Šis raksts būs par aizcietējumu diferenciāldiagnostiku un to ārstēšanas iespējām. Šo rakstu mūs mudināja uzrakstīt pēdējo gadu diagnostikas progress un “jaunu”, proti, mazpazīstamu diagnožu parādīšanās medicīniskajā dokumentācijā. Mūsu mērķis ir iepazīstināt ģimenes ārstus un citu specialitāšu ārstus ar jaunākajām izmeklēšanas metodēm, izvērtējot zarnu tranzīta jeb motorikas funkcionālo stāvokli.
Definīcija un sastopamība
Obstruktīvās defekācijas sindroms (ODS) ir klīnisks sindroms, kam raksturīga ilgstoša (vairāk par 6 mēnešiem) anamnēze ar apgrūtinātu vēdera izeju, kas izpaužas kā pastiprināta spiešanās, nepilnīga evakuācijas sajūta un nepieciešamība pēc digitālas palīdzības defekācijas laikā.
Aizcietējumi ir dažādu patoloģisku stāvokļu subjektīvu simptomu kopums. Aizcietējumu sastopamība svārstās no 2 līdz 35%, un tie lielākoties novērojami sievietēm. Hroniski aizcietējumi populācijā vidēji ir 17%. Līdz 50 gadu vecumam aizcietējumi ir 9,2% vīriešu un 18,3% sieviešu. Pēc 70 gadu vecuma aizcietējumi pieaug līdz 20,6% vīriešu un 25% sieviešu. [14 ] Problēmas biežums pieaug līdz ar pacientu vecumu. Galvenie riska faktori ir grūtniecība un dzemdības. Atsevišķos pētījumos minēts, ka sešām no 10 dzemdējušām sievietēm ir vairāk vai mazāk izteiktas ODS pazīmes. Ar katrām nākamajām dzemdībām pieaug risks, ko var skaidrot ar dzemdību traumējošo iedarbību uz mazā iegurņa mīkstajiem audiem. Puse no šīm pacientēm pēc palīdzības vēršas terciārās aprūpes centros. [2 ]
Fizioloģija
Izprotot normālu anorektālo anatomiju un defekācijas fizioloģisko mehānismu, var labāk izprast ODS biežākos cēloņus un attīstību. Fēču masu saturēšana tiek nodrošināta, saraujoties m. puborectalis un abiem slēdzējmuskulatūras gredzeniem (iekšējam un ārējam).
Defekācijas sākumā m. puborectalis kontrahējas, tad seko tā atslābums. Puborektālā muskuļa relaksācijas laikā nolaižas un paplašinās anorektālais leņķis, vienlaikus nolaižoties starpenei un kontrahējoties pubokokcigeālajiem muskuļiem, kā rezultātā saīsinās anālais kanāls. Tādējādi samazinās rezistence, kas ļauj zarnu saturam tikt izvadītam caur anālo kanālu. Fēču virzīšanās anālā kanāla virzienā izraisa iekšējā sfinktera atslābšanu, kam seko ārējā sfinktera atslābšana.
Intraabdominālā spiediena paaugstināšanās (diafragmas un abdominālās muskulatūras kontrakcijas) palīdz zarnu saturam vienmomenta veidā virzīties caur taisno zarnu un tikt izgrūstam caur anālo atveri.
Izmaiņas normālā iegurņa pamatnes muskuļu aktivitātes secībā jebkurā no kompleksā defekācijas mehānisma fāzēm var rezultēties ar ODS. Tas tiek izraisīts sekundāri, ja:
spiešanās laikā iegurņa pamatnes muskulatūra nespēj relaksēties un kļūst imobila- iegurņa pamatne nenoslīd, anorektālais leņķis nepaplašinās;
ir traucēta koordinācija starp taisnās zarnas un anālā kanāla slēdzējmuskuļiem, kas raksturīgs disinerģijas defekācijām;
attīstās morfoloģiskas izmaiņas anorektālajā zonā, līdz ar to tā tiek obturēta, bet zarnu satura pasāža- aizkavēta.
Patoloģiskā fizioloģija
ODS cēlonis var būt divu veidu iemesli - mehāniski un funkcionāli (skat. tabulu).
Tabula
Obstruktīvās defekācijas sindroma cēloņi
Turklāt ODS rodas arī rektālās ju ša nas traucējumu un pretestības (fizioloģiskās nepieciešamības trūkums veikt defekācijas aktu) rezultātā, tāpēc notiek fēču masas sablīvēšanās.
Biežāk sastopamie cēloņi
Visbiežāk aizcietējumu iemesls lokalizējas anorektālajā zonā. Mehāniskie cēloņi saistāmi ar morfoloģiskām izmaiņām anorektālajā zonā:
megarektums;
taisnās zarnas prolapss;
rektocēle;
enterocēle;
sigmoidocēle;
jaunveidojums;
dažādu citu cēloņu stenozes.
Funkcionāli traucējumi saistās ar neiroloģiskiem traucējumiem un iegurņa pamatnes muskuļu disfunkciju vai anorektālo muskuļu patoloģisku darbību (anisms, starpenes noslīdējums, Hiršprunga slimība). Ja arī šis aizcietējuma veids konstatējams vienlaikus ar lēnu zarnu tranzītu, tad pēdējais ir risināms sekundāri.
Iespējamie aizcietējumu cēloņi
Iespējamie aizcietējuma cēloņi minēti tālāk, taču šoreiz vairāk pievērsīsimies anorektālajai zonai un mazā iegurņa patoloģiskiem stāvokļiem. [1 ]
Ekstraintestinālie cēloņi:
endokrīnie: hipotireoidisms, diabēts,
metabolie: hiperkalciēmija, hipokaliēmija,
neiroloģiskie: Parkinsona slimība, multiplā skleroze, muguras smadzeņu bojājums,
reimatoloģiskie: sistēmiskā skleroze,
fizioloģiskie: depresija, ēšanas traucējumi,
medikamentozie: narkotikas, antiholīnerģiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori, antiparkinsona terapija, tricikliskie antidepresanti, dzelzs, kalcijs, antacīdi, sukralfāti.
Intraintestinālie cēloņi:
funkcionālie: lēns zarnu tranzīts, kairinātās zarnas sindroms (KZS),
organiskie: jaunveidojumi, polipi, divertikuloze, striktūras, aganglioze,
anorektālā zona un iegurņa pamatne: megarektums, jaunveidojumi, polipi, anālā kanāla stenoze (pēc ķirurģijas), staru terapija, Krona slimība,
ārēja kompresija,
iekšējie: taisnās zarnas prolapss.
Pusei aizcietējumu pacientu cēlonis ir anisms vai iegurņa pamatnes disinerģija, kā arī anorektāla dismotilitāte. Pacientiem ar anorektālās zonas disfunkcijas izraisītiem aizcietējumiem visbiežāk resnās zarnas tranzīta laiks ir normāls, bet tranzīta laiks rektosigmoidālajā zonā - pagarināts. Atsevišķiem pacientiem šādās situācijās konstatējama dilatēta taisnā zarna (megarektums), liela rektocēle, enterocēle, taisnās zarnas prolapss vai noslīdējusi starpene. [1 ]
Megarektums
Pacienti ar megarektumu (primāru vai sekundāru) bieži cieš no aizcietējumiem (fēču masu sablīvēšanās). Fēču sablīvēšanās var rasties taisnās zarnas pildījuma jušanas zuduma dēļ. Šādiem pacientiem traucēta sensorā jušana. Līdzīga situācija veidojas, ja cilvēks ilgstoši ignorē vēlēšanos veikt defekāciju - tādā gadījumā taisnā zarna pasīvi uzpildās ar zarnu saturu un, ja tā pārpildās, defekācija kļūst grūta un sāpīga.
Anisms
Anisms ir iegurņa pamatnes muskuļu spazma, kas izraisa defekācijas rezistenci. Anismu raksturo puborektālā muskuļa relaksācijas traucējumi un ārējā sfinktera muskuļa darbības traucējumi vai paradoksālas kontrakcijas spiešanās laikā. Jēdzienu "anisms" var saukt arī par spastiskas iegurņa pamatnes sindromu. Šo patoloģisko stāvokli var pierādīt izmeklējumos, vizualizējot anorektālā leņķa paplašināšanās traucējumus un anālā kanāla saīsināšanos, kas rodas ilgstošu puborektālā muskuļa kontrakciju rezultātā.
Hiršprunga slimība
Hiršprunga slimībai raksturīga rektoanālā inhibitora refleksa trūkums. Aganglioze izraisa iekšējā anālā sfinktera relaksācijas iztrūkumu, taisnā zarna tiek iestiepta, izveidojas funkcionāla distāla obstrukcija.
Taisnās zarnas prolapss
Obstruktīvās defekācijas cēlonis var būt iekšējais un ārējais jeb transanālais taisnās zarnas prolapss, kad anālo kanālu bloķē vai nu prolabējoša taisnās zarnas gļotāda vai pilna biezuma (visa taisnās zarnas) siena.
Atkārtoti mēģinājumi veikt defekāciju ir provocējoši un palielina prolapsa izmērus. Patoloģiju diagnosticē, veicot fizikālu izmeklēšanu vai defekogrāfiju.
Enterocēle
Enterocēle ir tievo zarnu noslīdēšana Duglasa dobumā. Enterocēle var izraisīt mehānisku taisnās zarnas kompresiju, kuras rezultātā rodas ekstralumenāla obstrukcija un apgrūtināta defekācija. Šīs patoloģijas gadījumā ir apgrūtināts gan defekācijas sākums, gan spēja veikt zarnu satura pilnīgu evakuāciju.
Rektocēle
Rektocēli izraisa rektovaginālās starpsienas velvēšanās maksts lūmenā. Liela rektocēle ir biežs ODS cēlonis. Apkārtējo faktoru iespaidā fēču masas vieglāk pārbīdās rektocēles maisā, nevis tiek izvadītas caur anālo kanālu.
Sigmoidocēle
S veida zarnas (colon sigmoideum ) noslīdējums mazajā iegurnī un iespiešanās rektovaginālajā spraugā rada taisnās zarnas kompresiju no ārpuses, izraisot apgrūtinātu defekāciju.
Invaginācija
Taisnās zarnas sienai kļūstot mobilai, veidojas tās cirkulāra prolabēšana lūmenā, kas piltuvveidīgi obturē zarnu. Sākumā prolabē tikai gļotāda. Defekācijas laikā tā var veidot it kā "tapu" anālajā kanālā un traucēt zarnu satura evakuācijai. Intralumenālam prolapsam pieaugot, tas pārvietojas caur anālo kanālu, un galējā stadijā to dēvē par taisnās zarnas prolapsu.
Noslīdējušas starpenes sindroms
Visraksturīgākie simptomi šai patoloģijai ir patstāvīga apgrūtināta atbrīvošanās no zarnu satura. Šis patoloģiskais starpenes noslīdējums var būt sekundārs pēc sakrālo nervu ievainojuma, traumas vai dzemdībām, kā arī hroniskas spiešanās dēļ. Pacienti ar noslīdējušas starpenes sindromu spiežas, lai veiktu defekāciju, taču taisnā zarna iztukšojas nepilnīgi. Nespēja to iztukšot izraisa pastāvīgu taisnās zarnas pilnuma sajūtu, savukārt tas izraisa vēl lielāku vēlmi spiesties, tāpēc rodas terciāra progresējoša ārējā anālā kanāla denervācija un puborektālāa denervācija, kā arī vienlaikus - fēču inkontinence.
Diagnostika
Pacienta novērtējums
Pacienta anamnēze ir svarīga, bet, lai precīzi veiktu diagnostiku, bieži vien ar to nepietiek. Lai noteiktu pareizu diagnozi, vispirms jāizslēdz zarnu jaunveidojumi, kas varētu izraisīt obstrukciju. Būtiska ir arī dzemdību, operatīvās terapijas un medikamentozo preparātu lietošanas anamnēze. Nozīme ir arī ievainojumiem, tostarp muguras traumām, jāņem vērā arī neiroloģiskie traucējumi.
Anālā rajona reflektora saraušanos, pieskaroties šim rajonam, sauc par anokutano refleksu. Tā iztrūkums norāda par refleksa loka pārrāvumu, kādā no tā posmiem - pudendālā nerva neiropātiju, S2-S4 muguras smadzeņu segmenta vai motoro zaru bojājums.
Tālāk būtu jāsaprot ODS veids - ekstraintestināls vai intraintestināls.
Papildus jāpievērš uzmanība informācijai par aizcietējumu veidu, ilgumu un grūtības pakāpi.
Aizcietējumu simptomātika:
sāpes vēderā;
vēdera uzpūšanās;
neveiksmīga spiešanās defekācijas laikā;
nepilnīga un/vai pagarināta, reta (mazāk kā 2vēdera izejas nedēļā) vai sāpīga defekācija;
arī bieža >4x dienā iešana uz tualeti ar nepilnīgas iztukšošanās sajūtu;
"bloķētas" izejas sajūtu anālajā rajonā;
digitāla palīdzība zarnas satura evakuācijā.
Pacientu sūdzību kopuma izvērtēšanai un objektivizēšanai izmanto Longo aizcietējumu skalu.
Jo lielāku punktu skaitu pacients iegūst, aizpildot anketu, jo izteiktāka ODS pakāpe (skat. temata pielikumu).
Vecākiem cilvēkiem pirmais signāls par zarnu satura sablīvēšanos taisnajā zarnā var būt fēču inkontinence.
Digitāla taisnās zarnas izmeklēšana var sniegt informāciju par fēču masu veidu, stenozi pēc iepriekšējām operācijām vai neoplāziju. Reizē iespējams novērtēt sfinktera tonusu (anālais sfinkters, puborektālais muskulis) miera, spiešanās un sasprindzināšanās laikā. Digitālās izmeklēšanas laikā var izvērtēt rektocēli - uzspiežot uz rektovaginālās starpsienas, tai vajadzētu parādīties makstī un/vai prolabēt maksts mugurējo sienu starp kaunuma lūpām.
Enterocēli var diagnosticēt, vienlaikus veicot rektovaginālu izmeklēšanu.
Endoskopija, rektosigmoidoskopija un irigoskopija papildina fizikālo izmeklēšanu. Pēc šīm vienkāršajām procedūrām var izslēgt anorektālu neoplāziju, iekšējo rektālo prolapsu, striktūras, megarektumu un iekaisīgās zarnu slimības, kā arī solitāru taisnās zarnas čūlu.
Jāpatur prātā, ka ODS gadījumā aizcietējumi var izpausties vienlaikus ar lēnu resnās zarnas tranzīta laiku, tāpēc aizcietējumu pacientiem noteikti paralēli ir nosakāms resnās zarnas tranzīta laiks un citi anorektālās fizioloģijas specializētie testi (anorektālā manometrija, defekogrāfija, balona topogrāfija, balona ekspulsijas tests, elektromiogrāfija). Šie izmeklējumi palīdz precizēt diagnozi, saprast, vai problēmas cēlonis ir anatomiskas un/vai funkcionālas anorektālas novirzes, kā arī palīdz izvēlēties atbilstīgu ārstēšanu.
Lai izvērtētu šādu pacientu aizcietējumu pakāpi, tā jāprecizē ar anamnēzi un specifiskiem izmeklējumiem (resnās zarnas tranzīta laiks, anorektālā manometrija, taisnās zarnas balona ekspulsijas tests, defekogrāfija, elektromiogrāfija).
Izmeklēšana
Resnās zarnas tranzīta laika izvērtēšana
Resnās zarnas tranzīta laiks ir izmeklējums, kad tiek noteikts zarnu pasāžas laiks. Ar šā izmeklējuma palīdzību novērtē zarnu funkciju. Visvienkāršākā un populārākā metode ir rentgenpozitīvie marķieri, ko iedzer 3 devās, katru dienu pa vienai (katrā devā ir 24 marķieri). Piektajā dienā pēc pirmās marķieru porcijas tiek veikts rentgenuzņēmums. Ja tranzīta laiks ir normāls, zarnās konstatē mazāk par 50 marķieriem. Par lēnu tranzīta laiku uzskata, ja pa visu zarnu ir vairāk nekā 50 marķieru. Šādā gadījumā rentgenuzņēmumu atkārto 8. dienā pēc pirmās marķieru porcijas iedzeršanas un izvērtē, vai marķieri resnās zarnas gaitā ir izkliedēti vienmērīgi vai notikusi to koncentrēšanās izolēti rektosigmoidālajā zonā. ODS uzskatāms par pierādītu, ja vairākums marķieru lokalizējas rektosigmoidālajā zonā. Divām trešdaļām pacientu ar ODS paralēli var būt arī resnās zarnas hipomotilitāte.
Anorektālā manometrija
Anorektālā manometrija nav viens tests, bet gan mērījumu sērija: anālā sfinktera funkcijas, rektālās jutības, rektoanālā refleksa novērtējums un rektālā pildījuma noteikšana. Anālā kanāla spiediens izmērāms dažādos veidos. Aizcietējumu pacientam manometrija palīdz noteikt motorās un sensorās novirzes anorektālajā zonā. Izmeklēšanas metode dod iespēju atpazīt trīs anorektālas motorās disfunkcijas:
traucētu anālo atslābināšanos (anālā miera spiediens nav izmainīts);
paradoksālu anālo saraušanos (anālā miera spiediens ir paaugstināts);
abas patoloģijas kopā.
Ar rektālo manometriju var konstatēt arī rektālās jušanas disfunkciju. Tā nosaka iniciālo jušanu un nepieciešamības sajūtu pēc defekācijas. Šīs izmaiņas var būt saistītas ar paaugstinātu taisnās zarnas pildījumu.
Defekogrāfija
Defekogrāfiju izmanto anālā kanāla un taisnās zarnas vizualizācijai miera stāvoklī un defekācijas laikā. 1,5-2 stundas pirms izmeklējuma pacients iedzer 50-1000 ml perorālas kontrastvielas, turklāt pirms pašas procedūras taisnajā zarnā tiek ievadīti aptuveni 150 ml fēču konsistences kontrastvielas. Procedūras laikā tiek veikti rentgenuzņēmumi miera, spiešanās un taisnās zarnas satura evakuācijas laikā. Šis izmeklējums ļauj izvērtēt anatomiskas un funkcionālas izmaiņas anorektālajā zonā defekācijas laikā.
Viens no vissvarīgākajiem kritērijiem izmeklējuma rezultātu interpretācijā ir anorektālais leņķis, ko mēra miera stāvoklī, spiešanās un evakuācijas laikā. Defekācijas laikā anālais kanāls noslīd un anorektālais leņķis paplašinās. Šis izmeklējuma dod iespēju konstatēt starpenes noslīdējuma sindromu vai anatomisku obstrukciju, kas varētu būt cēlonis aizcietējumiem (rektocēli, enterocēli, invagināciju, rektālu prolapsu, rektocēli, anismu). Iegurņa pamatnes noslīdējums mērāms kā vertikāls atstatums starp anorektālo pāreju un pubokokcigeālo līniju - anatomiskajiem orientieriem, ko izvērtē izmeklējuma laikā. Pie noslīdējušas starpenes sindroma vertikālais atstatums spiešanās laikā ir par 4 cm lielāks, salīdzinot ar miera stāvokli.
Pacientiem ar anismu (puborektālā muskuļa dissinerģiju) anorektālais leņķis var nepaplašināties un kontrastviela tiks izvadīta tikai daļēji. Tā notiek, ja ir traucēta puborektālā muskuļa atslābināšanās. Defekogrāfiju vajadzētu veikt kā papildizmeklējumu anorektālās funkcijas izvērtēšanai. Dažkārt defekogrāfija ir vienīgā izmeklēšanas metode, ar kuru iespējams diagnosticēt un pierādīt ODS.
Ultrasonogrāfija
Ar ultraskaņas palīdzību var izvērtēt starpenes un anālā kanāla anatomiju. Ir būtiski izvērtēt anālā kanāla slēdzējmuskulatūras gredzenu bojājumus, kas rodas gan ievainojumu, gan traumatisku dzemdību rezultātā. Dinamiskajā US izmeklēšanā izvērtē orgānu savstarpējās attiecības. Ar tās palīdzību izmeklēšanas laikā izvērtē orgānu kustību sasprindzināšanās un spiešanās laikā. Šī izmeklēšana rada priekšstatu par mazā iegurņa orgānu noslīdējumu un taisnās zarnas invagināciju. Šī metode neaizvieto defekogrāfiju, bet tās viena otru papildina.
Balontopogrāfija
Balontopogrāfijas testu attīstīja ārsts Lārs (Minesotas universitāte). Metode dod iespēju vienlaikus izvērtēt anorektālo un iegurņa pamatnes funkciju. Šā izmeklējuma veikšanai izmanto cilindrisku lokanu balonu, ko ievieto anālajā kanālā un taisnajā zarnā un kas piepildīts ar šķidru kontrastvielu. Balona forma kopā ar anālā kanāla formu tiek reģistrēta. Šis izmeklējums palīdz vizualizēt anālo kanālu statiskā un aktīvas funkcijas laikā, vienlaikus mērot spiedienu anālajā kanā lā un nosakot anorektālo leņķi. Pacientiem ar ODS defekācijas laikā vai nu parādīsies anorektālā leņķa izmaiņas, vai arī izpaudīsies rektoanālā inhibitora refleksa trūkums.
Balona ekspulsijas tests
Salīdzinājumā ar citiem izmeklējumiem šis vienkāršais tests nedod tik daudz informācijas par izgrūšanas vai iztukšošanās obstrukciju, taču pierāda obstruktīvo defekāciju. Veicot izmeklējumu, taisnajā zarnā ievieto gumijas balonu, ko uzpilda ar 50-100 ml fizioloģiskā šķīduma. Tad pacients tiek lūgts izstumt balonu. Ja defekācija ir netraucēta, to iespējams izdarīt bez grūtībām, taču pacients, kam ir ODS, balonu izstumt nav spējīgs.
Elektromiogrāfija
Iegurņa pamatnes šķērssvītrotās muskulatūras (arī puborektālā muskuļa) toniskās aktivitātes kavēšana atbilst normālam spiešanās un defekācijas aktam. Novērtēšanu papildina elektrofizioloģiskie izmeklējumi. Ar tiem var identificēt puborektālā muskuļa trūkumus vai ārējā anālā sfinktera relaksēšanos.
Elektromiogrāfijas testu veic, izmantojot adatas elektrodus, ko ievieto sfinktera muskuļos, lai reģistrētu to elektrisko aktivitāti. Lai gan daudzos aizcietējumu pacientu pētījumos pierādīta paaugstināta vai atšķirīga puborektālā muskuļa aktivitāte spiešanās laikā, tomēr anālā sfinktera muskuļu elektromiogrāfijai ir būtiska klīniska nozīme aizcietējumu gadījumos ar taisnās zarnas izejas daļas obstrukciju. Pacienta izvērtēšanas algoritmu skat. attēlā.
25-50% pacientu ar hroniskām iegurņa sāpēm vai ar solitāru taisnās zarnas čūlas sindromu puborektālā muskuļa elektromiogrāfiskā aktivitāte ir paaugstināta.
Attēls
Algoritms pacientu izvērtēšanai
Ārstēšana
Hroniski obstruktīvās defekācijas ārstēšana bieži saistās ar frustrāciju. Šie pacienti biežāk ārstējami ar konservatīvām (medikamentoza terapija, biofeedback vai elektriskā stimulācija), nevis ķirurģiskām metodēm. Palielināts šķiedrvielu daudzums diētā reti atvieglo simptomus - tas var izraisīt pat simptomu pasliktināšanos.
Optimāla ārstēšanas metode aizcietējumu pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem ir biofeedback treniņi: ārstnieciski, viegli panesami paņēmieni, tie ir droši, lielākajā daļā gadījumu ir gan subjektīvs, gan objektīvs uzlabojums.
Ja fēču masu sablīvēšanās taisnajā zarnā cēlonis ir taisnās zarnas jutības izmaiņas, tad ārstēšanas izvēles metode ir biofeedback treniņi vai elektriskā stimulācija. Biofeedback terapija var uzlabot funkcionālo stāvokli. Biofeedback treniņi uzlabo sadarbību starp vēdera dobuma, taisnās zarnas un anālā apvidus muskulatūru, kā arī paaugstina taisnās zarnas jutību.
Biofeedback treniņi ir vizuālā vai skaņas feedback metode, kas realizējama, trenējot pacientam defekācijas manevrus. Pacienti ar starpenes noslīdējumu un ODS ir kandidāti biofeedback terapijai.
Pacientiem ar zarnu satura sablīvējumiem, evakuējot zarnu saturu, grūti iztikt bez manuālas palīdzības. Tas var izraisīt sāpes un izraisīt nepieciešamību pēc sedācijas vai anestēzijas. Ja reiz zarna tikusi iztīrīta, pēc tam šiem pacientiem jāpievēršas regulārai zarnas un taisnās zarnas iztukšošanai, ievērojot noteiktus intervālus. Efekts panākams ar caurejas zāļu un svecīšu lietošanu, kas lielākajā daļā gadījumu izraisa vajadzīgo efektu.
Pacientiem, kam konservatīva terapija bijusi neefektīva, būtu jāapsver ķirurģiska ārstēšana. Aizcietējuma pacientu ārstēšanā ķirurģiskai operācijai vajadzētu būt kā pēdējam solim, kad citu ārstēšanas metožu iespējas izsmeltas. Lai ķirurģiska ārstēšana būtu sekmīga, šiem pacientiem jānosaka precīzs fēču masas sablīvēšanās cēlonis taisnajā zarnā. Ja iegurņa pamatnes disfunkcija kombinējas ar lēnu zarnu tranzītu, tad ķirurģiskā ārstēšana ir kolektomija.
Ārstēšana atbilstīgi aizcietējuma cēlonim
Anisma vai spastiskā iegurņa pamatnes sindroma pacientus nevar ārstēt ķirurģiski. Šie pacienti ārstējami medikamentozi. Kā visefektīvākā ārstēšanas metode aprakstīta A botulīna toksīna injekcijas puborektālajā muskulī, kas var komplicēties ar inkontinenci. Ja aizcietējuma cēlonis ir megarektums, jāizvēlas ķirurģiska terapija. Labākā operatīvā taktika megarektuma gadījumā joprojām ir strīdīga, tomēr biežākā operācija ir kolektomija un ileorektālas anastomozes izveidošana.
Rektocēles korekcija transanāli vai transvagināli var uzlabot defekācijas aktu. Aizcietējumu pacientiem vispirms precīzi jāizvērtē anorektālā funkcija, citādi ķirurgam var šķist, ka anatomiskais defekts ir koriģēts, taču blaknes (apmēram 50% gadījumu) var iespaidot aizcietējumus, fēču inkontinenci, nepietiekamu zarnu iztukšošanos vai seksuālu disfunkciju.
Ja pacientam ir paradoksālas anālā sfinktera disinenerģijas pazīmes, tad terapeitiskais mēģinājums ar biofeedback terapiju veicams pirms rektocēles ķirurģiskas ārstēšanas, citādi tās korekcija nedos vēlamo uzlabošanos. Rektocēles ķirurģiskas korekcijas vēlīnie rezultāti parasti ir slikti. Mugurēja rektocēle ārstējama ar starpenes pamatnes korekciju - transabdominālu retropeksiju. [12 ]
Starpenes noslīdējuma sindroma gadījumā ķirurģiska ārstēšana neder. Šādā gadījumā stāvokļa uzlabošanai varētu rekomendēt šķiedrvielu palielināšanu uzturā vai caurejas zāļu lietošanu svecīšu veidā.
Taisnās zarnas gļotādas prolapss ārstējams ar skleroterapiju, lateksa gredzenu uzlikšanu, gļotādas ekscīziju vai sakrorektopeksiju ar perineoplastiju un gļotādas rezekciju. Fēču inkontinence risināma ar iegurņa pamatnes rekonstrukciju.
Īpaši grūti ir palīdzēt pacientiem ar sāpēm starpenē. Lielākajai daļai pacientu ar starpenes noslīdējumu ir arī hemoroidālās slimības simptomi, kas radušies, ilgstoši spiežoties. Hemoroidālās slimības simptomi ir tikai aisberga redzamā daļa. Iegurņa pamatne un ārējais anālais sfinkters ir deinervēti, tādā gadījumā saturēšana ir atkarīga no normālas iekšējā anālā sfinktera funkcijas. Šajā stāvoklī anālā dilatācija vai sfinkterotomija var izraisīt nopietnu zarnu satura nesaturēšanu.
Aizcietējuma pacienti ar iekšējo rektālo prolapsu sākotnēji jāmēģina ārstēt konservatīvi. Konservatīva ārstēšana šajā gadījumā nozīmē arī šķiedrvielas, caurejas zāles. Šiem pacientiem jāizvairās no spiešanās vēdera izejas laikā. Biofeedback terapija šeit var būt efektīva, jo samazinās aizcietējuma simptomātiku. Ķirurģiska operācija iekšēja rektāla prolapsa ārstēšanā ir neviennozīmīga un jāizvēlas tikai tad, kad konservatīvā ārstēšana nav bijusi efektīva. [6 ]
Pilnīgs rektāls prolapss ir stāvoklis, kad operatīva terapija ir skaidri indicēta. To var veikt gan ar abdominālu, gan ar perineālu pieeju. Optimālākā ķirurģiskā metode rektāla prolapsa ārstēšanai ir neviennozīmīga, iespējami dažādi operāciju veidi. Transabdomināla rekonstrukcija (retropeksija un rezekcija) saistīta ar mazāku recidīvu skaitu nekā tad, ja izvēlas perineālu pieeju.
Daudzi pacienti ar rektālu prolapsu ir gados vecāki un ar citām blakus saslimšanām, kas paaugstina operācijas risku, tāpēc perineālā pieeja varētu būt iespēja. Perineālās pieejas gadījumā tiek veikta taisnās zarnas prolapsa rezekcija. Šādos gadījumos recidīvu skaits ir lielāks, taču ir mazāk komplikāciju un zemāka letalitāte, ātrāks atveseļošanas laiks. [10 ]
Abdomināla pieeja ir iestiepšanas metodika, ko var lietot ar vai bez svešķermeņiem, kā arī sigmas rezekciju ar vai bez rektopeksijas. Iestiepšanas tehnika un fiksācija taisnajai zarnai ar svešķermeni ir Ripšteina un Velsa procedūra (modifikācijas taisnās zarnas prolapsa ķirurģiskai ārstēšanai). Suspensijas fiksācija taisnajai zarnai bez svešķermeņa ir panākama ar 2 vai 3 šuvēm laterālai peritoneālai fiksācijai starp peritoneju un taisno zarnu un presakrālo fasciju. Sigmas rezekciju ar vai bez retropeksijas pamato novērojumi, ka pacientiem ar rektālu prolapsu ir pagarināta colon sigmoideum . Šai procedūrai var būt priekšrocības: netiek izmantoti svešķermeņi, izvairīšanās no S veida zarnas sagriešanās riska nākotnē, maz recidīvu, samērā maz komplikāciju un zema letalitāte, turklāt ar šo ārstēšanas metodi tiek uzlabota kontinence.
Aprakstīta taisnās zarnas laparosko pis ka korekcija, kas lietojama tāpat kā tradicionālās procedūras. Fiksācija veicama ar atsevišķām šuvēm vai ar tīklu, un to var kombinēt ar priekšējo rezekciju vai bez tās. Lai gan laparoskopiskai tehnikai ir mazāk kandidātu, tas ir drošs un efektīvs paņēmiens ar minimāli invazīvu pieeju, kas var būt iespējama priekšrocība pacientiem, kas atlasīti ķirurģiskai ārstēšanai. [11 ]
Operācijas ar perineālu pieeju ir rektosigmoidektomija, Delorma operācija, gļotādas nostiprināšana (Gant Miva procedūra - gļotādas aplikācijas metode). Rektosigmoidektomiju aprakstīja Mikuličs, bet Altemeiers to modificēja, un tā bieži tiek saukta par Altemaiera procedūru. Metodes būtība ir taisnās zarnas prolapsa rezekcija un anastomozes veidošana - galā ar atsevišķām šuvēm vai mehānisko šuvēju palīdzību virs zobainās līnijas. Mūsdienās, attīstoties tehnoloģijām, kā mazinvazīva un tehniski viegli realizējama metode ir STARR (Stapled Trans Anal Rectum Resection - zarnas pilna biezuma rezekcija ar mehānisko šuvēju palīdzību).
Delorma operācija ir ar visai augstu risku. Tās būtība ir liekās jeb prolabējošās gļotādas noņemšana un gļotādas šuves veidošana, samazinot arī anālo kanālu.
Secinājumi
ODS gadījumā par primāro ārstēšanas metodi uzskatāma konservatīva terapija.
Konservatīvā terapija samazina atkārtotu operāciju un dzīves kvalitāti pazeminošu komplikāciju risku. Operatīvā terapija piedāvājama tikai tad, kad izsmeltas visas citas iespējas.
Ķirurģiskās ārstēšanas komplikācijas nav retas, atkārtotas operatīvās ārstēšanas mēģinājumi ir neefektīvi. Pacientiem ar atkārtotām operācijām bieži novēro psihosomatizāciju. [13 ] Tāpēc pirms operatīvas terapijas svarīga ir pacientu atlase.
2012-01_34-tempiel-thumb
