Mūsdienās lēmums par osteoporozes terapijas sākšanu vai maiņu jāpieņem pēc pacienta kaulu lūzumu riska stratifikācijas, nevis osteodensitometrijas (DXA) rezultāta. [4]
Pacienta riska faktoru novērtēšana
Pirms osteoporozes ārstēšanas jāzina un jāprecizē vairāki fakti.
- Vai “trauslo” kaulu lūzumi pacientam ir bijuši pēc nelielas enerģijas traumas? Cik sen? “Trauslo” kaulu lūzumi dzīves laikā nosaka kaulu lūzumu risku nākotnē un ir viens no būtiskākajiem faktoriem osteoporozes terapijas sākšanai.
- Kāds ir centrālās DXA rādītājs (skriemeļos un/vai augšstilba kaula kakliņā) — osteoporoze vai osteopēnija? “Trauslo” kaulu lūzumi notiek arī pacientiem ar osteopēniju, tāpēc šis rādītājs mūsdienās ir otršķirīgs, kaut arī osteoporozes medikamentu kompensācija Latvijā piemērojama tikai ar centrālās DXA rādītājiem, kas atbilst osteoporozei, lai gan var būt augsta riska pacients ar osteopēniju. [2; 7; 8]
- Vai pacientam ir osteoporozes jeb kaulu masas zuduma riska faktori, kāds ir kaulu lūzumu risks pēc FRAX kalkulatora? Pacientu kaulu lūzumu risku palīdz noteikt FRAX (fracture risk assessment tool) — rīks kaulu lūzumu riska aprēķināšanai, kurus pacients varētu pieredzēt nākamajos desmit gados. Aprēķinātais risks ir individuāls un attiecas uz skriemeļu, augšstilba kaula kakliņa, augšdelma un apakšdelma lūzumiem. [5] FRAX kalkulators ir pieejams lietotņu veidā tālrunī, kā arī tiešsaistē https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9. Jāatzīmē, ka Latvijas iedzīvotājiem vēl nav pieejams valstij specifisks FRAX, tāpēc jāizvēlas kāds no kaimiņvalstu FRAX kalkulatoriem. Jebkuram pacientam ar diagnosticētu osteoporozi vai ar notikušu kaulu lūzumu jārēķina kaulu lūzumu risks, izmantojot FRAX.
- Vai pacients ilgstoši lieto glikokortikosteroīdus vai aromatāzes inhibitorus krūts dziedzera vēža ārstēšanā vai androgēnus nomācošu terapiju priekšdziedzera vēža ārstēšanā? Šie medikamenti būtiski paātrina kaulu masas zudumu, tāpēc risks osteoporozes attīstībai ir daudzkārt lielāks. [2; 5; 8]
- Pirms osteoporozes medikamentu sākšanas laboratoriski jāprecizē kreatinīna līmenis asinīs un glomerulu filtrācijas ātrums (piemēram, bisfosfonātu grupas medikamenti ir kontrindicēti, ja GFĀ < 35 ml/min.), kopējā 25(OH)D vitamīna līmenis un kalcija līmenis. Citi laboratoriskie rādītāji jānosaka, ja ir aizdomas par sekundāru osteoporozi. Kaulu vielmaiņas marķieru līmenis nosakāms retos gadījumos neskaidras diagnozes gadījumā — to līmenis nenosaka osteoporozes risku, smagumu un neietekmē lēmuma pieņemšanu par to, vai sākt osteoporozes terapiju. [2; 8]
Tabula
Kaulu lūzumu riska grupu raksturojums
Izanalizējot iepriekš minētos faktorus, tiek pieņemts lēmums par pacienta piederību kādai no kaulu lūzumu riska grupām — zems, vidēji augsts, augsts un ļoti augsts risks (tabulā). [8]
Osteoporozes ārstēšana
Osteoporozes ārstēšanu Latvijā atbilstīgi pacienta kaulu lūzumu riskam var sākt jebkurš speciālists, un visbiežāk tam jābūt ģimenes ārstam kā ātrākas pieejamības ārstam, jo šis speciālists saskaras ar augsta riska pacientiem, t.i., pacientiem ar jau notikušiem “trauslo” kaulu lūzumiem.
Situācijās, kad ārstēšanas taktika nav skaidra vai ja pacients iepriekš jau lietojis osteoporozes medikamentus, bet lūzums tomēr ir noticis, vai ja pacients ir ļoti augsta riska grupā, būtu pieaicināms ārsts, kurš specializējas osteoporozes ārstēšanā (speciālistu saraksts skatāms tiešsaistē Latvijas Osteoporozes un kaulu metabolo slimību asociācijas mājas lapā).
Pacienta kaulu lūzumu risks precizēts. Kā rīkoties tālāk?
Lai kāds būtu pacienta kaulu lūzumu risks, vienmēr ir pārrunājams kaulu veselību veicinošs un uzlabojošs dzīvesveids.
Pacients jāmudina samazināt KMB zuduma riska faktorus (piemēram, atmest smēķēšanu), mainīt uztura paradumus (pietiekamā daudzumā uzņemt olbaltumvielas un kalciju saturošus produktus, piemēram, sieru un skābpiena produktus, uzņemt ar šķiedrvielām bagātus uztura produktus vai prebiotiķus pēc nepieciešamības). [9]
Svarīga loma ir kritienu profilaksei (piemēram, dzīvesvietas pielāgošanai un kritienu riska samazināšanai mājās) un regulārai fiziskai slodzei, kas individuāli piemērojama fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārsta uzraudzībā. [2; 7] Vietnē www.kauluveseliba.lv latviešu un krievu valodā tiek publicēts žurnāls Kaulu Veselība pacientu izglītošanai par osteoporozi un citām balsta—kustību aparāta problēmām, un pacienti šajā žurnālā var atrast daudz noderīgas informācijas par kalciju saturošiem uztura produktiem, ēdienu receptes, rekomendācijas par fizisko slodzi, vingrinājumus, speciālistu viedokļus par osteoporozes ārstēšanu un profilaksi.
Zema riska pacients — klīniskais piemērs un taktika
Paciente, 59 gadi, anamnēzē kaulu lūzumu nav, rezultāti pēc DXA skriemeļos un augšstilba kaulā atbilst osteopēnijai, nav osteoporozes riska faktoru (nesmēķē, normāls ĶMI).
Taktika: var neizmantot FRAX kalkulatoru riska noteikšanai, jo nav osteoporozes riska faktoru. Rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, nosaka kopējā 25(OH)D vitamīna līmeni asinīs un attiecīgi piemēro D3 vitamīna devas vai sāk D3 vitamīnu profilaktiskā devā; pārrunā, vai papildus jālieto kalcijs preparātu veidā, jo to paciente, iespējams, pietiekami uzņem ar uzturu. DXA kontrole pēc diviem gadiem.
Vidēji augsta riska pacients — klīniskais piemērs un taktika
Paciente, 70 gadi, anamnēzē kaulu lūzumu nav, bet pēc DXA skriemeļos ir osteoporoze (maksimālais rādītājs 2,6 SD), savukārt augšstilba kaula kakliņā KMB atbilst osteopēnijai. Izrēķinātais FRAX lūzumu risks galvenajiem lūzumiem 8,2 % (zems, jo ≤ 20), augšstilba kaula kakliņa lūzumiem 2,7 % (zems, jo ≤ 3 %). Pacientes mātei bija augšstilba kaula kakliņa lūzums; pacientei ilgstoši ir D vitamīna deficīts.
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Ja pacientei nebūtu citu riska faktoru kaulu lūzumam, tad no osteoporozes terapijas sākšanas varētu atturēties. Bet augšstilba kaula kakliņa lūzums vienam no vecākiem līdzīgi jebkuram citam kaulu lūzuma riska faktoram (tādam kā D vitamīna deficīts) būtiski palielina kaulu lūzumu risku, tāpēc šajā gadījumā jāsāk ārstēšana ar perorālajiem bisfosfonātiem.
Pirms perorālo bisfosfonātu lietošanas jāprecizē kreatinīna (jābūt > 35 ml/min.) un kalcija līmenis (kontrindicēti hipokalcēmijas gadījumā), kā arī jāprecizē, vai pacientam nav barības vada slimību (ahalāzija, Bareta barības vads, erozīvs ezofagīts) un vai pacients vismaz 30 minūtes pēc tabletes ieņemšanas spēj nostāvēt/nosēdēt). Pirms perorālo bisfosfonātu sākšanas vēlama stomatologa konsultācija. [11]
Ja kontrindikāciju nav, sāk Tab. Natrii risedronas 35 mg reizi nedēļā vai Tab. Natrii alendronas 70 mg reizi nedēļā; lieto ne ilgāk kā 4—5 gadus. Jāņem vērā, ka ibandronāts samazina kaulu lūzumu risku tikai skriemeļos, tāpēc daudzās valstīs izņemts no apgrozījuma, kā arī nav rekomendējams pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem.
DXA kontrole vidēji augsta riska pacientiem neatkarīgi no osteoporozes terapijas sākšanas jāveic pēc diviem gadiem.
Augsta riska pacienti — trīs klīniskie piemēri un taktika
Paciente, 69 gadi, 2018. gada ziemā kritusi un salauzusi labā apakšdelma spieķa kaulu ar dislokāciju. Notikušais kaulu lūzums viņu padara par augsta riska pacienti un pēc būtības uzreiz jāsāk osteoporozes ārstēšana neatkarīgi no DXA vai FRAX rezultāta. Bet, lai medikamentus kompensētu, jāveic centrālā DXA. Pēc tās rezultātiem pacientei skriemeļos kopējais rādītājs 3,1 SD, savukārt augšstilba kaula kakliņā KMB atbilst osteopēnijai.
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Jāsāk antiresorbtīvā terapija — priekšroka perorālajiem bisfosfonātiem kā vidēja riska pacientu gadījumā. Ja ir kontrindikācijas perorālo bisfosfonātu lietošanai vai ja nav pārliecības par līdzestību osteoporozes terapijai, vai ja pacientam ir vairāki citi osteoporozes riska faktori (piemēram, smēķēšana, medikamentu lietošana, slimības, kas ietekmē KMB), tad rekomendē Sol. denosumabum 60 mg/ml (viena subkutāna injekcija ik pēc sešiem mēnešiem). Medikaments lietojams arī pacientiem ar hronisku nieru slimību.
DXA kontrole augsta riska pacientiem neatkarīgi no sāktā antiresorbtīvā medikamenta (perorālie bisfosfonāti vai denozumabs) pēc diviem gadiem.
Pacients, 72 gadi, anamnēzē kaulu lūzumi nav bijuši, bet 2017. gadā diagnosticēts priekšdziedzera vēzis un kopš tā laika lieto androgēnus (testosteronu) nomācošus līdzekļus. Veiktajā DXA skriemeļos kopējais rādītājs 2,2 SD, augšstilba kaula kakliņā maksimāli 2,7 SD. Izrēķinātais FRAX lūzumu risks galvenajiem lūzumiem 6,2 % (zems, jo ≤ 20), augšstilba kaula kakliņa lūzumiem 3,2 % (augsts, jo ≤ 3).
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Jāsāk osteoporozes ārstēšana ar perorālajiem bisfosfonātiem vai Sol. denosumabum. Jāatzīmē, ka denosumabum ticami nozīmīgi palielina KMB pacientiem, kuri lieto andorgēnus nomācošus medikamentus, un novērota labāka līdzestība osteoporozes terapijai denosumabum lietotāju grupā, salīdzinot ar perorālajiem bisfosfonātiem.
Paciente, 57 gadi, anamnēzē kaulu lūzumi nav bijuši, ilgstoši slimo ar psoriāzi, psoriātisko artrītu.
Katru dienu lieto prednizolonu 2,5 mg. Reimatologs nosūtījis uz DXA izmeklējumu, kur skriemeļos kopējais rādītājs 2,0 SD (osteopēnija), augšstilba kaula kakliņā 1,7 SD (osteopēnija).
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Lai gan pēc DXA rādītājiem pacientei ir osteopēnija, glikokortikosteroīdu (GKS) ilgstošas lietošanas gadījumā osteoporoze tiek diagnosticēta pie KMB rādītāja ≤ 1,5 SD. GKS lietošana pacienti novirza augsta riska grupā, tāpēc jāsāk antiresorbtīvā terapija — perorālie bisfosfonāti un denosumabum ir pierādīti efektīvi GKS izraisītas osteoporozes ārstēšanā. [12]
Ļoti augsta riska pacienti — divi klīniskie piemēri un taktika
Pacients, 81 gads, 2021. gada septembrī mājās kritis un lauzis kreisā augšstilba kaula kakliņu, veikta endoprotezēšana. Stacionārā veikta DXA: skriemeļos kopējais rādītājs 2,4 SD, labajā augšstilba kaula kakliņā 2,5 SD. Iepriekš osteoporozes medikamentus nav lietojis. D vitamīnu nelieto.
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Ja pacientam ir saglabāta nieru funkcija un GFĀ > 35 ml/min., ordinē terapiju ar i/v bisfosfonātu — zoledronskābi. Pēc zoledronskābes i/v ievades (5 mg/100 ml) daļai pacientu novēro gripai līdzīgus simptomus, ko var mazināt ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (piemēram, paracetamolu), papildus ievadot 0,9 % nātrija hlorīda šķīdumu (piemēram, 500 ml). DXA kontrole pēc diviem gadiem. Zoledronskābi var lietot trīs gadus.
Paciente, 82 gadi, datortomogrāfijā muguras sāpju dēļ atklāti trīs skriemeļu (Th11, L1 un L2) kompresijas lūzumi. Smags D vitamīna deficīts, atrofisks gastrīts, agrīna menopauze 41 gada vecumā.
Taktika: rekomendē kaulu veselību veicinošu dzīvesveidu, pārrunā kalcija un D vitamīna lietošanu. Paciente nosūtāma pie ārsta, kas specializējies osteoporozes ārstēšanā, jo piemērotākā terapija būtu anaboliskā jeb kaulveidi stimulējošā.
Diemžēl Latvijā šie medikamenti (piemēram, romosozumabum, abaloparatīds vai teriparatīds) netiek kompensēti, tāpēc jautājums lemjams individuālā konsilijā. Ja nav iespējas nosūtīt pie speciālista vai ilgstoši jāgaida vizīte, ordinē zoledronskābi vai denosumabum. DXA kontrole pēc diviem gadiem. [2; 7; 8]
