Neorganiska enurēze bērniem

Primārā nakts enurēze jeb neorganiskā enurēze ir patvaļīga urinēšana miegā vismaz trīs reizes nedēļā, ja bērns vecāks par pieciem gadiem un viņam nav organisku bojājumu, urīnceļu infekcijas un urīna nesaturēšanas dienā, kā arī “sausuma periods” nav bijis ilgāk par pusgadu.

Pirmajā dzīves gadā urinēšana notiek spināla smadzeņu atviļņa līmenī. Starp pirmo un otro dzīves gadu notiek būtiska urīnpūšļa darbības pastiprināšanās, jo nobriest frontālā un parietālā galvas smadzeņu daiva. Otrajā—trešajā dzīves gadā bērns sāk reaģēt uz urīnpūšļa pildīšanos un prasīties urinēt. Ap šo laiku urinēšana kļūst koordinēta un atlieku urīnam pēc urinācijas nevajadzētu būt. Jau četru piecu gadu vecumā bērns pilnīgi kontrolē urinēšanu.

Nakts enurēze rada nopietnu psiholoģisku traumu kā bērnam, tā viņa vecākiem, kas cenšas slēpt šo kaunu. Bērns pārdzīvo, cieš, slēpj savu nelaimi, slimīgi reaģē uz citu bērnu piezīmēm un pieaugušo aizrādījumiem. Bērns nevar aktīvi piedalīties sabiedriskajā dzīvē, tiek traucētas mācības, jo bērns bieži neizguļas. Veidojas zema pašapziņa, ir grūti iedzīvoties kolektīvā.

Ja bērns sācis ārstēties, viņam jārēķinās un jāskaidro, ka nekas nemainīsies tūlīt (vecākiem to vajadzētu ielāgot). Pacietīgi un pakāpeniski jāgaida, jāiedveš bērnam ticība, ka ar laiku viss izdosies. Bērnam un viņa vecākiem jāskaidro, ka gulta slapja paliks retāk, nevis enurēze pazudīs tūlīt un nekad vairs neparādīsies. Pat pēc vairāku mēnešu sausas gultas perioda enurēze var atkārtoties.

Epidemioloģija

90 % bērnu ar urīna nesaturēšanu ir primāra enurēze, biežāk zēniem, nevis meitenēm (3:2). Ar to saskārušies 30 % bērnu četru gadu vecumā, 10 % bērnu sešu gadu vecumā, 3 % — 12 gadu vecumā. Pēc pubertātes nakts enurēze saglabājas 1 % cilvēku. Šī problēma ir aktuāla 0,5 % pieaugušo 18—64 gadu vecumā.

Enurēzes likumi

• 15 % bērnu piecu gadu vecumā ir nakts enurēze;
• 15 % enurētiķu ir arī enkoprēze;
• 15 % enurētiķu katru gadu izārstējas spontāni;
• 15 % enurētiķu ir arī dienas simptomātika;
• 15 % enurētiķu bijis ilguma ziņā atšķirīgs sausais periods;
• 15 % bērnu ir nakts poliūrija, bet nav enurēzes;
• 15 % pacientu jāceļas naktī urinēt, bet nav slapināšanas.

Etioloģija

Bērni ar primāru nakts enurēzi bioloģiski, neiroloģiski un psiholoģiski ir pilnīgi veseli un atšķiras no citiem vienaudžiem tikai ar nespēju pamosties naktī, kad urīnpūslis ir pilns, vai urīnpūšļa kontrakciju laikā. Lai gan ir daudzi pētījumi, primāras nakts enurēzes etioloģija nav pilnībā skaidra.Tā uzskatāma par daudzfaktoru problēmu, 97—98 % gadījumu nakts enurēze nav organiska slimība.

Enurēzes cēloņi

Nakts enurēzes psiholoģiskie cēloņi

Kritiski apstākļi:

• nelabvēlīga ģimenes gaisotne un sadzīves apstākļi;
• ģimenes izjukšana;
• ilgstoša vecāku prombūtne;
• pārciesta vardarbība.

Jauni apstākļi:

• patēva/pamātes ienākšana šķirtā ģimenē, otra bērna piedzimšana;
• adaptācijas grūtības bērnudārzā;
• bērna neplānota hospitalizēšana;
• piespiedu šķiršanās no vecākiem.

Dažreiz enurēze rodas no izbīļa, īpaši, ja bērns izbiedēts naktī (salūts aiz loga, pērkons, zibens, ugunsgrēks, iereibuša pieaugušā agresīva uzvedība).

Pirmsskolas vecumā atsevišķi gultas pie-slapināšanas gadījumi:

• ir pēkšņas un krasas dienas kārtības/režīma pārmaiņas;
• bērns ir pārguris;
• nav izgulējies;
• nakšņo svešā vietā.

Hiperaktīviem bērniem raksturīgs dziļš miegs, tas pilda kompensatoro lomu, lai ļautu organismam atpūsties. Spriežot pēc elektroencefalogrāfijas datiem, enurēze rodas, no lēnās miega fāzes pārejot uz ātro (sapņu) fāzi.

Vecāku un bērna temperamenta nesaderība

Vecākiem jāspēj pieņemt, ka bērns nepavisam var nebūt viņu spoguļattēls, tāpēc nedrīkstētu izteikt pārmetumus par viņa lēnīgumu.

Liela iespēja, ka bērna nakts enurēze beigsies +/– 8—10 gadu vecumā, ja arī bērna vecākiem tā bijis (normalizēsies miegs, organisms vairāk nobriedīs).

Cerebrāli organiskais nakts enurēzes izcelsmes faktors

Galvas smadzeņu darbības organiskasnepietiekamības seku atlieku parādība, itīpaši bērniem ar pastiprinātu muskulatūras aktivitāti. Piemēram, ja bērns dzemdībāspārcietis asfiksiju/skābekļa trūkumu, ticis pārnēsāts.

MSD (minimālā smadzeņu disfunkcija)

Cēloņi ir dažādi, bet viens no tiem — vecāku alkoholisms. Miegs ir patoloģiski dziļš, nostrādā no vecākiem pārmantotā pilnīgā slēdzējmuskuļu atslābināšana miegā, notiek urīna noplūde, ko stiprā alkohola reibumā un miegā nereti piedzīvo arī vecāki.

Nepietiekama antidiurētiskā hormona (ADH) producēšana

Naktī ADH līmenispaaugstinās, tāpēc urīns izdalās koncentrētāk un mazākā porcijā. Ja bērnam ADH līmenis naktīnepaaugstinās, urīns izdalās tikpat daudz kā dienā, tāpēc normālas jaudas urīnpūslis nespēj to noturēt.

Ģenētiska predispozīcija

Ja abiem vecākiem anamnēzē ir nakts enurēze, 70 % gadījumu arī bērnam būs enurēze. Ja šī slimība ir tikai vienam no vecākiem, bērns slimos 40 % gadījumu. Tikai 15 % bērnu, kam ir nakts enurēze, tās nav ģimenes anamnēzē.

Citi iemesli

Enurēze var attīstīties infekcijas slimībugadījumā paaugstinātas temperatūras fonā, dažādu organisku traucējumu dēļ (urīnpūšļa slēdzējmuskuļu nepietiekama attīstība, mugurkaula un muguras smadzeņu slimība u.c.) vai bērniem ar šizofrēniju, endokrinopātiju(biežāk hipofīzes bojājuma gadījumā).

Diagnostika

Galvenais uzdevums enurēzes diagnostikā — noskaidrot, vai nakts enurēze ir primāra vai sekundāra, monosimptomātiska vai polisimptomātiska. Jāizslēdz organiskas slimības, urinācijas traucējumi dienā.

Izmeklēšanas shēma

• Precīza anamnēze (noskaidrot slapjo nakšu skaitu nedēļā, vai bijis sausais periods, dienas urinācijas ritms, vai šī problēma bijusi kādam no vecākiem, enkoprēzes esība, kādā vecumā un cik veiksmīgi bērns sēdināts uz podiņa, iepriekšējā enurēzes terapija);
• fizikāla izmeklēšana (neiroloģiska izmeklēšana, dzimumorgānu apskate, lumbosakrālā apvidus apskate un palpācija);
• atkārtotas urīna analīzes (vismaz divas), lai izslēgtu urīnceļu infekciju;
• vēdera dobuma orgānu ultrasonoskopija (vēlams pirms un pēc urinēšanas, lai izslēgtu atlieku urīna esību). Ļauj vizualizēt hidronefrotiskas transformācijas, urīnpūšļa sienas sabiezējumu (cistīta vai urīnpūšļa disfunkcijas gadījumā), citas iedzimtas patoloģijas;
• urofloumetrija (urīna strūklas izmeklēšana), kas ļauj diagnosticēt dažādas urīnpūšļa disfunkcijas formas, infravezikālu obstrukciju. Uz šo vienkāršo un neinvazīvo procedūru bērnam jāierodas ar pilnu urīnpūsli (normālu vajadzību urinēt) un jāurinē speciālā podiņā.

Šī shēma ļauj bērnus ar primāru nakts enurēzi diferencēt no bērniem ar sekundāru nakts urīna nesaturēšanu. Ja kādā no šiem izmeklējumiem konstatētas pārmaiņas, pēc urologa norādījumiem pacients jāizmeklē tālāk.

Vecāku izglītošana

Vecākiem nevajag bērnu nosodīt un kaunināt, nevajag arī pārlieku slavēt par “sausajiem” periodiem. Tas līdzinātos tam, ja mēs slavētu bērnu par to, ka viņam nav galvassāpju.

Pusotra gada vecumā bērnam vajadzētu iemācīt dienā prasīties uz poda, ap divu gadu vecumu — naktīs. Ieteicams ir dienas miegs 30—60 minūtes. Pēc plkst. 18.00 vēlams ierobežot šķidruma patēriņu, var iedzert dažus malkus, apmēram pusglāzi šķidruma. Divas trīs stundas pirms miega vēlams vispār nelietot šķidrumu. Pirms miega vajag aiziet uz tualeti. Gulēt vēlams uz salīdzinoši cietas gultas un spilvena (griķu sēnalu).

Naktīs nevajag bērnu modināt, tas rada nevajadzīgu papildu stresu gan bērnam, gan vecākiem. Noderēs “izturības treniņš”, bērnam vajadzētu pagaidīt — uzreiz neiet uz tualeti. Sākumā tās var būt dažas, pēcāk 20—30 minūtes.

Vēl var bērnam mācīt čurāt ar pārtraukumiem (5—6 reizes), skaidrības labad parādot to ar gaisa balonu. Sēžot var trenēt pēcpuses muskuļus, tos periodiski savelkot un atslābinot. Var kabatā visu laiku nēsāt gredzenu, ieejot tualetē, to uzvilkt uz kāda labās vai kreisās rokas pirksta, izejot no tualetes, to atkal novilkt. Tas veido nosacījuma refleksu — naktīs būs vieglāk pamosties un aiziet uz tualeti.

Pirms miega noderēs pašiedvesma, bērns pie sevis var teikt: “Man rādīsies patīkami sapņi. Es pamodīšos, ja vēlēšos iet uz tualeti.”

Saukt lietas īstajos vārdos

Vecākiem svarīgi izstāstīt bērnam, ka šāda problēma ir 14 % bērnu vecumā līdz 8 gadiem. Ārkārtīgi svarīgi likt bērnam saprast, ka izprot viņa stāvokli: “Es zinu, ka tu ļoti pārdzīvo, bet tev jāsaprot, ka neesi vienīgais, kam atgadījusies šāda nelaime. Tavā klasē (bērnudārza grupā) noteikti ir vēl kāds, kam ir līdzīga problēma. Bet tagad man tev ir sakāms kas iepriecinošs — mēs centīsimies šo problēmu atrisināt.”

Runāt ar bērnu par to

Jācenšas nomierināt un uzmundrināt bērnu: “Man prieks, ka mēs mēģinām ar šo problēmu tikt galā. Esmu pārliecināts, ka viss būs labi. Vēl tikai nedaudz jāpiestrādā.”

Ģimenes vide

Nedrīkst šādās situācijās bērnu ignorēt un teikt: “Tiec tam pāri!” Lielāks bērns jāmudina runāt par katru spriedzes situāciju, kad vien viņš to vēlas. Kad viņš sāk stāstīt, jāreaģē mierīgi, bet ar interesi. Nav jāuztraucas, nav tūlīt jāmeklē vainīgais, pārāk agri nedrīkst piedāvāt risinājumus, jo tā tikai palielina bērna satraukumu, nemieru, viņam zudīs vēlēšanās izteikties.

Viena no vissvarīgākajām audzināšanas prasmēm ir atsaucīga klausīšanās prasme — spēja bērna jautājumos un komentāros saklausīt slēpto nemieru.

Nekad nenonieciniet bērnu

Viens no vecāku pienākumiem ir iespējami precīzāk saprast, kas noris bērna prātā un sirdī, un atbilstīgi rīkoties. Jāpapūlas paraudzīties uz situāciju ar bērna acīm, jo tikai tā var bērnam palīdzēt. Bērni uz vienām un tām pašām situācijām nereaģē tāpat kā pieaugušie.

Frāzes, no kurām vēlams vairīties

“Vai tiešām tu nemaz nespēj sevi kontrolēt? Tev jau ir deviņi gadi!” (Ja arī tas pateikts, jāatvainojas, ka īstenībā tā nav bērna vaina un jums nebija tiesību dusmoties.)

“Es tos sačurātos palagus nemazgāšu! Dari to pats!” (Kritizēšana tikai aizskar pašcieņu.)

“Nez kā būtu, ja nakti tu pavadītu ciemos? Tad gan būtu izrāde!” (Nevajag notikušo lieki izcelt, jo bērns jau tā ir gatavs no kauna vai zemē ielīst.)

Konsultācija pie speciālista

Speciālisti (ģimenes ārsts, psihologs, neirologs, psihiatrs) noteiks, kura tipa cēlonis tas ir, un ordinēs attiecīgu terapiju. Bērniem vecumā līdz 7 gadiem (izņemot medicīniskos aspektus) visbiežāk šī problēma risināma ar psihologa vai psihoterapeita palīdzību.

Ārstēšana

Nemedikamentozās ārstēšanas principi

• Ieviest sauso nakšu kalendāru, kurā bērns ar vecāku palīdzību var atzīmēt savas sausās un slapjās naktis, lai redzētu ārstēšanas rezultātus.
• Ārstēšanas laikā nelietot autiņbiksītes.
• Stingri ierobežot šķidruma daudzumu 1—2 stundas pirms gulētiešanas.
• Atgādināt bērnam aiziet uz tualeti pirms gulētiešanas.
• Veicināt bērna pašapziņu, nesodīt, uzslavēt pēc katras sausas nakts.

Lai ārstēšanas rezultāts būtu labs, bērnam pašam jāgrib ārstēties un aktīvi jāpiedalās ār-stēšanas programmā. Tikai tad, ja ievēro pareizu urinēšanas un dzeršanas režīmu, ārstēšanas motivāciju, apmēram 25 % bērnu var izārstēt bez medikamentu lietošanas.

Izplatītākie traucējumi bērniem ar neorganisku enurēzi

• Pazemināts pašvērtējums tāpēc, ka viņi nespēj kontrolēt nakts urinēšanu. Vecākiem jāpieņem, ka bērnam ir enurēze, un jāizturas labvēlīgi. Jāstāsta bērnam, ka viņš nav vienīgais ar šādu problēmu un ka tā ir pārejoša. Vecākiem jāpavada laiks ar bērnu, tas var būt īsu, bet biežu kontaktu veidā, tādējādi bērna vērtība paša acīs pieaug. Bērnu vēlams iesaistīt ārstēšanā. Iesaistiet bērnu grupas nodarbības un spēlēs. Radiet pozitīvu atgriezenisko saiti, veiciniet pozitīvas emocijas. Pašapziņa ir cēlusies, bērns zina slimības cēloņus un aktīvi piedalās ārstēšanā.
• Sociālās mijiedarbības traucējumi pazemināta pašvērtējuma dēļ. Jāveicina bērna spējas komunicēt ar vienaudžiem, veidot attiecībās uzticēšanos, jāiegūst bērna uzticība. Jāapliecina bērna pieņemšana, tādējādi veicinot pašcieņu. Jāpaskaidro, ka bērni ar nakts enurēzi bioloģiski, neiroloģiski un psiholoģiski ir pilnīgi veseli un no citiem vienaudžiem atšķiras tikai ar nespēju pamosties naktī, kad urīnpūslis pilns, bet tas ir pārejoši un saskarsmei netraucē. Iesaistiet bērnu grupu nodarbībās, spēlēs, sporta aktivitātes, māciet komunicēt ar vienaudžiem. Jāmudina bērns runāt par grūtībām, izteikt emocijas, var piedāvāt fiziskus vingrinājumus negatīvo emociju izlādēšanai. Jāapspriež veidi, kā pārvarēt grūtības, palīdzot izdarīt pareizo izvēli, var veicināt patstāvību, īpaši pašaprūpē.

Medikamentozās ārstēšanas principi

• Desmopresīnsir sintētisks vazopresīna analogs, kas mazina urīna producēšanu. Efekts parasti ilgst 10—12 stundas.
• Imipramīnsir triciklisks antidepresants ar vieglu antiholīnerģisku iedarbību, mazina miega dziļumu.
• Fluvoksamīns ir selektīvais serotonīna atpakaļsaistes inhibitors.
• Oksibutinīnsir antiholīnerģiskās grupas medikaments, kas mazina nekavētās urīnpūšļa kontrakcijas miega laikā. Šo medikamentu biežāk ordinē bērniem ar nestabila urīnpūšļa simptomātiku (bieža, imperatīva urinācija) un atsevišķos primāras nakts enurēzes gadījumos, kombinējot ar kādu no iepriekš minēto grupu preparātiem.

Aprūpes pamatprincipi

Nakts enurēze ir izplatīta kaite pediatrijā. Šī slimība rada nopietnu psiholoģisku traumu gan bērnam, gan viņa vecākiem, kas cenšas to slēpt, tāpēc bērns tiek iesaistīts attiecībās, par ko nedrīkst stāstīt, paust ar tām saistītās emocijas. Šādos gadījumos svarīgi ļaut bērnam paust emocijas, atbrīvoties no lielās atbildības. Svarīgi ir bērnu uzklausīt, nomierināt, uzmundrināt.

Ārkārtīgi svarīgi likt bērnam saprast, ka līdzcilvēki izprot viņa stāvokli. Jāuztur bērna ticība un pārliecība, ka viss izdosies. Var pieminēt kādu gadījumu no pagātnes, kad bērns ļoti labi ticis galā ar kādām grūtībām, uzsverot: ja jau toreiz izdevās, noteikti izdosies arī tagad.

Ir svarīgi visādos veidos atbalstīt bērna vēlmi atbrīvoties no šā traucējuma, vērtēt un apbalvot katru sasniegumu. Ja bērns sācis ārstēšanos, jārēķinās un jāpaskaidro, ka nekas nemainīsies tūlīt.

Svarīga nozīme ir vecāku izglītošanai, jāpaskaidro, ka nedrīkst sodīt bērnu par slapjo gultu, jo bērni šo procesu nekontrolē un tas nav tiešā veidā no viņiem atkarīgs. Nedrīkst bērnu publiski kaunināt un salīdzināt ar citiem bērniem. Speciālists var ieteikt mājas darbus visai ģimenei, lai tā vairāk saliedētos un dotu lielāku drošību bērnam.

Kopsavilkums

• Enurēze ir nepatvaļīga urinācija dienā un naktī, kas ir anomāla samērīgi indivīda psihiskajam vecumam un kas nav urīnpūšļa kontroles trūkuma sekas kāda neiroloģiska bojājuma dēļ, epileptiskas lēkmes vai kādas urīnceļu uzbūves patoloģijas rezultāts.
• Enurēze var sākties kopš dzimšanas vai rasties pēc tam, kad jau panākta kontrole pār urīnpūsli.
• Enurēze var būt vai nebūt saistīta ar smagākiem emocionāliem vai uzvedības traucējumiem.
• Slimība rada bērnam nopietnu psiholoģisku traumu, viņš nevar aktīvi piedalīties sabiedriskajā dzīvē, tiek traucētas mācības, jo bērns bieži neizguļas. Tāpēc veidojas zema pašapziņa un problēmas ar integrāciju kolektīvā.
• Vadot bērna ārstniecības procesu, liela nozīme ir vecāku izglītošanai un bērna vēlmei izveseļoties. Vecākiem jāsniedz atbalsts bērnam, lai viņš justos drošāk. Iesaistot bērnu ārstēšanas procesā, rezultāti enurēzes ārstēšanā ir labāki un ātrāki.