Opiāti. Ilgstoša lietošana pacientiem ar hroniskām neonkoloģiskām sāpēm

Kas attur no opiātu lietošanas?

Galvenais nedrošības iemesls ir bailes no atkarības veidošanās. Narkomānija ir bieds sabiedrībā un pirmais jautājums, ko uzdod ārsts un pacients. Onkoloģisku saslimšanu gadījumā pacienta ierobežotā dzīv­ildze ievirza šo problēmu otrajā plānā.

Kāpēc tomēr opiātus?

• Stipru vai ilgstošu sāpju gadījumā notiek neiroplastiskas izmaiņas nociceptīvajā sistēmā. Iet bojā kavējošie interneironi un centrālais neirons (muguras smadzenēs) kļūst spontāni aktīvs. Tātad tas turpina sūtīt sāpju impulsus arī tad, ja perifērijā bojājums jau izzudis. Parastie pretsāpju medikamenti ir neefektīvi. Ir nepieciešams centrālas darbības pretsāpju līdzeklis, kas spētu nomierināt spontāni aktīvo centrālo neironu. Šāda spēja piemīt opiātiem (skat. 1. attēlu). Alternatīva bez atkarības riska daļēji ir modelējama ar medikamentu kombinācijām (skat. 2. attēlu), kuru izmaksas, salīdzinot ar opiātu terapiju, ir nesalīdzināmi augstākas.
• Opiātiem nepiemīt orgānu toksicitāte. Bieži vien jau pastāvošu blakusslimību gadījumā tradicionālo pretsāpju līdzekļu lietošana ir kontrindicēta. Ilgstoša tradicionālo pretsāpju līdzekļu lietošana var radīt bīstamas komplikācijas. Dažādas invazīvas metodes sāpju remdēšanai ir ar apšaubāmu ilgtermiņa efektivitāti un iespējamu bīstamu komplikāciju risku. Tāpēc, domājot par hronisku sāpju pacientu ilgtermiņā, noteikti vajadzētu izvērtēt riska un ieguvuma attiecību (skat. 3. attēlu), kur opiāti nereti var izvirzīties pirmajā plānā. Dažkārt arī mēreni stipru sāpju remdēšanai ilgtermiņā drošāk ir izvēlēties opiātu terapiju.

Kad domāt par ilgstošu opiātu lietošanu pacientiem ar hroniskām neonkoloģiskām sāpēm

Pēdējo gadu laikā ir publicētas dažādas vadlīnijas, rekomendācijas un ieteikumi par šo tēmu. [3; 8]

Lielākajā daļā šo rekomendāciju ir ieteikumi terapijas procesam, bet nav stingri definētas saslimšanu grupas opiātu terapijas lietošanai. Šajā publikācijā par pamatu izmantots KONS - 70 vadošo Vācijas sāpju terapijas ekspertu slēdziens par opiātu izmantošanas iespējām ilgstošā neonkoloģisku sāpju terapijā (2001.-2002. gads), jo slēdzienā pieminētas arī saslimšanu grupas. Lietošanas reģioni precīzi nav definēti. Var izteikties par vairāk vai mazāk perespektīviem lietojuma virzieniem. Jaunākajās rekomendācijās papildus tiek uzsvērti  pa cientu atlases kritēriji saistībā ar atkarības problēmu minimizēšanu.

Kad izsmeltas visas citas terapijas iespējas, tostarp operatīva terapija un multimodāla starpdisciplināra terapija, par opiātu ilgstošu lietošanu var domāt šādos gadījumos:

• muguras sāpes ar izteiktām morfoloģiskām izmaiņām:
  • mugurkaula deformācijas,
  • inoperabla spinālā kanāla stenoze,
  • stāvoklis pēc atkārtotām muguras operācijām,
  • hroniskas radikulopātijas;

• sāpes smagu hroniski iekaisīgu saslimšanu gadījumā:
  •    reimatoīdais artrīts,
  • spondilopātijas (Behtereva slimība),
  •    autoimūnās saslimšanas;

• stipri izteiktas deģeneratīvas izmaiņas kaulos - koksartrozes, gonartrozes;
• progresējošas kaulu un locītavu metabolās, endokrīnās un deģeneratīvās saslimšanas:
  • osteomalācija,Morbus Paget,
  • osteoporoze;

• smadzeņu un perifēro nervu slimības:
  • Encephalitis diseminata,
  • smadzeņu infarkts,
  • siringomielija,
  • šķērsbojājuma sindroms,
  • fantoma sāpes,Postzoster un citas sāpīgas neiropātijas;

• sāpīgas galastadijas organiskām saslimšanām (kardiālām, aknu, nieru, aizkuņģa dziedzera, išēmiju).

Kad vajadzētu izvairīties opiātus lietot ilgstošā terapijā?

Klīniskas empīrijas un opiātu darbības mūsdienu izpratnes līmenī vajadzētu izvairīties lietot opiātus ilgstošā terapijā, ja pacientam ir:

• visas primārās galvassāpes:
  • migrēna,
  • tensijas tipa galvassāpes;

• sāpīgi funkcionāli gastrointestinālā trakta traucējumi;
• funkcionālu kardiālu, uroloģisku vai ginekoloģisku sāpju gadījumā;
• somatoformu traucējumu gadījumā ar sāpīgu hipohondriju;
• neiropātiskas sāpes, ja ir epizodiskas sāpju lēkmes, piemēram, n. trigeminus neiralģija.

KONS izsaka atturīgu attieksmi ilgstošai opiātu lietošanai:

• nekomplicētas radikulāras vai neradikulāras izstarojošas muguras sāpes ar funkcionāliem traucējumiem kustību segmentā,
• angina pectoris,
• atipiskas sejas sāpes,
• fibromialģija,
• posttraumatiskas galvassāpes.

Vēlama būtu visu to pacientu, kam tiek plānota ilgstoša opiātu terapija, demonstrācija sāpju konferencē vai vismaz algologa konsultācija*, īpaši, ja ir psihiatriska komorbiditāte vai nelabvēlīgi psihiskie sāpju mehānismi:

• domāšanas un uzvedības traucējumi,
• nelabvēlīgas izturēšanās stratēģijas,
• pasīva rezignācija,
• katastrofizācija,
• izteikta somatizācija.

Opiātu terapija

Opiātu terapijai ir vairākas obligātas sastāvdaļas.

• Pacientu atlase.
• Titrēšana - nepieciešamās medikamenta devas noteikšana.
• Bāzes terapija - retardētas medikamentu formas noteiktos laikos un neatkarīgi no sāpēm.
• Ekstra medikācija - ātras iedarbības zāļu formu (pilieni) nozīmēšana sāpju paasinājumu korekcijai. Ja ekstra medikācija jālieto bieži, jāpalielina bāzes medikācija.
• Blakņu kontrole un korekcija.
• Terapijas kontrole - pacients, kas saņem opiātus, regulāri jākontrolē (terapijas efektivitāte, blaknes).

Titrēšana

Titrēšana ir nepieciešamās medikamenta devas noteikšana.

Titrēšanu veic, i/v ievadot 2 mg morfija vai 25 mg tramadola katras 15 minūtes līdz terapeitiskā efekta vai izteiktu blakņu sasniegšanai. Titrēšanu var veikt arī ar perorālu morfija ievadīšanu, sākot ar 5-10 mg katras četras stundas, nepietiekama efekta gadījumā devu paaugstinot par 50%, līdz terapeitiskā efekta sasniegšanai. Zinot efektīvo reizes devu, aprēķina nepieciešamo diennakts devu (morfijam - reizinot ar 6, tramadolam - ar 4) un pāriet uz retardētajām zāļu formām.

Gados veciem pacientiem aknu un nieru funkcionālās spējas var būt samazinātas par 30-40% pat bez nopietnām šo orgānu saslimšanām, kas var nopietni iespaidot medikamentu metabolismu un izvadi no organisma. Piemēram, gados veciem pacientiem palēninās tramadola noārdīšanās (pussabrukšanas periods no 4-6 stundām var pieaugt līdz 20 stundām), tāpēc to titrē līdz sāpju atjaunošanās brīdim.

Jau titrēšanas fāze nosaka, vai konkrētajam pacientam opiātu terapija būs noderīga. Pacientiem, kam opiāti titrēšanas fāzē slikti mazināja sāpes, blaknes bija daudz izteiktākas nekā pacientiem, kam opiāti sniedza labu atsāpināšanu.

Titrēšanas pierādīja opiātu efektivitāti arī neiropātisku sāpju gadījumā. Neiropātisku sāpju mazināšanai bija vajadzīgas pat mazākas opiātu devas.

NON RESPONDER - pacienti, kam opiātu terapija ir neefektīva. Ja opiātu terapija četru nedēļu laikā ar titrāciju un medikamentu mai ņu nav devusi pozitīvu efektu vai pastāvošais sāpju samazinājums ir uzturams tikai ar pieaugošām opiātu devām, pacients ir uzskatāms par NON RESPONDER un no tālākas opiātu terapijas vajadzētu atturēties. Aptuveni 20% NON RESPONDER der cits opiāts!

Opiātu blaknes

Sākot opiātu terapiju, pacientiem nereti novēro dažādas blaknes, kuru izteiktības pakāpe var būt ļoti atšķirīga. Tas attiecināms gan uz pacientiem, gan medikamentiem. Izteiktu blakņu gadījumā var mēģināt medikamenta maiņu. Opiātu blaknes parasti regresē piecu līdz septiņu dienu laikā, nemazinoties medikamenta pretsāpju efektam. Biežākās blaknes, ar kurām jārēķinās un par kurām jāinformē pacients:

• elpošanas depresija,
• slikta dūša, vemšana,
• aizcietējumi,
• apjukums, delīrijs,
• nieze,
• urīna retence.

Opiātu blaknes ir viens no biežākajiem iemesliem opiātu terapijas pārtraukšanai - pēc dažādu pētījumu datiem pat vairāk nekā 30%. Tāpēc blaknes ir rūpīgi jāreģistrē un nepieciešamības gadījumā jācenšas koriģēt ar adjuvantiem medikamentiem. Nereti opiātu blaknes ir atkarīgas arī no lietotā opiāta devas. Tādā gadījumā blaknes var mazināt - samazinot nepieciešamo opiāta devu (skat. 4. attēlu).

Opiātu atkarība un tolerance

Pareizi lietojot opiātus pacientiem, kam ir sāpes, atkarības problēmas parasti nenovēro. Pēdējo gadu publicētajās rekomendācijās arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta atkarības riska mazināšanai. Pilnīgi drošu skrīnīnga testu nav. Tiek ieteikts pievērst lielu uzmanību pacienta atkarības problēmām anamnēzē un ģimenē un pacientiem ar šādām problēmām terapijas uzraudzību vadīt daudz augstākā līmenī. [4]

24 pētījumos ar 2507 pacientiem atkarības reakcijas tika novērotas vidēji 3,27% gadījumu. Pacientiem bez atkarības problēmām pagātnē un tagadnē šī iespēja sarūk līdz 0,19%, bet pacientiem ar atkarības problēmām anamnēzē šis risks pieaug līdz 11,5%. [5]

Opiātu (arī citu medikamentu un vielu) atkarībai ir divas komponentes - fiziskā un psiholoģiskā atkarība. Retardētajām opiātu zāļu formām nav eiforizējoša efekta. Psiholoģiskā atkarība veidojas, lietojot medikamentu pēc pieprasījuma. Tas nav pieļaujams hronisku sāpju terapijā.

Relatīva kontrindikācija (augsts atkarības veidošanās risks) opiātu nozīmēšanai hronisku neonkoloģisku sāpju terapijā ir atkarības problēmas anamnēzē, tostarp plaši izplatītā benzodiazepīnu ilgstoša lietošana. Pirms opiātu terapijas benzodiazepīni būtu atceļami - aizstājami ar antidepresantiem.

Abstinenci var novērot dažas dienas pēc opiātu lietošanas. Abstinences parādības - svīšanu, tahikardiju, nemieru, bezmiegu, halucinācijas, krampjus - parasti novēro, strauji pārtraucot medikamenta lietošanu. Ja pacients saņēmis opiātus ilgāk par septiņām dienām, to deva jāsamazina pakāpeniski. Par to noteikti jāinformē pacients!

Tolerances iemesli, lietojot opiātus, var būt dažādi:

• progresē bojājums un pieaug nociceptīvās impulsācijas intensitāte,
• opiātu receptoru internalizācija (nepareizi izvēlēta opiāta deva),
• NMDA receptorās sistēmas sensibilizācija,
• benzodiazepīni arī darbojas caur Ģi proteīnu, tāpēc atceļami pirms opiātu terapijas.

Pirmajā gadījumā ir jāpalielina medikamenta deva. Otrajā gadījumā tolerances veidošanos var aizkavēt vai novērst, optimizējot opiātu devu, terapijā pievienojot medikamentus, kas stabilizē NMDA receptoro sistēmu, - magniju, klonidīnu, ketamīnu u. c., atceļot benzodiazepīnus.

Terapijas sākšana

Pacientu atlase

Vienmēr rūpīgi jāizvērtē kauzālas terapijas iespējas.

Jāreģistrē hroniskas sāpju slimības parametri:

• morfoloģiskās izmaiņas (deformācijas locītavās u. c.),
• funkciju ierobežojuma pakāpe,
• pacienta psihosociālie parametri.

Jānoskaidro:

• psihiskās un somatiskās blakussaslimšanas: bailes, depresija, personības traucējumi, atkarības problēmas anamnēzē un ģimenes lokā,
• sociālā ieguvuma procesi (invaliditāte, pensija).

Nepieļaut grūtniecību opiātu terapijas laikā (nepieciešama kontracepcija).

Gremošanas trakta, nieru vai aknu darbības traucējumi nav kontrindikācija opiātu terapijai, toties prasa rūpīgāku medikamentu izvēli un ordinācijas.

Lai terapija būtu iespējami efektīvāka un ar minimālu atkarību risku, jāievēro un jāizpilda vairāki nosacījumi.

Pacienta informēšana

Vienmēr būtu vēlama rakstiska vienošanās par terapijas plānu, kur norādīti:

• terapijas mērķi (atsāpināšanas kvalitāte**, funkcionālo un sociālo funkciju uzlabošanās);
• sadarbības attiecības (terapijas kontrole);
• terapijas pārtraukšanas kritēriji.

Terapijas pārtraukšanas kritēriji:

• efektivitātes trūkums,
• terapijas kontroles nosacījumu neievērošana,
• transporta līdzekļa vadīšana (ja tas ir bijis noliegts),
• nekontrolēta citu medikamentu un ārstniecības metožu lietošana,
• bieža ārstu maiņa.

Pacients noteikti jāinformē par:

• principiāli iespējamiem kognitīviem traucējumiem,
• satiksmes līdzdalības nespēju (īpaši terapijas sākumā vai mainot medikāciju),
• fiziskās atkarības parādībām, strauji pārtraucot medikāciju,
• psihiskas atkarības iespējamību,
• opiātu, alkohola un citu CNS medikamentu mijiedarbību,
• citu aktivējošu pasākumu nepieciešamību (ergoterapija, fizioterapija),
• citām opiātu iespējamajām blaknēm.

Medikamentu izrakstīšana un terapijas kontrole

• Opiātu izrakstīšanai jāpaliek viena ārsta rokās (sāpju terapeita, speciālista vai ģimenes ārsta).
• Ilgstošai sāpju terapijai tiek izmantotas retardētās zāļu formas.
• Par opiātu terapijas uzsākšanu jāinformē citi ārsti, kas iesaistīti pacienta ārstēšanā, lai novērstu nekontrolētu psihotropo vai vairākkārtēju analgētisko līdzekļu izrakstīšanu.
• Mainoties opiātu ordinatoram, tam jānotiek saskaņoti.
• Medikamentu izraksta noteiktam laika periodam, kas sakrīt ar kontroles termiņu.
• Vienmēr ir jānozīmē ekstra medikācija.
• Jāatsakās no parenterālas medikamenta ievades.
• Medikametozās terapijas kontrole (urīna proves).
• Sāpju diagnostika un kontrole (pēc VAS 0- 100).
• Blakņu kontrole un korekcija.
• Vēlams blakuspersonu novērtējums terapijas gaitā attiecībā uz pacienta fiziskās un sociālās aktivitātes dinamiku.

Brīdinājuma signāli, kas liecina par nelabvēlīgu terapijas norisi:

• neskaidras atkārtotas sāpju eskalācijas,
• novirzes no medikamentu ordinācijām,
• mazinās emocionālā izturība,
• pieaugoša sociālā izolācija,
• prasība pēc īsas darbības opiātiem,
• atkārtota kontroles termiņu neievērošana,
• neizskaidrojamas multiplas sāpju lokalizācijas un funkcionāla ierobežotība.

Šādās situācijās atkārtoti jāizvērtē sāpju diagnoze un indikācijas opiātu terapijai.

Opiātu terapijas pārtraukšana

Terapiju pārtrauc, ja:

• pacients ir NON RESPONDER,
• sasniegts citu terapijas metožu pozitīvais efekts,
• nav ievēroti sadarbības noteikumi.

Opiātu terapiju pārtrauc ar pakāpenisku devas samazināšanu. Abstinences simptomātika tādējādi var neparādīties vai būt maz izteikta. Atcelšanas simptomātikas kupēšanai var izmantot klonidīnu (klofelīnu), sirdaludu. Pārtraucot opiātu terapiju, par to jāinformē citi ārsti, kas piedalās ārstēšanā.

Terapijas pārtraukšanas iemesli

Minētajā pētījumā galvenais terapijas pārtraukšanas iemesls bija terapijas neefektivitāte. Netika novērotas atšķirības terapijas pārtraukšanai nedz nociceptīvo un neiropātisko sāpju remdēšanā, nedz vājas vai stipras darbības opiātu lietošanā. Kaut arī pētījumos apstiprināts, ka dažādiem medikamentiem var būt atšķirīga terapeitiskās efektivi tā tes ti ca mī ba. Visaugstākā tā ir transdermālajām fentanila sistēmām, viszemākā - metadonam. [9]

Vienīgā nozīmīgā atšķirība terapijas pārtraukšanā bija pacienta tālākās aprūpes veicējā:

• primārās aprūpes ārstu gadījumā - 20%;
• sāpju terapeita aprūpes gadījumā - 5%.***

Tikai divi pacienti terapiju pārtrauca blakņu dēļ. Divi pacienti pārtrauca terapiju aiz bailēm no atkarības. Citā pētījumā, analizējot terapijas efektivitāti, tika atrasti 115 pētījumi, kas aptvēra gan perorālu, gan transdermālu, gan intratekālu opiātu lietošanas pieredzi. Terapiju blakņu dēļ pārtrauca 32,5% pacientu perorālās medikācijas grupā, 6,3% intratekālās medikamenta ievades grupā un 17,5% transdermālās medikamenta ievades formas grupā. Savukārt nepietiekamas efektivitātes dēļ terapiju pārtrauca 11,9% perorālās medikācijas grupā, 10,5% intratekālās medikamenta ievades grupā un 5,8% transdermālās medikamenta ievades formas grupā. Opioīdu atkarības pazīmes bija vērojamas tikai 0,05% pacientu. [7]

Piemērs no algologa prakses

Pieņemšanā ierodas 82 gadus vecs kungs ar locītavu sāpēm. Pacients ir satraukts, viņam ir ģimenes ārsta nosūtījums - ģimenes ārsts ir nobažījies par to, ka pacients jau trīsarpus gadu saņem tramadolu un nolēmis to pacientam atcelt.

Pacienta izvērtējums: pacients lieto 100 mg Tramadol retard vienu reizi dienā, un tas sniedz apmierinošu sāpju samazinājumu (3- 4 balles pēc NAS); medikamenta deva gadu gaitā ir palikusi nemainīga, pacienta apziņa skaidra, nopietnas blaknes neatzīmē, spēj pilnībā aprūpēt sevi, sociāli aktīvs.

Slēdziens: nav iemesla pārtraukt opiātu terapiju.

Opiātu terapijas efektivitāte

Pētījumā par ilgstošas opiātu terapijas efektivitāti neonkoloģisku sāpju remdēšanai piecus gadus pēc terapijas sākšanas [1] no 121 aptaujātā pacienta 103 pacienti (85%) turpināja opiātu terapiju neonkoloģisku sāpju remdēšanai. Vidējais sāpju samazinājums - 48%. Tika fiksēts ievērojams pacientu funkcionālo spēju uzlabojums.

Lietoto medikamentu devas dinamika:

• 33% deva palika nemainīga,
• 16% deva varēja tikt samazināta,
• 46% deva palielinājās.

Ilgstošas opiātu terapijas efektivitātes pētījumā neonkoloģisku sāpju remdēšanai piecus gadus pēc terapijas sākšanas ar pozitīviem rezultātiem figurēja šādas diagnozes [1]:

• galvassāpes - 1%;
• sejas sāpes - 1,9%;
• neiropātiskas sāpes - 38,8%, to skaitā posttraumatiskas/herpētiskas neiralģijas - 16,5%;
• CRPS - 8,7%;
• fantoma un centrālas sāpes - 13,6%;
• muguras sāpes - 39,8%;
• muskuļu un locītavu sāpes - 11,7%;
• viscerālas sāpes - 2,9%;
• citas - 3,9%.

Citā pētījumā par terapijas efektivitāti tika iekļauts 41 randomizēts pētījums ar 6019 pacientiem. 80% pacientu bija nociceptīvas sāpes (muguras sāpes, osteoartrīti, reimatoīdais artrīts u. c.); 12% - neiropātiskas sāpes (diabētiskas neiropātijas, postherpētiskās neiralģijas, fantoma sāpes u. c.); 7% - fibromialģija un 1% - jaukta tipa sāpes. [6]

Kopsavilkums

Opiātu terapija var būt efektīvs sāpju remdēšanas veids ilgstošā laika periodā arī pacientiem ar neonkoloģiskām sāpēm. Terapijas efektivitāti nosaka:

• pareiza indikāciju un kontrindikāciju izvērtēšana,
• pacienta sāpes reaģē uz opiātu terapiju,
• pacienta pareiza aprūpe opiātu terapijas laikā.

* Latvijā jau vairākus gadus ir sertificēta medicīnas nozare - algoloģija, kas nodarbojas ar sāpju problēmu risināšanu. Gandrīz katrā novadā ir sertificēti algologi. Vairāk var uzzināt mūsu mājaslapā : www.sapes.lv

** Sāpju samazinājums par 50% no sākotnējā uzskatāms par ļoti labu rādītāju, tāpēc terapijas sākumā ārstam un pacientam obligāti jāvienojas par reāli sasniedzamiem mērķiem, lai nepamatotu ilūziju nepiepildīšanās nesagrautu terapiju.

*** Manuprāt, nozīmīgākā atziņa terapijas efektivitātes un drošības uzlabošanai - sāpju terapijas speciālists spēj daudz lietpratīgāk vadīt pacientu ar hronisku sāpju problēmu.