Nenotikuša aborta un spontāna aborta diagnostikas un ārstēšanas taktika mūsdienu skatījumā

Tiek definēts, ka spontāns aborts ir patvaļīga grūtniecības pārtraukšanās ar daļēju vai pilnīgu augļa olas izstumšanu no dzemdes laikā līdz 22. grūtniecības nedēļai, skaitot no pēdējo menstruāciju pirmās dienas. Spontānie aborti tiek iedalīti agrīnos (līdz 12. nedēļai) un vēlīnos (pēc 12. nedēļas). Nenotikuša aborta gadījumā var būt aborta simptomi, izzūd grūtniecības simptomi, bet augļa ola no dzemdes izstumta netiek. Nepilns aborts (abortus incompletus) - augļa olas daļas no dzemdes tiek izvadītas nepilnīgi. [1]

Gandrīz 70% spontāno abortu notiek grūtniecības pirmajā trimestrī un galvenokārt ir saistīti ar augļa problēmām, 30% - 2.trimestrī, kas galvenokārt ir saistīts ar mātes faktoru. [2] 50-70% gadījumu apaugļotā olšūna spontāni iet bojā un tiek izvadīta no organisma jau tad, kad sievietei pat vēl nav aizdomu par grūtniecību. Starp diagnosticētas grūtniecības gadījumiem spontānais aborts sastopams 15% gadījumu un parasti notiek 5.-9. grūtniecības nedēļā. [1; 6]

Etioloģiskie faktori

• Ģenētiskie faktori: apmēram 50% agrīno spontāno abortu ir saistīti ar augļa hromosomālajām anomālijām. [3; 4; 9; 11]
• Anatomiskie faktori: dzemdes anomālijas un slimības (divragu dzemde, ark­veida dzemde, dubultdzemde, dzemde ar starpsienu, dzemdes mioma, Ašermaņa sindroms, adenomioze), vagināla aģenēzija, dzemdes kakla anomālijas (t.sk. dzemdes kakla mazspēja). Dzemdes starpsienas gadījumā spontāna aborta risks ir 70%, tas ir saistīts ar implantācijas nepietiekamo vaskulāro komponentu. [5] Dzemdes anomāliju sastopamība populācijā precīzi nav zināma. Bairnī (Byrne) ar līdzautoriem min 3,87 gadījumus uz 1 000 sievietēm. [14] Dzemdes starpsienas gadījumā ķirurģiska terapija ir ļoti efektīva (histeroskopiska dzemdes starpsienas rezekcija gandrīz sešas reizes samazināja spontāno abortu iespēju). [15]
• Endokrīnie faktori: luteinizējošā hormona hipersekrēcija, nepietiekoša dzeltenā ķermeņa funkcija, ko raksturo progesterona sekrēcijas deficīts menstruālā cikla luteālās fāzes laikā un grūtniecības pirmajās nedēļās. Šo faktoru lomu īpaši uzsver vecumā virs 35 gadiem. Pētījumi rāda, ka atkārtotu spontānu abortu gadījumā grūtniecības iznākumu uzlabo progesterona substitūcijas terapija, kā arī hCG (cilvēka horiongonadotropīna) lietošana agrīnā grūtniecības laikā, secīgi lietojot līdz 10. grūtniecības nedēļai. Bet risks, lietojot progesteronu vai placebo, statistiski neatšķiras, ja ir runa par sporādiska rakstura spontānajiem abortiem. [5; 17]
• Imunoloģiskie faktori: antifosfolipīdu antivielas, antispermālās antivielas [1; 3; 5; 10; 11].
• Infekcijas: hlamidioze, mikoplazmoze, bakteriālā vaginoze (BV). [1; 3; 10; 11] Pētījumā par BV vai hlamīdiju infekcijas saistību ar spontāniem abortiem pirms 16. grūtniecības nedēļas, salīdzinot sieviešu grupu, kurā netika diagnosticēta BV, ar sieviešu grupu, kurai šī diagnoze bija pozitīva, konstatēja, ka BV saistīta ar spontānā aborta risku otrajā trimestrī (13.-15. nedēļa). Tikai 29 sievietēm (2,4%) konstatēja hlamīdiju infekciju, un tikai vienai no viņām bija spontānais aborts, tāpēc nevarēja apgalvot, ka hlamīdiju infekcija palielina spontānu abortu risku. Secināja, ka BV ir saistīta ar spontāno abortu pēc 16. grūtniecības nedēļas un priekšlaicīgu dzemdību risku. [18] Ārstējot BV (klindamicīns), otrajā trimestrī par 10% samazinājās vēlīno spontāno abortu un priekšlaicīgo dzemdību risks. [19]
• Specifiskas vīrusu slimības: masaliņas, citomegalovīrusa un Herpes simplex vīrusa infekcija. [1; 3; 5; 10; 11]
• Hroniskas mātes slimības: cukura diabēts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, hroniskas nieru slimības, hipertoniskā slimība, hronisks nefrīts. [1; 3; 5; 10; 11]
• Fiziska vai emocionāla pārslodze vai trauma, apkārtējās vides faktori.
• Nenoskaidroti cēloņi - procentuālā ziņā nākamā lielākā etioloģisko faktoru grupa aiz ģenētiskajiem cēloņiem.

Riska faktori

• Jo vecāka sieviete, jo lielāks spontānā abotrta risks. [3; 6; 10; 18; 20] Bajo Arenas ar līdzautoriem raksta, ka sievietēm virs 34 gadu vecuma spontāno abortu risks ir 11,1%, salīdzinot ar sievietēm, kuras ir jaunākas par 35 gadiem (risks 4,4%). [2]
• Anamnēzē spontānie aborti. [18; 20]
• Smēķēšana un/vai kokaīna lietošana grūtniecības laikā. [21]
• Aptaukošanās. [22]
• Analgētisku līdzekļu lietošana grūtniecības laikā. Pētījumā tika konstatēts, ka, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus grūtniecības laikā, spontāno abortu risks palielinās par 80%; vēl ievērojamāk risks pieaug, ja tie lietoti vairāk nekā vienu nedēļu vai arī laikā, kad ieņemts bērns. Tika konstatēts, ka aspirīna lietošana risku paaugstina, bet, lietojot paracetamolu, šādu ietekmi nenovēro. [23]

Jāsaka gan, ka literatūrā ir sastopami arī pretrunīgi dati. Lielā pētījumā par spontāno abortu riska faktoriem pirmajā trimestrī tika analizēti 1 192 spontāno abortu gadījumi. Analizēja šādus potenciālos riska faktorus: rase, vecums, grūtniecību, dzemdību, dzīvi dzimušo bērnu skaits, ektopisku grūtniecību, spontānu un inducētu abortu, ķeizargriezienu skaits anamnēzē, iegurņa iekaisumu slimība, gonokoku vai hlamīdiju izraisīts dzemdes kakla iekaisums, intrauterīnā spirāle, mazā iegurņa operācijas anamnēzē. Sievietēm ar spontāniem abortiem, salīdzinot ar kontroles grupu, vecums bija zem 25 vai virs 35 gadiem. Netika pierādīta iepriekš nosaukto iespējamo riska faktoru saistība ar palielinātu spontāno abortu risku, izņemot sievietes vecumu. [7]

Diagnostika

Svarīgi noskaidrot ginekoloģisko, pašreizējās grūtniecības, kā arī slimību un ģimenes anamnēzi. Spontānu abortu diagnostiskais algoritms parādīts 1.attēlā.

Visbiežāk pacientes sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā un asiņainiem izdalījumiem no dzimumceļiem. Missed abortion (MA) gadījumā var arī nebūt sūdzību vai - grūtniecības simptomi regresē (krūts dziedzeri vairs nepalielinās vai samazinās, izzūd slikta dūša un vemšana, vēdera apjoms nepalielinās). Var būt simptomi, kas liecina par sekundāru anēmiju spēcīgas asiņošanas dēļ (tahikardija, ādas un redzamo gļotādu bālums, reibonis, vājums, asinsspiediena krišanās utt.). MA gadījumā, ja bojā gājušā augļa olas daļas ilgāk nekā četras nedēļas atrodas dzemdes dobumā, var attīstīties koagulācijas traucējumi (diseminēta intravaskulāra koagulopātija, progresīva hipofibrinogenēmija) jeb mirušā augļa sindroms ar stipru asiņošanu. Tad būtu ieteicams noteikt arī fibrinogēna līmeni serumā un APTL (aktivēto parciālo tromboplastīna laiku). Šis sindroms parasti attīstās otrajā grūtniecības trimestrī vai pat vēlāk. [3; 4; 6]

Ginekoloģiski izmeklējot, dzemde parasti ir palielināta, var novērot asiņainus izdalījumus, kā arī augļa olas daļas vai placentāros audus makstī vai dzemdes kaklā abortus incompletus gadījumā. Abortus incompletus gadījumā ir pavērts dzemdes kakls, bet MA gadījumā - slēgts. [6; 3; 10] MA gadījumā dzemdes lielums neatbilst grūtniecības laikam, tā ir mazāka.

MA gadījumā b hCG koncentrācija serumā vai urīnā kļūst negatīva ātrāk, nekā tas būtu sagaidāms, vai arī nedubultojas 72 stundu laikā, bet abortus incompletus gadījumā hCG dinamikā nepieaug. [4] Ja hCG līmenis ir 1000-2000 mIU/ml, tad transvaginālā ultrasonogrāfijā (US) ir jāredz augļa ola. [3; 10] Ja US redz augļa olu, bet hCG līmenis abortus incompletus un ekstrauterīnas grūtniecības gadījumu progesterona līmenis ir zem 25 ng/ml. [3]

Citi izmeklējumi, kas palīdz noskaidrot spontānā aborta iemeslus, ir iekaisuma rādītāji, bakterioloģiskie izmeklējumi, hormonu līmeņa noteikšana, koagulogramma u.c.

 Ultrasonogrāfijas loma spontāno abortu diagnostikā

Ultrasonogrāfijai ir ļoti liela nozīme spontāno abortu diagnosticēšanā, jo pēc klīnikas un objektīvajiem datiem ne vienmēr ir iespējams noteikt pareizu diagnozi. US rekomendē veikt pēc iespējas agrīnāk, kad ir diagnosticēti grūtniecības pārtraukšanās simptomi. [24; 25] US klīniski noteikta abortus incompletus gadījumā palīdz uzzināt, vai ir retences audi vai tukšs dzemdes dobums, līdz ar to pasargājot pacientes no nevajadzīgas ārstēšanas (anestēzijas un dzemdes dobuma kiretāžas). [26; 27] Ar 90-100% sensitivitāti un 80-92% specifitāti, izmantojot transvaginālo US, var noteikt retences audus dzemdes dobumā. [9] Citā literatūras avotā tiek minēts, ka retences audus dzemdes dobumā vislabāk diagnosticēt, kombinējot US ar objektīvo ginekoloģisko izmeklēšanu (87,5% gadījumu uzstādīta pareiza diagnoze), bet, izmantojot vienīgi US, diagnozes precizitāte bija tikai 45,5% gadījumu, atšķirībā no objektīvās ginekoloģiskās izmeklēšanas, kad diagnoze tika pareizi noteikta 62,5% gadījumu. [28]

 Pētījumā par US lomu spontāno abortu novērtēšanā tika konstatēts, ka, izmantojot US dzemdē palikušo deciduālo audu diagnosticēšanai, apmēram 30% sieviešu varētu pasargāt no nevajadzīgas ārstēšanas, jo tiktu diagnosticēts tukšs dzemdes dobums jeb abortus completus aina. Un pretēji - izmantojot US pēc audu evakuācijas no dzemdes dobuma, tiek samazināts sekmīgo ār­stēšanas gadījumu skaits, jo, atrodot US audus dzemdes dobumā, uzskatīja, ka ārstēšana bijusi neveiksmīga (piemēram, nogaidošās vai medikamentozās ārstēšanas gadījumā). Tam gan nav rasts tiešs izskaidrojums, taču parasti šo sieviešu veselības stāvoklis uzlabojas un neprasa nekādu iejaukšanos. Šis pētījums parāda saistību starp laiku, kad tiek veikta US pēc pielietotās ārstēšanas metodes, un sekmīgu ārstēšanas iznākumu (jo ātrāk veic US pēc pielietotās ārstēšanas, jo mazāk sekmīgu gadījumu, un pretēji). [29]

 Bar-Hava apraksta, ka, izmeklējot sievietes vienu nedēļu pēc ārstēšanas spontānā aborta gadījumā, US 77% gadījumu konstatēja ievērojamu daudzumu dzemdes satura ar dažādu ehogenitāti, bet, izmeklējot pēc pirmās menstruācijas, US visām sievietēm uzrādīja tukšu dzemdes dobumu. Secināja, ka nedēļu pēc ārstēšanas dzemdes dobums reti ir tukšs un heterogēnas dabas audi dzemdes dobumā ir paredzama atrade, kas neprasa ķirurģisku iejaukšanos. Vēlama atkārtota US pēc pirmajām menstruācijām, lai pārliecinātos, ka dzemdes dobumā audi nav saglabājušies. [30]

Trīsdimensiju US, salīdzinot ar konvencionālo divdimensiju US, spontāno abortu diagnostiku neuzlabo; tās ir vienlīdz labas diagnostikas metodes. [32] Ar trīsdimensiju US palīdzību var noteikt dzemdes anomālijas un līdz ar to samazināt invazīvo izmeklējumu skaitu. [16]

Pētījumā par US diagnostikas precizitāti grūtniecības laikā atkarībā no hCG līmeņa tika analizēti 333 gadījumi. Ar transvaginālu US palīdzību diagnoze netika uzstādīta 17,7% gadījumu kopumā un 67,2% gadījumu, kad hCG līmenis asinīs bija zemāks par 1500 mIU/ml. Ja hCG līmenis asinīs bija virs 1500 mIU/ml, diagnoze ar transvaginālu US palīdzību tika uzstādīta 94,1% gadījumu. Transvaginālās US sensitivitāte un loma diagnozes precizēšanā agrīnas grūtniecības laikā bija ļoti zema, ja bija zems seruma hCG līmenis. [33]

Pētot US un jaunu bioķīmisko marķieru izmantošanu nogaidošās terapijas iznākumu novērtēšanā spontānu abortu gadījumā, tika atklāts, ka 37 (69%) no 54 sievietēm nogaidošā terapija bija sekmīga un neizdalījušos audu izmērs dzemdes dobumā, seruma hCG, progesterona, inhibīna A un inhibīna pro a-C RI līmenis atšķīrās sievietēm, kurām grūtniecība atrisinājās spontāni bez iejaukšanās. Seruma inhibīns A bija vislabākais rādītājs, kas ļāva paredzēt sekmīgu spontānu atrisinājumu. Šis pētījums parādīja, ka, lai novērtētu nogaidošās terapijas spontānu abortu gadījumos, var izmantot jaunus bioķīmiskos marķierus. [31]

Ārstēšana

Ir vairākas ārstēšanas metodes: dzemdes dobuma kiretāža jeb abrāzija vai vakuumaspirācija (ķirurģiskās metodes), medikamentozā terapija (antiprogestagēns mifepristons, prostaglandīni - misoprostols, dinoprostons) un nogaidošā taktika, kā arī to kombinācijas, ja sākotnēji izvēlētā metode bijusi neveiksmīga. Vispārējais algoritms redzams 2.attēlā.

Ilgus gadus tika uzskatīts - ja ir diagnosticēts spontānais aborts, tad iespējami ātrāk jāveic dzemdes dobuma kiretāža, lai neattīstītos komplikācijas (iekaisums, anēmija), un tika atzīta vienīgi ķirurģiska ārstēšanas metode. Līdz ar plašo US ieviešanu dzemdniecībā un ginekoloģijā, šo apgalvojumu varēja revidēt un pētījumos vairāk analizēt arī citu metožu sekmīgumu. 

Pētījumā, kurā iekļautajām pacientēm bija iespēja izvēlēties starp nogaidošo un ķirurģisko terapiju, nokļūstot situācijā, kad diagnosticē abortus incompletus pirmajā grūtniecības trimestrī, ieguva šādus rezultātus: kopumā 72% sieviešu deva priekšroku nogaidīšanas taktikai; 50% sieviešu mainītu savu lēmumu, ja ārsts to ieteiktu, tāpēc ir svarīgi izskaidrot šo metožu pozitīvos un negatīvos aspektus un ļaut pacientēm pašām izlemt, kuru no tām izvēlēties. [12]

Jaunākie pētījumi

Pēdējos gados ārzemju medicīnas literatūrā parādās informācija par jaunām, efektīvām terapijas iespējām agrīna spontāna aborta gadījumā. Tiek plaši aprakstīti pētījumi par to efektivitāti un iespējamo komplikāciju risku. Turpinājumā - dažu šādu pētījumu rezultāti un gūtie secinājumi.

• Retrospektīvā pētījumā, analizējot 207 sievietes, kuras pirmā trimestra spontānā aborta gadījumā izvēlējās medikamentozo ārstēšanu (200 mg mifepristona - antiprogestogēna, lai nogatavinātu dzemdes kaklu un sagatavotu miometriju, un pēc 48 stundām perorāli 600 mkg misoprostola - sintētiska prostaglandīna E 1 analoga), ieguva šādus rezultātus: ķirurģiska audu evakuācija bija nepieciešama 14 sievietēm (7%), jo turpinājās asiņošana, un 11 sievietēm (5%) persistējošas augļa olas dzemdes dobumā dēļ, bet 117 sievietēm (83%) bija veiksmīgs iznākums, un tikai astoņām pacientēm (4%) bija nepieciešamas atkārtotas misoprostola devas. Sešām (3%) sievietēm attīstījās sekundāra anēmija, kas prasīja eritrocītu masas pārliešanu, un septiņām (3%) pacientēm tika ordinēta antibakteriāla terapija ambulatori sakarā ar iespējamu iegurņa infekcijas pievienošanos. Tika secināts, ka medikamentoza ārstēšana ir droša un efektīva metode pirmā trimestra spontāna aborta gadījumā. [35]
• Pētījumā par misoprostola (800mkg vagināli) efektivitāti agrīna spontāna aborta gadījumā (
• C.Luise pētījumā par nogaidošās terapijas efektivitāti pirmā trimestra spontāna aborta gadījumā piedalījās 1 096 sievietes. 70% (478/686) sieviešu, kurām bija diagnosticēti retences audi dzemdes dobumā, izvēlējās nogaidošo terapiju. 81% gadījumu šī pieeja bija efektīva: 91% abortus incompletus un 76% missed abortion gadījumu. 70% sievietšu grūtniecība atrisinājās 14 dienu laikā: 84% abortus incompletus, 52% - missed abortion gadījumā. Secināja, ka sievietes biežāk nekā ķirurģisko izvēlas nogaidošo terapiju un ka tā ir efektīva 81% gadījumu. [26]
• Citā C.Luise un līdzautoru pētījumā par nogaidošās terapijas iznākumu pirmā trimestra abortus incompletus gadījumā saistībā ar sākotnējās US kritērijiem piedalījās 312 sievietes. 234 (75%) no viņām izvēlējās nogaidošo ārstēšanas metodi un 91% gadījumu nebija nepieciešama ķirurģiska audu evakuācija. Vidējais laiks, kad grūtniecība atrisinājās spontāni, bija deviņas dienas, otrās nedēļas beigās grūtniecība atrisinājās 83% sieviešu. Netika atklāta saistība starp augļa olas klātbūtni sākotnējā US un endometrija biezumu ar nogaidošās terapijas efektivitāti. [36]

Pētījumus par ārstēšanas metožu efektivitāti savstarpēji salīdzināt ir grūti, jo atšķiras iekļaušanas kritēriji un efektivitātes definējums, US izmantošana un tās veikšanas laiks, medikamentu dozēšana un intervāli, kā arī novērošanas kurss.

Ķirurģiskās terapijas efektivitāte ir visaugstākā, tomēr (kaut arī reti) ir iespējamas tādas smagas komplikācijas kā dzemdes perforācija, dzemdes kakla plīsumi, intraabdomināla trauma, asiņošana, infekcijas attīstība, nepilnīga dzemdes dobuma audu evakuācija, dzemdes adhēziju izveidošanās un komplikācijas, kas saistītas ar vispārējo anestēziju. [8; 13] Ķirurģisko ārstēšanu iesaka, ja pacientes stāvoklis ir nestabils vai smags stipras asiņošanas vai septiska aborta dēļ. [9]

Daudzi autori piedāvā alternatīvu terapiju ķirurģiskās terapijas vietā, uzsverot, ka medikamentozā un nogaidošā taktika ir pietiekami efektīva un, salīdzinot ar dzemdes dobuma kiretāžu, neizraisa lielāku komplikāciju skaitu. Tomēr Latvijā tiek pielietota tikai viena ārstēšanas metode - ķirurģiskā terapija.

Latvijā pielietotā prakse

Nepilna spontāna aborta ārstēšanas taktika pēc C.C.Coddington III un Latvijas vadlīnijām ir šāda:

• paciente jāhospitalizē un jāveic dzem­des dobuma abrāzija, materiāls jānosūta histoloģiskai izmeklēšanai;
• nepieciešamības gadījumā jālieto dzemdi savelkošie līdzekļi, piemēram, oksitocīns (intravenozi, intramuskulāri);
• pēc nepieciešamības jālieto pretsāpju līdzekļi un antibiotikas;
• jānosaka hemoglobīna līmenis asinīs, nepieciešamības gadījumā jālieto antianēmiska terapija (dzelzs preparāti, hemotransfūzija);
• ja paciente ir rēzus negatīva, 48-72 stundu laikā jāievada antiRh imūnglobulīns;
• psihoterapija.

Obligāta ir materiāla nosūtīšana histoloģiskai izmeklēšanai. Iesaka līdz nākamai plānotajai grūtniecībai nogaidīt divus līdz četrus menstruālos ciklus, kuru laikā jāveic izmeklēšana, lai noteiktu iespējamos spontānā aborta cēloņus. [1]

Spontāna aborta gadījumā prognoze ir labvēlīga. Ārstēts spontānais aborts nav dzīvī­bai bīstams un neizslēdz iespēju sievietei iznēsāt veselu bērnu nākamajā grūtniecībā.