Osteoporozes dēļ samazinās kaulu minerālu blīvums, pēc vieglām traumām iespējami lūzumi. Raksta mērķis ir iepazīstināt ar osteoporozes sāpju sindroma patoģenētiskajiem mehānismiem un ārstēšanas tendencēm.
Definīcija
Osteoporoze ir skeleta saslimšana, kas palielina lūzumu risku. Kaulu minerālu blīvums (KMB) ir pazemināts, novērojami kaulu mikroskopiskās uzbūves traucējumi. Pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) uzstādījuma osteoporozes diagnoze tiek noteikta pacientam ar KMB zemāku par -2,5 standartdeviācijas zem 20 gadu veca indivīda normas, kas diagnosticēts, veicot centrālo osteodensitometriju (DEXA), vieglu traumu rezultātā iespējami skriemeļu un neskriemeļu kaulu lūzumi.
1. attēls
Vesels un osteoporozes skarts kauls
Patoģenētiskais mehānisms
Osteoporozes patoģenetiskā mehānisma pamatā vienmēr ir kaulu katabolo un anabolo funkciju disbalanss. Galvenie iemesli šim procesam ir nesasniegta maksimālā kaulu masa cilvēka organisma augšanas laikā, pastiprināta kaulu rezorbcija un nepietiekama jauna kaula remodelācija.
Liela nozīme ir estrogēnu līmenim organismā menopauzes laikā, tam pazeminoties, strauji palielinās osteoklastu enzīmu ietekme, samazinās D vitamīna receptoru jutība.
Trabekulārie kauli ir metaboli aktīvāki, to mikroarhitektūra šo procesu rezultātā cieš ātrāk nekā kortikālajos kaulos (skat. 1. attēlu).
Osteoporozes attīstība
Osteoporozes attīstība var noritēt bez specifiskiem simptomiem, var būt difūzas sāpes kaulu sistēmā.
Kaulu mikroarhitektūras traucējumi un paaugstinātais lūzumu risks var būt cēlonis spontāniem lūzumiem, ko izsauc nejauša, viegla trauma. Tipisko osteoporozes ģenēzes lūzumu lokalizācijas vietas:
1. attēla 1. daļa
Osteoporotiskie kaulu lūzumi
- skriemeļi,
- ribas,
- gūžas kaula kakliņš,
- apakšdelma distālās daļas- spieķa kaula lūzums tipiskajā vietā (skat. 2.attēlu).
Skriemeļu kompresijas lūzums
Skriemeļa kolapsa jeb kompresijas lūzuma gadījumā klīniskās izpausmes ir spontānas sāpes mugurā, muguras smadzeņu saknītes kompresijas simptomātika attiecīgajā līmenī.
Multiplu skriemeļu kompresijas lūzumu dēļ vērojamas stājas izmaiņas, auguma samazināšanās, "atraitnes kupris". Šos skriemeļu lūzumus pavada hronisku muguras sāpju simptomātika, kā arī perifēras sāpes.
Auguma samazināšanās
Reizēm vienīgā osteoporozes pazīme ir auguma sarukšana, ko rada skriemeļu augstumu samazinājums multiplu kompresijas lūzumu dēļ, kas attīstījušies ilgstošā laika posmā bez sāpēm, notiekot trabekulu mikrofraktūrām.
Citos gadījumos muguras sāpes var būt pietiekami spēcīgas un īslaicīgas. Atkarībā no skriemeļu lūzuma lokalizācijas vietas sāpju sindroms var saglabāties ilgstoši un ietekmēt dzīves kvalitāti.
1. attēla 2. daļa
Osteoporotiskie kaulu lūzumi
Sāpju sindroms
Nekomplicētas osteoporozes gadījumā ir kaulu masas deficīts, bet var nebūt sāpju sindroma.
Gadījumos, kad slimība norit ar sāpēm, tās neizraisa nervu gali, jo kaula struktūrā to nav. Šādi nervu gali lielā daudzumā ir:
- periostā,
- saišu aparātā,
- kaulus apasiņojošo asinsvadu sieniņās.
Citos gadījumos muguras sāpes var būt pietiekami spēcīgas un īslaicīgas. At ka rībā no skriemeļu lūzuma lokalizācijas vietas sāpju sindroms var saglabāties ilgstoši un ietekmēt dzīves kvalitāti.
Kas rada sāpes?
Sāpes kaulos rada intraosālā spiediena izmaiņas, līdzīgi kā tas notiek sternālpunkcijas gadījumā, ja apkārtējie audi ir pilnībā anestezēti. Intraosālā spiediena izmaiņas nosaka sāpes arī osteoartrīta un gūžas kaula kakliņa aseptiskas nekrozes gadījumā. Reizēm sāpju gadījumā rentgenoloģiski var būt redzamas intraosalās hematomas.
1. attēla 3. daļa
Osteoporotiskie kaulu lūzumi
Sāpes lokālas osteoporozes gadījumā
Lokālās osteoporozes gadījumā sāpju sindromi ir bieži izteikti, sāpes nosaka intraosāla hiperēmija, piemēram, Pedžeta slimības osteoporotisko formu gadījumos.
Sāpju sindromi, kas radušies skriemeļu kompresijas lūzumu dēļ, bieži kļūst hroniski, nervu saknītes starpskriemeļu atverēs tiek saspiestas, un tas rada sākotnēju tūsku, vēlāk veidojas fibroze.
Biežākie muguras skriemeļu kompresijas lūzumu pacienti ir pēcmenopauzes sievietes ar dziļu osteoporozi, ko pavada citas hroniskas blakus saslimšanas: reimatoīdais artrīts, glikokortikoīdu terapija, agra vai mākslīga menopauze. Reimatoīdā artrīta pacientēm osteoporotiskie lūzumi reizēm netiek laikus diagnosticēti, jo sāpju sindroms ir visās locītavās.
Skriemeļu kompresijas lūzumus, kas norit ar maz izteiktu sāpju sindromu, bieži diagnosticē nejauši. Ja pacienta augums ir samazinājies par diviem centimetriem, jādomā par iespējamiem skriemeļu lūzumiem.
Klīniski citas pazīmes, kas liecina par skriemeļu lūzumiem, ir muguras deformācija:
- kupris,
- muskuļu rigiditāte,
- spazmas noteiktā līmenī,
- ierobežotas mugurkaula fizioloģiskās kustības.
Tabula
Nozīmīgāko farmakoterapijas veidu ietekme uz kaulu lūzumiem
Palpējot mugurkaula skriemeļu procesus spinosus, atrod lokālu sāpīgumu vai deformāciju, kas ļauj precīzi diagnosticēt lūzuma vietu.
Akūtu skriemeļu kompresijas lūzumu lokalizācija
Akūtos skriemeļu kompresijas lūzumu gadījumos sāpes ir pēkšņas un ļoti spēcīgas, asas. Biežākā lokalizācija šādiem skriemeļu kompresijas lūzumiem ir no torakalā Th8 līdz lumbālajam L3 skriemelim.
Pirmais kompresijas lūzums parasti novērojams krūšu Th 12 skriemelī.
Sāpju sindroma klīniskās izpausmes
Galvenās klīniskās izpausmes:
- sāpes lokāli,
- pastiprinās pie kustībām,
- atvieglojums miera stāvoklī,
- bieži sāpes var būt cirkulāras ap ķermeni attiecīgajā lūzuma līmenī,
- torakālā Th9 skriemeļa kompresijas lūzums dod sāpju iradiāciju līdz ribu galiem,
- Th 11 skriemeļa lūzuma gadījumā - sāpes ir vēderā, nabas rajonā,
- jostas L1 skriemeļa kompresijas lūzuma sāpes iradiē uz cirkšņiem,
- L3 skriemeļa lūzuma sāpes izstaro uz augšstilbiem un ceļu locītavām.
Izstarojums pa noteiktu nerva saknītes gaitu reizēm var radīt klīniski diagnostiskas grūtības noteikta sāpju sindroma diferenciāldiagnostikā.
Akūta kompresijas lūzuma epizode var būt ar spēcīgām sāpēm, ko pavada veģetatīvās nervu sistēmas reakcijas un vemšana. Šāda kompresijas lūzuma gadījumā pie izteikta sāpju sindroma ieteicams gultas režīms vienu līdz divas nedēļas.
Diferenciāldiagnoze
Ja sāpju intensitāte saglabājas ilgāk par trim nedēļām, skriemeļa kompresijas iemesls var būt citas ģenēzes. Osteoporozes diferenciāldiagnostikas nolūkā jāpārskata mielomas slimības vai tumora metastāzes iespējamība.
Terapija
Akūtu sāpju gadījumā piemērojama trīspakāpju sāpju remdēšanas shēma, ņemot vērā pacienta psihoemocionālo stāvokli, nepieciešamības gadījumā to koriģējot. Akūtu skriemeļu kompresijas lūzumu terapijā galvenā loma ir pareizai atsāpināšanai.
1. attēls
Aprūpes algoritms sievietēm pēcmenopauzē (saskaņā ar veselības analīzi Lielbritānijā)
Atbilstīgi lokalizācijai slimniekam jāpiemēro miera stāvoklis guļus vai sēdus, ņemot vērā arī citas veselības problēmas, piemēram, kardiovaskulāru nepietiekamību u. c.
Lietojami pretsāpju medikamenti pēc trīspakāpju sāpju remdēšanas shēmas. No nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem līdz opioīdiem. Paralēli var būt nepieciešamība pēc:
- anksiolītiskiem preparātiem,
- centrālas un perifēras darbības muskulatūras relaksantiem, mazinot muskuļu spazmu skriemeļa lūzuma līmeni,
- analgētiska ietekme lūzumu gadījumos pierādīta arī kalcitonīnam.
Paralēli sāpju terapijai jāsāk vai jāturpina osteoporozes specifisko medikamentu lietošana.
Antirezorbtīvie preparāti
Bisfosfonāti ieteicami intravenozi, ja pacients nespēj ievērot perorālo formu lietošanas noteikumus. Terapija katram pacientam veidojama individuāli, izvēloties piemērotāko preparātu kombināciju - antirezorbtīvos vai anabolos preparātus, kā arī RANK ligandu inhibitorus un stroncija ranelātu.
Kalcija un D vitamīna lietošana
Gan no efektivitātes, gan ekonomiskā viedokļa kalcija un D vitamīna lietošana ir pamatota sievietēm, kam ir palielināts osteoporotisko lūzumu risks, ieskaitot tās, kam lūzuma vēl pagaidām nav. Šai riska grupai tiek pieskaitītas visas sievietes vecumā virs 65 gadi, kā arī jaunākas, ja tām apstiprināta osteopēnija vai kalcija un D vitamīna deficīts. Pētījumi liecina, ka lielāku lūzumu riska samazinājumu var panākt, ja šādas sievietes ikdienā saņem 1000-1200 mg kalcija un 800 SV D vitamīna. Lai nodrošinātu vēlamo efektivitāti, ļoti svarīga ir pacientu līdzestība. Tāpēc tiek rekomendēts nozīmēt kombinētu kalciju un D vitamīna saturošu medikamentu, kurā katra tablete satur abus elementus nepieciešamajā daudzumā. Tas palīdz paaugstināt pacienta līdzestību un līdz ar to arī ārstēšanas efektivitāti. Šādu kombinētu kalcija un D vitamīna medikamentu būtu jāizvēlas arī kombinācijā ar specifisko osteoporozes terapiju.
