Vācijas Sāpju izpētes asociācija atzīmējusi jau 40. gadadienu. Latvijā sāpju terapiju aktualizējam jau vairāk nekā 15 gadus, bet nevaram teikt, ka sāpju problemātika būtu atrisināta.
Sāpju terapija ir atsevišķa medicīnas nozare, jo problēma būtībā ir ļoti komplicēta un sarežģīta, tajā ir daudz neizpētīta, tomēr iegūts arī pietiekami daudz zināšanu, lai palīdzētu sāpju skartiem pacientiem.
Aktualitāte
Būtiska problēma sāpju terapijas plašākai integrācijai veselības aprūpē ir tās multimodālisms, sāpes aplūkojot no algoloģiskā redzespunkta. Ikdienā tomēr lielākoties pamatspecialitāte ņem virsroku un ir anesteziologa, neirologa vai vertebrologa skatījums ar visām no tā izrietošajām sekām.
Vai šajos gados ir kas būtiski mainījies? Jā, algologa pieņemšanā ir pacienti ar ģimenes ārsta vai cita speciālista nosūtījumu. Tātad ārsti zina par sāpju terapijas un algologa eksistenci, tomēr nosūtījumos arvien dominē somatiskas diagnozes un tikai medikamentoza terapija. Gan pasaulē, gan Latvijā ir vadlīnijas dažādu sāpju ārstēšanai, kas sniedz norādījumus, apkopo aktuālo pieredzi, taču nesniedz detalizētu padomu. Ir grūti pētījuma vajadzībām atlasīt vienveidīgu pacientu grupu pēc visiem iespējamajiem parametriem, jo sāpju pastāvēšanu nosaka dažādi somatiski, psihiski faktori. Grūtības pieņemt pacienta problēmas multimodalitāti, farmakoloģisko preparātu reklāmas spiediens ir iemesls medikamentozās terapijas dominancei, kas nereti izrādās pat monoterapija.
Šajā rakstā aktualizēti hronisku nespecifisku sāpju terapijas principi. Tās ir ne tikai remdējamas sāpes, bet arī ārstējamas. Kā pavedienu problēmas aktualizēšanai, atkārtošanai un skaidrošanai izmantošu jaunākās Latvijas vadlīnijas sāpju terapijā “Muguras lejasdaļas sāpes (MLS) primārajā veselības aprūpē” (2016; tālāk tekstā — “MLS vadlīnijas”). Pēc iepazīšanās ar šīm vadlīnijām ir grūti pieņemt pareizo lēmumu pacienta ārstēšanai, tāpēc vērts iepazīties gan ar Vācijā izdotām muguras sāpju vadlīnijām, kas ir garākas, taču saprotamākas, gan citiem aktuāliem dokumentiem un publikācijām.
Sāpju definīcija
Sāpes ir nepatīkams domu un sajūtu piedzīvojums, kas saistīts ar akūtu vai draudošu audu bojājumu vai tiek izteikts ar šādu bojājumu aprakstošiem terminiem. Draudi var būt gan fiziskajai, gan garīgajai eksistencei, cilvēks ir būtne ar ķermeni un prātu. Sāpes ir biopsihosociāls fenomens: sāpju veidošanās un pastāvēšanas procesā iesaistīts gan cilvēka ķermenis, gan prāts, gan sociālā vide. Visas šīs sfēras nepārtraukti mijiedarbojas, tāpēc dziļākais un nozīmīgākais sāpju iemesls var būt meklējams jebkurā no tām. Sāpēm sākoties, tās atstāj iespaidu uz visām cilvēka eksistences sfērām. Sāpju definīcija atkārtota neskaitāmas reizes, tomēr to vērts vēlreiz pārlasīt ikreiz, kad pieredzam neveiksmi sāpju ārstēšanā.
Klasifikācija un hronifikācijas aspekti
Specifiskas sāpes
Visas sāpes fundamentāli iedalās specifiskās un nespecifiskās. Specifiskas sāpes izraisa kāda konkrēta slimība vai process. Ja ārstējam izraisītāju (traumu, artrozi u.c.), izārstējam sāpes.
Vācijas hronisku sāpju vadlīnijās sāpes iedala nociceptīvās, neiropātiskās un funkcionālās.
Nociceptīvas sāpes. Nociceptoru kairinājums bojājuma, iekaisuma, hipoksijas dēļ. Artrozes, miogelozes, lūzumi u.c.
Neiropātiskas sāpes. Nerva akūts vai hronisks bojājums. Radikulopātijas, diabētiska neiropātija, kompleksie reģionālie sāpju sindromi u.c.
Funkcionālās sāpes. Sāpes kā psihisku problēmu izpausme. Tām nav saistības ne ar kādu audu bojājumu.
Bieži ir jaukta tipa sāpes, kad mijiedarbojas visi iepriekš minētie traucējumi.
Nespecifiskas sāpes
Nespecifiskas sāpes izraisa vesels kopums ikdienišķu procesu, kas katrs atsevišķi sāpes nespētu radīt. Arī specifisku sāpju gadījumā sāk darboties kompleksie sāpju patoģenēzes mehānismi, kas ir iemesls tam, ka specifiskā terapija kļūst neefektīva. Nespecifiskas sāpes muguras lejasdaļā ir visplašāk izplatītā nespecifisko sāpju problēma, tāpēc tās kontekstā var aplūkot hronisku nespecifisku sāpju terapijas problēmas un ārstēšanas principus.
MLS vadlīnijās teikts, ka nespecifiskas MLS parasti sākas akūti pēc kāda provocējoša faktora iedarbības. Sāpju norise ir pašlimitējoša, stāvoklis uzlabojas tuvākajās dienās, nedēļās. Mēneša laikā sāpes un funkcionālie ierobežojumi parasti mazinās (58 % no sākuma stāvokļa), bet tālāka uzlabošanās nākamajos trīs mēnešos var būt niecīga. Gadu pēc pirmās sāpju epizodes 62 % saslimušo sāpes pieturas, bet 16 % joprojām nespēj strādāt. Spēcīgas sāpes slimības sākumā, funkcionāla un darba nespēja sāpju dēļ, kā arī psiholoģisks distress ir slikti ilgtermiņa prognozes faktori.
MLS vadlīnijās uzsvērts, ka pacients jāinformē par labvēlīgu akūto nespecifisko MLS prognozi. Būtisks uzlabojums lielākajai daļai iestājas pirmajās 2—4 nedēļās. Aptuveni divām trešdaļām, kas atveseļojas no pirmās MLS epizodes, nākamā sāpju epizode var būt pēc apmēram 12 mēnešiem. Ja atkārtotā MLS epizodē sāpes ir tādas pašas kā pirmajā epizodē vai ja pacientam nav jauna cita slimība, sagaidāms, ka atveseļošanās vai sāpju mazināšanās varētu būt līdzīga kā pirmajā epizodē. Visiem pacientiem, kas atlabst no MLS, jāzina, ka sāpes var atkārtoties. Šī pašlimitējošā sāpju problēma ar labvēlīgo prognozi rada invaliditāti un patērē milzīgus medicīnas resursus. Ja 16 % pacientu pēc gada nespēj strādāt un 62 % pēc gada vēl piedzīvo sāpes, to grūti dēvēt par labvēlīgu prognozi. Šāda vadlīniju nostāja nekādi nestimulē nopietni pievērsties pacientam ar nespecifiskām sāpēm muguras lejasdaļā vai citā reģionā. Ārsta galvenais uzdevums ir diferencēt 5 % specifisko sāpju, pārējie procesi var palikt pašlimitējoši. Patiesībā diska prolapsa radikulopātija nereti ir vieglāk novēršama nekā kompleksa nespecifisko sāpju problēma.
Sāpju hronifikācija
MLS vadlīnijas nosaka: ja mērķtiecīga anamnēzes iegūšana, pacienta fizikālā izmeklēšana un papildu izmeklēšanas metodes neatklāj brīdinošus un potenciāli bīstamus specifiskas muguras slimības riska faktorus vai nervu sistēmas bojājuma pazīmes un MLS ilgst nepilnas 3—4 nedēļas, tās vērtējamas kā nespecifiskas akūtas MLS.
Patofizioloģiski sāpes jau trešajā dienā vērtējamas kā hroniskas, jo ir ieslēgušies gan perifērie, gan centrālie sāpju sensibilizācijas mehānismi. Visos cilvēka eksistences līmeņos, sākoties sāpēm, hronifikācijas procesi notiek jau ar pirmo sāpju minūti. Robežšķirtne starp perifēriem un centrāliem sāpju patoģenēzes mehānismiem ir muguras smadzeņu mugurējā raga neirona šūnas membrāna. Centrālie sāpju hronifikācijas procesi nosaka to, ka neefektīvi kļūst perifēras iedarbības pretsāpju līdzekļi — nesteroīdie pret-iekaisuma līdzekļi, ko pacients nereti lieto jau gadiem. Sāpes, kas ilgst vairāk par nedēļu, būtu remdējamas, terapijā pievienojot medikamentus ar centrālu pretsāpju darbību.
Sāpes un psihe
MLS vadlīnijas ir somatiskas, tās somatizē gan ārstu, gan pacientu. Tajās raksturots, ka nespecifiskas MLS rodas kāda fizikāla faktora ietekmē:
fiziska slodze (nepareiza smagumu celšana, intensīvas un straujas kustības),
ilgstoša fiksācija, sasprindzinājums noteiktā pozā vai piespiedu stāvoklī,
aukstums, mitrums, caurvējš,
kritiens, trieciens,
saaukstēšanās u.c.
Visi šie iemesli rada mikrotraumu vai makrotraumu, kas vēl nekādi nav nespecifiskas MLS. Lai rastos nespecifiskas MLS, jābūt nopietniem psihosociāliem iemesliem, kas vadlīnijās iekļauti tikai pie hronifikācijas riska faktoriem. Bez psihosociāliem faktoriem mikrotrauma sanēsies piecās dienās, sāpes remdējot ar vienkāršākajiem pretsāpju līdzekļiem.
International Association for the Study of Pain (IASP) Eiropas federācija šajā aspektā izsakās kautrīgi: muguras sāpes var palielināt risku mentālās veselības problēmām. Dati liecina, ka muguras sāpes un hroniskas muguras sāpes saistītas ar depresiju, psihožu, nemiera, stresa un miega traucējumu attīstības pieaugumu. Ir pieņēmums, ka muguras sāpes cieši saistītas ar pacienta psihisko veselību. Tas var apgrūtināt atveseļošanos no muguras sāpēm, precīzi iemesli vēl ir jānoskaidro.
Psihosociālie riska faktori
Vadlīnijas norāda, ka psihosociālie faktori un emocionālais distress būtiski ietekmē MLS prognozi, it īpaši atkārtotu epizožu un hroniskas norises gadījumā, tāpēc psihosociālo riska faktoru precizēšana nepieciešama visos gadījumos. Tā kā psihosociālie, emocionālie un psihosomatiskie faktori var ietekmēt atveseļošanās gaitu, kā arī noteikt terapijas neefektivitāti, šādi pacienti būtu jāidentificē savlaicīgi un jānodrošina intensīva multidisciplināra rehabilitācija. Nav pārliecinošu pierādījumu par psihosociālo faktoru agrīnu ietekmi tieši akūtu MLS posmā primārās aprūpes līmenī, tomēr pētījumi šajā virzienā vēl turpinās. Hronisku sāpju gadījumā psihiskie faktori tiek respektēti, bet trūkst detalizēta skaidrojuma terapijas realizācijai. Jāpiebilst, ka par hroniskām MLS vadlīnijas atzīst sāpes, kas ilgst vairāk par 12 nedēļām.
Psihodiagnostika
MLS vadlīnijās uzsvērts, ka īpaši hronisko MLS patoģenēzē svarīgi izvērtēt trīs galveno faktoru mijiedarbību: fiziskos jeb somatiskos slimības cēloņus, biomehāniskos aspektus (stājas disbalanss, miofasciāla disfunkcija) un psihosociālos faktorus. MLS daudzfaktoru aspektu neievērošana un ignorēšana var būtiski ietekmēt slimības gaitu, pagarināt ārstēšanās ilgumu, noteikt neveiksmīgu ārstēšanas iznākumu un darbnespēju, tāpēc svarīgi mainīt izmeklēšanas un terapijas taktiku, savlaicīgi novērtējot un ietekmējot psihosociālos aspektus un slimības emocionālos cēloņus.
Psihodiagnostikai būtu jānotiek pirmajās četrās terapijas nedēļās, bet neefektīvas terapijas gadījumā pēc 12 nedēļām jāatkārto kopā ar somatiskiem papildu izmeklējumiem, ja tie šķiet nepieciešami un ir bijusi adekvāta psihoterapija. Raisās diskusija par to, ka nelabvēlīgas uzvedības reakcijas un modeļi pacientam var attīstīties, tikai zināmu laiku esot konfrontācijā ar sāpēm, tāpēc psihodiagnostiku, iespējams, var uz zināmu laiku atlikt. Pēc šā ieteikuma ārsts pirmajā konsultācijā pacientu novērtē tikai somatiski, ordinē terapiju un gaida, kā pacients reaģēs uz ārstēšanu. Taču cik pacientu pie ārsta ierodas ar pirmreizēju problēmu pirmajās saslimšanas stundās? Psihiskie traucējumi ir primāri un predisponē notikumam. Psihodiagnostikai jānotiek pirmajā konsultācijā, kad jānoskaidro pacienta izpratne par problēmu un jāveic rekonceptualizācija, akcentējot un izskaidrojot traucējumu hierarhiju.
MLS vadlīnijas nosaka psihosociālo riska faktoru precizēšanu visos gadījumos. Daudzi no šiem aspektiem reizēm ļoti pārliecinoši izskaidro slimības būtību un situāciju, kad jebkuri medicīniski pasākumi lemti neveiksmei.
Der aizdomāties, cik daudz pacientu šā kritērija gaismā ir somatiski neārstējami. Daudzkārt pieminēta depresija un stress, bet jautājums būtībā ir plašāks. 85 % civilizācijas ir neirotiķi: kauns, vainas izjūta, aizvainojamība, kautrība, pedantisms, neizlēmība, greizsirdība, uzmanības trūkums, neizlādētas dusmas, nevēlēšanās strādāt, nemīlams darbs, pazemojumi, vēlme tikt aprūpētam, negatīvu emociju kultivēšana — tas ir augstākā līmeņa predisponējošais fons, kas nosaka to, vai pacients slimos, vai viņam var/nevar attīstīties nespecifiskas sāpes balsta—kustību aparātā.
Sāpes kā aizsargmehānisms
Sāpju terapijā jāspēj pieņemt doma, ka jebkuras slimības pamatā ir psihes reakcija, un rīkoties saskaņā ar to. Domājot par sāpju psihiskajiem aspektiem, vienmēr mēģinām noskaidrot, kāpēc pacientam būtu vajadzīgas sāpes. Sāpes kā psiholoģisks aizsargmehānisms, bēgšana no neatrisinātām problēmām vai negāciju sekas? Pacients problēmu dēļ nonācis līdz nespecifiskām balsta—kustību aparāta vai pat konversijas sāpēm, un pirmais nelielais papildu palaidējfaktors aizsāk procesu. Tikai šāda pieeja problēmai var dod izpratni un rezultātu, ja viedokli izdodas saskaņot ar pacientu.
Ikdienā lielākoties sākotnēji, neņemot vērā pacienta psihostatusu, pēc neefektīvas 4—8 nedēļas ilgas terapijas notiek diagnozes reevolūcija. Ja neārstējas, tad vaina būs kaulos, tiek turpināta pacienta somatizācija ar DT un MR izmeklējumiem, tiek “pievilktas” somatiskās atrades un pavērtas durvis invazīvām terapijas metodēm, kas nespecifisku muguras sāpju gadījumā netiek rekomendētas, jo ir neefektīvas. Pacienta psihostatuss noteikti ir primārs sāpju veidošanās procesā un sekundārās izmaiņas, pastāvot sāpēm, ir jau iepriekš paredzamas.
Medikamentozās terapijas iespējas un principi
Medikamentozā terapija akūtajā fāzē ir atbalsts nemedikamentozajai terapijai, lai cietušais iespējami ātri atgrieztos ikdienas aktivitātēs. Tas pats attiecināms arī uz medikamentozo terapiju hronisku sāpju gadījumā — tā ir atbalsts nemedikamentozajai terapijai.
Aktuāls un atvērts paliek jautājums par terapijas metožu efektivitāti. Metožu ir daudz, katrai ir savi piekritēji un noliedzēji. Vācijas muguras sāpju vadlīnijās piebilsts, ka dažu pētījumu rezultāti par konkrētas terapijas metodes vai medikamenta efektivitāti vai neefektivitāti nevar būt pamats terapijas noliegumam vai apstiprinājumam, jo lielākoties nav reprezentatīvi visai plašai mērķgrupai ar nespecifiskām muguras sāpēm. Atliek domāt ar savu galvu un, zinot medikamentu darbības mehānismus un psiholoģiskās terapijas iespējas, gadījumā, ja pacients ir gatavs sadarbībai, realizēt multimodālu patoģenētiski orientētu terapiju. Lielie Kohrēna datubāzu apskati var būt nopietns pamats secinājumiem, bet apstiprinājuma trūkums šāda apjoma apskatos nenoliedz terapijas efektivitāti.
Vadlīnijas
Medikamentoza terapija MLS vadlīnijās aplūkota ļoti nekonkrēti. Pirmreizēju nespecifisku MLS ārstēšanai ieteikti šādi medikamenti:
paracetamols + NSPL, citi analgētiskie līdzekļi,
miorelaksanti,
antidepresanti, pretepileptiskie (neiropātisko sāpju), prettrauksmes, miega līdzekļi — zināms pacients ar psihosociāliem riskiem, recidivējošām sāpēm, iepriekš izmeklēts.
Hronisku sāpju gadījumā pacients tiek novirzīts uz specializētas spinālas terapijas sadaļu, kur farmakoterapija principiāli nemainās. Toties rodas jautājums par korektu izvēli starp piedāvātajiem variantiem vadlīnijās: blokādes — locītavu, nervu, muskuļu, trigerpunktu, epidurālās — vai psihoterapeitiski pasākumi un ieteikumi, un/vai psihoterapeita/psihiatra aprūpe (uzvedības terapija u.c.).
Vācijas vadlīnijās atzīmē dominējošo psihisko slodzi pirms notikuma vai jaunus traucējumus, kas radušies līdz ar sāpju problēmu. Medikamentozā terapija atzīta par neefektīvu. Tikai psihosociāla iejaukšanās var kardināli ietekmēt slimības norisi. Visās vadlīnijās pieminētas medikamentu grupas, bet nav terapijas principu, tāpēc turpinājumā pievērsīsimies medikamentozās terapijas iespējām, paturot prātā, ka tā ir kompleksas multimodālas terapijas sastāvdaļa, nevis vienīgā terapeitiskā opcija.
Bāzes un izlaušanās sāpes
Sāpju terapija pirmsākumos attīstījās, lai palīdzētu onkoloģisku sāpju remdēšanā. No šīs sfēras pilnīgi pamatoti uz vispārējo sāpju terapiju pārceļojuši jēdzieni par bāzes sāpēm un izlaušanās sāpēm. Par bāzes sāpēm onkoloģijā sauc vidēji stipras vai izteiktas hroniskas sāpes, kas ilgst vismaz trīs mēnešus un vismaz 12 stundas diennaktī. Atšķirībā no akūtām sāpēm tām ir samērā nenoteikts sākums. Sāpes ir katru dienu, brīžiem vairāk, brīžiem mazāk. Kaut arī audzēja bāzes sāpju terapija diennakts garumā ir efektīva, daudzos gadījumos pamatotu un nepamatotu iemeslu dēļ sāpes pastiprinās. Par izlaušanās sāpēm uzskata pārejošu sāpju uzliesmojumu, kas rodas relatīvi stabilā bāzes sāpju terapijas fonā, spontāni vai kā atbildreakcija uz kādu provocējošu vai nezināmu izraisītāju.
Viens no svarīgākajiem izlaušanās sāpju mazināšanas noteikumiem ir bāzes sāpju terapija. Nākamais solis: rezerves medikamenti — piemērot zāles izlaušanās sāpju kupēšanai pēc trīspakāpju shēmas. Tas pilnībā attiecināms arī uz neonkoloģisku akūtu un hronisku sāpju remdēšanu.
Bāzes terapija:
nenarkotiskais analgētiskais līdzeklis ar noteiktu laika intervālu (NSPL, paracetamols vai analgīns): + citi pretsāpju medikamenti (midokalms, klofelīns, ketamīns, flupirtīns u.c.); + opiāti ar laika intervālu.
Rezerves medikamenti ir papildu preparāti nepietiekamas terapijas efektivitātes korekcijai (tramadols, ibuprofēns, promedols u.c.).
PVO 1986. gadā ieteica sāpju terapijas principus onkoloģisko sāpju remdēšanai, tos līdz pat šodienai izmanto arī citu sāpju terapijā (attēls).
Attēls
PVO sāpju terapijas pakāpju shēma
Visbiežāk, izmantojot PVO sāpju terapijas pakāpju shēmu, ārsti aizmirst potencēt izrakstītos opiātus, tāpēc terapija ir neefektīva, biežāk rodas blaknes un veidojas opiātu panesība, tāpēc ikdienas lietošanai ieteiktu tabulā minētos principus, kas veidoti pēc PVO avotiem.
Tabula
Sāpju terapijas shēmas detalizēts izklāsts
Rezerves medikamentiem vienmēr ir varianti, izvērtējot situāciju (ir/nav iespējas uzņemt perorālus medikamentus, pašreizējs vai prognozējams audu bojājums), lai nepārsniegtu pieļaujamās diennakts devas. Kā rezerves medikamentus ordinē citas grupas preparātus, kas var potencēt pretsāpju terapiju.
Veiksmīgi piemēri:
pamata terapijā analgīns 1 g × 4, rezerves medikaments promedols 2 % 1 ml i/m,
pamata terapijā paracetamols 1000 mg × 2, rezerves medikaments ibuprofēns 400 mg vai tramadols 50 mg.
Par racionālu un pētījumos apstiprinātu atzīta paracetamola un ibuprofēna kombinācija. Noteikti jāizvairās no divu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu vienlaicīgas lietošanas.
Perifēras un centrālas darbības medikamenti
Visus sāpju terapijā izmantojamos medikamentus var iedalīt perifēras un centrālas darbības medikamentos. Perifēras iedarbības mehānismi ir aktīvo metabolītu atbrīvošanās aizkavēšana vai pastiprināta noārdīšana, nātrija un kalcija jonu kanālu blokāde. Šī iedarbība aizkavē jauna impulsa rašanos un pārvadi, bet nekādi neietekmē spontānu centrāla neirona aktivitāti, ja centrālais neirons ir aktīvs un jau notikusi centrālā sensibilizācija.
Centrālās iedarbības mehānismi spēj mazināt spontānu centrālā neirona aktivitāti. Centrālā pretsāpju aktivitāte īstenojas caur diviem mehānismiem:
K jonu kanālu atvēršana ar K jonu izvadi no šūnas, kas mazina centrālā neirona pārmērīgo pozitīvo jonu koncentrāciju,
Cl jonu kanālu atvēršana ar negatīvi lādēto hlora jonu ieplūdi šūnā, kas arī mazina centrālā neirona pārmērīgi pozitīvo jonu koncentrāciju.
Centrāla pretsāpju darbība ir opiātiem, katadolonam, benzodiazepīniem, tinazidīnam, gabapentīnam, klonidīnam.
Vizuāli analogā skala terapijas izvēlē
Ir rekomendācijas un vadlīnijas, kur pretsāpju terapija piesaistīta vizuāli analogajai skalai (Igaunijas pēcoperācijas sāpju vadlīnijas). Ideja būtībā ir aplama vairāku iemeslu dēļ. Pirmkārt, sāpju terapijā nevajag pieļaut sāpju stiprumu 8—10 balles, lai izrakstītu stipras darbības opiātus. Otrkārt, 8—10 balles stipras sāpes bieži uzrāda psihotiski pacienti ar mazierobežotu vai pat neierobežotu funkcionalitāti, bet milzīgām sūdzībām. Šiem pacientiem labāk palīdz antipsihotiska terapija ar benzodiazepīniem vai buronilu.
Medikamenti
Paracetamols
Bāzes terapijas rekomendācijās paracetamols minēts kā pirmās izvēles medikaments, sākot sāpju terapiju. Līdz šim nav sistematizētu, ar placebo kontrolētu pētījumu par paracetamola lietošanu muguras sāpēm, taču aktuālākajā Kohrēna pārskatā (65 pētījumi) apstiprināti pārliecinoši pierādījumi paracetamola un NSPL līdzvērtīgā efektivitātē pacientiem ar akūtām muguras sāpēm. Plašāku paracetamola lietošanu sāpju terapijā ierobežo vienīgi aizspriedumi par paracetamola spēju mazināt sāpes. Aizspriedumi ir gan ārstiem, gan pacientiem, to sekmē nepietiekamas medikamenta devas izvēle. Paracetamola vienreizējā pretsāpju deva pieaugušam pacientam ir 1000 mg!
NSPL
Gastrointestinālās asiņošanas risks, kopējās koagulācijas sistēmas iespaidošana pacientiem, kas jau lieto antikoagulantus, un nieru bojājuma varbūtības iespēja (īpaši gados veciem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem un ikdienas šķidruma deficītu) padara šo medikamentu lietošanu riskantu. Nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vajadzētu izvēlēties vai nu tad, ja paracetamols vai analgīns kaut kādu iemeslu dēļ ir kontrindicēts, vai īslaicīgam intensīvam terapijas kursam, ja ir akūts bojājums (plīsums, sastiepums, iekaisums).
Antidepresanti
Tricikliskie antidepresanti der gan sāpēm, gan depresijai. Jaunākajā Kohrēna pārskatā par antidepresantu efektivitāti sāpju remdēšanā, funkcionālo spēju atjaunošanā un depresijas mazināšanā konstatēts, ka to efektivitāte nav lielāka par placebo. Nav pētījumu par antide-presantu efektivitāti akūtu muguras sāpju terapijā. Turklāt, nesniedzot pozitīvu efektu hronisku sāpju remdēšanā, selektīvie antidepresanti (selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori), izmainot trombocītu serotonīna līmeni, aizkavē to agregācijas spējas, kas palielina asiņošanas risku, īpaši, ja tos kombinē ar NSPL un plaši izplatītajiem perorālajiem antikoagulantiem.
Finlepsīns, gabapentīns, pregabalīns noliegti hronisku muguras sāpju terapijā pietiekamu pētījumu trūkuma dēļ, taču nav arī pētījumu, kas pierādītu to neefektivitāti. Pregabalīns ir selektīvs kalcija jonu kanālu blokators. Medikamentam pašreiz nav oficiāli apstiprinātu indikāciju sāpju remdēšanai, bet ir indikācijas ģeneralizētas trauksmes terapijā. Trauksmes stāvokļi ir izplatīta parādība pacientiem ar akūtām un hroniskām sāpēm bal-sta—kustību aparātā, tāpēc medikamenta lietošana, pastāvot šiem stāvokļiem, var būt racionāla. Personīgā pieredze ar pregabalīnu hronisku muguras sāpju paasinājuma terapijā ir pozitīva, kombinējot to ar NSPL, magniju, fiziskajām aktivitātēm un pacienta rekonceptualizāciju.
Muskuļu relaksanti
Benzodiazepīni un tizanidīns ir centrālas iedarbības medikamenti un darbojas, atverot hlora un kālija jonu kanālus, tie spēj nomierināt jau aktīvu nervu šūnu. Sedatīvā darbība izteiktas trauksmes un nemiera gadījumā būtu vēlama un attaisnojama akūtu un hronisku balsta—kustību aparāta sāpju terapijā.
Magnijs un NMDA receptorā sistēma
Magnija deficīts un NMDA (N–metil–D–aspartāta) jonu kanālu atvēršanās izraisa nozīmīgas izmaiņas sāpju uztverē, sekmē neiroplasticitāti, toleranci pret opiātiem un sāpju hronifikāciju. Ketamīna analgēzija ar spēju bloķēt NMDA receptoro sistēmu ieņēmusi stabilu vietu anestezioloģijas praksē. Ir mēģinājumi to izmantot grūti ārstējamu neiropātisku sāpju remdēšanā. Arī magnija analgētiskais potenciāls ir sen pierādīts, magnijs ir dabiskā atslēga NMDA receptorajā sistēmā. Magnija deficīts ļauj vieglāk uzlauzt šo sistēmu un kalcija jonu plūsmai ilgstoši sensibilizēt centrālo neironu.
Pētījumi pēdējos gados apstiprina NMDA receptorās sistēmas saistību arī ar depresiju un vieš cerības efektīvākai un ātrākai depresijas problēmas risināšanai. Tas ir vēl viens iemesls, kāpēc akūtu un hronisku sāpju medikamentozā terapijā racionāli iekļaut magniju.
Terapijas mērķi
Sāpju terapijā svarīga ir reālu mērķu noteikšana. Tas mazina vilšanos un uzlabo sadarbību ar ārstu. Dažkārt pacients domā, ka terminālas slimības gadījumā sāpes var pilnībā izārstēt, nemaz nelietojot medikamentus, vai ka dekompensētu nespecifisku balsta—kustību aparāta sāpju gadījumā problēmu iespējams atrisināt tikai ar zālēm. Šādās situācijās pacientam ir jāizskaidro reālās iespējas un prognoze.
Taču nereti sastopos ar pacientiem, kam ir tikai muskulāras disfunkcijas ģenēzes sāpes, bet iepriekšējie konsultējošie speciālisti to saistījuši ar neārstējamām spondilozēm un spondilartrozēm. Vairāk par dažādu ražotāju diklofenaka preparātiem pacienti nav saņēmuši un labākajā vai sliktākajā gadījumā pārcietuši blokāžu sērijas. Šiem pacientiem jāpaskaidro, ka situācija nav nemaz tik neglābjama.
Noslēgums
Izšķirīga ir pirmā saruna, kas pacientu virza somatiskā vai psihes virzienā. Jācenšas saprast, vai pacients vēlas un ir gatavs atbrīvoties no sāpēm. Vajadzīga līdzestība un jauna uzvedības modeļa veidošana, tāpēc, konsultējot pacientu ar muguras sāpēm vai citām nespecifiskām sāpēm balsta—kustību aparātā, vajadzētu rīkoties šādi.
Diferencēt sarkanos karogus un ekstravertebrālu sāpju iespēju, ja ir tādas aizdomas.
Sarkanie karogi: lūzums, audzējs, infekcija, nerva kompresija (MRT izvēles metode).
Ekstravertebrogēnu sāpju (nav saistītas ar bal-sta—kustību aparātu) iemesli: abdominālie procesi (holecistīts, pankreatīts u.c.), ginekoloģiskas problēmas (endometrioze u.c.), uroloģiskas problēmas (nierakmeņi, audzēji, abscesi), asinsvadu problēmas (aortas aneirisma), neiroloģiskas problēmas (polineiropātijas), psihiskas un psihosomatiskas sāpes (nav muskulārā disbalansa).
Kopā ar anamnēzi veicam primāro psihodiagnostiku un arī gadījumos, ja nav pamatotu aizdomu (pacients var neatklāt iekšējās problēmas), norādām uz traucējumu hierarhiju un psihisko, psiholoģisko problēmu nozīmi nespecifisko balsta—kustību aparāta sāpju patoģenēzē.
Veicam sāpju, pacienta, ārsta rekonceptualizāciju, norādot to ietekmi sāpju veidošanās un arī ārstēšanas procesā. Pēc pacienta teiktā un manuālās izmeklēšanas datiem (sāpīgo muskuļu un trigeru palpācijas, kustību apjoma kontroles) izskaidrojam, kas un kāpēc sāp, kas un kam darāms, lai nesāpētu. Izpratne par notiekošo atslogo pacientu no milzīgas baiļu, bezcerības un panikas nastas, kas saistīta ar neziņu un neizpratni par sāpēm.
Jāparāda relaksācijas vingrojumi un jāizskaidro uzvedības terapijas un stresa pārvaldības uzdevumi.
Jāizraksta atbilstīga multimodāla medikamentoza terapija sāpju terapijas uzdevumu risināšanas atbalstam.
Terapijas gaita jākontrolē. Nepieciešamības gadījumā nosūtām pie augstāka līmeņa psiholoģiskās vai psihoterapeitiskās palīdzības speciālista.
