Otoplastika. Ieskats ausu estētiskajā ķirurģijā

Auss gliemežnīcas anatomija, estētiskie parametri

Auss gliemežnīcu veido ar plānu ādu pārklāts 1—3 mm biezs elastīgais skrimslis. Priekšpusē āda piestiprinās tieši pie perihondra, bet mugurpusē zem ādas ir neliels saistaudu slānis. Gliemežnīcas priekšējās virsmas reljefu veido dažādas krokas, izciļņi un padziļinājumi. Galvenie izciļņi ir helix, antihelix, antihelix kājiņas, tragus, antitragus un auss ļipiņa.

Galvenie padziļinājumi ir concha (helix kājiņa to sadala divās daļās: cavum conchae un cymba conchae), fossa triangularis, ko norobežo antihelix kājiņas. Auss gliemežnīca pie galvaskausa piestiprināta un stabilizēta ar saitēm — priekšpusē pie processus zygomaticus, mugurpusē pie processus mastoideus. Auss ļipiņu veido pārsvarā taukaudus saturoši audi. [2]

Pieauguša cilvēka auss gliemežnīcas garums ir 5,5— 6,5 cm, platums 50—60 % no garuma. Attiecībā pret galvaskausu tā ir rotēta 15—30° leņķī.

Leņķis starp ausi un galvaskausu ir 25—35°. Konhomastoidālais (concha—processus mastoideus) leņķis ir 90°. Concha dziļums ir ~ 10 mm. [2]

Vidējais attālums no aizauss plaknes līdz auss gliemežnīcai ir 17—19 mm gliemežnīcas augšējā daļā, 18—20 mm vidusdaļā un 14—16 mm auss ļipiņas reģionā. [4] Estētiski pareizi auss gliemežnīcas un sejas attiecību parametri:

1. Gliemežnīcas gareniskā ass (helix augstākais punkts līdz auss ļipiņas priekšējai malai) ir aptuveni paralēla attiecībā pret deguna muguriņu.
2. Auss ļipiņa atrodas vienā līmenī ar degungalu.
3. Helix pievienošanās vieta galvai ir vienā līmenī ar acs ārējo kaktiņu.
4. Attālums no helix pievienošanās vietas galvai līdz laterālai orbītas malai sakrīt ar auss gliemežnīcas garumu (60—70 mm).
5. Helix augstākais punkts atrodas tikpat augstu, cik augstu ir uzacu loks.
6. Abas ausis izskatās vienādi, tām ir vienāda kontūra.
7. Auss gliemežnīcas augstums abās pusēs ir vienāds.
8. Abu auss gliemežnīcu āda ir atbilstoša; audiem, ko izmanto gliemežnīcas rekonstrukcijai, jābūt no auss reģiona. [4]

Auss gliemežnīcas formas patoloģija

Weerda auss gliemežnīcas formas patoloģiju iedala trīs pakāpēs. Pirmās jeb zemas pakāpes patoloģijas gadījumā lielākā daļa no gliemežnīcas anatomiskajām struktūrām ir normāli attīstītas.

Pie šīs grupas pieder atkarena auss gliemežnīca, makrotija, kriptotija, scapha hiperplāzija, mazas deformācijas (ļoti izteiksmīgs Darvina paugurs, helix kājiņas trūkums, helix kājiņas hiperplāzija, tragus deformācija, antitragus deformācija), auss ļipiņas deformācija (pieplakusi auss ļipiņa, liela auss ļipiņa, šķelta ļipiņa) u.c.

Otrās jeb vidējās pakāpes patoloģijas (mikrotijas) gadījumā gliemežnīcā ir saglabājušās dažas normālas struktūras. Trešās pakāpes patoloģijas ir smagas mikrotijas un anotijas, kur nav normālas auss gliemežnīcas struktūras un ir nepieciešama pilnīga ārējās auss rekonstrukcija. [4]

Atkarenas ausis

Atkarenas ausis lielākoties ir autosomāli dominanta iedzimta patoloģija, lai gan eksogēnu un nezināmu iemeslu dēļ embrioģenēzes laikā dažkārt veidojas vienpusēji vai abpusēji atkarenas ausis. Normāls auss gliemežnīcas ass un aizauss plaknes leņķis ir 30°, attālums starp helix un aizauss plakni ir mazāks par 20 mm, leņķis starp scapha un concha ir mazāks par 90°.

Auss tiek uzskatīta par atkarenu, ja leņķis starp auss gliemežnīcas asi un aizauss plakni ir lielāks par 30°, attālums starp helix un aizauss plakni ir lielāks par 20 mm un ja leņķis starp scapha un concha ir lielāks par 90°.

Vizuāli visbiežāk tas izpaužas kā neizveidojies antihelix un concha hiperplāzija. Kādas otoplastikas metodes varam izmantot šo patoloģiju korekcijai?

Otoplastikas pamatprincipi

Tiek uzskatīts, ka ap sesto dzīves gadu auss gliemežnīca ir izaugusi, tāpēc otoplastika bērniem pirms pamatskolas gaitām ir droša manipulācija. Cilvēkam pieaugot, auss gliemežnīcas skrimslis kļūst biezāks un zaudē elasticitāti, kas ir nozīmīgi otoplastikas metodes izvēlē. [4]

Literatūrā aprakstīts vairāk nekā 200 otoplastikas metožu, ko veikuši konkrēti ķirurgi un kas sniegušas labus rezultātus. Daudzas no tehnikām praksē izmanto jau vairāk nekā 30 gadu, tātad rezultāts ir paredzams. Starp tām ir gan skrimsli nesaudzējošas, gan skrimsli saudzējošas tehnikas, kā arī to kombinācijas. [5]

Skrimsli saudzējoša pieeja paredz izmantot šuves, lai auss gliemežnīcai izveidotu jaunu formu. Tāpēc viegli veidot vēlamo krokas formu, turklāt skrimšļa bojājuma un nevēlamu rētaudu veidošanās risks ir minimāls.

Skrimsli nesaudzējošas tehnikas nozīmē iegriezumu skrimslī (incīziju vai ekscīziju, vai plānināšanu) pilnā vai daļējā biezumā. Skrimsli plāninot, tas kļūst vieglāk liecams, tādējādi var izveidot vēlamo krokas formu. [2]

Mūsdienīgas otoplastikas metodes

Lai kuru tehniku izmantotu, jāievēro šādas prasības:

• ķirurģiskai tehnikai jābūt piemērotai visām vecumgrupām,
• ideāls pacienta vecums otoplastikai ir 5—7 gadi,
• tehnikai jābūt pielāgojamai jebkura veida prominentām ausīm,
• rezultātā auss gliemežnīcām jābūt iespējami simetriskām,
• mugurējai gliemežnīcas rievai jābūt skaidri iezīmētai, aizauss ādas ekscīzijai jābūt minimālai vai tā nav jāaiztiek,
• priekšējā virsmā nedrīkst būt redzamas asas kontūras,
• auss ļipiņai jābūt harmoniskai ar pārējo gliemežnīcu.

Parasti tiek izmantota mugurējā pieeja: ādas grieziens ir aiz auss, pēcoperācijas rētas — nemanāmas. Netiek rekomendēta aizauss ādas ekscīzija, ja vien tas ir iespējams. [4]

Ķirurģiskās tehnikas

Antihelix hipoplāzijas korekcija

Mustarde šuvju tehnika

Tehnika (1. attēls) piemērota gadījumos, kad skrimslis ir pietiekami plāns un elastīgs. Tā paredz ādas griezienu gliemežnīcas mugurpusē paralēli helix, ~ 1 cm zem tās. Tiek veikta ādas atslāņošana visā auss mugurējā virsmā, perihondrs netiek skarts. Struktūras, ko plānots izveidot, tiek marķētas ar adatām un izceltas mugurējā virsmā uz perihondra ar krāsvielu (metilēnzilais, briljantzaļais). Auss krokas veido, izmantojot matračšuves (4–0 poliestera monofilaments), tiek sašūta āda.

Skrimšļa atmiņas “apiešanas” tehnikas

• Mugurējās skrimšļa virsmas skrāpēšanas tehnikas — visbiežāk lietotā tehnika ir Converse tehnika (2.A attēls) vai tās modifikācijas. Tā ir piemērota vidēja biezuma skrimslim. Pēc ādas atslāņošanas gliemežnīcas mugurējā virsmā ar skrimšļa griezienu un šuvju palīdzību (vēlamajās kroku atrašanās vietās) tiek izveidota antihelix kroka un antihelix augšējā kājiņa. Ja skrimslis ir biezs, to var plānināt ar dimanta urbi (2.B attēls). Ja nepieciešams, tiek veikta concha redukcija un conchal setback. Šī tehnika ļauj iegūt dabiskas auss gliemežnīcas kroku formas, gludas pārejas starp antihelix, helix un concha. [4]

• Priekšējās skrimšļa virsmas skrāpēšanas tehnika (Crikelair tehnika). Šī tehnika, ja to izpilda pareizi, ļauj izveidot elegantas un proporcionālas gliemežnīcas anatomiskās struktūras; tehnika neder vecākiem pacientiem, jo skrimslis ir zaudējis elasticitāti. Pēc ādas atslāņošanas gliemežnīcas mugurējā virsmā pa scapha līniju tiek veikts grieziens cauri skrimslim, kam seko subperihondrāla atslāņošana gliemežnīcas priekšējā virsmā. Skrimslis priekšējā virsmā tiek skrāpēts un plānināts, līdz spontāni izveidojas antihelix formas. Ja skrāpēšanas laikā tiek skarts perihondrs vai skrāpējumi ir pārāk dziļi, var rasties nevēlamas skrimšļa deformācijas. Šīs tehnikas mīnusi — nepieciešama ķirurga pieredze, salīdzinoši augsts vizuāli nedabisku, asu kroku risks, tāpēc Crikelair tehniku lieto salīdzinoši reti. [4]

Concha hiperplāzija

Concha rotācija

Ja auss gliemežnīcu neizdodas pietiekami tuvināt ausij ar iepriekš minētajām metodēm (aizauss plaknes—helix attālums ir pārāk liels), tad papildus jāveic concha rotācija (3. attēls).

Ādu gliemežnīcas mugurējā virsmā atslāņo līdz aizauss reģionam, veic muskuļu un saistaudu ekscīziju, saglabājot temporālo fasciju. Ar poliestera monofilamenta šuvēm aizauss periostu un gliemežnīcas skrimsli savieno, tuvinot gliemežnīcu aizausij. Papildus var veikt concha skrimšļa mēnessveidīgu ekscīziju, mazinot tās dziļumu. [4]

Auss ļipiņas deformācija

Nereti auss ļipiņa pēc otoplastikas paliek atkarena, jo tās pamatā nav skrimslis un tā nepielāgojas jaunajai gliemežnīcas skrimšļa pozīcijai. Izmanto tādas tehnikas kā Y veida ādas ekscīzija (4. attēls) vai auss ļipiņas šuve (5. attēls), lai auss ļipiņu novietotu vienā plaknē ar jaunizveidoto auss gliemežnīcu.

Pacienti pirms un pēc

Bieži vien atkarenu ausu pacientiem lielākā vai mazākā mērā ir antihelix hipoplāzijas un cavum conchae hiperplāzijas kombinācija.

6.A attēlā (pirms operācijas) vērojama cavum conchae hiperplāzija, kā arī crus superior antihelicis hipoplāzija, kas kopumā izpaužas kā atkarenas ausis, īpaši no apakšskata.

Pacientam tika izveidota crus superior antihelicis, kā arī samazināts cavum conche apjoms. Gadu pēc operācijas (6.B attēls) auss gliemežnīcu forma izskatās dabiski, pacients ir ļoti apmierināts.

Bieži lielākā pacientu sūdzība ir atkarena auss forma pārsvarā auss gliemežnīcas augšpola rajonā, kas biežāk saistīts ar neizteiksmīgu antihelix augšējo daļu, īpaši crus superior rajonā (7. attēls).

Protams, tipiskākā problēma estētiskajā auss gliemežnīcu ķirurģijā ir antihelix hipoplāzija, kas rada izteikti atkarenas auss gliemežnīcas to augšējās divās trešdaļās. Tas ir vienkārši koriģējams ar šuvju un mugurējās skrimšļa virsmas skrāpēšanas tehniku kombināciju. Rezultāts parasti ir ļoti labs, dabisks un noturīgs (8. attēls).

Pēcoperācijas periods

Ir ļoti svarīgi, ka pēc otoplastikas auss gliemežnīca tiek pārsieta, jaunveidotās struktūras balstot ar ziedē izmērcētu, mīkstu pārsienamo materiālu; gliemežnīca tiek noklāta ar marles plāksnēm un tiek uzlikts cirkulārs galvas pārsējs, kas piespiež auss gliemežnīcas, neļaujot veidoties hematomām vai zaudēt jauniegūto formu.

Pirmajā pēcoperācijas dienā notiek pārsēja maiņa un auss gliemežnīcas apskate. Tiek izņemtas drenas, ja tādas ir, un pārsienamais materiāls tiek izņemts no gliemežnīcas kontūrām. Pārējais pārsējs tiek atjaunots. Pārsēju un šuves noņem astotajā dienā. Tad pacients divas nedēļas valkā elastīgu, cirkulāru ausu pārsēju.

Kontroles apskate notiek pēc divām nedēļām, cirkulārais pārsējs turpmākās četras nedēļas tiek valkāts tikai naktīs. Pēdējā apskate ir pēc gada, tiek veikta fotodokumentācija. [4]