Nestabilitāte pēc ceļa locītavas endoprotezēšanas. Problēmas skatījums caur klīnisko gadījumu

Risinot pacientu problēmas ikdienas praksē, nereti gadās diagnozes, kas pārsniedz ierasto specializācijas jomu. Tad būtiska ir sadarbība ar kolēģiem, kuri specializējušies attiecīgajā jomā un var dalīties pieredzē, lai tālākais pacienta diagnostikas un ārstēšanas process būtu efektīvāks un mērķtiecīgāks.

Klīniskais gadījums traumatologa ortopēda praksē

Pacienta sūdzības

Pacients, 69 gadus vecs, konsultācijā pie traumatologa ortopēda sūdzas par labā ceļa klakšķēšanu gan ejot, gan saliecot un iztaisnojot celi. Atzīmē arī nestabilitāti celī, to slogojot un (īpaši) ejot pa nelīdzenu virsmu vai kāpnēm. Nestabilitāte un dīvainā skaņa, celim kustoties, parādījās trīs četras nedēļas pēc ceļa locītavas endoprotezēšanas operācijas.

Anamnēzē pacientam sūdzības par sāpēm labā ceļa locītavā bijušas vairākus gadus, dinamikā sāpes palielinājušās, tāpēc ģimenes ārsts nosūtījis veikt Rtg ceļa locītavai un uz konsultāciju pie ortopēda. Gadu pēc ceļa locītavas OA diagnozes noteikšanas tika veikta ceļa locītavas protezēšana. Jāatzīmē, ka paralēli pieaugošajām sāpēm un kustību ierobežojumam ceļa locītavā pacientam parādījušās sāpes arī kreisajā gūžā, kam 2024. gadā (gadu pēc labā ceļa locītavas protezēšanas) arī veikta protezēšanas operācija.

Problēmas risināšanai pacients pie traumatologa ortopēda pierakstījies apmēram divus mēnešus pēc kreisās gūžas protezēšanas operācijas un attiecīgi gadu un mēnesi pēc ceļa operācijas. Kā atzīmē pats, sākotnēji licies, ka sūdzības pāries, tad attīstījās problēmas gūžas locītavā, un pacients bijis vairāk motivēts risināt gūžas problēmu, kas atšķirībā no ceļa locītavas sagādājusi sāpes.

Traumas pēc operācijas (kritienu, ceļa pagriešanu) noliedz.

Objektīvā atrade

Pārvietojas bez palīglīdzekļiem, neklibojot. Pārvietojoties un pārbaudot kustības ceļa locītavā, klakšķēšanas skaņa. Palpatori sāpes labā ceļa apvidū nekonstatē. Ceļa priekšējā virsmā sadzijusi pēcoperācijas brūce bez iekaisuma pazīmēm. Aktīvās kustības ceļa locītavā: fleksija/ekstensija: 95°/0°/0°. Veicot sānu saišu stresa testus, varus testā novēro locītavas pārlieku mobilitāti — locītava “atveras”, vērojama nestabilitāte. Tūskas nav. Patellas balotācijas tests negatīvs. Distāli jušana, motorika, apasiņošana saglabāta.

Veiktā attēldiagnostika

Rentgenogramma labā ceļa locītavai pirms operācijas (1. un 2. attēls): deģeneratīvas pārmaiņas labā ceļa locītavā ar sašaurinātu locītavas spraugu, izteiktāk mediālajā daļā. Subhondrāla skleroze ar nelīdzenām locītavas virsmām. Margināli osteofīti. Secinājums: labā ceļa locītavu deformējošs OA.

Rtg uzņēmumi gadu vēlāk, kontrole pēc operācijas (3. un 4. attēls): labā ceļa locītavas totāla bezcementa endoprotēze (EP). Protēzes malpozīciju nekonstatē. Nav datu par izkustēšanos. Periprotēzes lūzumus nekonstatē. Periartikulāri drena, metāliskas skavas. Secinājums: labā ceļa locītavas totāla cementa EP.

Konsultācijas laikā pacientam norādīts tālākais diagnostikas algoritms — pēc anamnēzes un objektīvās izmeklēšanas datiem noteikto diagnozi nepieciešams pierādīt arī radioloģiski. Informēts, ka attiecīgo problēmu varētu risināt atkārtotā operācijā — revīzijā.

Diemžēl papildu izmeklējumus pacients līdz šim nav veicis, jo prioritārā problēma pēdējos mēnešos bijuši atkārtoti kreisās gūžas locītavas protēzes mežģījumi, tāpēc ceļa locītavas nestabilitātes risināšana uz laiku atlikta.

Nestabilitātes veidi [1]

Nestabilitāti definē kā patoloģisku un pārmērīgu endoprotēzes komponentu pārvietošanos locītavā.

Nosakot nestabilitātes etioloģiju, var precīzāk izvēlēties ārstēšanu, lai atjaunotu locītavas līdzsvaru un stabilitāti (tabula). Izolēta nestabilitāte attiecas uz nestabilitāti vienā kustības plaknē.

• Mediālā vai laterālā nestabilitāte saistīta ar bojājumiem mediālajā vai laterālajā kolaterālajā saitē (LKS). Šāds stāvoklis rodas saistībā ar mīksto audu vājumu vai traumu. Šīs nestabilitātes formas var rasties arī no nepareiza implantu komponentu izvietojuma vai saišu struktūru nepietiekamības. [1; 3]
• Fleksijas vai ekstensijas nestabilitāte rodas, ja implantu komponenti nenodrošina pietiekamu stabilitāti locītavas pilnā kustību diapazonā. Fleksijas nestabilitāte saistīta ar nepareizu saišu struktūru sasprindzinājumu vai mīksto audu disbalansu. [4]
• Daudzplakņu nestabilitāte nozīmē, ka nestabilitāte ir vairākās kustības plaknēs vienlaicīgi. Tā var ietvert:
• valgus—varus nestabilitāti kopā ar fleksijas un/vai ekstensijas nestabilitāti. Šā veida nestabilitāte var rasties no kombinētām saišu struktūru problēmām un biomehāniskām neatbilstībām. [1; 2]
• Kompleksā nestabilitātē iesaistītas vairākas mīksto audu un saišu struktūru traumas vai bojājumi, kas ietekmē ceļa locītavas stabilitāti dažādās plaknēs. [3]

Locītavas nestabilitātes iemesli

1. Etioloģiskas dabas problēmas: MKS vai LKS bojājumi var rasties gan pirms operācijas, gan tās laikā. [1; 2]

2. Pacienta faktori:

• anatomiskās un biomehāniskās īpatnības. Anatomiskas variācijas vai novirzes, piemēram, muskuļu vājums, saistaudu slimības anamnēzē, neiromuskulāri traucējumi, piemēram, poliomielīts, var veicināt nestabilitāti. Pacientiem ar lielāku ķermeņa masu vai aktīvu dzīvesveidu var būt paaugstināts risks. [1; 4] Ja ceļa locītavai ir varus vai valgus deformācija jau pirms operācijas, mediālā un laterālā saite jau nebūs balansā;
• iepriekšēji un pēcoperācijas ceļa locītavas bojājumi. Iepriekšējās traumas vai operācijas sekas novājina saišu struktūras, kas ietekmē locītavas stabilitāti pēc endoprotezēšanas. [3] Nozīmīgs faktors var būt arī traumatisks kritiens pēc operācijas.

3. Ar implantiem saistīti faktori:

• nepareiza implanta tipa izvēle vai novietojums jeb malpozīcija. Locītavas anatomijai nepareizi pielāgots vai nepareizi pozicionēts implants var radīt nestabilitāti; [1]
• implantu nolietojums vai defekti. Laika gaitā implanti var nolietoties vai būt pakļauti mehāniskiem bojājumiem; [4] var attīstīties osteolīze (kaulaudu noārdīšanās un zudums), kas izraisa implantu izkustēšanos, progresējošu locītavas spraugas nestabilitāti. [1]

4. Ķirurģiskās tehnikas kļūdas. Nepareiza saišu balansa nodrošināšana operācijas laikā, [2] neprecīza kaulu rezekcija un nespēja līdzsvarot ceļa locītavu koronāli, ja mīkstie audi ir nepietiekami atbrīvoti vai tiek atbrīvoti pārmērīgi. [1]

Akūtas nestabilitātes iemesli (pirmajos mēnešos pēc operācijas)

1. Implantu kļūda. Ja nestabilitāte parādās tūlīt pēc operācijas, tas varētu liecināt par nepareizu implanta tipa izvēli un pielāgošanu, jo trūkst līdzsvara starp mediālo un laterālo ceļa saišu mehānismu. Klasiski ceļa locītavas endoprotezēšanas laikā implantu novieto, ņemot vērā ceļa locītavas mehānisko asi, lai nodrošinātu optimālu implanta darbību, saglabātu pareizu biomehānisko funkciju un samazinātu nestabilitātes risku, novēršot nevienmērīgu slodzi uz locītavu. [1]
2. Sānu saišu bojājums. Piemēram, MKS vai LKS bojājums var rasties, ja saite nejauši tiek pārrauta vai pārstiepta operācijas laikā, radot tūlītēju nestabilitāti. [2]
3. Traumatiski bojājumi pēc operācijas. Attīstās, ja pacients pēc operācijas piedzīvo traumu — kritienu, pamežģījumu. [4]

Hroniskas nestabilitātes iemesli (rodas pēc agrīnā pēcoperācijas perioda)

1. Polietilēna nodilums un/vai novēlota saišu disfunkcija. Revīzijas operācijā nereti konstatē polietilēna nodilumu, kas laika gaitā var izraisīt varus vai valgus deformāciju un saišu nestabilitāti. [1]
2. Endoprotēzes izkustēšanās. Ja ap implantu veidojas osteolīze un implanta izkustēšanās, rodas saišu disbalanss un nestabilitāte locītavā.

Diagnozes precizēšana

Klīniskā izmeklēšana

Tiek novērtēts locītavas kustību apjoms, saišu struktūras stabilitāte un sāpju lokalizācija. Valgus un varus stresa testi palīdz identificēt sānu saišu funkcionalitāti. [1]

Radioloģiskie izmeklējumi

Lietderīgi salīdzināt iegūtos attēlus ar pirmsoperācijas un agrīnā pēcoperācijas posma rentgenogrammām, kas palīdzēs noteikt izmaiņas, kā arī iespējamo ārstēšanas taktiku. 

• Rentgenogrāfija (5.—7. attēls; šie ir piemēri no līdzīga gadījuma, kas parāda, kā varētu izskatīties pacienta uzņēmumi, ja viņš tādus būtu paspējis veikt). 
  – Rentgenogrammas standarta AP un ML projekcijās palīdz novērtēt implantu pozīciju, nolietojumu, kaula defektus un lūzumus. [4] 

  

  
  – Pilna garuma kājas rentgenogrammas ar slodzi ir būtiskas, lai novērtētu locītavas funkcionālo deformāciju. [1] 
• Funkcionālie un biomehāniskie novērtējumi. Veic, izmantojot dažādus testus un novērojumus, lai analizētu pacienta kustības un locītavas funkcionalitāti ikdienas aktivitātēs. 
  Šie novērtējumi ietver staigāšanas analīzi, spēka un līdzsvara mērījumus, kā arī specifiskus kustību testus, kas atklāj, kā nestabilitāte ietekmē pacienta spēju veikt ikdienas aktivitātes. Biomehāniskā analīze var ietvert arī gaitas analīzi, izmantojot specializētus sensorus vai video analīzi, lai izsekotu locītavu leņķu un spēku izmaiņām kustības laikā.
  

  

   Šādi detalizēti dati palīdz ārstiem un fizioterapeitiem izstrādāt personalizētus rehabilitācijas plānus, kas ņem vērā konkrētā pacienta biomehāniskās īpatnības un funkcionālās vajadzības. [1]
• Datortomogrāfija īpaši noder, lai precīzi novērtētu endoprotēzes komponentu rotāciju, kā arī sniedz papildu informāciju par osteolīzi, kaulu defektiem, implantu izkustēšanos. [4]

Iespējamie risinājumi

Konservatīva ārstēšana un rehabilitācija

Fizioterapija un mīksto audu stiprināšana noderīga vieglas nestabilitātes gadījumos, īpaši, ja tā saistīta ar muskuļu vājumu vai nelielām saišu problēmām. Šādas metodes tiek ieteiktas kā pirmā soļa ārstēšana pirms ķirurģisku risinājumu apsvēršanas. [2]

Saišu rekonstrukcija un stiprinošas metodes

Ja nestabilitāte būtiski ietekmē pacienta funkcionālās spējas un ikdienas dzīves kvalitāti, rekomendē MKS rekonstrukciju kombinācijā ar polietilēna starpliku nomaiņu kā efektīvu risinājumu valgus nestabilitātei. Šī metode ieteicama gadījumos, kad MKS ir būtiski bojāta vai vāja un konservatīva ārstēšana nav bijusi sekmīga. [3]

Polietilēna starplikas nomaiņa

Starplikas nomaiņa var būt efektīva gadījumos, ja saišu struktūras ir veselas, bet nestabilitāte rodas no saišu disbalansa. [4] Tomēr, jo lielāku starpliku ievieto, jo vairāk tiek izstieptas saites.

Implantu maiņa un revīzijas operācijas

Jāveic gadījumos, kad nestabilitātes cēlonis saistīts ar implantu nolietojumu, nepareizu pozīciju vai biomehāniskām neatbilstībām. Operācija tiek rekomendēta, ja konservatīvas metodes, piemēram, fizikālā terapija, nav bijušas efektīvas un nestabilitāte izraisa sāpes vai ierobežo funkcionālo aktivitāti. [1] Nākamais solis ir paaugstinātas stabilitātes implanti, kas nodrošina mediāli—laterālu stabilitāti, vai arī eņģes tipa implanti, ja neviena no saišu struktūrām nenodrošina ceļa stabilitāti.

Iespējamā taktika atkarīga no nestabilitātes veida, cēloņiem un pacienta individuālajiem apstākļiem, tāpēc ārstēšanas stratēģijas jāpielāgo ik pacientam individuāli.

Ķirurģiskas iejaukšanās laiks

Operācija būtu jāapsver, ja konservatīvās ārstēšanas metodes pēc 6—12 mēnešiem nav devušas rezultātus vai arī ja nestabilitāte izraisa nozīmīgas funkcionālas problēmas vai sāpes, kas būtiski ierobežo pacienta ikdienas aktivitātes. [1; 3]

Iespējamie sarežģījumi, problēmu nerisinot

Hroniskas sāpes un diskomforts

Nestabilitātes ignorēšana var izraisīt hroniskas sāpes, kas ievērojami pasliktina pacienta dzīves kvalitāti. Ilgstoša nestabilitāte rada nepārtrauktu spriedzi saišu un muskuļu struktūrās, kas var radīt pastāvīgas sāpes pat miera stāvoklī. [1]

Funkcionāli ierobežojumi un samazināta mobilitāte

Nestabilitāte var radīt būtiskus funkcionālus ierobežojumus. Pacientiem grūti veikt ikdienas aktivitātes, piemēram, staigāt, kāpt pa kāpnēm vai celties no krēsla. [4]

Locītavas nodilums un implantu bojājums

Ilgstoša nestabilitāte uz locītavu un implantiem rada nevienmērīgu slodzi, kas paātrina locītavas komponentu nolietojumu un var bojāt implantus. Šāda situācija rezultējas ar sarežģītām revīzijas operācijām, lai aizstātu bojātos komponentus. [3]

Sekundāras deformācijas un biomehāniskās novirzes

Ilgstoša nestabilitāte var izraisīt sekundāras biomehāniskas problēmas, piemēram, ceļa locītavas deformāciju vai locītavas subluksāciju. Šādas komplikācijas var radīt pastāvīgas izmaiņas gaitā un stājā, izraisot papildu slodzi citām locītavām (gūžas un pēdas locītavai) vai mugurkaulam. [2]

Psiholoģiskā ietekme

Hroniska nestabilitāte un sāpes var radīt psiholoģiskus sarežģījumus, depresiju un trauksmi, jo pacienti zaudē spēju veikt ikdienas aktivitātes un cieš no pastāvīga diskomforta. [1]