tā metastāžu attīstības risks,
• vēža aktivācija vai progresēšanas attīstības profilakse,
• jānovērtē tādas sūdzības, kas var attīstīties pēc kolorektālā vēža izārstēšanas: gremošanas traucējumi, seksuāla disfunkcija, tādi simptomi kā sāpes un nogurdināmība, psihosociālas problēmas.

Par kolorektālā vēža izdzīvotāju uzskata pacientu, kam aktīvi ārstēta onkoloģiskā slimība (ķirurģiska rezekcija, ķīmijterapija un/vai staru terapija) un kam neatrod slimības pazīmes.

Epidemioloģija

ASV izskaitļots, ka risks dzīves laikā saslimt ar kolorektālo vēzi ir 5 %. Lielāka sastopamība vīriešiem un melnādainās rases pārstāvjiem. Vairāk par 90 % invazīvu kolorektālā vēža gadījumu diagnosticē pacientiem vecumā pēc 50 gadiem, vairāk nekā ⅔ no tiem ir vecāki par 65 gadiem. Mirstība no kolorektālā vēža pēdējās desmitgadēs progresīvi samazinājusies, daļēji tāpēc, ka uzlabojušās iespējas diagnosticēt un ārstēt resnās zarnas polipus, no kā varētu veidoties vēzis, kā arī agrīnas vēža diagnostikas un efektīvākas ārstēšanas dēļ. Šo iemeslu dēļ, kā arī vispārējas populācijas novecošanās dēļ pieaug izdzīvotāju skaits: ASV no 11,7 miljoniem onkoloģisku slimību izdzīvotāju 9,7 % (1,11 miljoni) ir izdzīvotāji pēc kolorektālā vēža.

Īsumā par kolorektālā vēža ārstēšanu

Gandrīz 40 % no jauna diagnosticētu kolorektālā vēža gadījumu precīzu audzēja lokalizāciju izdodas noteikt jau diagnosticēšanas laikā. Vēl tikpat konstatē, izmeklējot biopsijas materiālus. Šos pacientus bieži vien var uzreiz ārstēt ķirurģiski. Arī pārējos, kam diagnosticēšanas brīdī konstatēta metastātiska slimība, iespējams operēt, izvērtējot metastāžu skaitu un apjomu citos orgānos (aknās, plaušās), kā arī ar ķīmijterapiju, staru terapiju. Pēc operācijas kolorektālā vēža pacientiem ordinē adjuvantu ķīmijterapiju ar mērķi likvidēt mikrometastāzes — tas samazina slimības recidīvu risku un palielina izdzīvotības rādītājus.

Pacientiem ar taisnās zarnas vēzi bieži vien ar operāciju nepietiek, tālab pēc audzēja rezekcijas kombinē ķīmijterapiju un staru terapiju. Kombinēti ārstēt var jau perioperatīvi, šāda taktika nodrošina labāku audzēja lokālo kontroli. Konkrētu kombināciju katram pacientam izvērtē konsilijs (ķirurgs, radiologs–terapeits, onkologs–ķīmijterapeits).

Piecu gadu izdzīvotība visu stadiju kolorektālā vēža pacientiem ir 65 %. Viens no piecu gadu izdzīvotības prognozes faktoriem ir slimības stadija:

• I (T1—2N0) — 93 %,
• II A (T3N0) — 85 %,
• II B (T4N0) — 72 %,
• III A (T1—2 N1) — 83 %,
• III B (T3—4 N1) — 64 %,
• III C (N2) — 44 %,
• IV — 8 %.

Tomēr ap 40 % pacientu, kam audzēju diagnosticē II vai III stadijā, pēc primārās ārstēšanas attīstās recidīvs. Vairāk par 90 % recidīvu attīstās pirmajos piecos gados, no tiem lielākā daļa pirmajos trīs gados. Recidīva gadījumā pacientu prognoze būtiski pasliktinās.

Novērošana

Pacienti, kam anamnēzē ir kolorektāls vēzis, regulāri jānovēro, lai savlaicīgi diagnosticētu slimības recidīvus vai jaunu primāru audzēju (polipi, invazīvi audzēji) attīstību, kā arī jānovēro un jākontrolē ar ārstēšanu saistītās vēlīnās blaknes. Pēc II vai III stadijas kolorektālā vēža ārstēšanas pacienta novērošanā būtiski ir pacientu regulāri fizikāli izmeklēt, novērtēt audzēja marķieru koncentrāciju asins serumā, veikt regulāru datortomogrāfisku izmeklēšanu un kolonoskopiju. Vairākās pētījumu meta–analīzēs pierādīts: ja pēc izārstēšanās pacientu intensīvi novēro, ir zemāki visu cēloņu mirstības rādītāji, lai arī citos pētījumos šāda korelācija netika novērota.

Pacientiem, kam kolorektālais vēzis ķirurģiski ārstēts slimības I stadijā, novērošanā iesaka periodiski veikt kolonoskopiju un regulāri izmeklēt fizikāli.

Nav vienota viedokļa par optimālāko novērošanas biežumu un intensitāti pacientiem pēc IV stadijas kolorektālā vēža ārstēšanas.

Vairākas organizācijas izstrādājušas vadlīnijas pacientu novērošanai pēc kolorektālā vēža izārstēšanas (tabulā).

Simptomu pārvaldība

Zarnu un anorektālas problēmas

Hroniska pastāvīga caureja ir viena no biežākajām kolorektālā vēža ārstēšanas blaknēm, kas attīstās pat 50 % pacientu. Tā ierobežo pacienta ikdienas aktivitātes un negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti. Pacientiem, kam taisnās zarnas vēža gadījumā veic priekšējo rezekciju, zarnu darbības traucējumi attīstās biežāk, tie saistīti ar anorektālās funkcijas pasliktināšanos, biežāku vēdera izeju, fēču inkontinenci, peri-anālu kairinājumu, sliktāku gāzu izvadīšanu, nepilnīgu zarnas iztukšošanos. Nejaušinātā pētījumā Dānijā novērots, ka pacientiem pēc staru terapijas biežāk attīstās fēču nesaturēšana (62 %), urīna inkontinence (14 %) nekā tiem, kam veikta tikai operācija. Novērots, ka gadījumā, ja netika izveidota stoma, biežāka vēdera izeja bija pacientiem pēc staru terapijas (3,69 % iepretī 3,02 % pacientu, kam staru terapiju neordinēja). Līdzīgā pētījumā, kur salīdzināti pacienti, ko ārstēja ar ķīmijterapiju un staru terapiju, un pacienti, kam veikta tikai operācija, noskaidrots, ka pirmajā grupā pacientiem bija biežāka vēdera izeja (7 ×, bet ķirurģiski ārstētajiem tikai 2 ×), naktīs biežāk (46 % iepretī 14 %), biežāka fēču nesaturēšana (39 % iepretī 7 %), biežāka nespēja atlikt defekāciju ilgāk par 15 minūtēm (78 % iepretī 19 %).

Hroniskas caurejas ārstēšanā pirmās izvēles līdzekļi ir tādi pretcaurejas medikamenti kā loper-amīds, oktreatīds un citi (efektīvi var būt antiholīnerģiski medikamenti, tomēr tos lieto reti, jo attīstās blaknes; osmotiski aktīvas vielas saista adsorbenti — pektīns, alumīnija hidroksīds, kaolīns, aktivētā ogle). Noderīga var būt arī diētas modifikācija (mazināt neapstrādātu dārzeņu lietošanu uzturā). Ir dati par probiotiku lietošanas efektivitāti pacientiem pēc staru terapijas, taču efektīvākas tās ir akūtas nekā hroniskas caurejas gadījumā.

Urīna nesaturēšana

Urīna nesaturēšanas biežums pacientiem pēc taisnās zarnas vēža ķirurģiskas ārstēšanas atkarīgs no operācijas veida un apjoma, taču nesaturēšanas attīstības biežums nav atkarīgs no tā, vai pacientam bijusi arī staru terapija.

Seksuāla disfunkcija

Seksuālās disfunkcijas izplatību precīzi noteikt ir sarežģīti. Pētījumā, kur pētīta seksuālā funkcija pacientiem pēc kolorektālā vēža ārstēšanas, ziņots, ka vīriešiem tā attīstās 23—69 % gadījumu, sievietēm 19—62 % gadījumu. Biežākie seksuālās disfunkcijas simptomi vīriešiem ir pavājināts libido, erektilā disfunkcija, ejakulācijas traucējumi, piemēram, retrogrāda ejakulācija. Sievietēm novēro libido vājināšanos, dispareiniju, maksts sausumu. Šie simptomi biežāk attīstās pacientiem pēc taisnās zarnas vēža ārstēšanas. To attīstībā liela nozīme ir arī staru terapijai — pacientiem, kam bijusi staru terapija, bija sliktāka apmierinātība ar dzimumdzīvi, erektilā funkcija. Pētījumā par 990 pacientiem, kam bijusi staru terapija, 76 % vīriešu ziņoja par seksuālu disfunkciju, 80 % par erektilo disfunkciju un 72 % par ejakulācijas traucējumiem. 62 % sieviešu, kas pirms kolorektālā vēža staru terapijas bijušas seksuāli aktīvas, ziņoja par seksuālu disfunkciju, 59 % par dispareiniju un 57 % par maksts sausumu. Būtisks seksuālās disfunkcijas attīstības riska faktors ir ķirurģiski izveidota stoma.

Vīriešiem seksuālo disfunkciju ārstē ar testosteronu aizvietojošu terapiju, erektilās disfunkcijas gadījumā izraksta fosfodiesterāzes–5 inhibitorus.

Seksuālās disfunkcijas ārstēšanas iespējas sievietēm ir ierobežotas, tās nav atsevišķi pētītas pacientēm pēc kolorektālā vēža izārstēšanas. Maksts sausuma un dispareinijas mazināšanai dzimumattiecību laikā var izmantot lubrikantus uz ūdens vai silikona bāzes. Ja tie nav pietiekami dispareinijas mazināšanai, var apsvērt mazas devas estrogēna intravaginālu lietošanu. Pēc iegurņa apstarošanas sievietēm iesaka iegurņa muskulatūras vingrinājumus, tomēr nav datu par to efektivitāti seksuālo disfunkciju profilaksē.

Nogurdināmība

Pastiprināta nogurdināmība pacientiem pēc kolorektālā vēža ārstēšanas ir biežs stāvoklis. Pētījumā Nīderlandē piedalījās 3739 pacienti ar kolorektālo vēzi anamnēzē, un 39 % pacientu bija sūdzības par pastiprinātu nogurdināmību, salīdzinot ar 22 % vispārējā populācijā. Gan nogurdināmības biežums, gan smagums bija izteiktāki pirmajos piecos gados pēc izārstēšanās, pēc pieciem gadiem tās smagums un sastopamības biežums samazinājās.

Veicinošie faktori ir citotoksiska ķīmijterapija un staru terapija, anēmija, sāpes (un to ārstēšana), emocionāls distress, miega traucējumi, nepareizs uzturs un blakusslimības.

Ķīmijterapijas blaknes

Kolorektālā vēža ārstēšanā izmantojamo ķīmijpreparātu biežākās blaknes ir mukozīts, vemšana, caureja, febrila neitropēnija, nogurdināmība, kardiotoksicitāte. Lielākā daļa no šīm blaknēm mazinās vai izzūd, pārtraucot ķīmijterapiju, ilgtermiņa blaknes novēro reti. Biežākā no ķīmijterapijas ilgtermiņa blaknēm ir oksiplatīna izraisīta perifēra neiropātija, kas attīstās pat 90 % pacientu, kam ordinēta adjuvanta ķīmijterapija ar oksiplatīnu, tomēr šī neiropātija ir atgriezeniska. Ap 12 % pacientu viegla pastāvīga neiropātija saglabājas apmēram četrus gadus pēc ārstēšanas; apmēram 1 % pacientu attīstās un saglabājas smaga neiropātija. Simptomi: tirpšana, nejutīgums, aukstuma izraisītas sāpes.

Lielākajai daļai pacientu nav nepieciešama specifiska ārstēšana, pacientiem jāiesaka regulāri nodarboties ar fiziskām aktivitātēm. Pacientiem ar pastāvīgu sāpīgu neiropātiju ieteicama ārstēšana ar opioīdiem, gabapentīnu vai duloksetīnu. Citi antikonvulsanti nav pierādīti kā efektīvi ķīmijterapijas inducētas perifēras neiropātijas ār-stēšanā.

Staru terapijas komplikācijas

Pēc staru terapijas var attīstīties ne tikai zarnu darbības traucējumi; var attīstīties arī hronisks staru terapijas proktīts, iegurņa lūzumi un sekundāras malignitātes.

Staru terapijas izraisīts proktīts

Hronisks staru terapijas proktīts attīstās apstarotā zarnu epitēlija atrofijas un fibrozes dēļ. Simptomi attīstās apmēram viena gada robežās pēc apstarošanas, biežākie ir caureja, tenesmi un/vai sāpes defekācijas laikā, obstrukcija, rektāla asiņošana. Ja ir aizdomas, ka attīstījies staru terapijas izraisīts proktīts, pacients jānosūta konsultācijai pie gastroenterologa. Lai arī gļotādu biopsijai šajā gadījumā nav diagnostiskas vērtības, tā var palīdzēt izslēgt citus proktīta iemeslus, piemēram, infekciju vai iekaisīgu zarnu slimības. Pacientiem ar maz izteiktiem simptomiem (reta hematohēzija, viegli tenesmi) īpaša terapija varbūt pat nav vajadzīga. Pirmās līnijas ārstēšanā iesaka vēdera izeju mīkstinošus līdzekļus, tie atvieglo vēdera izeju obstrukcijas gadījumā, kas rodas pēc starošanas attīstījušos striktūru dēļ.

Iegurņa kaulu lūzumi

Iegurņa lūzumi biežāk konstatēti vīriešiem, kam apstarošana veikta prostatas vēža ārstēšanai, taču ir ziņojumi par iegurņa lūzumiem arī kolorektālā vēža pacientiem. Pētījumā, kur analizēti dati par sievietēm, kam ārstēts taisnās zarnas, anālās atveres vai dzemdes kakla vēzis, konstatēts, ka palielināts iegurņa lūzuma risks ir gadījumā, ja izmanto staru terapiju (11,2 %, bet sievietēm, kam staru terapiju neveica, tikai 8,7 %). 90 % gadījumu pacientēm bija gūžas kaula kakliņa lūzums.

Pacientiem pēc staru terapijas ieteicama regulāra kaulu densitometrija, kā arī savlaicīgi jāārstē osteopēnija un osteoporoze.

Sekundāras malignitātes

Sekundāru malignitāšu attīstība ir zināma, bet reta staru terapijas komplikācija. Lielākā daļa pētījumu šajā jomā veikti ar prostatas vēža pacientiem, taču ir pētījumi arī par pacientiem ar taisnās zarnas vēzi.

Pētījumā par staru terapijas ietekmi uz sekundāru malignitāšu attīstību piedalījās 1599 kolorektālā vēža pacienti, kam bijusi preoperatīva, pēcoperācijas staru terapija vai ķirurģiska ārstēšana, noskaidrots, ka lielāks sekundāru malignitāšu risks ir pacientiem pēc staru terapijas. Sekundārās malignitātes biežāk novēroja tieši apstarotajā zonā. Tomēr jāņem vērā fakts, ka sekundārās malignitātes retāk (20 % gadījumu) attīstījās pacientiem, kam veikta staru terapija, nekā tiem, kam tā netika veikta (31 % gadījumu), kas liecina par to, ka, lai arī pēc staru terapijas ir palielināts sekundāru malignitāšu attīstības risks, tā samazina lokālu recidīvu risku.

KOPSAVILKUMS

• Pacienti, kam anamnēzē ir kolorektāls vēzis, regulāri jānovēro, lai savlaicīgi diagnosticētu slimības recidīvus vai jaunu primāru audzēju (polipi, invazīvi audzēji) attīstību, kā arī jānovēro un jākontrolē ar ārstēšanu saistītās vēlīnās blaknes.
• Hroniska pastāvīga caureja ir viena no biežākajām kolorektālā vēža ārstēšanas blaknēm, kas attīstās pusei pacientu. Ārstēšanā pirmās izvēles līdzekļi ir tādi pretcaurejas medikamenti kā loperamīds, oktreatīds un citi.
• Biežākie seksuālās disfunkcijas simptomi vīriešiem ir pavājināts libido, erektilā disfunkcija, ejakulācijas traucējumi. Sievietēm novēro libido vājināšanos, dispareiniju, maksts sausumu.
• Biežākā no ķīmijterapijas ilgtermiņa blaknēm ir oksiplatīna izraisīta perifēra neiropātija.
• Pēc staru terapijas var attīstīties arī hronisks staru terapijas proktīts, iegurņa lūzumi un sekundāras malignitātes.