Narkotiskie pretsāpju līdzekļi. Indikācijas un ar lietošanu saistītie faktori

Aptauju dati (2019, ASV CDC) liecina, ka hroniskas sāpes ikdienā jūt 20,4 % amerikāņu, no tiem ~ 7,4 % sāpes ir ļoti izteiktas.

Uzmanību pievērš fakts, ka vismaz 22,1 % hronisko sāpju pacientu pēdējos trīs mēnešos lietojuši opioīdus. Tas radījis bažas par opioīdu pārmērīgu lietošanu sāpju mazināšanai.

Lai gan mūsu valstī nav reģistrēts liels un pieaugošs opioīdu patēriņš (kas 2019. gadā pēc DDD uz 1000 iedzīvotājiem bija 2,93 un 2023. gadā 2,74), tomēr jāapzinās iespējamie riski un jāizprot to indikācijas un adekvātas lietošanas pamatojums. Salīdzinoši pretiekaisuma un pretreimatisma līdzekļu patēriņš pēc DDD uz 1000 iedzīvotājiem dienā no 2019. gada līdz 2023. gadam vidēji bijis virs 62.

Opioīdu lietošana opioīdu epidēmijas kontekstā

Kopš 1803. gada, kad Sertüner no neapstrādāta opija izolēja morfiju, krietni pieaudzis opioīdo analgētiķu klāsts, kas atšķiras pēc ķīmiskā sastāva, ievades veida, uzņemšanas, izvades veida un ātruma, kā arī pēc to spējas saistīties ar opioīdu receptoriem.

Hronisku sāpju gadījumā opioīdi tiek nozīmēti bieži; ASV opioīdu nozīmēšana 2007.—2012. gadā pieauga par 7,4 %. Ar opioīdu lietošanu saistītais nāves gadījumu skaita pieaugums licis izvērtēt indikācijas to lietošanai un mērķtiecīgumu hronisku sāpju gadījumā. Pateicoties dažādām kampaņām, opioīdu nozīmēšana kopš 2012. gada ir samazinājusies un tiek veiksmīgāk uzraudzīta. Nav precīzu datu par Latvijā ordinēto opioīdu ļaunprātīgu lietošanu.

Opioīdu lietošana vairāk atbalstāma akūtu un subakūtu sāpju gadījumā. Lietojot opioīdus hronisku neonkoloģisku sāpju gadījumā, sāpju intensitāti iespējams mazināt par 30 %.

2016. gadā ASV publicētās opioīdu izrakstīšanas klīniskās prakses vadlīnijas, kas uzlabotas 2022. gadā, kalpo kā ceļvedis ārstiem, ambulatorajā praksē nozīmējot opioīdus akūtu, subakūtu, hronisku sāpju terapijā (1. tabula).

Opioīdu darbības mehānisms un ievades nosacījumi

Opioīdi jeb narkotiskie līdzekļi ir viena no pretsāpju līdzekļu grupām. Sāpju mazināšanai izmantoto līdzekļu darbības mehānismi un mērķi sāpju ceļos ir dažādi. Sāpes mazinošie līdzekļi ietekmē perifēros nociceptorus, citus receptorus sāpju ceļos, jonu kanālus, iekaisuma mediatorus nociceptoros un neirotransmiterus sāpju vadīšanas ceļos.

Opioīdu pretsāpju efekts rodas no to iedarbības uz centrālajiem un perifērajiem μ (mu–), κ (kappa–) un δ (delta–) opioīdu receptoriem (2. tabula). Opioīdu darbības rezultātā tiek inhibēta nociceptīvo jeb sāpju impulsu transmisija un sāpju uztvere. Iedarbība uz receptoriem dažādās orgānu sistēmās jeb to aktivācija nosaka dažādos klīniskos efektus: gan ārstnieciskos, gan klīniski nevēlamos. Opioīdu receptori atrodas kuņģa—zarnu traktā, plaušās, sirds—asinsvadu sistēmā, urīnpūslī. Tie plaši pārstāvēti CNS, īpaši muguras smadzeņu mugurējos ragos, kur tie ir būtiski nervu impulsa pārnešanā no primārā perifērā sensorā neirona uz spinotalāmiskā trakta neironu, kā arī pelēkajā vielā ap smadzeņu akveduktu smadzeņu stumbrā. Opioīdiem piesaistoties pie receptora, iespējama gan uzbudinoša, gan inhibējoša iedarbība. 1. attēlā atainoti četri galvenie sāpju transmisijas veidošanās fizioloģiskie un neiroanatomiskie posmi un tas, kā medikamenti var tos ietekmēt.

Pie opioīdiem pieskaitāmi dažādas iedarbības un stipruma dabīgie, pussintētiskie un sintētiskie opioīdu receptorus ietekmējoši preparāti. Pēc ķīmiskā sastāva opioīdu preparāti iedalāmi trīs galvenajās klasēs:

1. Dabīgie alkaloīdi — opiāti, kas iegūti tieši no magoņu sēklām (heroīns, morfīns, kodeīns), un to pussintētiskie atvasinājumi (hidromorfons, oksikodons, oksimorfons).
2. Sintētiskie fenilpiperidīni (meperidīns, fentanils).
3. Sintētiskie pseidopiperidīni (metadons, propoksifēns).

Pēc iedarbības opioīdus iedala vājas un stipras iedarbības medikamentos.

Opioīdus var ievadīt dažādi: hronisku neonkoloģisku sāpju gadījumā visbiežāk ievada perorāli vai transdermāli, pieejamas arī rektālas, muskulāras un intravenozas ievades formas. Reanimācijas pacientiem vai pacientiem ar apziņas traucējumiem medikamentus rekomendējams ievadīt parenterāli. Atbilstoši ārstēšanas uzdevumiem un mērķiem terapeitiskā pretsāpju efekta sasniegšanai izvēlas ātras vai garas darbības narkotiskos līdzekļus atbilstošās devās un režīmā.

Devas pielāgojamas individuāli (3. tabula, 4. tabula). Mazākas sākuma devas vecākiem pacientiem, kā arī pacientiem ar aknu vai nieru darbības traucējumiem, pacientiem, kuri lieto citohroma P450 enzīma inhibitorus vai inducētājus. Pirms opioīdu nozīmēšanas jāprecizē jau lietotie medikamenti un jāpārbauda medikamentu mijiedarbība.

Indikācijas opioīdu lietošanai

Opioīdi hronisku neonkoloģisku sāpju gadījumā nav pirmā izvēle, to nozīmēšanas indikācijas vienmēr rūpīgi apsveramas, jo ir pierašanas un atkarības riski, novēro arī ierobežojošas blaknes. Taču ir situācijas, kad to lietošanai ir priekšrocības: gados vecāki pacienti, citi pretsāpju līdzekļi kontrindicēti, piemēram, smagas kardiovaskulāras, gastrointestinālas, nieru slimības.

Opioīdi ir kombinējami ar citiem analgētiskajiem līdzekļiem un nefarmakoloģisko terapiju, tie mijiedarbojas ar daudziem medikamentiem, jāizvairās no vienlaicīgas benzodiazepīnu, sedatīvu preparātu, antikonvulsantu, alkohola un kanabinoīdu lietošanas.

Tos nozīmē, ja:

• alternatīvi zemāka riska terapijas veidi nav iedarbojušies sāpju mazināšanā vai to izmantošana ir kontrindicēta (kontrindicēti neopioīdu analgētiķi) un
• sāpes būtiski ietekmē pacienta funkcionēšanu un/vai dzīves kvalitāti, un
• potenciālie ieguvumi no opioīdu lietošanas atsver potenciālos kaitējumus, un
• ar pacientu ir apspriesti iespējamie riski, ieguvumi, alternatīvas opioīdu lietošanai.

Opioīdu lietošana jāturpina vienīgi gadījumā, ja ir pierādīts ieguvums pēc opioīdu lietošanas sākšanas. Katrā iespējamā gadījumā opioīdi jākombinē ar neopioīdu farmakoterapiju un nefarmakoloģiskām metodēm, lai terapijas mērķus sasniegtu ar iespējami mazākajām efektīvajām devām.

Risku izvērtēšana pirms terapijas ar opioīdiem

• Ārstam kopā ar pacientu jāapspriež terapijas mērķi, potenciālie riski un ieguvumi.
• Tiek pārskatīta izrakstīto medikamentu vēsture, īpaša uzmanība pievēršama opioīdu, benzodiazepīnu lietošanai šobrīd vai iepriekš.
• Urīna analīžu skrīnings, lai izvērtētu nelikumīgu vielu lietošanu.
• Ieguvumi un kaitējumi jāizvērtē mēnesi pēc opioīdu lietošanas sākšanas. Augsta riska pacientiem izvērtēšana jāveic ātrāk. Pacientiem, kuriem pēc mēneša nav vērā ņemama uzlabojuma, tāds, visticamāk, nebūs arī pēc sešus mēnešus ilga opioīdu kursa.

Riska stratifikācija

Potenciālie riski: pārdozēšana, ļaunprātīga lietošana apreibināšanās nolūkos, neatbilstoša reakcija.

• Zems risks: nav personīgas vai ģimenes anamnēzes datu par alkohola vai vielu atkarībām, nav psihiatrisku slimību; aizpildot skrīninga instrumentus, konstatē, ka risks opioīdu ļaunprātīgai lietošanai ir zems. Šos pacientus aprūpēt var primārās aprūpes speciālisti.
• Vidējs risks: ir daži riska faktori, piemēram, vielu lietošana ģimenes anamnēzē, var būt psihiatriska rakstura slimības anamnēzē. Šie pacienti jāuzrauga rūpīgāk, vajadzības gadījumā var pieaicināt psihiatru, narkologu.
• Augsts risks: personīga pieredze ar vielu atkarībām, pārdozēšanas gadījumiem, aktīva psihiatriska slimība. Ja opioīdi tomēr tiek sākti, tad rūpīga uzraudzība un atkarību speciālista piesaiste.

Pārdozēšanas un ļaunprātīgas lietošanas riski

Opioīdu lietošana vienmēr līdzi nes pārdozēšanas un ļaunprātīgas lietošanas risku, kas vēlāk var rezultēties opioīdu lietošanas traucējumos.

Pārdozēšanas riski pastāv, ja:

• lielas un pieaugošas dienas devas,
• vairāki ārsti (ģimenes ārsts, neirologs, algologs, narkologs) paralēli izraksta medikamentus,
• ilgstoša lietošana,
• ilgstošas darbības opioīdu lietošana,
• ģenētisks citohroma P450 polimorfisms (ietekmēts medikamentu metabolisms).

Opioīdu izrakstīšana

Terapija ar opioīdiem vienmēr jāsāk, saprotot, ka tā būs jāpārtrauc, ja kaitējums būs lielāks par ieguvumiem un terapijas mērķi netiek sasniegti. Pirms terapijas jāizskata vairāki svarīgi punkti:

• terapijas mērķu noteikšana (samazināt sāpes, uzlabot funkcionālo kapacitāti, dzīves kvalitāti), pacients ir jāizglīto, ka viņam, visticamāk, joprojām būs jāsadzīvo ar sāpēm, taču mazākā mērā, jāinformē, ka epizodiski tiks izvērtēta nepieciešamība opioīdus lietot turpmāk, kā arī jāsaprot, kādas būs indikācijas opioīdu lietošanas pārtraukšanai,
• jāizrunā riski (aizcietējumi, slikta dūša, vemšana, psiholoģiska atkarība no opioīdiem, panesība), arī tādas nopietnas blaknes kā respiratorisks nomākums, opioīdu lietošanas traucējumu attīstības risks, iespējamība, ka mājinieki var sākt medikamentu lietošanu, neapzinoties riskus,
• pacienta personīgā atbildība (lietot ne vairāk par rekomendēto), apsverams parakstīt vienošanos par opioīdu pareizu un godprātīgu lietošanu.

Daži ražotāji izvairās no opioīdu preparātu kombinācijām ar acetaminofēnu un NSPL, jo tas var apgrūtināt devas titrēšanu, saistot to ar NSPL toksicitātes riskiem. Sākotnēji nav iespējams paredzēt optimālo dozēšanas režīmu, tāpēc devas tiek titrētas lēnām, parasti tās palielinot ne vairāk kā par 25—50 % no dienas kopējās devas. Palielinot medikamentu devas, lielāks risks ir iegūt blaknes, nevis kupēt sāpes.

Pirms opioīdu nozīmēšanas būtiski ir izvērtēt sāpju intensitāti, par instrumentiem izmantojot dažādas skalas, piemēram, skaitlisko analogu skalu (2. attēls). Pacients sāpju intensitāti atzīmē no 0 (sāpju nav nemaz) līdz 10 (maksimāli stipras, neizturamas sāpes). Ir arī vizuālā analogu skala (VAS), kur sāpju intensitāti indivīds atbilstoši savām izjūtām atzīmē uz 10 cm (100 mm) gara nogriežņa/lineāla. Piedāvātās skalas izvēli nosaka pacienta spēja komunicēt.

Trīs pakāpju analgēzijas terapija:

vājas sāpes (vieglas, maz izteiktas): 3 un mazāk balles skaitlisko analogu skalā; mazāk par 30 mm pēc VAS (paracetamols, metamizols, NSPL, adjuvanti);
vidēji stipras sāpes (vidējas, mērenas): 4—6 balles skaitlisko analogu skalā; 30—70 mm pēc VAS (vājie opioīdi ± paracetamols, metamizols, NSPL, adjuvanti);
stipras sāpes (intensīvas, stipri izteiktas): 7—10 balles skaitlisko analogu skalā; vairāk par 70 mm pēc VAS (stiprie opioīdi ± paracetamols, metamizols, NSPL, adjuvanti).

Blakņu uzraudzība

Blakusparādības izpaužas samērā bieži. Biežākās opioīdu lietošanas blaknes ir aizcietējumi, slikta dūša, vemšana, sedācija, psihomotorisko funkciju traucējumi, urīna retence. Paralēli jāseko līdzi elpošanas, nieru, aknu mazspējas pazīmēm, miega apnojai, psihiskajai veselībai.

Tramadolam ir arī hiponatrēmijas un hipoglikēmijas riski, pazeminās krampju slieksnis (īpaši pacientiem, kuri paralēli lieto antidepresantus, neiroleptiķus), iespējams arī serotonīna sindroms, paaugstinās suicīda risks.

Biežākās narkotisko pretsāpju līdzekļu blaknes un ieteikumi to mazināšanai

Aizcietējumu prevencijai un terapijai iesaka izmantot laksatīvus, šķiedrvielas un fēces mīkstinošas vielas. Slikta dūša, vemšana var būt vairāku iemeslu izraisīta: vestibulārā aparāta receptoru kairinājums (mazināšanai var lietot skopolamīnu, prometazīnu, betahistīnu), vemšanas centra stimulācija (novēršama ar domperidonu, ondansetronu). Narkotisko zarnu sindroma (hiperalgēzijas variants, abdominālas sāpes) gadījumā iesaka opioīdu atcelšanu, rotāciju, koanalgētiskos līdzekļus, klonidīnu. Opioīdu izraisītu niezi mazina antihistamīna preparāti vai nalbufīns (µ opioīdu receptoru antagonists un κ receptoru agonists).

Nopietna opioīdu blakne ir respiratorisks nomākums. Pacientiem ar lielu sedācijas vai respiratoriska nomākuma risku jānodrošina pulsa oksimetrija ar signalizēšanas opciju.

Ja tiek konstatēta pārlieku dziļa sedācija, pacients nav pamodināms, jālieto opioīdu receptoru antagonists naloksons. Hiperalgēziju atzīmē kā akūtu perioperatīvu vai pēc ilgstošas morfīna lietošanas, tās korekcijai noder ketamīns, opioīdu rotācija. Ja opioīdu terapeitiska lietošana pacientam izsauc sedāciju, tad nedēļu pēc terapijas sākšanas vai devas palielināšanas būtu vēlams ierobežot transportlīdzekļa vadīšanu.

Tolerance ir situācija, kad fiksēta opioīdu deva izraisa samazinātu analgētisko efektu un ir jāpalielina deva, tad var nomainīt pret citu opioīdu medikamentu. Psihiska atkarība no opioīdo pretsāpju līdzekļu lietošanas attīstās reti. Pamatā ir opioīdu lietošana apreibināšanās nolūkā, nevis atsāpināšanai tādās devās, kas būtiski pārsniedz atsāpināšanai nepieciešamo daudzumu. Fiziskā atkarība attīstās, ja strauji tiek atcelts medikaments un iestājas atcelšanas sindroms, kam raksturīga aizkaitināmība, dusmas, bezmiegs, svīšana un asarošana. Tās novēršanai noder α2 receptoru agonists klonidīns, β blokators propranolols.

Medikamentu mijiedarbības

Opioīdi var mijiedarboties ar dažādiem medikamentiem (primāri ar CNS depresantiem), tāpēc jāizvairās lietot līdztekus ar benzodiazepīniem (respiratorisks nomākums), sedatīviem medikamentiem, antikonvulsantiem (piemēram, gabapentīnu, pregabalīnu), tricikliskajiem antidepresantiem. Jāizvairās arī no vienlaicīgas lietošanas ar alkoholu. Opioīdu lietošana var ietekmēt spēju vadīt transportlīdzekli.

Vienlaicīga naloksona nozīmēšana apsverama visiem pacientiem, kas lieto opioīdus, īpaši, ja tos lieto kopā ar benzodiazepīniem vai citiem CNS depresantiem. Vēlams lietot intranazālā formā, bet var ievadīt arī subkutāni, intramuskulāri, intravenozi. Par pieejamību un izrakstīšanas indikācijām ekspertu viedoklis variē. Pacienta tuviniekiem būtu jāspēj atpazīt pārdozēšanas pazīmes un jāzina, kā ievadīt naloksonu.

Lai izvairītos no blaknēm, tiek rekomendēts sākt ar mazākām devām. Pēc pirmās devas pacients 3—5 minūtes jāvēro un tad, ja respiratoriskais nomākums nemazinās vai atjaunojas, pacientam jāsaņem otra deva. Opioīdu pārdozēšanas gadījumā (ārpus stacionāra) nozīmējamā naloksona deva ir 0,4—2 mg. Intranazāli lietots naloksons 4 mg/0,1 ml rada līdzvērtīgu koncentrāciju asinīs kā 2 mg injekcija. Latvijā pieejams naloksona deguna aerosols 1,8 mg un šķīdums injekcijām 0,4 mg/ml.

Ilgstoša opioīdu lietošana

Apsverama, ja vērojams klīnisks uzlabojums pēc to sākšanas. Ieguvumu un risku izvērtēšana jāveic reizi trīs mēnešos.

Ja ieguvumi no opioīdu lietošanas ir lielāki nekā kaitējums, tad turpina lietot sākotnējās ātras darbības formas. Pārejai no ātras darbības uz garas darbības opioīdiem (5. tabula) jābūt individualizētai, parasti garas darbības opioīdus mēģina rezervēt gadījumam, ja sāpes progresē, un uz tiem pāriet tad, ja pacients vismaz mēnesi ir lietojis ātras darbības opioīdus. Nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka garas darbības formas ir efektīvākas, taču zināms, ka tām ir vairāk blakņu.

Buprenorfīns ir viena no drošākajām izvēlēm hroniskas terapijas ar opioīdiem gadījumā. To bieži izmanto tieši pārejas periodā no ātras darbības formām uz garas darbības formām, un tas vērtējams kā drošāks nekā garas darbības medikamenti. Buprenorfīns tiek izmantots kā uzturošā farmakoterapija opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā kombinētā formā ar naloksonu, bet to var nozīmēt arī hronisku sāpju gadījumā transdermāli vai kā aiz vaiga lietojamo membrānu.

Sākuma devas hronisku sāpju gadījumā ir mazākas (sāk ar 75 µg bukāli) nekā opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā (9—16 mg opioīdu). Ieguvumi no buprenorfīna lietošanas: mazāka opioīdu inducēta hiperalgēzija, mazāks respiratorisks nomākums. Buprenorfīnu nevajadzētu lietot kopā ar potenciāliem elpošanas nomācējiem, benzodiazepīniem, alkoholu. Ir riski atkarības attīstībai. Risku izvērtēšana paliek tāda pati kā citiem opioīdiem. Ir zobu bojājuma risks (kariess, abscesi). Perorāla biopieejamība tikai 10 %, primāri to izmanto i/v, sublingvāli, bukāli, transdermāli. Sākuma deva opioīdus iepriekš nelietojušiem pacientiem ir 75 µg bukāli ik pēc 12 h vai 5 µg/h transdermāli, devas pakāpeniski tiek titrētas līdz 150—450 µg bukāli 2 × dienā.

Pāreja no ātras darbības formām uz garas darbības formām

• Tas pats medikaments, taču citās formās, princips 1 : 1, piemēram, 30 mg dala divās 15 mg devās.
• Cits ievades veids un cits medikaments (jāizrēķina ekvianalgētiskās devas).
• Opioīdu rotācijas princips.

Noslēgumā

Opioīdu kurss jāpārtrauc gadījumos, ja tas izrādās neefektīvs, rodas nepanesamas blaknes, attīstās opioīdu inducēta hiperalgēzija vai opioīdu lietošanas traucējumi. Ja rodas opioīdu lietošanas traucējumi, tad pacientam tiek piedāvāts metadons vai buprenorfīns. Ilgstošas lietošanas riski ir arī hipogonādisms, imūnsistēmas nomākums, miokarda infarkts. Opioīdu lietošana jāpārtrauc pakāpeniski.

Kādā no nākamajiem Doctus numuriem lasiet par narkotisko pretsāpju līdzekļu nozīmēšanu specifiskām pacientu grupām.