Negatīvā spiediena terapijas izmantojums abdominālajā ķirurģijā

Metodes ienākšana klīniskajā praksē

Privātās medicīnas atbalsts ar valsts budžeta līdzekļiem rada precedentu tam, ka plānveidā tiek operēti pacienti ar salīdzinoši labu kopējo veselības stāvokli un zemu operācijas risku, bet netiek operēti pacienti ar blakus slimībām un komplicētu slimības gaitu, kas nosaka augstu operācijas risku. Pēdējie arvien lielākā skaitā nonāk stacionārā ar akūtām slimību izpausmēm. Kā ne mazāk būtisks minams gados vecu pacientu īpatsvara pieaugums. Šie un nenoliedzami arī citi aspekti ievērojami palielina ārstēšanas izmaksas gan hospitālajā, gan arī ambulatorajā posmā. Tomēr arī šajā ārstēšanas ziņā dārgajā slimību grupā var samazināt ārstēšanas izmaksas, uzlabojot ārstēšanas stratēģiju, ieviešot modernas un principiāli jaunas ārstēšanas metodes. Modernu tehnoloģiju ieviešana klīniskajā praksē sniedz iespēju daudz straujāk atveseļot komplicētus ķirurģiskus pacientus. Inovatīvu metožu izmantošana saīsina stacionēšanas ilgumu, mazina komplikāciju skaitu un ļauj pacientam drīzāk atgriezties ikdienas aktivitātēs, kas neapšaubāmi samazina kopējās ārstēšanās un rehabilitācijas izmaksas.

Negatīvā spiediena terapijas princips pasaulē izmantojumu radis kopš 1980. gadiem. Galvenās indikācijas vakuuma terapijai (V.A.C.) sākumā bija diabētiska pēda un citas hroniskas brūces. Pakāpeniski, attīstoties tehnoloģijai, šo terapijas principu sāka izmantot abdominālajā, asinsvadu, torakālajā un šobrīd pat kardioķirurģijā. Pirmās publikācijas pasaulē par V.A.C. izmantojumu abdominālajā ķirurģijā ir 2001. gadā, taču pēdējos gados publikāciju skaits strauji pieaug. Šobrīd šī metode kļuvusi par standartu komplicētu inficētu brūču aprūpē, un pierādījumos balstītu indikāciju skaitam ir tendence augt.

Negatīvā spiediena terapija Latvijā tiek izmantota kopš 2003. gada, kad to sāka izmantot izgulējumu ārstēšanā. Pirmā pieredze abdominālajā ķirurģijā ir kopš 2007. gada, kad šo metodi sāka izmantot kritiski paaugstināta intraabdominālā spiediena mazināšanā un smaga peritonīta ārstēšanā.

Definīcijas un indikācijas

Lai precizētu negatīvā spiediena terapijas indikācijas un izmantošanas principus, svarīgi zināt patoloģijas, kuru ārstēšanā šobrīd kā izvēles metode tiek izmantota V.A.C. terapija.

Intraabdomināla hipertensija

Iekaisums ir universāla organisma atbildes reakcija uz infekciozu, kā arī neinfekciozu aģentu. Iekaisuma reakcijas dinamiku nosaka daudzi faktori - iedzimtā imunitāte, iegūtā imunitāte, kā arī organisma dažādu audu individuālās īpatnības. Gan smaga akūta pankreatīta (SAP), gan ķirurģiskas sepses gadījumos attīstās smagas gaitas organisma iekaisuma atbildes reakcijas, kuru iznākums var būt ļoti negatīvs. SAP gadījumos liela daļa iekaisuma eksudāta uzkrājas peripankreātiski retroperitoneālajā telpā. Strauji pieaugot iekaisīgā šķidruma daudzumam, palielinās retroperitoneālās telpas tilpums un pieaug intraabdominālais spiediens (IAS). Nekontrolēta IAS paaugstināšanās var izraisīt smagus plaušu, kardiovaskulārās sistēmas un nieru darbības traucējumus, kas nereti ir iemesls pacienta nāvei. Politraumas pacienti ir otra lielākā slimnieku grupa, kuriem var paaugstināties IAS. Spiediena paaugstināšanās notiek plašas retroperitoneālas hematomas dēļ, kas var attīstīties iegurņa lūzumu, retroperitoneālu asinsvadu plīsumu un/vai masīvu hemotransfūziju gadījumos. IAS kontrole smaga akūta pankreatīta un politraumas pacientiem ir intensīvās terapijas standarts. Paaugstināts IAS visai bieži vērojams arī citu patoloģiju gadījumos (skat. 1. tabulu).

IAS ir spiediens vēdera dobumā, kas parasti tiek mērīts guļus pozīcijā, netieši caur urīnpūslī ievietotu katetru. Intraabdominālā spiediena mērīšana ir maz invazīva, ērta, viegli izdarāma un nosacīti lēta. IAS izsaka mmHg, normā IAS veselam indivīdam ir World society of the Abdominal compartment syndrome (WSACS) definīcija). IAH var atpazīt tikai tad, ja mēra IAS augsta riska pacientiem. Pēc WSACS definīcijas IAH tiek iedalīta četrās pakāpēs (skat. 2. tabulu), kas palīdz izvēlēties racionālu, katrai pakāpei atbilstīgu terapeitisko taktiku.

Intraabdominālu hipertensiju var iedalīt:

• akūta- attīstās dažu stundu laikā, saistībā ar traumu, intraabdominālu un/vai retroperitoneālu asiņošanu. Vai arī IAH attīstās dažu dienu laikā, saistīta ar sepsi- kapilāru caurlaidību vai kādu citu kritisku slimību, piemēram, smagu akūtu pankreatītu;
• hroniska- attīstās mēnešu-gadu laikā, saistībā ar slimīgu aptaukošanos (morbid obesity), intraabdominālu audzēju, ascītu vai arī fizioloģiski grūtniecības laikā. Šajos gadījumos vēdera dobuma siena pakāpeniski adaptējas paaugstinātam IAS un tā ietekme uz orgānu sistēmām nav tik būtiski nozīmīga kā akūtas IAH gadījumā.

  

Spiedienam intraabdomināli paaugstinoties virs 20 mmHg un pievienojoties kāda orgāna disfunkcijai, attīstās intraabdomināls kompartmenta sindroms (ACS), kas ir būtisks komplicētas klīniskās gaitas kritērijs un prasa neatliekamu rīcību.

Strauja IAS paaugstināšanās par spīti konservatīvai terapijai un ACS sindroma attīstība ir indikācijas neatliekamai ķirurģiskai vēdera dobuma dekompresijai. Šajos gadījumos kā izvēles metode tiek rekomendēta vakuuma asistēta vēdera dobuma slēgšana (VAAC).

Intraabdomināla infekcija

Sepse ir viena no aktuālākajām problēmām medicīnā un īpaši ķirurģijā. Tā ne vien nodara lielus ekonomiskus zaudējumus, bet ik gadu prasa arī miljoniem dzīvību. Lai gan ir daudz pētījumu un terapijas rekomendāciju, kas tapušas 20 gadu laikā kopš pirmās sepsei veltītās konferences, savlaicīga sepses diagnostika un agrīna kompleksa terapija ir problēma klīnicistiem.

Ķirurģisku iekaisumu vēdera dobumā aptver vienots jēdziens "intraabdomināla infekcija" (IAI). IAI aptver plašu patoloģisku stāvokļu kopu, kas raksturo visu intraabdominālo struktūru bojājumus. Šis termins ietver kāda orgāna lokālu iekaisumu, peritonītu (primārs, sekundārs, terciārs) neatkarīgi no smaguma pakāpes, intraperitoneālus, retroperitoneālus un parenhimālus abscesus. Intraabdominālo infekciju pēc tās izplatības un organisma atbildes reakcijas iedala nekomplicētā un komplicētā.

Nekomplicēta intraabdomināla infekcija

Infekcija skar tikai vienu orgānu un neizplatās aiz šā orgāna serozā apvalka robežām, t.i., nav traucēta peritoneja barjeras funkcija. Nekomplicēta IAI neprasa īpašu ķirurģisku taktiku, un šo pacientu ārstēšana pamatā nav asociēta ar dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību.

Komplicēta intraabdomināla infekcija

Infekcija izplatās tālāk par orgāna serozā apvalka robežām, izsaucot lokālu/difūzu/totālu peritonītu vai abscesu veidošanos, - tas atkarīgs no organisma spējas norobežot infekciju. Komplicētas IAI gadījumos jāņem vērā gan pacienta vispārējais stāvoklis (smagas sepses un/vai septiska šoka attīstība), gan arī lokālā iekaisuma procesa izplatība vēderplēves dobumā, Mannheima peritonīta indekss (MPI) (skat. 3. tabulu). MPI tiek lietots, lai objektivizētu intraoperatīvo atradi, ņemot vērā peritonīta izplatību, eksudāta raksturu, pamata patoloģiju un orgānu disfunkcijas klātbūtni. Šo indeksu viegli lietot klīniskajā praksē. Ja kopējais punktu skaits nepārsniedz 21, tad mirstības un komplikāciju attīstības risks ir zems un šie pacienti ierindojas zema riska grupā, toties, ja punktu skaits ir > 29, tad prognozējamā mirstība sasniedz 60%. Šie pacienti ierindojas ļoti augsta riska grupā: viņiem nepieciešama specializēta kompleksa aprūpe un monitorings intensīvās terapijas nodaļā.

Smagiem septiskiem pacientiem, kam vienas operācijas laikā nav iespējams pilnībā sanēt vēderplēves dobumu un tiek plānota relaparotomija, jāizmanto kāda no pagaidu vēdera dobuma slēgšanas metodēm. Turklāt jāņem vērā, ka vēdera dobuma slēgšanas metodes izvēli nosaka ne tikai lokālais stāvoklis vai peritonīta smagums, daudz svarīgāks un taktiski izšķirīgāks ir pacienta vispārējā stāvokļa izvērtējums. Līdz ar to varam apgalvot, ka vēdera dobuma slēgšanas metodes izvēlē un operatīvā apjoma plānošanā jāievēro princips "jo slimāks pacients, jo minimālāks operatīvais apjoms un vienkāršāka (gan tehniski, gan arī laika ziņā) vēdera dobuma slēgšana". Kā izvēles metode šajās situācijās šobrīd tiek rekomendēta VAAC.

VAAC terapijas principi un priekšrocības

VAAC ir viena no pagaidu vēdera dobuma slēgšanas metodēm. Kā pirmā klīniskajā praksē izmantotā pagaidu vēdera dobuma slēgšanas metode minama dvieļu spaiļu tehnika (towel clipping): pabeidzot ope rā ci ju, ķirurgs, neslēdzot fasciju, satuvina ādas brūces malas ar dvieļu spailēm.

Par nosacīti jaunākām uzskatāmas rāvējslēdzēju metode, kas plaši tiek izmantota arī Latvijā, Wittmann Patch, uzsūcošu un neuzsūcošu tīkliņu (mesh) izmantošana. Šīm metodēm tomēr raksturīga fascijas inficēšanās un pat nekrotizēšanās iespējamība. Rezultātā problemātiska kļūst pilnvērtīga vēdera slēgšana, bieži vēlīni veidojas vēdera priekšējās sienas pēcoperācijas trūces. Kā jaunākā un progresīvākā minama vakuuma asistēta vēdera dobuma slēgšana, kam, salīdzinot ar iepriekšējām metodēm, ir vir­kne priekšrocību. Visas metodes nodrošina ātru vēdera dobuma slēgšanu un strauju relaparotomijas iespējamību, tomēr neviena, izņemot VAAC, nenodrošina nepārtrauktas vēdera dobuma sanācijas iespējamību. Būtiskākās VAAC priekšrocības pār citām vēdera dobuma pagaidu slēgšanas metodēm:

• daudzos klīniskos pētījumos pierādīta letalitātes samazināšanās ar VAAC ārstēto pacientu grupā;
• būtiski samazinās pārsiešanas materiāla maiņas reižu skaits, tādējādi ievērojami samazinās personāla noslodze;
• pierādīts lielāks skaits sekmīgu vēdera dobuma slēgšanu;
• samazinās komplikāciju skaits (pēcoperācijas trūču attīstība, dziļās brūču infekcijas, zarnu fistulas);
• samazināta vajadzība pēc ķirurģiskas rekonstrukcijas.

Sākotnēji klīniskajā praksē tika ieviestas slimnīcas apstākļos veidotas VAAC sistēmas, tomēr šobrīd par standartu tiek uzskatīta specializētu komerciāli ražotu VAAC sistēmu lietošana, kas daudz efektīvāk ļauj pazemināt IAS un evakuēt infekciozo eksudātu.

Šobrīd klīniskajā praksē lietotās sistēmas:

• "Home made" V.A.C.- slimnīcas apstākļos veidots;
• KCI V.A.C. (KCI pašlaik ir vienīgā komerciālā kompānija, kas nodarbojas ar to izplatīšanu);
• KCI AbThera (modernākā sistēma, kas k opš 2010.gada tiek izmantota pasaulē un arī RAKUS klīnikā "Gaiļezers" (skat. 1.attēlu)).

  

V.A.C. terapijas princips

V.A.C. terapija darbojas kā vienots komplekss, kas tiek novietots uz brūces (vēdera dobuma). Komplekss sastāv no poliuretāna vai polivinila "sūkļa", kas kalpo kā saskar­smes punkts starp brūces virsmu un vakuuma avotu (skat. 2. attēlu).

Virs intraabdominālajiem orgāniem pirms "sūkļa" tiek uzklāta speciāla perforēta plēve, lai nodrošinātu adekvātu iekaisuma eksudāta drenēšanos no visa vēdera dobuma un novērstu zarnu fistulu veidošanos (skat. 3. attēlu).

Sūklis tiek pārklāts ar caurspīdīgu semi-okluzīvu lipīgu plēvi. Šī izveidotā sistēma tiek pievienota V.A.C. terapijas ierīcei, kas nodrošina nepārtrauktu negatīvu 100-150 mmHg spiedienu (skat. 4. attēlu).

Lielākoties izmanto 125 mmHg augstu spiedienu, kas ir pierādīts kā visefektīvākais. Rekomendētās sistēmas maiņas tiek nodrošinātas ik 48-72 h, tomēr striktu vadlīniju šobrīd vēl nav. Lēmumu par VAAC maiņu vai vēdera dobuma slēgšanu pieņem operējošais ķirurgs.

Priekšrocības

V.A.C. sistēma ievērojami mazina audu tūsku, veicina granulācijas audu veidošanos, uzlabo audu lokālo perfūziju, palīdz aizvākt eksudātu un infekciozo materiālu no vēdera dobuma, kā arī aizsargā brūci no apkārtējās vides un tuvina tās malas. Nevienai citai vēdera dobuma pagaidu slēgšanas metodei nav visu šo īpašību.

Trūkumi

Kā V.A.C. terapijas trūkumus varētu minēt ievērojamus olbaltumvielu zudumus, kas būtu jāmonitorē un atbilstīgi jākoriģē. Protams, nepieciešams speciāli apmācīts personāls, ne mazāk būtiskas ir salīdzinoši lielās sākotnējās izmaksas.

Indikācijas

Tātad šobrīd noteiktas šādas V.A.C. izmantošanas indikācijas:

• septisks, kontaminēts vēders, kuru primāri nedrīkst slēgt infekcijas (peritonīts, smags akūts pankreatīts) dēļ un/vai tiek plānota relaparotomija;
• ACS attīstības risks pēc masīvas šķidrumu ievades vai pēc ieilgušas ķirurģiskas operācijas, kas saistīta ar lielu intravenozo šķidrumu ievades daudzumu;
• dzīvību glābjošā "damage control" ķirurģija politraumu pacientiem;
• primārs vai sekundārs ACS.

  

SIA RAKUS klīnikas "Gaiļezers" pieredze

Pieredze ar VAAC mūsu klīnikā ir kopš 2007. gada, kad pirmā nekomerciālā slimnīcas apstākļos izveidotā vēdera dobuma slēgšanas sistēma tika izmantota slimniekam ar smagu akūtu nekrotisku pankreatītu un intraabdominālu kompartmenta sindromu. Par spīti agrīnai, kompleksai, intensīvai terapijai pacientam strauji (pirmās 72 stundas pēc stacionēšanas) attīstījās ACS, intraabdominālais spiediens sasniedza 40 mmHg. Lai glābtu pacienta dzīvību, tika pieņemts lēmums veikt dekompresējošu laparotomiju un tika izmantota vakuuma asistēta vē dera dobuma slēgšana (skat. 5. attēlu).

Vēdera dobuma orgāni tika apņemti ar perforētu plēvi, virs kuras novietoja "šūtos ruļļus", drenas un hermētisku plēvi, pašizveidotā sistēma tika pievienota nelielam - 25 cm H2O - spiedienam. Pēc operācijas intraabdominālais spiediens strauji pazeminājās līdz 20 mmHg. VAAC sistēma tika mainīta divas reizes, un deviņas dienas pēc pirmās operācijas bija iespējams vēdera dobumu slēgt. Pacients kopumā stacionārā pavadīja 45 dienas, no kurām 27 - intensīvās terapijas nodaļā. Ņemot vērā slimnīcas ap­stākļos izveidotās VAAC sistēmas nepilnības, vēlīnā posmā slimniekam izveidojās plaša pēcoperācijas trūce, tomēr sākotnējā pozitīvā pieredze ļāva šo metodi nākotnē sekmīgi izmantot vēl divu pacientu ārstēšanā.

Kopš 2010. gada SIA RAKUS klīnikas "Gaiļezers" Ķirurģijas klīnikā tiek izmantota komerciālā kompānijas KCI jaunākā AbThera sistēma. Šobrīd šī jaunā sistēma sekmīgi izmantota trīs smagas sepses p

acientu ārstēšanā, kuriem bija attīstījies sterkorāls peritonīts, kas komplicējies ar septisku šoku.

Pirmā slimniece bija 77 gadus veca sieviete ar obturējošu colon transversum audzēju, kurai iepriekš tika veikta colon transversum rezekcija ar primāru anastomozi vienā no ķirurģijas nodaļām. Pēc operācijas tika konstatēta šuvju nesaturēšana, pacientei attīstījās smags sterkorāls peritonīts (MPI > 30). Ņemot vērā slimnieces smago vispārējo stāvokli un totālo peritonītu, tika pieņemts lēmums vēderu slēgt, izmantojot KCI AbThera sistēmu. Tika veikta tikai viena sistēmas maiņa. Četras dienas pēc relaparotomijas, kuras laikā konstatēja ar blīviem fibrīna aplikumiem noklātas tūskainas dilatētas neperistaltējošas zarnas uz totāla sterkorāla peritonīta fona, tika veikta sistēmas maiņa. Pārsteidzoši, bet jau šajā laikā fibrīna aplikumi bija notīrījušies un zarnu tranzīts bija atjaunojies. Deviņas dienas pēc pirmās operācijas bija iespējams vēdera dobumu slēgt. Slimniece stacionārā pavadīja 87 dienas, no tām 31 dienu Sepses klīnikā.

Otrā paciente bija 68 gadus veca ar slimīgu aptaukošanos (ĶMI > 35), inkarcerētu plašu pēcoperācijas trūci, zarnu nekrozi, sterkorālu peritonītu, smagu sepsi un septisku šoku. Pēc plašas tievo zarnu rezekcijas un vēdera dobuma sanācijas, lai nodrošinātu iespēju adekvāti ventilēt slimnieci un turpināt vēdera dobuma sanāciju, tika pieņemts lēmums izmantot VAAC. Četras dienas pēc pirmās operācijas slimnieces stāvoklis bija stabilizējies un bija iespējams vēdera dobumu slēgt. Slimniece stacionārā pavadīja 16 dienas.

Trešais slimnieks bija 42 gadus vecs vīrietis ar sigmas divertikuļa perforāciju un totālu purulentu peritonītu. Pirmās operācijas laikā tika veikta Hartmaņa tipa operācija, tomēr vēlīnā posmā pievienojās ileuss un ACS (IAS sasniedza 28 mmHg). Tā kā bija aizdomas par neatrisinājušos peritonītu, tika veikta relaparotomija un AbThera sistēmas uzlikšana. Sistēma tika mainīta vienu reizi, un septiņas dienas pēc pirmās operācijas vēdera dobumu bija iespējams slēgt (skat. 6., 7. un 8. attēlu).

Secinājumi

Smaga akūta pankreatīta un ķirurģiskas sepses slimnieku ārstēšana ir problēma gan ķirurgiem, gan intensīvās terapijas speciālistiem. Adekvātas sākotnējās taktikas definēšana un agrīna komplikāciju atpazīšana ir ārkārtīgi būtiska. Jaunu ārstniecības metožu ieviešana klīniskajā praksē sniedz iespēju soli pa solim uzlabot pacientu sākotnēji ārkārtīgi smago stāvokli un nodrošināt veiksmīgu iznākumu. Negatīvā spiediena terapijas izmantošanas iespējas šobrīd paver jaunu lappusi peritonītu un intraabdomināla kompartmenta sindroma ārstēšanā.