Urīnceļu infekcijas (UCI) ir viens no biežākajiem ambulatoro vizīšu iemesliem pie urologa. Ja kabinetā ienāk jauna, skaista, veiksmīga sieviete, bet ar skumju atblāzmu sejā un vēl piebilst: “Jūs esat mana pēdējā cerība,” — diezgan droši varu minēt, ka sūdzības būs par biežiem urīnceļu iekaisumiem.
Lai arī literatūrā lasāmi apgalvojumi, ka vidēji katra otrā sieviete vismaz reizi mūžā piedzīvo akūta cistīta epizodi, tas nebūt neatvieglo to dāmu ciešanas, kam problēma atkārtojas atkal un atkal. Tāpēc, manuprāt, tēma Urīnceļu infekcijas ir aktuāla ikviena ārsta praksē arvien no jauna, jo, lai arī zinātne un medicīna attīstās gandrīz vai gaismas ātrumā, dzīve rāda, ka baktēriju mainība un pielāgošanās jauniem apstākļiem — un arī medikamentiem — tomēr ir par soli ātrāka. Tā kā UCI ir biežākais iemesls ambulatori lietotām antibiotikām un mikroorganismu rezistence pret antibiotikām jau sen ir globāli risināma problēma, tad vienīgais veids, kā to mazināt, ir pareiza medikamentu lietošana infekcijas gadījumā. Rakstā kaut nedaudz centīšos kliedēt kolēģu izmisumu, kas praksē konsultē urīnceļu infekciju pacientus. Visu medikamentu lietošanas ieteikumu pamatā būs Eiropas Urologu asociācijas (EAU) vadlīnijas un citās starptautiskas rekomendācijas, kur apkopoti dažādu veidu un līmeņu pētījumi. Atgādinājumam urīnceļu infekciju klasifikācijas pamatprincipi, jo rakstā iztirzāta gan iekaisuma lokalizācija, gan klīniskās izpausmes un mikrobioloģiskā atrade, pamatu pamats, kas diktē terapijas izvēli.
Urīnceļu infekciju klasifikācijas veidi:
nekomplicēta infekcija, komplicēta infekcija, sepse;
augšējie, apakšējie urīnceļi;
sievietes (reproduktīvā vecumā — nav grūtniece, grūtniece, pēc menopauzes), vīrieši;
primāra sporādiska infekcija, recidivējošas UCI;
asimptomātiska bakteriūrija, sterila piūrija;
ascendējoša, hematogēna infekcijas izplatība.
Akūta nekomplicēta infekcija
Akūta nekomplicēta UCI pieaugušajiem nozīmē sporādiskas cistīta (urīnpūšļa iekaisuma) un pielonefrīta (nieres iekaisuma) epizodes citādi veselam pieaugušajam. Statistikas dati liecina, ka akūta nekomplicēta infekcija visbiežāk skar tieši sievietes bez anatomiskām vai funkcionālām urīnceļu anomālijām vai citām blakusslimībām, bet slimības iznākums var būt nopietns, tāpēc būtu pievēršama papildu uzmanība. [1 ] Runājot par UCI, sievietes ir pamatoti saukt par vājo dzimumu, jo sievietes no UCI iekaisuma cieš apmēram 30 reižu biežāk nekā vīrieši. [2 ] Šādu slimības pārsvaru vispirms nosaka anatomiskas atšķirības starp sievietes un vīrieša apakšējiem urīnceļiem. Sievietei ir īsāks un platāks urīnizvadkanāls, tikai viens funkcionāli attīstīts urīnizvadkanāla slēdzējmuskulis un urīnizvadkanāla ārējā atvere atrodas zonā, kur fizioloģiski ir liela saprofīto baktēriju koncentrācija (maksts, starpenes, perianāla flora). No tā arī izriet, ka 95% baktēriju, kas izsauc akūtu UCI epizodi, ir E. coli un Enterobacteriacea ģints baktērijas. Tas arī izskaidro nekomplicētu UCI etioloģisko spektru, kas līdzīgs gan nekomplicētam cistītam, gan pielonefrītam, un E. coli kā izsaucējs konstatēts 70—95% gadījumu, Staphylococcus saprophyticus 5—10%, sastopami arī citi Enterobacteriaceae : Proteus mirabilis un Klebsiella sp . [3 ]
Klīniskie simptomi
UCI klīniskie simptomi attīstās ļoti strauji, nereti pacientes var nosaukt samērā precīzu laiku, cikos saslimušas. Akūtam cistītam raksturīgas sūdzības par sāpēm vai diskomfortu urinācijas procesā (tas var būt gan tieši mikcijas laikā, gan urīnpūšļa rajonā starp mikcijām, gan pašās mikcijas beigās), biežu vajadzību urinēt (mikcijas tenezmi — ik pārdesmit minūtes ir spēcīga vēlme urinēt ar nelielu mikcijas apjomu). Pacientes sūdzas, ka netiek prom no tualetes, urīnam var parādīties arī izteikti asa smaka, kas liecinās par pastiprinātu baktēriju klātbūtni, un pacientei visbiedējošākais — asins piejaukums urīnam vai asins pilītes uz salvetes, apslaukoties pēc urinācijas. Pēdējam simptomam gan nav papildu negatīva kritērija statusa, drīzāk pozitīva ievirze — tas “piespiež” pacienti atrādīties ārstam un ātrāk sākt adekvātu terapiju.
Akūtam nieres iekaisumam jeb pielonefrītam raksturīgas sāpes sānos un mugurā nieru lokalizācijas vietā, paaugstināta ķermeņa temperatūra un vispārēji intoksikācijas simptomi: nogurums, slikta dūša, drudža sajūta, turklāt šajā gadījumā vispār var nebūt tik pazīstamie un iepriekš minētie cistīta simptomi.
Iemesli
Akūtas nekomplicētas UCI izraisītājs visbiežāk urīnceļos nokļūst ascendējošā ceļā. Ne vienmēr droši iespējams atbildēt uz pacientu visvairāk interesējošo jautājumu: “Kāpēc ar mani tā notika?”
Vieni no biežākajiem iemesliem ir diētas kļūdas: par maz uzņemts šķidrums, līdz ar to samazināta diurēze un dabiska urīna plūsma pa urīnceļiem, kas savā ziņā ir viens no aizsargfaktoriem, lai mazinātu baktēriju iespējamību nokļūt un uzturēties urīnceļos.
Aktīva dzimumdzīve, kas mehāniski palielina risku baktērijām nokļūt urīnceļos.
Lai arī biežāk akūts cistīts attīstās aukstajā sezonā, man nav izdevies atrast skaidrojumu, ka temperatūras pazemināšanās tiešā veidā paaugstina UCI risku, tas drīzāk ir priekšnoteikums, lai attīstītos kāds no iepriekšminētajiem faktoriem, kas vājina imūnsistēmu.
Nesen pārslimotas citas infekcijas (novājinātas dabiskās organisma aizsargspējas), nesena antibiotiku lietošana (izjaukta maksts dabiskā flora, kas normālos apstākļos darbojas kā aizsargs nevēlamu baktēriju iekļūšanai urīnceļos).
Jāņem vērā organisma individuālais ģenētiski noteiktais risks (nesekretorajam asinsgrupas tipam UCI novēro biežāk).
Terapijas taktika
UCI simptomi ir samērā specifiski, līdz ar to diagnozes noteikšanai papildu specifiski izmeklējumi visbiežāk nav nepieciešami.
Akūta cistīta gadījumā pietiek ar vienkāršu urīna analīzi, tomēr, ja ir aizdomas par pielo-nefrītu, medikācija nav efektīva vai ir jauns slimības uzliesmojums 2—4 nedēļas pēc terapijas, ir indikācijas veikt urīna uzsējumu + antibakteriālas jutības izmeklējumu un ultrasonoskopiju urīnceļiem. [4 ; 5 ]
Par nekomplicēta cistīta terapiju ir pētījumu dati, kas apstiprina, ka 25—42% gadījumu notiek klīniska izveseļošanās pat bez specifiskas terapijas. [6 ; 7 ] Tomēr, ja skatās uz ilgtermiņa rezultātiem un UCI recidivēšanas problēmu, visefektīvākā akūta cistīta terapija ir antibiotikas. Pēc EAU vadlīnijām ieteikto antimikrobiālo terapiju akūtu nekomplicētu cistītu gadījumā veselīgām sievietēm skat. 1. tabulā.
1. tabula
Antimikrobiālā terapija akūtu nekomplicētu cistītu gadījumā veselīgām sievietēm
No trim pirmās izvēles opcijām Latvijā ir nitrofurānu grupas nitrofurantoīnu apakšgrupas medikamenti. Alternatīva izvēle ir trimethoprim viens (200 mg piecas dienas) vai kombinācijā ar sulphonamide (Co–trimoxazole 160/800 mg 2 × dn, trīs dienas) un fluoroquinolone grupa. [8 ; 9 ; 10 ] Fluoroquinolone trīs dienu terapija pētījumos uzrādījusi ļoti augstu efektivitāti, tomēr, ņemot vērā strauji pieaugošo rezistenci, nav attaisnojama kā pirmās izvēles terapija akūta nekomplicēta cistīta gadījumā. [11 ] Skat. 1. tabulu. Pēc akūta cistīta terapijas kontroles izmeklējumi parasti nav nepieciešami.
EAU vadlīnijās noteikts, ka akūta nekomplicēta pielonefrīta terapijai visbiežāk nepieciešama antibiotiku lietošana 7—14 dn. Fluoroquinolone minēti kā pirmās izvēles terapija, tomēr joprojām jāpatur prātā arvien pieaugoša rezistence arī pret šīs grupas medikamentiem. Trešās paaudzes cefalosporīni ir alternatīva izvēle. [12 ; 13 ; 14 ; 15 ]
Rutīnas izmeklēšana asimptomātiskiem pacientiem pēc akūta nekomplicēta pielonefrīta terapijas nav nepieciešama, tomēr, ja sūdzības nemazinās pēc trešās terapijas dienas vai atkārtojas mēneša laikā, obligāts ir atkārtots urīna uzsējums, antibakteriāla jutība, USG vai DT.
Recidivējošas nekomplicētas infekcijas
Riska faktori
Recidivējoši cistīti kā galvenā sūdzība ir apmēram trešdaļā no visām ambulatorajām vizītēm pie urologa. Raksturīgākais pacients šai nozoloģijai ir sieviete reproduktīvā vecumā ar regulārām dzimumattiecībām, kurai nav ne anatomiskas, ne funkcionālas urīnceļu patoloģijas.
EAU apkopotā informācija par biežākajiem iespējamiem riska faktoriem atkārtotām UCI:
dzimumaktivitāte un kontracepcijas līdzekļi,
hormonu deficīts postmenopauzē,
nesekretorais asinsgrupas tips,
kontrolēts cukura diabēts.
Šie faktori nepalielina komplicētas infekcijas iespējamību, bet tieši UCI recidivēšanu.
Riska pacienti
Par recidivējošu UCI runā, ja akūtu epizožu skaits ir vismaz trīs UCI epizodes gada laikā vai divas epizodes sešos mēnešos. No patoģenētiskā viedokļa var izdalīt divus mehānismus, kas ir biežu UCI saasinājumu pamatā: pirmkārt, novājināta organisma dabiskā aizsargbarjera, kas veicina pastiprinātu baktēriju nokļūšanu urīnceļos, otrkārt, vide apakšējos urīnceļos ir labvēlīga baktēriju adhēzijai, augšanai un iekaisuma izraisīšanai.
Ņemot vērā šos abus mehānismus, ir samērā viegli izskaitļot riska pacientu un provocējošus apstākļus: sieviešu dzimums, intensīva dzimumdzīve, spermicīdu lietošana, maz uzņemts šķidrums, maksts iekaisumi, bakteriālā vaginoze, sārmains urīna pH, sievietēm pēc menopauzes — atrofisks vaginīts. Noteikti jāņem vērā visi šie apstākļi, kas pacientu ierindo paaugstinātas pakāpes riska grupā ciest no nekomplicētām UCI.
Terapijas taktika
Recidivējošas UCI saasinājuma gadījumā taktika ir identiska kā akūtai epizodei, tomēr jāņem vērā būtiska nianse — recidivējošām infekcijām obligāts ir urīna uzsējums + antibakteriāla jutība. Šiem pacientiem lielākais ieguvums ir maksimāli samazināt recidīvu biežumu, tāpēc mūsu, ārstu, mērķis ir izglītot pacientu, uzsverot tieši profilaktiskus pasākumus, kas vērsti pret to, lai aizkavētu baktēriju nokļūšanu urīnceļos un apgrūtinātu mikroorganisma izdzīvošanu tajos, ja dabisko aizsargbarjeru baktērijai ir izdevies pārvarēt.
Arī vadlīnijas recidivējošu UCI profilaksē pirmajā vietā ierindo dzīvesveida korekcijas, piemēram, adekvāta šķidruma uzņemšana (vidēji 2 l/dn) un pietiekami regulāras mikcijas (vidēji 8 ×/dn pie iepriekšminētā šķidruma daudzuma), urīna skābuma regulācija ar C vitamīnu saturošu diētu. Arī Latvijas tirgū ir samērā plašs augu valsts preparātu klāsts ar indikācijām UCI terapijai un profilaksei, tomēr joprojām trūkst pētījumu ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kas salīdzinātu augu valsts preparātus ar antibakteriāliem līdzekļiem. Tomēr mana pieredze rāda, ka ir pacienti, kas ļoti atbildīgi iesaistās savā veselības aprūpē un ārstēšanos vēlas sākt tieši ar dabiskiem līdzekļiem.
Sievietēm, kam reizē ar UCI ir sūdzības arī par bakteriālas vaginozes simptomiem, rekomendēts lietot probiotiķus, kuru sastāvā ir Lactobacillus baktērijas, konkrēti L. rhamnosus GR–1 un L. reuteri RC–14 . Lietojot šos preparātus tieši UCI profilaksei, deva ir 2 ×/nedēļā (bakteriālās vaginozes terapijā tie lietojami katru dienu). [16 ] Tomēr, lai kā mēs gribētu palikt tuvāk dabai un nelietot “to ķīmiju”, lielos pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka visefektīvākā UCI profilakse ir tieši antibakteriālā.
Pirms sākt antibakteriālu profilaksi, obligāts priekšnoteikums ir urīna uzsējums + antibakteriāla jutība. Vēlos uzsvērt, ka recidivējošu cistītu profilaksei tiek lietotas mazas antibakteriālo līdzekļu devas, kas visbiežāk lietojamas pirms naktsmiera katru vakaru vismaz 4 nedēļas pēc akūtas epizodes sanēšanas. Pēc tam var pāriet uz vienas devas lietošanu saistībā ar provocējošo faktoru (piemēram, dzimumakts, fiziska slodze, pirts apmeklējums, menstruācijas), bet ar noteikumu — ja pacients ir līdzestīgs un veicis rūpīgu situācijas izpēti un riska faktoru izvērtēšanu. Skat. 2. tabulu.
2. tabula
Nepārtraukts antibiotiku profilaktiskais kurss sievietēm ar atkārtotu UCI
Asimptomātiska bakteriūrija
Situācija, kad pacientam nav UCI raksturīgo sūdzību, bet vismaz divos urīna uzsējumos, kas veikti ar vismaz 24 stundu starplaiku, ir izdalīts viens un tas pats mikroorganisms > 10/5 kfv/ml.
Daudzkārt esmu sastapusies ar pacientiem, kas sūdzas tikai par sliktu urīna analīzi, bet subjektīvi nekādus simptomus nevēro. Nereti arī ārsti jau ir padevušies pacienta spiedienam vai savai nedrošībai un jau vairākkārt parakstījuši antibakteriālas devas pat desmit un vairāk dienu, kas netiek attaisnots nevienā situācijā, runājot par nekomplicētas UCI terapiju. Mans galvenais vēstījums šajā sadaļā — asimptomātiska bakteriūrija nav jāārstē ar antibiotikām! Ir tikai divi izņēmumi: profilakse pirms iejaukšanās urīnceļos, kur prognozēts gļotādas bojājums, un grūtnieces (skat. atsevišķu sadaļu). Lai arī tikko minēju, ka “urīna analīze kā izolēta sūdzība” nav jāārstē, tomēr pierādīts, ka pacientiem ar šādu situāciju statistiski biežāk ir akūtas UCI epizodes. Tāpēc šajā gadījumā pacients būtu jāizglīto un jāinformē par jau iepriekš izklāstītajām profilakses iespējām.
UCI grūtniecēm
Terapijas taktika akūtas UCI un asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumā
Vēlos atzīmēt divas aktualitātes: akūta UCI un asimptomātiska bakteriūrija grūtniecības laikā. Akūtas UCI epizodes gadījumā grūtniecei taktika līdzīga kā sievietei reproduktīvā vecumā, kas nav grūtniece. Ja aizdomas par pielonefrītu — obligāts urīna uzsējums + antibakteriāla jutība un USG urīnceļiem. Arī grūtniecēm nekomplicēta cistīta gadījumā tiek akceptēts trīs dienu terapijas kurss pretēji agrākajam uzskatam, ka jāārstējas vismaz nedēļu.
Grūtnieces ir īpaša pacientu grupa attiecībā uz asimptomātisku bakteriūriju. Atgādināšu, ka asimptomātiska bakteriūrija tiek diagnosticēta, ja divos urīna uzsējumos tiek izdalīts viens un tas pats mikrobs > 10/5 kfv/ml. Tā kā asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumā 20—40% grūtnieču [17 ] var attīstīties pielonefrīts, rekomendēts izrakstīt antibakteriālus līdzekļus. Asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšana grūtniecības laikā akūta pielonefrīta risku samazina līdz 1—4%, kā arī mazina priekšlaicīgu dzemdību risku un samazinātu bērna dzimšanas svara risku. [18 ; 19 ; 20 ] Tādējādi saprotama rekomendācija grūtniecības pirmajā trimestrī veikt sijājošo diagnostiku uz asimptomātisku bakteriūriju. [21 ] Nedēļu pēc terapijas veicams urīna uzsējums + zāļu jutības noteikšana. Ja bijuši divi antibiotiku kursi, bet joprojām saglabājas asimptomātiska bakteriūrija, turpmāk paralēli visiem minētajiem dzīvesveida, diētas un augu valsts līdzekļiem rekomendēta postkoitāla profilakse. Skat. 3. tabulu.
3. tabula
Ārstēšanas kurss grūtniecības laikā asimptomātiskas bakteriūrijas un cistīta gadījumā
UCI sievietēm pēc menopauzes
Sievietei pēc menopauzes pazeminās estrogēnu līmenis, kas ir viens no priekšnoteikumiem atrofiskām izmaiņām gan ārējos dzimumorgānos un to gļotādā, gan urīnizvadkanālā. Maksts ir dabiska aizsargbarjera, kas kavē baktēriju nokļūšanu urīnceļos, bet šajā dzīves posmā sievietei šis mehānisms fizioloģiski novājinās. Otrs likumsakarīgi saistīts mehānisms ir visu starpenes muskulatūras/fasciju un saišu mehānisma novājināšanās, kas ir iemesls biežākai urīna nesaturēšanai, iegurņa orgānu noslīdējumam (lielāks atlieku urīna risks) un pat vēdera izejas traucējumiem. Pēcmenopauzes periodā biežāk novērojamas recidivējošas UCI tām sievietēm, kam arī pirms menopauzes bija bieži iekaisumi urīnceļos
Terapijas taktika
Bez jau pieminētajām UCI terapijas un profilakses shēmām šai pacientu grupai jāordinē adekvāta atrofiska vaginīta terapija (lokāli estrogēni), jāraugās, lai vēdera izeja būtu regulāra, nepieciešamības gadījumā jāveic urīna nesaturēšanas un noslīdējumus koriģējošas operācijas.
Toties asimptomātiska bakteriūrija šai pacientu grupai nav indikācija terapijai ar antibakteriāliem līdzekļiem. No prakses varu teikt, ka tieši sievietes pēcmenopauzē visbiežāk “grēko” ar šķidruma nepietiekamu uzņemšanu. Nereti to nosaka tāda blakus slimība kā “pāraktīva urīnpūšļa sindroms”, kad ļoti bieži jāapmeklē tualete, tāpēc sieviete cenšas ierobežot uzņemtā šķidruma daudzumu, bet tas atvieglo baktēriju nokļūšanu urīnceļos un apgrūtina vēdera izeju — veidojas apburtais loks ar atkārtotiem urīnceļu iekaisumiem.
UCI vīriešiem
Tikai neliela daļa 15—50 gadus vecu vīriešu cieš no nekomplicētām UCI. Šādā gadījumā vīrietim nozīmējama vismaz septiņu dienu antibakteriāla terapija. Ja vienlaikus ir aizdomas par priekšdziedzera iekaisumu, terapijai vajadzētu ilgt vismaz divas nedēļas. [22 ] Ja urīnceļu infekcijas vīrietim bieži atkārtojas, obligāta pilna uroloģiska izmeklēšana, lai izslēgtu obstrukciju urīnceļos.
Komplicētas UCI
Riska faktori
Par komplicētu uzskata UCI pacientam, kam ir kāds anatomisks vai funkcionāls iemesls, kas traucē normālai urīna plūsmai pa urīnceļiem vai arī urīnceļos ir katetri.
Ir virkne faktoru, kas palielina risku attīstīties komplicētai UCI:
katetri/stenti urīnceļos,
atlieku urīns > 100—150 ml,
obstrukcija urīnceļos (konkrementi, funkcionāla obstrukcija, cistorenāls reflukss, ķīmijterapijas vai staru terapijas ietekme uz uroepitēliju, peri–/postoperatīva UCI, nieru mazspēja, nieru transplantācija, cukura diabēts, imūndeficīts).
Tomēr ne pacienta dzimums, ne vecums pats par sevi nav komplicētas UCI riska faktors. Var izdalīt komplicējošus novēršamus faktorus (urīnvada obstrukcija ar konkrementu) un tādus, ko atrisināt diemžēl nav iespējams, piemēram, neirogēnas dabas detrusora/sfinktera disinerģija.
Terapijas taktika
Šoreiz sīkāk nepieskaršos komplicētai UCI, bet vēlos uzsvērt: īsi antibiotiku kursi šiem pacientiem nav akceptējami, pirms terapijas obligāts ir urīna uzsējums ar antibakteriālu jutību un, ja nepieciešams, medikamenta maiņa pēc zāļu jutības noteikšanas.
Vienlaikus ar UCI terapiju jālikvidē obstrukcijas iemels; ja tas nav iespējams, urīna plūsma jāatjauno, piemēram, caur nefrostomu. Vēl viena būtiska lieta pacientiem, kas pieskaitāmi komplicētu UCI riska grupai un kam ir asimptomātiska bakteriūrija, — tā nekādā gadījumā nav ārstējama ar antibiotikām, arī ilgstoša antibakteriāla profilakse nav indicēta, jo tas tikai veicinās rezistentu mikroorganismu attīstību.
Asimptomātiskai bakteriūrijai vislabākais ir profilakse pirms operatīvas iejaukšanās urīnceļos, bet ikdienā pacients izglītojams par dzīvesveida korekcijām un fitoprofilaksi.
Secinājumi
Nekomplicētas UCI biežāk skar sievietes. Visefektīvākā terapija ir antibakteriāli līdzekļi, kas lietojami iespējami īsāku laiku, izvēloties pareizāko medikamentu grupu.
Ja urīnceļu infekcijas atkārtojas, būtiska ir pacienta izpratne par savu slimību un profilakses pasākumiem.
Vīriešiem nekomplicētas UCI sastopamas samērā reti, terapijas ilgumam jābūt vismaz nedēļu. Ja vīrietim UCI atkārtojas, jāizslēdz obstrukcija urīnceļos.
Asimptomātiska bakteriūrija visbiežāk neprasa antibakteriālu terapiju, bet gan ievērot UCI profilakses pasākumus. Asimptomātiska bakteriūrija grūtniecības laikā jāārstē, lai novērstu komplicējošas situācijas.
Ikvienam ārstam ērti lietojamas Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijas, kur apkopotas rekomendācijas katrai pacientu grupai arī par primārās izvēles medikamentiem un to devām.
