Nedzīstošas brūces. Sistematizēts diagnostikas un ārstēšanas apskats

Problēmbrūces slogs veselības aprūpes sistēmai

Spriežot pēc literatūras datiem, Eiropā vienas problēmbrūces ārstēšanas izmaksas ir visai krietnas: līdz 6650 eiro kāju vai 10 000 eiro pēdas čūlu ārstēšanā. Vidējās izmaksas ir 2-4% no veselības aprūpes budžeta visās Eiropas valstīs. Pārrēķinot uz Latvijas veselības budžetu, iznāk, ka nedzīstošu brūču ārstēšanā mūsu valstī ik gadu būtu jātērē ap 15-18 miljoniem latu.

Šiem skaitļiem pēdējos gados ir tendence paaugstināties, jo pieaug populācijas vidējais vecums un palielinās cukura diabēta pacientu skaits populācijā. Šo iemeslu dēļ radusies neatliekama nepieciešamība pārskatīt palīdzības stratēģiju šo pacientu ārstēšanā, lai samazinātu aprūpes izmaksas.

Ir nepieciešams identificēt un aktīvi iedarboties uz šīm brūcēm, pirms ir attīstījušās komplikācijas vai brūce ir progresējusi, šādā veidā samazinot kopējās ārstēšanas izmaksas. Lai to sasniegtu, aktualizējies jautājums par aprūpes veidu, diagnostiku, tehnoloģiju un pārsienamā materiāla izvēli.

Šodien, izpētot literatūru, varam secināt, ka parādījušās fundamentālas pretrunas efektīvas nedzīstošu brūču ārstēšanas ieteikumos. Iepazīstoties ar plašāku pētījumu kopsavilkumu, jāsecina, ka līdz šim veiktie pētījumi bijuši ar nepietiekamu pacientu skaitu, nelielu kontroles grupu apsekošanu (follow-up), nerandomizēti pētījumi, kas nedod pārliecinošus rezultātus par pareizākās taktikas izvēli.

Salīdzinot vairākus pētījumus, jākonstatē: lielākā problēma ir tā, ka vairākums pētījumos iesaistīto pacientu ir gados veci, līdz ar to viņiem paralēli brūces problēmai ir dažādas blakusslimības, kas var iespaidot brūces dzīšanu un attīrīšanās efektivitātes rādītājus, tāpēc grūti izvērtēt jauno metožu vai pārsienamo materiālu lietderību. Veicot šādus pētījumus, parasti ir divi pamatjautājumi - izmaksu efektivitāte kādai aplikāciju metodei, kā arī drošība un medicīniskā jeb brūces dzīšanas efektivitāte.

Līdz 2003. gadam veikts neliels skaits nejaušinātu dubultnepārredzamu pētījumu brūču aprūpes stratēģijā, kas atbilstu ticamības I a līmenim.

Kopsavilkums salīdzinošos pētījumos par nedzīstošām brūcēm

Ir veikts apkopojošs pētījums: kopumā apskatīti 371 raksti laikposmā no 2003. gada līdz 2009. gada septembrim, kur kā meklējamie atslēgas vārdi ir "hroniska brūce", "izgulējums", "venoza čūla", "diabētiskas pēdas čūlas".

No visiem rakstiem 176 analizēti un iekļauti statistiskā apkopojumā. Pētījuma rezultāti: no 176 rakstiem 58 raksti bija veltīti diabētiskai pēdai, 69 kāju čūlām, 37 izgulējumiem, 12 - dažādu citu veidu čūlām.

Šā apkopojuma mērķis bija izvērtēt vairākus faktorus:

• samazināšanās pakāpe- par brūces samazināšanos runā tad, ja brūces izmērs samazinās par vairāk nekā 50% no sākotnējā laukuma, taču vienmēr saglabājas problēma novērtēt brūces tilpumu, defektu; lai gan ir vairākas metodoloģijas, tomēr dažādos pētījumos šos rādītājus grūti salīdzināt;
• brūces slēgšanās- ādas reepitelizācija bez izdalījumiem no brūces un nav bijusi nepieciešama pārsiešana ilgāk par 2nedēļām. Brūcei šādā stāvoklī jābūt ilgāk par 2nedēļām;
• ārstēšanās laiks- dažreiz no dienām līdz nedēļām, tomēr biežāk runa ir par nedēļām. Par nedzīstošu brūci visbiežāk runā, ja ārstēšanās laiks pārsniedz 4-12nedēļas. Ir būtiskas problēmas izvērtēt šo rādītāju, jo lielā daļā pētījumu netiek uzrādīts laiks līdz pilnīgai brūces slēgšanai;

  

• brūces stāvokļa izmaiņas- eksudācijas pakāpe, smaka jeb fetors, fibrotiskie audi, granulāciju audi ir parametri, ko grūti izmērīt;
• biomarķieri un bakterioloģija- jauns rādītājs, kuru iespējams izmantot kā nedzīstošu brūci raksturojošu parametru. Klīniskajā praksē varētu tikt izmantoti matricas metalloproteināze (MMPs), proinflamatorie citokīni un augšanas faktors. Tie varētu būt potenciālie bioķīmiskie marķieri hroniskām brūcēm, kā arī par tādu varētu izmantot neitrofilo elastāzi un Pro MMP 9; 
• cirkulācija;
• infekcijas pazīmes;
• pārsēju efektivitāte;
• dzīves kvalitāte;
• izmaksu un resursu izmantošana.

Šie parametri nesniedz precīzas atbildes uz jautājumu par detalizētu brūces novērtējumu un līdz ar to pareizākās terapijas taktikas izvēli. Tas ir uzdevums, ko plānots atrisināt nākamajos 5-10 gados, lai standartizētu pieeju nedzīstošu brūču ārstēšanā uz augstas ticamības pakāpes pētījumu bāzes.

Nedzīstoša brūce lielākajā daļā gadījumu ir ķermeņa lejasdaļā, īpaši apakšējās ekstremitātēs. Li

Etioloģija un pamatstandarts nedzīstošu brūču aprūpē

Nedzīstošas brūces ir sastopamas gan ģimenes ārsta ikdienas praksē, gan dažādu specialitāšu ķirurgu pieņemšanās. Pamatā ir trīs kategoriju nedzīstošās brūces:

• ādas čūlas kājās- medicīnas literatūrā ir pierādījumi, ka kāju čūlu gadījumā kompresijas terapija ir nepieciešama un efektīva, un, ja tā netiek izmantota, dažādu pārsēju lietošana ir neefektīva. Kompresijas terapijai jābūt standartārstēšanas sastāvdaļai. Šodien pieejamie dati par kompresijas terapijas izmantošanu arteriālu un jauktas ģenēzes čūlu ārstēšanā ir limitēti;

  

• izgulējumi- izgulējumu sadzīšanas problēma ir pavadošās smagās blakusslimības un ilgstošais laiks, kas nepieciešams brūces dzīšanai, kā arī spiediena mazināšana. Būtisks faktors ir spiediena mazināšana uz bojāto rajonu, urīnpūšļa un zarnu darbības kontrole, kā arī adekvāts un sabalansēts uzturs;
• diabētiskās čūlas- standarts diabētisko čūlu ārstēšanā ir fokusēts uz bojātā rajona atslogošanu, infekcijas kontroli un išēmijas mazināšanu. Kas attiecas uz šo brūču dzīšanu, tad visticamākais faktors, kas to nosaka, ir infekcija, išēmija un apkārtējo audu reakcija. 

Bieži nedzīstošu brūču aprūpe tiek vērsta uz pamata procesa ārstēšanu jeb cēlonisko ārstēšanu. Tomēr bieži vien neveiksmīgas ārstēšanas pamatā ir kļūdaina diagnoze, kas rezultējas ar nepareizas ārstēšanas taktikas izvēli. Būtiska problēma, kas bieži vien ir atstāta novārtā vai piemirsta, ir nedzīstošu brūču histoloģiskā izmeklēšana pirms terapijas. Protams, ne vienmēr arī histoloģiski iespējams verificēt precīzo klīnisko diagnozi, taču klīniskajā praksē būtu jāpalielina histoloģisko izmeklējumu skaits.

Nedzīstošas brūces var progresēt, kaut arī tiek veikta standartārstēšana. Parametri, kas jāizvērtē pacientiem ar nedzīstošām brūcēm:

• pacienta vispārējais stāvoklis,
• metabolā kontrole un pietiekama barošana jeb uzturs,
• pietiekams brūces mitrums,
• inficēto audu evakuācija,
• brūces attīrīšanās,
• kompresijas terapija, ja tā saistās ar venozu stāzi, 
• adekvātas asinscirkulācijas nodrošināšana,
• urīnpūšļa un zarnu darbības kontrole spināliem pacientiem ar izgulējumu brūcēm.

Rakstā apskatītas biežāk sastopamās diagnozes, kas netiek pareizi verificētas (skat. 2. tabulu 23.-28. lpp.). Visiem šiem ādas bojājumiem ir tendence asociēties ar infekcijas uzslāņošanos, un gadījumos, kad attīstās organisma sistēmiska iekaisuma atbildes reakcija (SIRS), terapijā nepieciešams pievienot antibakteriālos līdzekļus.

Antibakteriālās terapijas izvēles principi

Tabulā minētajos gadījumos invazīvas infekcijas pievienošanās ir sekundāra, līdz ar to svarīgākais infekciju profilaksē ir pamatslimības savlaicīga diagnostika un racionāla aprūpe un ārstēšana, kā arī infekciju profilakses jautājumu pārrunāšana ar pacientu.

Ārstējot pacientu ar nedzīstošu brūci, ko pavada paaugstināta ķermeņa temperatūra, vienmēr jāņem asins uzsējums. Šajos gadījumos asins uzsējums kalpo gan kā diagnostisks kritērijs mikrobu invāzijai asins straumē no brūces, gan arī palīdz lemt jautājumā par antimikrobiālās terapijas nepieciešamību katrā konkrētā gadījumā vispār, jo var izrādīties, ka antimikrobiālā terapija šajā gadījumā ir lieka un temperatūras pacēlums ir saistīts ar pamatslimības saasinājumu. Nedrīkst aizmirst par pareizu asins uzsējuma ņemšana

s metodi un kultūru skaitu, kā arī par noteikumu, ka asins uzsējums jāņem pirms antimikrobiālās terapijas.

Par uzsējumu no brūces svarīgi zināt: jo ilgstošāka brūce, jo lielāka iespējamība, ka būs

polimikrobiāla flora un

attiecīgi antimikrobiālā līdzekļa izvēle var sagādāt grūtības - gan nozīmējot terapiju klīniski nenozīmīgu mikrobu gadījumā, gan nozīmējot pārāk "šaura" vai pārāk "plaša" spektra antimikrobiālos līdzekļus.

Brūces virsmas uzsējumam vairāk ir epidemioloģiska nozīme, jo multirezistentas floras gadījumā nepieciešams veikt infekciju kontroles pasākumus. Pēc brūces virsmas uzsējuma nevar droši pateikt, vai konkrētā gadījumā konkrētais mikrobs ir izraisījis invazīvu infekciju. Līdz ar to diagnostiski vērtīgāka ir audu biopsija, kam seko histoloģisks izmeklējums, kas palīdz precizēt diagnozi, un šā paša bioptāta mikrobioloģiska izmeklēšana, kas palīdz noteikt invazīvo mikroorganismu.

Ja pacienta stāvoklis atļauj gaidīt, tad antimikrobiālā terapija būtu nozīmējama etiotropi atbilstīgi mikrobioloģiskā uzsējuma rezultātiem.

Ja pacienta stāvoklis ir nopietns, tad empīriskai terapijai iespējami divi varianti, un pirms to izvēles būtu nepieciešams noskaidrot:

• vai pacientam bijusi nesena (pēdējo 3mēnešu laikā) antimikrobiālā terapija;
• vai pacients pēdējā laikā bijis hospitalizēts (NB! Atsevišķi pētījumi pauž, ka MRSA nēsātājs var būt vairākus gadus);
• vai pacientam ir smaga dekompensēta hroniska sirds, plaušu, aknu vai nieru slimība.

Ja pacients uz šiem jautājumiem atbild apstiprinoši, tad pacientam ir multirezistentu mikroorganismu klātbūtnes risks un līdz ar to ir attaisnojama antimikrobiālo līdzekļu lietošana, kas "nosedz" varbūtējo šādu mikrobu klātbūtni, piemēram, šādā kombinācijā: vankomicīns (pret MRSA - meticilīna rezistentais S.aureus) + karbapenēms (pret ESBL+ Kl. pneumoniae) ± aminoglikozīds (rezistentas nefermentējošas mikrofloras gadījumā - Ps. aeruginosa, Ac. baumannii).

Ja pacientam nav multirezistento mikroorganismu klātbūtnes riska, tad empīriski var nozīmēt penicilīnu vai oksacilīnu kombinācijā ar gentamicīnu un metronidazolu vai arī klindamicīnu kombinācijā ar gentamicīnu.

Pēc empīriskās antimikrobiālās terapijas nepieciešams nozīmēt etiotropo ārstēšanu, kas balstās mikrobioloģisko uzsējumu rezultātos, bet diskutablos gadījumos pieaicināt infekciju speciālistu.

Pacienta stāvoklim uzlabojoties, nedrīkst aizmirst par perorālām antimikrobiālo līdzekļu formām, kas ir ērtāk lietojamas, ar labu biopiejamību un izmaksu efektīvākas.

Antibakteriālās ārstēšanas ilgums katrā konkrētā gadījumā ir individuāls un saistīts gan ar subjektīviem, gan objektīviem, gan laboratoriem rādītājiem, gan ar ārsta pieredzi un profesionalitāti.

Literatūra

1. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Department of Plastic Surgery, Singapore General Hospital, Singapore. Crit Care Med 2004 Jul; 32(7): 1535-1541.
2. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001 Apr; 14(2): 244-269.
3. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. J Wound Care 2010 Jun; 19(6): 237-268.
4. Abetz L, Sutton M, Brady L, et al. The diabetic foot ulcer scale (DFS): a quality of life instrument for use in clinical trials. Practical Diabetes International 2002; 19(6): 167-175.
5. Armstrong DG, Jude EB. The role of matrix metalloproteinases in wound healing. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92(1): 12-18.

   

6. Bell-Syer S, Brady M, Bruce J, et al. Evidence-based wound care in the UK: A response to David Leaper's editorial in International Wound Journal April 2009 6 (2). Letter: Int Wound J 2009; 6(4): 306-309.
7. Blume PA, Walters J, Payne W, et al. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuumassisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008; 31(4): 631-636.
8. Chaby G, Senet P, Veneau M, et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. l. Arch Dermatol 2007; 143; 10 1297-1304.
9. Cukjati D, Rebersek S, Karba R, Miklavcic D. Modelling of chronic wound healing dynamics. Med Biol Eng Comput 2000; 38(3): 339-347.
10. Grey JE, Leaper D, Harding K. How to measure success in treating chronic leg ulcers (editorial). Br Med J 2009; 338; b I 434.
11. Atypical wounds. Workshop by Marco Romanelli, Valentina Dini. www.ewma.org/ewma2008/abstract.php