Ožas traucējumi: cēloņi un diagnostika

Cilvēka oža ir ar augstu izšķirtspēju apveltīta ķīmiski sensora sistēma, bet par tās šūnu un molekulārajiem mehānismiem zināms relatīvi maz. Ožas traucējumus sastop 3,8—5,8% populācijas [1], vecumā pēc 65 gadiem — 13,9%, bet pēc 80 gadu vecuma pat 50—80%. [2]

Ožas funkcijas traucējumus var izraisīt izmaiņas dažādās ožas morfoloģiskajās struktūrās: ožas epitēlijā, ožas sīpolā, primārajā ožas garozā, sekundārās saistības. [4] Ožas traucējumi var būt agrīns neirodeģeneratīvo slimību klīniskās izpausmes simptoms. [3]

Cilvēks spēj uztvert un identificēt 1000—4000 aromātu. Nelielas izmaiņas vielas molekulā var radīt atšķirīgu smaržas sajūtu. Ožai ir svarīga nozīme veselības, uzvedības un psihoemocionālajā sfērā.

Normāla oža

Smaržu uztvere sākas ar gaisā viegli pārvietoties spējīgu aromātu molekulu ieelpošanu un nokļūšanu ožas gļotādā — deguna starpsienas priekšēji augšējā daļā un deguna laterālajā sienā tai pretī, augšējā un vidējā gliemežnīcā.

Ožas gļotādas uzbūve

Ožas gļotādu veido stabiņveida šūnu epitēlijs, ko ieskauj miljoniem ožas receptoru šūnu — vairāk nekā 400 veidu ožas neironu. Tie ir vienīgie neironi, kas komunicē ar ārējo vidi un pakāpeniski aizvietojas ar jaunām šūnām. Jaunie ožas neironi pastāvīgi attīstās no bazālajām šūnām, kas atrodas virs lamina propria, diferencējoties 5—8 nedēļās. Bipolāros ožas neironus aptver un balsta glijai līdzīgās stabiņveida šūnas ar gļotas sekretējošiem matiņiem (microvilli), kuru sekrēts pārklāj ožas gļotādas virsmu deguna dobumā (1. attēls).

Ožas receptori ir bipolāri neironi, kam ir tikai viens dendrīts, kas vērsts uz gļotādas virsmu, un tā distālā daļa iegremdēta dzeltenīgā gļotu slānī virs gļotādas. Ožas neirona dendrīta gals ir saplacināts un klāts ar 5—25 nekustīgiem matiņiem (cilia olfactoria), kas lokalizēti gļotādas virsmā. Katrs matiņš satur vidēji 40 specifiskus membrānas proteīnu receptorus, kas uztver aromātu molekulas.

Aromāta molekulas šķīšana un uztvere

Atbrīvotās hidrofilās aromātu molekulas izplatās gļotādā, kur tās saistās ar specifiskajiem aromātu uztverošajiem proteīniem un tiek nogādātas pie specifiskā receptora matiņiem. Visiem receptoriem ir vienāda uzbūve — septiņi hidrofobi kanāli membrānā, bet aminoskābju secība membrānā lokalizētajos cilindros krasi atšķiras, nodrošinot spēju izšķirt ļoti daudz smaržu.

Ožas stimulu uztvere un pārvadīšana ožas receptoros

Aromātu molekulas saistās ar dažādu receptoru matiņu membrānas proteīniem, notiek signāla pārvade, katjonu kanālu aktivācija. Katjonu kanālu atvēršana aktivē hlorīdu kanālus, ģenerējas aktīvais potenciāls. Izraisītā jonu plūsmas intensitāte ir atkarīga no iekļuvušo aromāta molekulu skaita. [5]  Aromātu uztverošo receptoru un pirmās pakāpes neironu skaits ievērojami samazinās pēc 65 gadu vecuma. [6] Kopējo aktīvo potenciālu veido visā gļotādā ģenerētais potenciāls, radot specifisku reģionālu aktivitātes modeli katrai stimulējošā aromāta molekulai, kas sekmē aromātu neirālu kodēšanu. Šīs reģionālās atbildes uz ožas stimulu iespējams reģistrēt no gļotādas virsmas elektrodiem ar olfaktometrijas metodi.

Darbības potenciāla izplatīšanās un ieplūšana ožas sīpolā

Na+ un Ca2+ jonu ieplūšana neironā izraisa depolarizāciju un ģenerētais potenciāls izplatās uz aksona pauguru, tajā ģenerējas darbības potenciāls, kas ieplūst ožas sīpola (bulbus olfactorius) sinapšu galos. Darbības potenciāla frekvence ir proporcionāla ieelpotā aromāta molekulu koncentrācijai, frekvence būs samazināta, ja receptori ir adaptējušies vai novājināti un samazināta cAMP produkcija receptoros. Ātra adaptācija un iepriekšējā aromāta nepiekļūšana receptoriem ļauj turpmāk uztvert un izšķirt jaunus aromātus, kas tiek ieelpoti nākamajā ieelpas ciklā. Lai gan ožas epitēlijs aizņem tikai dažus kvadrātcentimetrus, tajā ir 10—20 miljoni bipolāru sensoro šūnu.

Ožas ceļš, ožas garoza

Ožas receptoriem ir dendrīti epitēlijā, bet bazāli — aksoni, kas iet caur bazālo membrānu starp balstšūnām un bazālajām šūnām, pēc tam savienojas ar kūlīšiem, kas iziet no Švanna šūnām. Šie aksonu kūlīši, ko sauc par fila olfactoria, caur atverēm sietiņkaulā (lamina cribrosae) ieiet galvaskausa dobumā, kur tie savienojas un izveido ožas nervu (Nervus olfactorius), kas iet uz ožas sīpolu galvas smadzenēs. Aksoni no mitrālajām un pušķveida šūnām iet uz ožas ceļu. Aksonu šķiedras veido sinapses ar priekšējā ožas kodola (AON, nucleus olfactorius anterioris) neironiem. Aksoni no AON caur priekšējo komisūru pāriet uz pretējo puslodi. Lielākā daļa aksonu no ožas sīpola novirzās laterāli un veido laterālo ožas ceļu, kas veido sinapses ar kodoliem ožas garozā — cortex pyriformis, cortex periamygdaloidi, daļa no amygdala un hippocampus, substantia nigra. Nav tiešu saistību ar thalamus, bet dažas šķiedras veido sinapses ar trešās pakāpes sensorajiem neironiem thalamus dorsomediālajā kodolā, kas ieiet ipsilaterālajā puslodē (2. attēls).

Primārais ožas centrs savienojas ar sekundāro ožas centru (ožas garozu) galvas smadzeņu temporobazālajā garozā, tas spēj uztvert smaržas un to asociācijas ar citām sajūtām. Sekundārajam ožas centram ir saistības ar limbisko sistēmu, kas savienojas ar autonomiem centriem thalamus un hypothalamus, kuri ietekmē emocionālus un afektīvus fenomenus, kas asociējas ar smaržu. Ožas garozai ir saistības ar terciārajiem ožas centriem, t.i., hippocampus (nozīme ožas operatīvās atmiņas procesā), regio insularis anterior, formatio reticularis, kas pilda polisensoras asociatīvas funkcijas.

Orbitofrontālajai garozai ir liela nozīme aromātu uztverē — bojājums šajā smadzeņu daļā izraisa ožas traucējumus. Ožas garoza saņem informāciju arī no holīnerģiskajiem un monoamīnerģiskajiem neironiem pieres daivā, hypothalamus un smadzeņu stumbra.

Ožas uztverē piedalās ne tikai ožas nervs (N. olfactorius), bet arī trijzaru nervs (N. trigeminus). Ķīmiskas vielas ar intensīvu smaržu (mentols, piparmētra), indīgas vielas (amonjaks, skābes) stimulē trijzaru nerva intranazālos zarus.

Ir svarīgi klīniski izšķirt ožas un garšas funkcijas traucējumus, jo pacients var sūdzēties, ka izmainīta gan oža, gan garša, tomēr garšas traucējumus diagnosticē reti.

No funkcionālā aspekta smaržas uztvere iespējama vienīgi tad, kad ieelpo tikai ūdenī vai taukos šķīstošas smaržvielas. Nelielas izmaiņas vielas molekulā var radīt pavisam citādu smaržas sajūtu. Ožas epitēliju degunā aromātu molekulas var sasniegt caur degunu, ko sauc par ortonazālo ožu, vai caur muti, ko dēvē par retronazālo ožu. Aromāti izšķīst gļotu slānī, kas pārklāj ožas epitēliju. Slimības un novecošanās var izraisīt šo gļotu izmaiņas, kas tiek uzskatītas par svarīgu komponentu normālas ožas funkcijas nodrošināšanā.

Ožas traucējumi

Etioloģija

Biežākais anosmiju izraisošais faktors, īpaši jauniem cilvēkiem, ir galvas trauma, ko nereti pavada sejas kaulu lūzums, galvas smadzeņu satricinājums. Ožas struktūru traumatiska bojājuma paaugstināto riska pakāpi nosaka to anatomiskais novietojums galvaskausā.

Ožas traucējumi gados vecākiem cilvēkiem visbiežāk saistāmi ar progresējošām subatrofiskām izmaiņām deguna dobuma gļotādā, bet var būt arī Alcheimera slimības simptoms vai akūtas vīrusu infekcijas izraisīti.

Trešais biežākais anosmijas etioloģiskais faktors ir nesen pārslimota akūta augšējo elpceļu vīrusu infekcija, 19—26% gadījumu Haemophilus influenza. [8]

Ožas traucējumi rodas deguna obstrukcijas gadījumā, ko izraisījusi vīrusu infekcija, alerģija vai rinosinusīts. Parasti tie ir atgriezeniski, pēc dažām dienām pāriet pat bez ārstēšanas. Pretējā gadījumā jāizslēdz cita patoloģija. Ožas traucējumu etioloģija apkopota tabulā.

Ožas sistēmas funkcija pilnībā vēl nav izzināta, tas bieži apgrūtina ožas traucējumu iemeslu noteikšanu. Rūpīgi izmeklējot pacientu, jāmēģina identificēt izraisošā patoloģija. Literatūras dati liecina, ka 25—30% gadījumu etioloģisko faktoru atrast neizdodas.

Ar novecošanos saistītas ožas izmaiņas

Visvairāk pētītas ir izmaiņas degunā un ožas izmaiņas saistībā ar novecošanos un neirodeģeneratīvām slimībām, kas skar gan deguna dobuma struktūras (deguna gļotādas atrofija, samazināta gļotādas apasiņošana, mukociliārā klīrensa izmaiņas, reducēts lamina cribrosae), gan ožas sistēmu (izmaiņas ožas epitēlijā, ožas sīpolā un galvas smadzeņu daļās, kas iesaistītas ožas procesā).

Ožas gļotādā samazinās receptoru skaits, gļotāda kļūst plānāka, izmainās receptora struktūra, bet ožas epitēliju nomaina respiratorais epitēlijs. Šo pārmaiņu pamatā ir ožas receptoru nekroze (lamina cribriformis atveru skaita un izmēru izmaiņu dēļ), imunoloģisko un enzīmu mehānismu izmaiņu radīta ožas epitēlija disfunkcija, izmainīta atsevišķu receptoru atbilde uz putekšņiem, tabakas dūmiem. Šie kairinātāji ar ģenētiskajiem faktoriem var noteikt ožas funkcijas spēju. [7] Ožas epitēlija imūnķīmiskie pētījumi liecina par bēta amiloīda (Aβ) un spirālveida pāru filamentu patoloģiju receptoros.

Samazināts ožas sīpola izmērs norāda uz vispārēju atrofiju, nervu struktūru samazināšanos, glomerulu deģenerāciju. Astroglijas pieaugums — sekundāri ožas receptoru bojājuma gadījumā; magnētiskās rezonanses attēlos to novēro ne tikai novecošanās gadījumā, bet arī pēc galvas traumām, smēķētājiem, hroniska rinosinusīta, multiplās sklerozes, šizofrēnijas pacientiem. [10] Alcheimera un Parkinsona slimību gadījumā ir palielināts amiloīda proteīnu daudzums glomerulos un izmainīta neirotransmisija pirmajā ožas sinapšu relejā. [11] Cilvēkiem bez demences pazīmēm neirofibrillāras izmaiņas glomerulos tika konstatētas 35—40% gadījumu, daļā AON, bet reti mitrālajās un pušķveida šūnās. [12] Hippocampus, amygdala, cortex pyriformis un AON samazināts apjoms magnētiskās rezonanses attēlos liecina par atrofiskiem procesiem ožas struktūrās. [14] Ar novecošanos saistītās izmaiņas ožas paugura Calleja saliņu skaitā, apjomā un lokalizācijā, saņemot monosinaptisku signālu no ožas sīpola, var veicināt izmaiņas ožas garozas funkcijā un smaržu uztverē. [15] Anosmija korelē ar izmaiņām ožas funkcijā iesaistītajās struktūrās cortex pyriformis, cortex insularis, orbitofrontālajā, mediālajā un prefrontālajā garozā, hippocampus, gyrus parahippocampalis, nucleus accumbens, gyrus subcallosali, mediālajā un dorsolaterālajā prefrontālajā garozā.

Citi iemesli

Svarīga diagnostiska nozīme ir šādai atradei — nesena galvas trauma, neiroloģiska simptomātika un akūts ožas zudums. Pēkšņas ožas funkcijas izmaiņas pēc galvas traumas vai toksisku vielu ieelpošanas norāda uz šo faktoru kā anosmijas cēloni.

Hronisks rinosinusīts ir iespējams etioloģiskais faktors, ja konstatē deguna obstrukciju, polipu veģetācijas. Šī patoloģija ir izplatīta, bet reti izraisa ožas traucējumus, tāpēc nepieciešama ožas funkcijas izmeklēšana, lai izslēgtu citu anosmiju izraisošu patoloģiju.

Progresējoša izklaidība, atmiņas traucējumi var liecināt par Alcheimera slimību. Pieaugoša patoloģiska multipla neiroloģiska simptomātika var norādīt uz neirodeģeneratīvu slimību, piemēram, multiplo sklerozi.

Kad būtu jādodas pie speciālista?

Ožas zudums, ko izraisījusi vīrusu infekcija, alerģija vai rinosinusīts, parasti ir atgriezenisks. Ja oža pēc dažām dienām neatjaunojas, jāizslēdz cita patoloģija (1. tabula).

Diagnostika

Izmeklējot pacientu, jānoskaidro:

• pašreizējās sūdzības;
• kā parādījušies ožas traucējumi — pēkšņi vai pakāpeniski;
• pavadošie simptomi — aizlikts deguns, izdalījumi no deguna un to raksturs (piemēram, ūdeņaini, gļotaini, biezi, asiņaini);
• vai iepriekš bijusi deguna dobuma ķirurģija, galvas trauma, intrakraniāla ķirurģija;
• alerģijas;
• medikamentu lietošanas anamnēze;
• vai ieelpotas ķīmiskas vielas, izgarojumi, degšanas produkti.

Nepieciešama neiroloģiskā un psihiskā stāvokļa novērtēšana, jāizmeklē kraniālo nervu funkcija (diplopija, grūtības runāt vai norīt, tinīts, vertigo). Otolaringoloģiskajā izmeklēšanā veic priekšējo rinoskopiju vai endoskopiju, aizdegunes apskati, izvērtējot anatomiskos un funkcionālos deguna obstrukcijas iemeslus, kas traucē gaisa plūsmai katrā deguna ejā uz ožas epitēliju.

Subjektīvā olfaktometrija

Subjektīvajā olfaktometrijā prezentē dažādas smaržvielas atsevišķi vienai un otrai deguna pusei pirms un pēc deguna gļotādas anemizācijas, pēc tam pacients novērtē ožas sajūtu. Ožas funkcijas bojājums var rasties dažādos neirofizioloģiskos līmeņos, tie var būt konduktīvi, neirāli vai neirodeģeneratīvi, par ko var norādīt smaržu ķīmiskās īpašības, kuru uztvere ir traucēta. Tāpēc izmanto gan tīros aromātus, kas stimulē vienīgi ožas nervu (kafija, kakao, vaniļa, kanēlis, lavanda), gan aromātus ar trigeminālu komponentu (izopropilspirts, mentols, formalīns, etiķskābe), gan smaržvielas, kam ir arī garšas īpašības (hloroforms, piridīns).

Pacienti ar pilnīgu ožas zudumu (anosmija) nespēj sajust tīru aromātu, bet uztver vielas, kam ir arī garšas komponents. Gadījumos, kad radušās aizdomas par anosmijas simulāciju, trigeminālajiem ožas stimuliem ir liela diferenciāldiagnostiska nozīme, tomēr nepieciešama arī objektīvā olfaktometrija.

Vienkārša subjektīvās olfaktometrijas metode ir spirta saošanas tests — 70% etilspirtā samitrināta marles tampona pakāpeniska tuvināšana pacienta degunam, kamēr pacients ziņo, ka sajutis smaržu. Procedūru atkārto piecas reizes katrai deguna pusei atsevišķi, otru pusi pārbaudes laikā aizspiežot ar roku. Gadījumi, kad smarža nav sajūtama lielākā attālumā no deguna par 5 cm, uzskatāmi par ožas traucējumiem. Spirta saošanas tests var būt viltus negatīvs, jo ožas procesā piedalās arī trij-zaru nervs. Ātrai pārbaudei, ja nav standartizēto testu, par ožas stimulu var lietot kafiju.

Ir vairāki standartizēti komerciāli subjektīvās olfaktometrijas testi ožas izvērtēšanai, piemēram, ožas sliekšņa tests (Smell Threshold Test), kurā izmanto atšķirīgas koncentrācijas rozes smaržu feniletilspirtā, trīs aromātu kabatas smaržu tests (3–odor Pocket Smell Test), 40 aromātu Pensilvānijas smaržu identifikācijas tests (Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT), 12 aromātu īsais smaržu identifikācijas tests (Brief Smell Identification Test, B–SIT). Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Otolaringoloģijas klīnikā izmanto gan standartizētu 12 aromātu testu, gan standartizētu garšas uztveres pārbaudes testu.

Tomēr viena veida aromāta uztveres pārbaude, lai gan tā koncentrācijas atšķiras, lielākoties parāda ožas funkcijas kvantitatīvo aspektu. Ožas pārbaude ar vairākiem smaržu paraugiem ir informatīvāka, jo atspoguļo ožas kvalitatīvās īpatnības.

Objektīvā olfaktometrija

Ar objektīvās olfaktometrijas metodi (Latvijā vēl neizmanto) reģistrē un analizē ožas izraisīto potenciālu atbildes uz ožas stimuliem — tīriem aromātiem un kompleksām smaržām, kas stimulē arī trijzaru nervu. Diagnostikā nepieciešama DT deguna blakusdobumiem un magnētiskā rezonanse galvai.

Ožas traucējumu klasifikācija

Ožas traucējumu raksturs un prognoze atkarīgi no bojājuma funkcionālā līmeņa — tas var būt konduktīvs, neirāls vai neirodeģeneratīvs.

Ožas traucējumi pēc intensitātes ir dažādi, pazīstamākā klasifikācija ir šāda [15]:

• anosmija — pilnīga ožas zuduma apzīmējums, kas ir biežākais ožas funkcijas traucējumu veids. Termins nāk no grieķu valodas: an nozīmē nē, osmia — smarža;
• hiposmija — daļējs ožas zudums, parādās pēc akūtas vīrusu infekcijas, parasti pārejošs;
• disosmija — izmainīta oža, var parādīties pēc rinosinusītiem, daļēja ožas sīpola bojājuma, depresijas. Uncus epilepsija var izraisīt epizodiskas, nepatīkamas ožas halucinācijas;
• hiperosmija — pastiprināta smaržu uztvere (parasti neirotiskām vai histēriskām personām) periodiski var parādīties lēkmju laikā.

Ja anosmija saglabājas un klīniskajā izmeklēšanā nav atklāts iemesls, pacientam indicēta datortomogrāfija galvai, iekļaujot deguna blakusdobumus, lai izslēgtu tumorus, priekšējās galvaskausa bedres pamatnes lūzumus. Nepieciešama arī magnētiskā rezonanse, lai izslēgtu intrakraniālu patoloģiju, īpaši, ja nav atrastas izmaiņas degunā un deguna blakusdobumos.

Ārstēšana

Ārstēšana ir specifiska etioloģiskajam faktoram. Anosmijas gadījumā, kuru izraisījusi deguna gļotādas tūska, rekomendē nazālos kortikosteroīdus, perorālos antihistamīnus, smagākos gadījumos — sistēmiskos kortikosteroīdus. Posttraumatisku ožas traucējumu gadījumā rekomendē perorālus kortikosteroīdus. [16]

Hroniska un polipoza rinosinusīta gadījumā radikāla vai funkcionāla deguna blakusdobumu ķirurģija, deguna deformāciju gadījumā deguna starpsienas rezekcija un/vai deguna skrimšļus un kaulus koriģējoša ķirurģija.

Prognoze

Oža ne vienmēr atjaunojas pat pēc atbilstīgas ārstēšanas. Daudzos gadījumos anosmija nav ārstējama, piemēram, neirodeģeneratīvu un ar novecošanos saistītu procesu gadījumā, cilvēkiem ar iedzimtu anosmiju, kas nespēj sajust smaržu un nav priekšstata, kas ir smarža. Līdz šim nav zināma iedzimtas anosmijas ārstēšanas metode. Spēja sajust visdažādākās smaržas šķiet pašsaprotama, bet ožas zaudējums var radīt nepatīkamu un biedējošu izjūtu, jo pārtika garšo citādi, nevar sajust labi pazīstamās smaržas dabā vai sadzīvē lietotās smaržas. Pacientiem ar hiposmiju ir raksturīgi lietot koncentrētākas garšvielas pārtikai, lai sajustu ēdiena īpašības.

Noslēgumā

Ožas aizsargfunkcija ir svarīga — uztverot nepatīkamu smaku, tiek saņemta informācija par veselībai bīstamu vielu klātbūtni gaisā, šķidrumos vai citos produktos.

Pacientiem ar anosmiju jābūt uzmanīgiem sadzīvē — rekomendē saimniecībā nelietot dabasgāzi, ķīmiskus tīrīšanas līdzekļus vai insekticīdus, nesmēķēt telpās, jābūt piesardzīgiem attiecībā uz pārtiku — pirms produkta lietošanas jāpārbauda derīguma termiņš. Pacientiem ar anosmiju ieteicams mājās ierīkot dūmu uztvērējus.

Kopsavilkums

• Ožas funkcijas traucējumus var izraisīt izmaiņas dažādās ožas morfoloģiskajās struktūrās: ožas epitēlijā, ožas sīpolā, primārajā ožas garozā, sekundārās saistības.
• Biežākais anosmiju izraisošais faktors jauniem cilvēkiem ir galvas trauma, ko nereti pavada sejas kaulu lūzums, galvas smadzeņu satricinājums.
• Ja anosmija saglabājas un klīniskajā izmeklēšanā nav atklāts iemesls, pacientam indicēta datortomogrāfija galvai, iekļaujot deguna blakusdobumus, lai izslēgtu audzējus, priekšējās galvaskausa bedres pamatnes lūzumus.
• Visvairāk pētītas ir izmaiņas degunā un ožas izmaiņas saistībā ar novecošanos un neirodeģeneratīvām slimībām, kas skar gan deguna dobuma struktūras, gan ožas sistēmu.
• Spēja saost dažādas smaržas šķiet pašsaprotama, bet ožas zaudējums var radīt nepatīkamu un biedējošu izjūtu, jo pārtika garšo citādi, nevar sajust labi pazīstamās smaržas dabā vai sadzīvē lietotās smaržas.