Onihomikožu lokālās terapijas iespējas. Kā izvēlēties īsto taktiku?
Onihomikozes gadījumā pašizveseļošanās nenotiek. Sēnīšu izraisīts nagu bojājums var skart vienu, vairākus vai pat visus kāju un roku nagus. Kāju nagu bojājumu (onychomycosis pedis) novēro biežāk (80 %) par roku nagu sēnīšu slimībām (onychomycosis manum) (20 %). Kāju onihomikozes sastopamas 4—25 reizes biežāk par roku onihomikozēm. Onihomikoze no visām nagu slimībām (onychodystrophia) ir visbiežākā, vismaz puse no visiem nagu bojājumiem ir tieši onihomikozes.
Onihomikozi izraisošie organismi
Virspusējo mikožu izraisītāji pieskaitāmi šādām sugām: dermatofīti — Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton; Malassezia (Pityrosporum) furfur — lipofila rauga sēnīte; pati rauga sēnīte Candida spp., nedermatofīti: Acremonium spp., Alternaria spp., Fusarium spp., Scytalidum, Trichosporon, Aspergillus, Scopulariopsis.
Dermatofīti spēj radīt kaitējumu visās keratinizētajās struktūrās (āda, mati un nagi). Daži virspusējo mikožu izraisītāji onihomikožu gadījumā nav aktuāli. Onihomikožu izraisītāju klasifikācija parādīta 1. attēlā. 
Nagu sēnīšu infekcija jeb onihomikoze dermatologa un vispārējās prakses ārsta pacientiem ir bieža slimība, kopumā sēnīšu infekcijas ir biežākais infekcijas veids cilvēka organismā. Līdz 50 % no visām nagu slimībām dermatologa praksē veido tieši onihomikozes. Visbiežākā ierosinātāju grupa ir dermatofīti, infekcija lielākoties skar tieši nagus pieaugušajiem. 80—98 % onihomikožu pacientu kā ierosinātājus identificē Trichophyton rubrum vai Trichophyton mentagrophytes. Sēnīšu izraisīts bojājums var skart vienu, vairākus/visus kāju un/vai roku nagus. Bojājums var lokalizēties naga gultnē, naga matricē un/vai naga plātnītē. Onihomikoze lielākoties tiek saistīta ar ierobežotām terapijas izvēles iespējām, kas nodrošinātu pilnīgu izārstēšanos vairākumam pacientu. Vienlaikus arī infekcijas atkārtošanās risks pacientiem, kas iepriekš saņēmuši pilnu sistēmiskas pretsēnīšu terapijas kursu, ir liels.
Diagnostika — svarīgākais posms
Onihomikožu veiksmīgas terapijas pamatā ir parauga paņemšana, pareiza un precīza diagnostika: tiešā mikroskopija un mikoloģiskais uzsējums, kā arī, pateicoties mūsdienu tehnoloģiju sasniegumiem, polimerāžu ķēžu reakcijas analīzes izraisītāja noteikšanai.
Predisponējošie faktori
Faktorus, kas predisponē onihomikozes, var iedalīt trīs kategorijās:
- pacienta faktori — pieaugošs vecums, dzimums, veselības problēmas, nespēja nodrošināt pēdu higiēnu, ģenētiskie faktori, ģimenes anamnēze, smēķēšana;
- sistēmiskie faktori — imūndeficīti, cukura diabēts, perifēro asinsvadu slimības, imunitāti nomācošo medikamentu lietošana, peldbaseina apmeklēšana, slēgtu apavu valkāšana, sportošana, biežas nagu traumas;
- citi faktori — pavadoša ādas sēnīšu infekcija, ādas slimības.
Liela grupa onihomikožu pacientu ir gados veci cilvēki ar izteiktu, plašu nagu bojājumu, kas slikti pakļaujas terapijai. Aprēķināts, ka, lai gan infekcijas kopējā izplatība ir 14 %, līdz 70 gadu vecuma sasniegšanai onihomikoze skar pusi populācijas. Veicinoši faktori ir arī:
- cukura diabēts,
- perifēro asinsvadu slimības,
- slēgtu apavu nēsāšana,
- perifērās inervācijas traucējumi,
- traucēta imūnās sistēmas darbība,
- aptaukošanās un smēķēšana,
- sportošana, peldēšana baseinā,
- manikīra un pedikīra procedūras,
- neadekvāta un nepietiekama higiēna.
Onihomikozes pamata simptomi
- naga krāsas izmaiņas — dishromija (dyschromia): nagi zaudē spīdumu, balti plankumi, dzeltenīga, brūna, pelēka vai zaļgana krāsa;
- virsmas izmaiņas — nelīdzena virsma, raupja;
- hyperkeratosis — hiperkeratoze jeb zemnaga sabiezējums, īpaši naga distālajā daļā, vēlāk naga drupšana;
- palēnināta nagu augšana;
- onycholysis (oniholīze jeb naga atdalīšanās no gultnes, kas sākas naga brīvajā malā un pakāpeniski virzās uz sakni).
Šos simptomus var pavadīt sāpes un diskomforts, valkājot apavus. 54 % pacientu sūdzas par sāpēm staigāšanas laikā.
Terapijas izvēle
Onihomikožu sekmīga ārstēšana ir izaicinājums, īpaši, ja skarti kāju nagi. Jāņem vērā:
- nagu lēnā augšana,
- naga plātnīte kā fiziska barjera virs naga gultnes un līdz ar to medikamenta uzklāšanas iespējas,
- grūtības atrast sastāvdaļas ar farmakoloģisku/farmakokinētisku profilu, kas ļautu adekvāti penetrēt nagā,
- sistēmiskā vai lokālā medikamenta stabilas terapeitiskās koncentrācijas sasniegšana,
- efektīva lokālā medikamenta ievadīšana infekcijas skartajās naga vietās (primāri naga gultnē),
- naga vienības anatomiskā struktūra un tās ap-asiņošana — sistēmiskas terapijas gadījumā stiprāku medikamenta koncentrāciju iespējams sasniegt naga gultnes/plātnītes centrālajā daļā, salīdzinot ar laterālajiem rajoniem,
- daudz recidīvu pat pēc pilnīgas klīniskas un laboratoriskas izārstēšanās,
- plašā dermatofītu un citu sēnīšu elementu sastopamība apkārtējā vidē,
- individuāla ģenētiskā predispozīcija pēdu ādas kolonizācijai ar Trichophyton rubrum, kas bieži rada naga vienības atkārtotu infekciju.
Kāju nagu pilnīga ataugšana var ilgt pat 78 nedēļas, to nosaka pacienta vecums un veselības stāvoklis. Dažas onihomikožu klīniskās formas ir grūtāk ārstējamas — izteikta naga plātnītes sabiezēšana, plaša oniholīze, totāls naga plātnītes bojājums ar infekcijas skartu naga matrici, dermatofitomas, lentveidīgs laterāls naga bojājums, izteikta zemnaga keratoze, hroniski traumatizētu kāju nagu neaugšana (5. pirksts un 2. pirksts, ja tas ir garākais), kā arī imūnsupresija.
Terapijas iespējas
Izvēloties terapijas taktiku, jāņem vērā:
- onihomikozes smaguma pakāpe,
- bojāto nagu lokalizācija un skaits,
- izraisošais mikroorganisms,
- lietojamie medikamenti,
- ārstēšanas izmaksas,
- pacienta līdzestība.
Pamatā onihomikožu terapijai izmanto sistēmiskos medikamentus. Pētījumos pierādīta to ievērojamākā efektivitāte salīdzinājumā ar lokālo terapiju, taču to lietošana ievērojami biežāk saistīta ar blakņu attīstību un dažādu medikamentu savstarpējo mijiedarbību. Ja pacientam ir citas blakusslimības, kuras nav savienojamas ar sistēmisku pretsēnīšu preparātu lietošanu vai kuru terapijā izmantotie medikamenti nav savienojami ar sistēmisku pretsēnīšu preparātu lietošanu, iespējams izvēlēties alternatīvas terapijas iespējas (2. attēls). 
Pēdējos 10—15 gados bijuši vairāki nesekmīgi mēģinājumi izstrādāt jaunas lokālās medikamentozās terapijas iespējas. Visbiežāk klīniskajā praksē izmanto 5 % amorolfīna vai 8 % ciklopiroksa olamīna (vienīgais ASV reģistrētais onihomikožu lokālās terapijas medikaments līdz 2014. gadam) nagu lakas, kas ierobežotās spējas penetrēt naga vienībā un līdz ar to efektivitātes dēļ pamatā tiek izvēlētas viegla onihomikožu bojājuma gadījumā, kā paliatīvs ārstniecības līdzeklis vai tad, ja sistēmisko terapiju pacients nepanes, tā ir ierobežota vai kontrindicēta. Terapijas efektivitātes labad pirms medikamenta uzklāšanas rekomendē naga plātnītes virsmas mehānisku mikroabrāziju (bet ne ablāciju). 8 % ciklopiroksa olamīna nagu lakas kombinācija ar naga mikro-abrāziju tikai daļai pacientu (29—36 %) ļauj sasniegt mikoloģisku izārstēšanos un vēl mazākam pacientu skaitam (5,5—8,5 %) iegūt arī klīniski veselu nagu.
Bezrecepšu pretsēnīšu līdzekļi
Šobrīd nepietiek ar pierādījumiem pamatotu faktu par bezrecepšu pretsēnīšu līdzekļu efektivitāti onihomikožu terapijā. Ir daži ziņojumi par to profilaktisko efektu. Diemžēl bezrecepšu līdzekļu tirgdarbības aktivitātes pēdējos gados speciālistiem un iedzīvotājiem radījušas nepareizu priekšstatu par slimības ārstēšanas un izārstēšanās iespējām.
Terapijas perspektīvas
Jaunāku lokālo pretsēnīšu medikamentu izstrādes pamatā ir medikamenta struktūras un jaunu ķīmisko īpašību izveide ar plaša spektra pretsēnīšu darbību pret dažādiem patogēniem. Šādi jauni pretsēnīšu medikamenti ir 10 % efinakon-azola šķīdums un 5 % tavaborola šķīdums, kas paredzēti lokālai lietošanai. Efinakonazols in vitro uzrādījis plaša spektra pretsēnīšu aktivitāti pret dermatofītiem, nedermatofītiem un rauga sēnītēm. Efinakonazola iespējamās efektivitātes pamatā varētu būt tas, ka raksturīga salīdzinoši vājāka medikamenta saistīšanās ar keratīnu naga plātnītē un līdz ar to efektīvāka penetrācija naga vienībā. 10 % efinakonazola šķidrums satur alkoholu, lipofilus esterus un ciklometikonu, kas nodrošina zemu virsmas spriegumu un hiponīhijas un zemnaga plātnītes oniholīzes gadījumā ir ideāls risinājums medikamenta uzklāšanai uz sausas naga plātnītes virsmas, laterāliem un proksimāliem naga valnīšiem. Mikroabrāzija efinakonazola lietošanas gadījumā nav nepieciešama. Tavaborols pārstāv jaunu proteīnu sintēzes inhibitoru grupu ar pretsēnīšu iedarbību, naga plātnītes mikroabrāzija nav nepieciešama, taču pavisam skaidru datu par medikamenta efektivitāti vēl nav.
Onychomycosis lāzerterapija — jauns pavērsiens
Pēdējā laikā ievērojami pieaudzis medicīnisko ierīču skaits onihomikožu ārstēšanai. Pašlaik literatūrā visvairāk datu ir par lāzerterapiju kā vienu no iespējamiem terapijas virzieniem.
Lāzerterapijā tiek izmantoti erbija un ogļskābie lāzeri ar ablatīvu funkciju. Tie palīdz naga plātnīti attīrīt no keratotiskām masām. Lāzera stars nonāk naga struktūrā, starojuma enerģija tiek pārvērsta tiešā siltuma enerģijā, kas iznīcina patogēnās sēnītes. Izvēloties pulsējošu režīmu, iespējama selektīva fototermolīze — īslaicīgs lāzera gaismas enerģijas uzliesmojums mērķa audos (bojātā naga plātnītē) rada strauju temperatūras pieaugumu. Pietiekami intervāli starp lāzera pulsiem ļauj audiem “atpūsties” un atdzist, pieļaujot tikai ļoti nelielu apkārtējo audu bojājumu. Īsā starojuma pulsa enerģija tiek pārvērsta siltuma enerģijā un sēnītes tiek iznīcinātas. Infrasarkanā spektra viļņa garumam tuvs lāzera starojums rada audu hipertermiju, aktivē fotobioloģiskos un fotoķīmiskos procesus, patogēnu mikroorganismu destrukciju (denaturējot sēnīšu olbaltumvielas). Kopumā šīs terapijas rezultātā vērojama nagu stāvokļa uzlabošanās visiem pacientiem. Pusei pacientu konstatēta gan klīniska, gan mikoloģiska izārstēšanās. Salīdzinot ar citām onihomikožu terapijas iespējām, lāzerterapija īpaši pievilcīga kļūst tieši reto blakņu un to ļoti vieglās norises dēļ. Onihomikožu pacienti, kam ir kontrindikācijas sistēmiskai pretsēnīšu terapijai, ir mērķa grupa lāzerterapijas izvēlei.
Alternatīvas iespējas
Alternatīva onihomikožu ārstēšanas metode ir fotodinamiskā terapija. Metilēna zilo krāsu, metilaminolevulēnskābi un 5–aminolevulēnskābi izmanto kā sensibilizatorus kopā ar 630 nm gaismu. Redzamā spektra gaisma aktivē lokāli uzklātos gaismjutīgos medikamentus, veidojas skābekļa brīvie radikāļi un sēnītes iet bojā. Medikamenta labākai penetrācijai bieži terapiju kombinē ar lokālu urīnvielas uzklāšanu vai mikroabrāziju pirms fototerapijas. Fototerapiju pacienti panes labi — iespējamas nelielas pārejošas sāpes, dedzināšanas sajūta vai apsārtums. Arī šī metode ir izvēle pacientam ar kontrindicētu vai iepriekš nesekmīgu sistēmisku pretsēnīšu terapiju. Starp citām jaunākām onihomikožu lokālās terapijas metodēm vērts pieminēt jonoforēzes metodi terbinafīna gelam, ultraskaņas izmantošanu, ultravioletos C starus.
Infekcijas recidīvs — kāpēc?
Biežākie onihomikožu recidīvu iemesli:
- atkārtota inficēšanās (ģimenē, peldvietās, pirtī);
- ilgstoša un bieža saskare ar ūdeni un mazgāšanas līdzekļiem (peldētāji, medicīnas darbinieki, pavāri, frizieri);
- nepareizi lietoti medikamenti (neregulāra vai patvaļīgi pārtraukta onihomikozes ārstēšana);
- pirms ārstēšanas valkāto apavu lietošana bez rūpīgas dezinfekcijas;
- nepietiekama higiēna.
Īpatnības:
- pelējuma sēnīšu izraisītās onihomikozes saistītas ar mazāk iedarbīgu terapiju (nepietiekami efektīvi pretsēnīšu līdzekļi);
- atsevišķi nagu bojājuma tipi.
Pelējuma sēnītes pretēji dermatofītiem nav saistītas ar sistēmiskiem vai lokāliem predisponējošiem faktoriem. Tomēr sistēmiska diseminācija iespējama cilvēkiem ar traucētu imūnsistēmas darbību, īpaši Fusarium spp.
Klīniskie piemēri
- 32 gadus vecs pacients ar iniciālu labās kājas īkšķa naga onihomikotisku bojājumu (3. attēls). Terapijas izvēle: lokālā (medikamentoza un nemedikamentoza), apkārtējās vides sanācija.
3. attēls32 gadus vecs pacients ar iniciālu labās kājas īkšķa naga onihomikotisku bojājumu - 38 gadus vecs pacients ar totālu kreisās kājas īkšķa naga onihomikotisku bojājumu (4. attēls). Terapijas izvēle: sistēmiski, podologa procedūra, lokālā (medikamentoza un nemedikamentoza), apkārtējās vides sanācija.
4. attēls38 gadus vecs pacients ar totālu kreisās kājas īkšķa naga onihomikotisku bojājumu - 93 gadus veca paciente ar visu kāju nagu iesaistīšanos onihomikotiskā procesā dažādās pakāpēs, īkšķa naga onihogrifozi (5. attēls). Pacientei ir kontrindikācijas sistēmiskai terapijai. Terapijas izvēle: podologa procedūra, lokālā (medikamentoza un nemedikamentoza), apkārtējās vides sanācija.
5. attēls93 gadus veca paciente ar visu kāju nagu iesaistīšanos onihomikotiskā procesā dažādās pakāpēs, īkšķa naga onihogrifoze - 63 gadus vecs pacients ar nagu onihomikotisku bojājumu (6. attēls). Vairākus gadus lietojis tikai 5 % joda tinktūru un anilīna krāsvielas, jo bija informēts par sistēmisko medikamentu toksisku ietekmi uz organismu. Izmeklēšanas plāns: kultūras izmeklēšana, asins analīzes. Terapijas izvēle: anilīna krāsvielu un joda lietošanas atcelšana, sistēmiskā terapija, podologa procedūra, lokālā (medikamentoza un nemedikamentoza), apkārtējās vides sanācija.
6. attēls63 gadus vecs pacients ar nagu onihomikotisku bojājumu
Noslēgumā
Pēdu un nagu sēnīšu infekcijas veiksmīgu ārstēšanu sekmē starpdisciplināra sadarbība, īpaši dermatologa un podologa sadarbība. Latvijā ir labi attīstīts profesionāli izglītotu podologu (pēdu aprūpes (kopšanas) speciālistu) dienests. Pacienta konsultēšana, aprūpe un konsekventa terapija, ko podologs veic savas kompetences robežās, papildina profesionāla dermatologa veikumu.
KOPSAVILKUMS
- Onihomikoze ir patogēno sēņu — dermatofītu, nedermatofītu, pelējuma un rauga sēņu ierosināta hroniska, lipīga roku un/vai kāju nagu slimība, kad tiek bojāta naga un naga gultnes struktūra ar vai bez iekaisuma apkārtējos audos.
- Sēnīšu izraisīts nagu bojājums var skart vienu, vairākus vai pat visus kāju un roku nagus. Kāju nagu bojājumu novēro biežāk par roku nagu sēnīšu slimībām.
- Liela grupa onihomikožu pacientu ir gados veci cilvēki ar izteiktu, plašu nagu bojājumu, kas slikti pakļaujas terapijai. Aprēķināts, ka līdz 70 gadu vecuma sasniegšanai onihomikoze skar pusi populācijas.
- Onihomikozes pamata simptomi ir naga krāsas un virsmas izmaiņas, hiperkeratoze, palēnināta nagu augšana, oniholīze.
- Izvēloties terapijas taktiku, jāņem vērā onihomikozes smaguma pakāpe, bojāto nagu lokalizācija un skaits, izraisošais mikroorganisms, lietojamie medikamenti, ārstēšanas izmaksas, pacienta līdzestība.
Literatūra
- Bristow IR. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2014; 7: 34.
- Del Rosso JQ. The role of topical antifungal therapy for onychomycosis and the emergence of newer agents. J Clin Aesthet Dermatol, 2014; 7(7): 10–18.
- Francuzik W, Fritz K, Salavastru C. Laser therapies for onychomycosis – critical evaluation of methods and effectiveness. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016.
- Karls R, Ķīsis J, Žīgure S, Azarjana K, Valeine L, Zaikovska O, Lavrinoviča E, Ivanova T, Saulīte M. Onihomikozes praktiskās rekomendācijas. 2014.
- Kim MS, Jung JY, Cho EB, Park EJ, Kim KH, Kim KJ. The effectiveness of 1,064 nm long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of severe onychomycosis. J Cosmet Laser Ther, 2016: 1–17. [Epub ahead of print]
- Sharma N, Sharma D. An upcoming drug for onychomycosis: Tavaborole. J Pharmacol Pharmacother, 2015; 6(4): 236–239.
- Simmons BJ, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Nouri K. An update on photodynamic therapies in the treatment of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015; 29(7): 1275–1279.