Neirogēna urīnpūšļa (normāla urīnpūšļa funkciju traucē kādas neiroloģiskas patoloģijas un disfunkcijas, piemēram, trauma, insults, vispārējas neiroloģiskas saslimšanas vai bojājumi) pacientu noteikti ir gadījies uzklausīt dažādu specialitāšu ārstiem. Maija Doctus numurā varējāt lasīt par neirogēna urīnpūšļa definīcijām, patofizioloģiju, cēloņiem. Raksta turpinājumā - par diagnostiku un terapijas iespējām.
Diagnostika
Pacientiem ar urinācijas traucējumiem - un īpaši tiem, kam vienlaikus ir neiroloģiskas saslimšanas, - pamatnoteikums sekmīgai terapijas izvēlei ir precīza diagnostika. Ne vienmēr pacientam ar neiroloģisku saslimšanu būs arī sekundāri urinācijas traucējumi. Jāatceras, ka šiem pacientiem tāpat kā pārējā populācijā var būt gan urīnceļu iekaisumi, gan nierakmeņu slimība, gan diemžēl urīnceļu audzēji u. c.
Laboratori izmeklējumi
- Urīna analīze un urīna uzsējums: urīnceļu infekcija var izraisīt pāraktīva urīnpūšļa simptomus un pat urgentu urīna nesaturēšanu.
- Urīna citoloģija: urīnpūšļa audzēji var klīniski raksturoties ar biežu, urgentu mikciju, hematūriju. Papildus jāveic cistoskopija.
- Bioķīmija: nieru funkcijas rādītāji (kreatinīns, urea, ja aizdomas par nieru funkcijas traucējumiem)
Urodinamiski izmeklējumi
Rekomendējami visiem pacientiem ar neiroloģisku saslimšanu un urinācijas traucējumiem, jo, kā iepriekš minēts, diagnoze pamatā balstās uz šiem funkcionālajiem izmeklējumiem, bet no tā savukārt izriet terapijas izvēle.
- Mikcijas dienasgrāmata: pacients vairākas diennaktis reģistrē mikcijas biežumu, katras mikcijas tilpumu, komentē subjektīvās sajūtas, kas saistītas ar mikciju, piemēram, atzīmē urgentas mikcijas stipruma pakāpi, nesaturēšanas epizodes, sāpes, apgrūtinātu spontānu mikciju.
- Atlieku urīns - nosaka ultrasonoskopiski, katetrizējot vai urodinamikas laikā.
- Urofloumetrija - urīna strūklas mērījums; sniedz informāciju par iespējamu infravezikālu obstrukciju un detrusora kontraktilitāti.
- Invazīvi urodinamiski izmeklējumi:
- vienīgais izmeklējums, kā objektīvi pierādīt urinācijas traucējumu veidu - detrusora sensitivitātes traucējumu, detrusora hiperaktivitātes, detrusora kontraktilitātes traucējumu, infravezikālu obstrukciju;
- detrusora hiperaktivitāti var pierādīt tikai urodinamiski;
- raksturo sūdzību izteiktības pakāpi;
- izvērtē risku, cik lielā mērā neirogēns urīnpūslis apdraud augšējo urīnceļu funkciju, jo dekompensēta urīnpūšļa disfunkcija var komplicēties ar smagām urīnceļu infekcijām, hronisku nieru mazspēju.
Citi izmeklējumi
- Radioloģiski izmeklējumi - cistogrāfija, datortomogrāfija; sniedz informāciju par urīntrakta anatomiju un saslimšanām.
- Cistoskopija - endoskopiska urīnpūšļa izmeklēšana. Diagnosticē urīnpūšļa audzējus, urīnpūšļa akmeņus, izvērtē urīnpūšļa kakla funkciju, urīnizvadkanāla slēdzējmuskuļu funkciju.
Terapija
Neirogēna urīnpūšļa terapijai ir divi pamatprincipi. Pirmkārt, pamatslimības ārstēšana (neiroloģiska patoloģija). Otrkārt, simptomātiska ārstēšana, lai mazinātu urinācijas traucējumus un novērstu to izraisītās komplikācijas un uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Visbiežāk tiek lietota kombinēta ārstēšana un pacienta aprūpes procesā piedalās un savstarpēji sadarbojas vairāku specialitāšu mediķi.
Ārstēšanas veidi:
- dzīvesveida korekcijas, diēta,
- higiēnas preces,
- fizioterapija,
- medikamenti,
- ķirurģiska ārstēšana.
Diēta
Ir pierādīts, ka atsevišķi pārtikas produkti var pasliktināt pāraktīva urīnpūšļa simptomus: biežu, urgentu mikciju, niktūriju, kā arī urgentu urīna nesaturēšanu. Samazinot šos produktus ikdienas ēdienkartē, iritatīvos simptomus var samazināt vai vieglākos gadījumos - pat novērst. Tomēr šajā gadījumā jābūt ļoti motivētam pacientam, kas aktīvi līdzdarbojas ārstēšanas procesā.
- Pārtika, kas var izsaukt vai pastiprināt iritatīvos simptomus (pāraktīva urīnpūšļa simptomus), satur daudz ekstraktvielu, asas garšvielas;
- urgentu urīna nesaturēšanu var izsaukt karijs, čili pipari, kajēnas pipari, muskatrieksts;
- citrusaugļi un to sulas, īpaši apelsīni un greipfrūti;
- šokolādi saturoši saldumi, kofeīns.
Urīnpūšļa treniņš
Ar urīnpūšļa treniņu saprot pacienta izveidotu režīmu, kas izpaužas ar ļoti regulārām urinācijām konkrētos laikos. Tādā veidā cilvēks cenšas atjaunot refleksu, kas regulēs urīnpūšļa funkciju. Sākotnēji pacients vienkārši piefiksē savu pašreizējo urināciju biežumu un arī šķidruma uzņemšanas ieradumus. Tad pakāpeniski šis režīms tiek pietuvināts ideālam - ja, piemēram, galvenais traucēklis ir bieža mikcija, pacients starplaikus starp urinācijām cenšas palielināt par 10-15 minūtēm. Urgentu mikciju laikā jārod veids, kā uzreiz nesteigties uz tualeti, bet uz laiku apslāpēt šo vajadzību (apsēsties, nomierināties, novērst provocējošo faktoru - aizgriezt krānu, sasprindzināt starpenes muskulatūru). Vislabākie rezultāti tiek panākti, ja urīnpūšļa treniņu kombinē ar fizioterapiju un to kontrolē pieredzējis speciālists (urologs, fizioterapeits, speciāli apmācīta medicīnas māsa).
Higiēnas preces
Higiēnas produktiem vairākumā gadījumu nevajadzētu kļūt par vienīgo ārstēšanu pacientiem ar urinācijas traucējumiem un sekojošu urīna nesaturēšanu. Tomēr nereti tie kādā ārstēšanas posmā ir neatsverami un būtiski uzlabo pacientu pašsajūtu un dzīves kvalitāti. Absorbējoši materiāli un dažādu veidu urīna kolektori ir neatsverami pacientu aprūpē ar totālu, hronisku urīna nesaturēšanu.
Ir vairāki kritēriji, pēc kuriem tiek izdarīta šādas terapijas izvēle:
- neefektīva visa iepriekšējā ārstēšana,
- daudz blakussaslimšanu, smags vispārējais pacienta stāvoklis, lai piedalītos treniņa programmās,
- medikamenti nedod vēlamo efektu,
- urīna inkontinence, ko kādu apsvērumu dēļ nevar ārstēt ķirurģiski,
- pacienti, kas gaida operāciju.
Fiziskas aktivitātes
Anti-inkontinences vingrinājumi ir rehabilitācijas programma, kas uzlabo iegurņa muskulatūras spēku un līdz ar to mazina urīna nesaturēšanu. Kegela vingrinājumu komplekss ir izveidots, lai nostiprinātu visus iegurņa starpenes pamatnes muskuļus (pamatā m. levator ani komplekss), kas piedalās urīna saturēšanas fizioloģijā. Ja intensīva rehabilitācija nedod vēlamo efektu, jāizvērtē operatīvas terapijas iespējas.
Visefektīvāk iegurņa muskulatūras rehabilitāciju ir sākt paralēli ar biofeedback un elektrostimulāciju.
Bio-atgriezeniskās saites metode
- Fizioterapijas veids, kura mērķis ir nostiprināt iegurņa muskulatūru. Procedūras laikā tiek lietota elektroniska ierī ce, ar ku ras palīdzību profesionālis apmāca pacientu pareizi identificēt un nodarbināt starpenes muskulatūru. Parasti tiek izmantota audiovizuāla informācija, kādu pacients saņem par savas starpenes muskulatūras darbu. Tādā veidā pacients saņem tūlītēju atbildi par savas starpenes aktivitāti un saprot, vai dara pareizi. Vienlaikus var notikt starpenes muskulatūras elektrostimulācija, kas uzlabo nervu impulsu pārvadāmību un muskulatūras kontraktilitāti.
- Biofeedback ir intensīva fizioterapija, kas notiek medicīnas iestādē ambulatori. Parasti tie ir 1-2 seansi nedēļā; kursa ilgums ir 10-13 seansi, paralēli pacients ik dienas strādā arī mājās. Sākotnēji smagos starpenes muskulatūras jušanas un kontraktilitātes traucējumu gadījumos seanss var notikt tikai pasīvi - ar elektroda palīdzību tiek veikta muskulatūras simulācija, vēlākajos seansos pacients terapijā aktīvi iesaistās arī pats.
- Ir indicēts pacientiem ar pāraktīva urīnopūšļa simptomiem un urīna nesaturēšanu (gan neirogēnas, gan ne-neirogēnas dabas).
- Pētījumi par biofeedback efektivitāti rāda, ka 76-87% vērojama urīna nesaturēšanas epizožu samazināšanās. Metode ar labiem rezultātiem tiek lietota arī vīriešiem pēc radikālas prostatektomijas ar pēcoperācijas urīna nesaturēšanu.
- Tāpat pētījuma dati apliecina, ka gan sievietēm pēc dzemdībām, gan menopauzē, kad būtiski pieaug urīna nesaturēšanas risks, biofeedback + urīnpūšļa treniņš būtiski samazina urinācijas traucējumus un urīna nesaturēšanu.
Elektrostimulācija
Elektrostimulācija ir samērā jauns un, jācer, progresīvs ārstēšanas veids pacientiem ar funkcionāliem urīnpūšļa traucējumiem (visbiežāk detrusora hiperaktivitāti un hipokontraktilitāti). Elektostimulācija var notikt caur sakrālo segmentu perifērajiem nerviem, kad nelielas operācijas laikā pacientam tiek implantēti elektrodi un stimulators. Elektrodi lokalizējas tuvu bojātajam muguras smadzeņu nervam. Stimulators tiek implantēts zem ādas. Stimulators raida impulsus noteiktā ieprogrammētā režīmā, tādējādi tiek atjaunota bojāta nerva funkcija; līdz ar to normāli funkcionē arī orgāns, kuru konkrētie nervi inervē.
Otrs elektrostimulācijas veids - tiek stimulēts n. tibialis, tas notiek ar akupunktūras lieluma adatu palīdzību. Šīs terapijas izmantošanā nepieciešams, lai pacients katru reizi uz seansu ierastos medicīnas iestādē; uzturošās terapijas laikā tas ir viens seanss divās trīs nedēļās. Latvijā pagaidām šāda ārstēšana nav pieejama.
Medikamenti
Farmakoterapija visplašāk tiek lietota, lai novērstu tādus urīnpūšļa funkcijas traucējumus kā bieža mikcija, steidzama jeb urgenta vajadzība urinēt, urgentas urīna nesaturēšanas, niktūrija (pāraktīva urīnpūšļa simptomi).
Patoloģijas, kas izraisa pāraktīva urīnpūšļa simptomus, var būt neirogēnas vai ne-neirogēnas dabas, abos gadījumos medikamentoza terapija ir izvēles ārstēšanas veids.
Pāraktīva urīnpūšļa un urgentas urīna nesaturēšanas terapijā pirmās izvēles terapija, kā arī visplašāk lietotā medikamentu grupa šai patoloģijai ir antiholīnerģiskie medikamenti, saukti arī par antimuskarīnu medikamentiem.
Visi antiholīnerģiskie medikamenti ir kontrindicēti pacientiem ar neārstētu slēgta kakta glaukomu. Pacientiem ar atvērta kakta glaukomu, nozīmējot šīs grupas medikamentus, paralēli jābūt adekvātai glaukomas terapijai un kontrolei. Gadījumos, kad vienas grupas preparātu monoterapija nedod vēlamo efektu, var tikt lietota kombinēta ārstēšana, kombinējot dažādu grupu medikamentus un dažādas ārstēšanas metodes.
Latvijā pieejamie pāraktīva urīnpūšļa terapijā lietotie antiholīnerģiskie medikamenti (secībā, kādā ienākuši Latvijas tirgū, sākot no senākā):
- Driptane (Oxybutynin),
- Detrusitol SR (Tolterodin),
- Vesicare (Solifenacin),
- Uroflow (detrusitola ģenēriskais medikaments).
Oksibutinīns (Driptane)
Oksibutinīns ir pirmais antiholīnerģiskais preparāts, ko lietoja pāraktīva urīnpūšļa terapijā; praksē to lieto no 1975. gada līdz pat mūsu dienām, un tikai pēdējos gados sintezēti jauni preparāti ar līdzīgu darbību.
Šim preparātam ir divējāda darbība: tas ir M-holīnblokators un arī miorelaksants ar vāju lokālu anestētisku darbību. Pēc absorbcijas aknās veidojas aktīvais metabolīts (DEO: N-desethyloxybutynin), kas izraisa blaknes un kam ir augsta afinitāte pret urīnpūšļa receptoriem. Blaknes ir devas atkarīgas, tāpēc ilgstoša preparāta lietošana bieži ir apgrūtināta.
Oksibutinīns pieejams tablešu, sīrupa un plāksteru formā (Latvijā tikai tabletes, nav tablešu prolongētās formas). Pētījumos pierādīts, ka pēc transdermālas formas lietošanas veidojas mazāk DEO, tāpēc arī blaknes ir mazāk izteiktas. Šis apstāklis būtiski ietekmē dzīves kvalitāti pacientiem, kas lieto preparātu Driptane 5 mg. Sākot lietot medikamentu, terapeitiskā deva jāpalielina pakāpeniski. Dienas deva atkarībā no ārstnieciskā efekta dalāma un lietojama divas trīs reizes dienā. Uzsāk 2,5 mg divas trīs reizes dienā, uzturošā deva 5 mg divas trīs reizes dienā.
Tolterodīns (Detrusitol)
Tolterodīns ir sintētisks trešējais amīns ar M-holīnreceptorus bloķējošu darbību un selektīvāku iedarbību tieši uz urīnpūšļa M receptoriem. Tolterodīns ir M-holīnblokators, kas veido arī aktīvu metabolītu. Pētījumos pierādīts, ka tas ir vienādi efektīvs ar oksibutinīnu, bet blaknes ir mazāk izteiktas.
Tolterodīns pieejams tablešu un ilgstošas darbības kapsulu formā.
Cap. Detrusitoli SR 4 mg. Lieto pa vienai tabletei vienu reizi dienā.
Solifenacīns (Vesicare)
Solifenacīnam ir ļoti ilgs pussabrukšanas laiks, kas būtiski mazina mikciju biežumu, steidzamas mikcijas vajadzību un nesaturēšanu. Selektīvs pret M3 receptoriem. STAR pētījumā salīdzināts tolterodīns un solifenacīns un konstatēts, ka abu preparātu efektivitāte un blakņu biežums un izpausmju stiprums ir līdzvērtīgi. Blaknes parasti ir vieglas vai vidēji izteiktas. Medikamenta priekšrocība - ir iespējams palielināt dienas devu, ja nepieciešamas.
T. Vesicare 5 mg un 10 mg. Lietošana 5 mg vai 10 mg vienu reizi dienā.
Tolterodīns (Uroflow)
Tolterodīna ģenēriskais medikaments. 1 mg un 2 mg. Lieto 1 mg vai 2 mg divas reizes dienā. Līdzīgi oriģinālpreparātam Detrusitol, Uroflow efektivitāte ir salīdzināma ar oksibutinīnu, bet blaknes nav tik izteiktas. Uroflow nav prolongētās formas. T. Uroflow 1 mg un 2 mg. Lieto 1 mg vai 2 mg divas reizes dienā.
Kontrindikācijas antimuskarīnu preparātiem:
- hipersensitivitāte pret kādu konkrēta preparāta sastāvdaļu;
- urīna retence;
- nekontrolēta slēgta kakta glaukoma;
- miastenia gravis;
- toksiskais megakolons;
- smaga nieru un aknu mazspēja;
- pacientiem, kas lieto CYP 3A4 inhibitorus (ketokonazols).
Visi Latvijā reģistrētie M-holīnblokatori mazina pāraktīva urīnpūšļa simptomus un uzlabo dzīves kvalitāti. Izvēloties konkrētu preparātu, svarīgi ir ņemt vērā individuālo panesību, blaknes un izmaksas. M-holīnblokatoru blaknes ir mutes sausums, aizcietējums, redzes miglošanās, miegainība, reti - tahikardija. Iemesli, kāpēc pacienti pārtrauc lietot šos preparātus: 50% - nepietiekama efektivitāte, 30% - blaknes, 10% - devas pielāgošanas grūtības.
Joprojām noris pētījumi, lai uzlabotu pāraktīva urīnpūšļa ārstēšanas efektivitāti. Tiek meklēti jauni preparāti ar specifiskāku un selektīvāku iedarbību uz urīnpūsli. Tiek sintezēti preparāti, kas patoģenētiski iedarbojas ne tikai tieši uz urīnpūšļa m. detrusor, bet arī uz citām struktūrām - CNS, aferentiem nerviem, intersticiālām šūnām un urotēliju.
Pārējo grupu medikamenti nav izvēles preparāti pāraktīva urīnpūšļa terapijā, bet tiek lietoti kombinētā terapijā vai ārstējot pamatslimību, kas izraisa pāraktīva urīnpūšļa simptomus.
Slodzes urīna nesaturēšanas pamatā bieži ir urīnizvadkanāla slēdzējmuskuļa vājums. Urīnpūšļa kakls un iekšējais sfinkters satur daudz alfa-adreno receptoru, un, aktivējot šos receptorus, pieaug urīnizvadkanāla rezistence, kas savukārt uzlabo urīna saturēšanu. Tādējādi simpatomimētiski medikamenti, estrogēni, tricikliskie antidepresanti paaugstina urīnizvadkanāla rezistenci un mazina slodzes urīna nesaturēšanas simptomus.
Gadījumos, kad kombinējas pāraktīvs urīnpūslis ar urgentu urīna nesaturēšanu un slodzes urīna nesaturēšanu, vislabākie rezultāti panākami, kombinējot farmakoterapiju un fizioterapiju (biofeedback).
Estrogēnu derivāti
Konjugētie estrogēni paaugstina urīnizvadkanāla muskulatūras tonusu un nostiprina starpenes muskulatūru, kas ir būtiska, lai novērstu urīnizvadkanāla hipermobilitāti, kuras rezultātā var sekot slodzes urīna nesaturēšana. Tiek novērsta uretras gļotādas atrofija, un, ja normāli sekretējas gļotas, tas uzlabo urīnizvadkanāla slēgšanos un neļauj patvaļīgi urīnam izplūst no urīnpūšļa. Ļoti būtiski šo terapijas priekšrocību izmantot sievietēm menopauzē ar vieglu vai vidēji izteiktu urīna nesaturēšanu. Ja estrogēnu preparāti tiek lietoti ilgstoši, tiek paralēli rekomendēts arī progesteronu aizvietojoša terapija, lai novērstu endometrija hiperplāziju, sievietēm ar intaktu dzemdi.
Ķirurģiska ārstēšana
Lai gan urīnpūšļa katetrizācija nav operācija, tā ir invazīva procedūra, kas bieži tiek izmantota neirogēna urīnpūšļa pacientiem ar apgrūtinātu spontānu mikciju. Par iemeslu tam var būt gan detrusora kontraktilitātes traucējumi, gan detrusora/sfinktera dissinerģija. Nereti pacienti ar hronisku urīna retenci katetrizāciju veic paši vairākas reizes dienā, tad to sauc par intermitējošu paškatetrizāciju (visās lielākajās urologu sabiedrībās tiek atzīts lietot intermitējošu paškatetrizāciju, ja vien tehniski pacients vai viņa aprūpētājs to var veikt). Gadījumos, kad pacients paškatetrizāciju nespēj veikt vai ir kādi anatomiski šķēršļi, urīnpūslī tiek ievadīts ilgkatetrs caur urīnizvadkanālu vai urīnpūslis drenēts caur vēdera priekšējo sienu (cistostoma). Ar katerizāciju tiek novērstas komplikācijas, kas varētu attīstīties ilgstošas urīna retences dēļ: komplicētas urīnceļu infekcijas, detrusora dekompensācija un pārplūdes urīna nesaturēšana, hroniska nieru mazspēja, nierakmeņi.
SUI ķirurģiskas ārstēšanas pamatā ir uzlabot uretras rezistenci (slēgšanās mehānismu). Šodien slodzes urīna nesaturēšanas ķirurģiskā ārstēšanā izmanto dažādas operāciju tehnikas, periuretrālas injekcijas un pat mākslīgo slēdzējmuskuli.
Dažkārt smagas urgentas urīna nesaturēšanas ārstēšanā, ja ir rezistence pret medikamentozu terapiju, ir jāizmanto ķirurģiska ārstēšana. Operācijas mērķis ir uzlabot urīnpūšļa ietilpību (sakrālas neiromodulācijas, botulīntoksīna injekcijas urīnpūslī, urīnpūsli aizvietojošas operācijas). Jāatzīmē, ka visas ķirurģiskās metodes pāraktīva urīnpūšļa terapijai ir tikai izpētes stadijā un visā pasaulē tiek veiktas tikai atsevišķos centros.
Kopsavilkums
Apkopojot informāciju par neirogēniem urīnpūšļa funkcijas traucējumiem, jāsecina, ka atkarībā no nervu sistēmas bojājuma līmeņa arī urinācijas traucējumi būs daudzi un dažādi, tie var savā starpā kombinēties. Diagnostika tiek balstīta uz funkcionāliem urodinamiskiem izmeklējumiem un objektīvu atradi. Protams, jāatceras, ka ne visiem pacientiem ar neiroloģiskām saslimšanām noteikti būs arī urinācijas traucējumi, tāpēc taktikai, izmeklējot šos pacientus, vismaz sākotnēji jābūt kā ikvienam pacientam ar aizdomām par urīnceļu funkcijas traucējumiem.
Izvēloties terapiju, svarīgi to balstīt objektīvi pierādītos simptomos un, plānojot invazīvu iejaukšanos, izvērtēt risku, kas saistīts ar neiroloģisko pamatsaslimšanu. Piemēram, vienmēr jāizvērtē, vai infravezikālas obstrukcijas likvidēšana pacientam ar neirogēniem urinācijas traucējumiem nekomplicēsies ar totālu urīna nesaturēšanu.
Jāuzver, ka mūsu, ārstu, uzdevums ir apsekot un pareizi izmeklēt neiroloģiskus pacientus, un arī gadījumos, kad pilnīga izveseļošanās nav iespējama, atcerēties, ka simptomātiska terapija būtiski uzlabos viņu dzīves kvalitāti un sniegs jaunas iespējas.
