Katru gadu kāda onkoloģiska slimība Latvijā vidēji tiek diagnosticēta 11 000 cilvēku. Tikai puse no gadījumiem tiek atklāti agrīni, I vai II stadijā, kad gan terapijas iespējas plašākas, gan prognoze draudzīgāka.
Savlaicīga vēža diagnostika, ārstēšana, prognozes un dzīves kvalitātes uzlabošana iespējama tikai tad, ja pacientu izmeklē laicīgi, aicinot veikt izmeklējumus, izmantot valsts apmaksātās sijājošās diagnostikas metodes, un strādā komandā (ģimenes ārsts ↔ pacients, ģimenes ārsts ↔ speciālists, pacients ↔ speciālists).
Rakstā pievēršamies pasaulē bieži sastopamajiem vēža veidiem, to riska faktoriem un vadlīnijās minētām terapijas iespējām.
Kāda ir onkoloģisko slimību izplatība?
Pēc PVO datiem, 2018. gadā pasaulē reģistrēti 18 078 957 onkoloģisku slimību gadījumi. No tiem līderpozīcijas dala četras visbiežākās vēža lokalizācijas: plaušas (11,6 % jeb 2 093 876 no visiem gadījumiem), krūtis (11 % jeb 2 088 849 gadījumi), resnā un taisnā zarna (10,2 % jeb 1 849 518 gadījumi) un prostata (7,1 % jeb 1 276 106 gadījumi).
Visaugstākais onkoloģisko slimību sastopamības rādītājs bijis Āzijā (48,4 % no visiem gadījumiem; Eiropā 23,4 %). [1] Pēc SPKC datiem, Latvijā 2010.—2017. gadā pirmreizēji diagnosticēta onkoloģiskā slimība noteikta 92 447 cilvēkiem (533,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). 2017. gadā Latvijā visbiežāk jaunatklātā onkoloģija (abiem dzimumiem kopā) bija ļaundabīgi ādas audzēji, krūts vēzis, kolorektālais vēzis un plaušu vēzis. [2]
Kāda ir mirstība?
PVO informācija rāda, ka 2018. gadā reģistrēti 9 555 027 nāves gadījumi no onkoloģiskas slimības. Ja salīdzinām mirstības un sastopamības rādītājus, tad līderos nostājas citas lokalizācijas vēži: pirmajā vietā plaušu vēzis (18, % jeb 1 761 007 no visiem nāves gadījumiem), seko kolorektālais vēzis (9,2 % jeb 880 792 gadījumi), kuņģa vēzis (8,2 % jeb 782 685 gadījumi) un aknu vēzis (8,2 % jeb 781 631 gadījums).
Arī mirstības rādītāji Āzijā ir visaugstākie: 57,3 % no visiem nāves gadījumiem reģistrēti šajā reģionā (Eiropā 20,3 %). [1] Latvijā (SPKC dati) ļaundabīga audzēja izraisīta nāve konstatēta 5932 cilvēkiem — šie skaitļi samērā nemainīgi ir kopš 2012. gada. [3]
Plaušu vēzis — kādi ir riska faktori?
Eiropā plaušu vēža izplatības sastopamība ir 22,4 %. Latvijā mirstības ziņā šis vēža veids ir ar visaugstākajiem mirstības rādītājiem, 2017. gadā reģistrēti 1124 jauni plaušu vēža gadījumi.
Vispārzināms ir fakts, ka viens no lielākajiem riska faktoriem plaušu vēža attīstībai ir smēķēšana. Bet kādā kohortas pētījumā Norvēģijā, kur deviņus gadus sekoja līdzi HOPS pacientiem un kontroles grupai (bez slimības, bet ar smēķēšanas paradumu šobrīd vai anamnēzē), atklājās, ka augstāks risks plaušu vēža attīstībai ir tieši HOPS pacientam.
Deviņus gadus ilgušajā novērošanas periodā no 443 HOPS pacientiem plaušu vēzis attīstījās 28, bet no 279 kontroles grupas pacientiem — trim. Paaugstināta riska elementi HOPS pacientiem varētu būt plaušu emfizēma un aptaukošanās. Inhalējamo steroīdu lietošana vēža riska attīstību mazināja. Plaušu vēža sastopamības rādītājus neietekmēja smēķēšanas statuss, paku gadi, iekaisuma marķieru līmenis (izņemot interferona gamma inducēto proteīnu 10). [4]
Plaušu vēzis — kādas ir ārstēšanas iespējas agrīnā stadijā?
Sīkšūnu vēža primāra ārstēšana ir ķīmijterapija ar vai bez staru terapijas. Nesīkšūnu vēža (NSŠV) gadījumā I un II stadijas terapijas stūrakmens ir audzēja ķirurģiska izņemšana. Turklāt lobektomija joprojām ir standarta ķirurģiska terapija audzējiem ≥ 2 cm. Pacientiem ar multifokālu plaušu vēzi visos iespējamos gadījumos rekomendēta pilnīga plaušas rezekcija.
Tāpat kļuvis skaidrs, ka adjuvanta ķīmijterapija pacientiem ar N1 un N2 par 4—5 % uzlabo izdzīvotības rādītājus piecu gadu griezumā. Ja pacientam ir ar operāciju nesavienojamas blakusslimības vai citi iemesli atteikties no ķirurģiskas iejaukšanās, I stadijas gadījumā var izmantot stereotaktisko ķermeņa staru terapiju. Alternatīva ir radiofrekvences ablācija. Pēcoperācijas staru terapija agrīnas stadijas NSŠV gadījumā nav rekomendēta. [5]
Plaušu vēzis — kādas ir ārstēšanas iespējas vēlīnā stadijā?
Visiem NSŠV III stadijas pacientiem četras nedēļas pirms terapijas jāveic krūšu un vēdera dobuma DT ar kontrastvielu un PET izmeklējums (vai augstas izšķirtspējas PET–DT), lai izslēgtu metastāzes, videnes limfmezglu iesaisti, dažkārt nepieciešama smadzeņu MR.
Ārstēšanas taktika atšķiras rezecējama vai nerezecējama LA–NSŠV (LA — locally advanced) gadījumos. Nerezecējamā IIIA un IIIB stadijas gadījumā izvēles terapija ir indukcijas ķīmijterapija, kam seko staru terapija.
Personalizēta medicīna — IV stadijas pacientiem ar ģenētiski pierādītām mutācijām, piemēram, epidermālā augšanas faktora receptorā, vai ar notikušu ALK translokāciju izmanto specifisku mērķterapiju. I—III stadijas vēža gadījumā šī terapija vēl nav izvērtēta. Šobrīd tiek pētīta arī imūnterapija agrīnai NSŠV neoadjuvantai terapijai. [5]
Kāda ir diētas loma kolorektālā vēža attīstībā?
Šķiedrvielu uzņemšana diētā uzrāda pārliecinošu un no devas atkarīgu negatīvu korelāciju ar kolorektālā vēža risku. Uzņemtās šķiedrvielas stimulē butiroģenētisko zarnu mikrobiotas aktivitāti, nodrošinot daudz butirāta, kam piemīt ievērojami antineoplastiski efekti.
Augsta tauku satura diēta veicina kolorektālā vēža attīstības risku, stimulējot žultsskābes metabolismu, veicinot žultsskābes konversiju uz tumoru attīstību veicinošu dezoksiholskābi.
Šķiedrvielu uzņemšana un tauku samazināšana uzturā ir cerīga stratēģija, kā samazināt kolorektālas onkoloģijas risku citādi veseliem indivīdiem. [6]
Kādi ir kolorektālā vēža ārstēšanas principi?
Terapijas izvēle ir atkarīga no slimības stadijas. Ļaundabīga polipa gadījumā veic lokālu tā ekscīziju vai polipektomiju.
Lokalizēta vēža gadījumā operācijas mērķis ir plaša skartā segmenta rezekcija. Rezekcija būtu jāveic vismaz 5 cm uz abām pusēm no tumora. Lai II stadiju skaidri atšķirtu no III stadijas un izslēgtu potenciālu limfmezglu metastazēšanos, kopā ar zarnu jārezecē vismaz 12 limfmezgli. Šobrīd arvien plašāk izmanto ne tikai konvencionālo ķirurģiju, bet arī laparoskopisko — īpaši kreisās puses audzēja gadījumā.
III stadijas gadījumā izmanto gan ķirurģisko terapiju, gan ķīmijterapiju. [7]
Vai naktsmaiņas varētu būt riska faktors krūts vēža attīstībai?
Maiņu darbs tiek uzskatīts par riska faktoru dažādu veselības problēmu attīstībai. Kādā pētījumā Polijā (2015.—2019. gadā) tika iekļautas 494 sievietes ar ļaundabīgu krūts audzēju un 515 veselas kontroles grupas sievietes. 51,9 % sieviešu ar krūts vēzi strādāja maiņu darbu, no kontroles grupas tikai 34,1 %.
Izpētot atklājās, ka tieši nakts darbam ir statistiski ticama ietekme uz krūts vēža attīstību. Pat pēc citu jau zināmu onkoloģijas risku paaugstinošo faktoru pārskatīšanas (augsts ĶMI, smēķēšana, agrīni sākušās menstruācijas, vēla menopauze, grūtniecību anamnēze, vecums utt.) maiņu darbiniecēm iespēja attīstīties onkoloģijai bija divreiz lielāka! [8]
Vai krūts vēža ārstēšanā izmanto personalizētu medicīnu?
Ārstēšanas komandā jāiekļauj ne tikai onkologs, radiologs, ķīmijterapeits, bet arī plastikas/rekonstrukcijas ķirurgi, psihologi, psihoterapeiti, ģenētiķi. Ārstēšanas stratēģija atkarīga no audzēja lokācijas un citiem raksturlielumiem, patoloģijas (biomarķieriem, gēnu ekspresijas), sievietes vecuma, menopauzes statusa, vispārējā veselības stāvokļa, pacientes vēlmēm.
Krūts vēzis ir pionieris personalizētas onkoloģiskās medicīnas laukā. ER, PgR, Ki67 un HER2 statuss jau vairākus gadus ir svarīgs, lai izvēlētos pacientus mērķa ER vai anti–HER2 terapijai. Pēdējos gados tiek noteikti arī audzēja fenotipi pēc dažādu biomarķieru ekspresijas, lai piedāvātu individualizētu ārstēšanu. Lai noteiktu, cik audzējs ir invazīvs, šobrīd tiek pētīti uPA–PAI1 marķieri agrīna krūts vēža ārstēšanas taktikā. [9]
Kādi ir metastātiska prostatas vēža riska faktori?
Galvenie faktori vēlīnai prostatas vēža diagnozei ir apdrošināšanas trūkums (respektīvi, pietrūkst finanšu, lai izmeklētos laicīgi), netiek veikta rutīnas PSA testēšana, ir blakusslimības, paša pacienta atturība regulāri kontrolēt PSA, kā arī agresīva slimības gaita.
Kaut arī ir gadījumi, kad slimības agresīvā rakstura dēļ nav izdevies to “noķert” agrīni, lai gan pacients regulāri devies uz pārbaudēm, lielākoties tomēr prostatas vēzi vēlīni diagnosticē ārsta, pacienta un veselības aprūpes sistēmas sadarbības trūkuma dēļ. [10]
Prostatas vēža terapija — ko saka vadlīnijas?
Pat līdz 45 % vīriešu ar PSA noteiktu prostatas vēzi var būt nepieciešama nogaidoša taktika. Īpaši bieži taktiku “vēro un nogaidi” piemēro gadījumos, kad pacientam ir daudz blakusslimību un limitēta paredzamā dzīvildze. Katra terapijas veida gadījumā pacients jāinformē par to, ka ikvienam no tiem būs kādas blaknes.
Ķirurģiskas terapijas gadījumā nav pierādīts skaidrs pārākums kādai no ķirurģiskajām pieejām (atvērta tipa, laparoskopiskai vai robota vadītai radikālai prostatektomijai). Kā papildu metode būs nepieciešama staru terapija. No aktīvām terapeitiskām metodēm ārpus ķirurģijas un staru terapijas vadlīnijās minēta arī krioterapija un augstas intensitātes fokusēta ultraskaņa. Augsta riska lokalizētas slimības gadījumā izmanto paplašinātu iegurņa limfmezglu disekciju.
Adjuvantu terapija pēc radikālas prostatektomijas piemērota vīriešiem, kam pēcoperācijas periodā PSA ir < 0,1 ng/ml; to nenozīmē pN0 pacientiem. [11]
Nieru karcinoma — kā paredzēt potenciālu recidīvu?
Retrospektīva kohortas pētījuma ietvaros vidēji 4,9 gadus tika sekots 873 pacientu gaitām pēc nieru karcinomas operācijas. Augstāka T stadija vai Fuhrman pakāpe ir neatkarīgi riska faktori vēža rekurencei. Interesanti, ka pacientiem, kam bija T 1.—2. stadijas vēzis, cukura diabēts kā blakusslimība palielināja iespējamību nieru karcinomas recidīvam. Pacientiem ar cukura diabētu ir gan ievērojamāk īsāks no slimības brīvais periods, gan vispārējā dzīvildze. [12]
Kādas ir terapijas iespējas nieru šūnu karcionomas gadījumā?
Lokalizētas nieru šūnu karcinomas terapijas pamatā ir ķirurģiska. T 1. stadijas gadījumā pārsvarā veic daļēju nefrektomiju, turklāt, ja nav skarts virsnieres dziedzeris, nav jāveic ipsilaterāla adrenalektomija. Pacientiem ar vairākām blakusslimībām vai trausliem pacientiem, kam operācija var būt bīstama, alternatīva ir radiofrekvences ablācija vai krioablācija, bet ar brīdinājumu par lielāku recidīva risku.
Progresējošas nieru karcinomas pacientiem jāveic palielināto limfmezglu disekcija stadijas noteikšanai. Šajos gadījumos adjuvantu citokīnu terapija neuzlabo izdzīvotības rādītājus pēc nefrektomijas. Ķīmijterapiju neizvēlas metastātiskas nieru karcinomas terapijā, jo tā ir neefektīva. To izmanto medullāras karcinomas gadījumā, bet reti.
Visos pētījumos, kur mērķa zāles salīdzināja ar IFNα monoterapijā, konstatēts sunitiniba, bevacizumaba plus IFNα un temsirolima pārākums. Gaišo šūnu metastātiskas nieru karcinomas gadījumā interferons alfa tiek aizstāts ar mērķterapiju. [13]
