Mutes dobuma un barības vada ķīmiski apdegumi bērniem

Bērniem kodīgu vielu norīšana ir mēģinājums izzināt pasauli, kad nejauši tiek norītas ķīmiski aktīvas vielas. Šajā gadījumā norītās vielas daudzums lielākoties būs neliels atšķirībā no pusaudžiem un pieaugušajiem, kas ķīmiski aktīvas vielas dzer pašnāvības nolūkā, kad iedzertās vielas daudzums ir lielāks. [2]

Bērni riskam pakļauti visvairāk, jo (toksiskie) tīrīšanas līdzekļi visbiežāk atrodas skapīšos zem izlietnes un citās brīvi pieejamās vietās. Bieži vien šo tīrīšanas līdzekļu iesaiņojums atgādina limonādes pudeles. Bērnu dabiskā zinātkāre apvienojumā ar tieksmi ēst un dzert visu, ko redz, padara šo situāciju īpaši bīstamu. Pēdējos gados bērnu piekļuve kodīgajām vielām mazinājusies, jo ieviesti speciāli iesaiņojumi un pārdošanas ierobežojumi. Tomēr negadījumi joprojām notiek. [4] Literatūras dati liecina, ka visbiežāk kodīgas vielas norij mazi bērni vecumā no diviem līdz pieciem gadiem, 50—62% gadījumu zēni. [8]

Etioloģija un patoģenētiskais mehānisms

Etioloģiskie aģenti var būt skābes, sārmi, organiski savienojumi (piemēram, nagu lakas šķīdinātājs, kura sastāvā ir acetons) un neorganiski oksidētāji (kālija permanganāts). Biežāk mutes dobuma un barības vada ķīmiskus apdegumus izraisa tieši skābes un sārmi.

Sārmi rada apdegumus, ja pH ir 11,5—12,5, radot kolikvācijas jeb mitro nekrozi. Šāda veida apdegumi rada agrīnu gļotādas sairšanu. Tas veicina vielas nokļūšanu dziļāk audos un var radīt pat barības vada perforāciju. Apdeguma dziļums barības vada sieniņā atkarīgs no iedzertās vielas koncentrācijas un saskares ilguma ar gļotādu. [3]

Douglas S. Fishman eksperimentā ar nātrija hidroksīdu aprakstīts, ka minūti ilgs 10% nātrija hidroksīda kontakts ar barības vada gļotādu izraisa dziļu apdegumu, bet 30% nātrija hidroksīda kontakts ar gļotādu, kas ilgst vienu sekundi, rada transmurālu nekrozi. [2]

Skābes jeb korozīvas vielas var izsaukt barības vada apdegumus, ja pH < 2, radot koagulācijas jeb sauso nekrozi. Savstarpēji salīdzinot apdegumus ar sārmu un skābi, apdegumi ar skābi nav tik plaši un dziļi, jo skābes koagulatīvā darbība samazina ķīmiskā līdzekļa iekļūšanu audos un tāpēc ir mazāka varbūtība barības vada perforācijai. Arī barības vada dabiski sārmainais pH un skvamozais epitēlijs samazina barības vada apdegumu smagumu ar skābi. Pētījumā Francijā aprakstīts, ka 6—20% gadījumu barības vada ķīmiskus apdegumus izraisa skābes. Bieži vien barības vada apdegumi ar skābi kombinējas ar augšējo elpošanas ceļu apdegumiem. Iespējams, tas saistīts ar to, ka šīs iedzertās vielas ir kodīgas un veicina atklepošanu, rīstīšanos un vielas aspirāciju elpceļos. [10]

Prognoze atkarīga no savlaicīgas medicīniskas palīdzības — iespējami drīz pēc negadījuma. Sākotnējais gļotādas kontakts ar kodīgu vielu rada iekaisumu. Plaša tromboze kuņģa submukozajos asinsvados attīstās vidēji 48 stundās, tālāk seko gļotādas nekroze. Vaskulāras trombozes un iekaisuma dēļ destrukcija turpinās pirmajā nedēļā. Literatūras dati rāda, ka desmit dienas turpina veidoties granulācijas audi un barības vada sieniņa kļūst plānāka. Šajā periodā barības vads ir izteikti trausls, perforācijas risks ir liels. Pēc trīs nedēļām sākas fibrozes un striktūru veidošanās, šajā laikposmā perforāciju risks ir izteikti samazinājies. [9]

Kopumā kodīgas sārmu izcelsmes vielas veido dziļāku bojājumu nekā skābe, jo sārms rada kolikvācijas nekrozi, kas atšķirībā no skābes radītās koagulācijas nekrozes nav ar izteiktu robežu un ir raksturīga dziļāka penetrācija audos. [4]

Simptomi

Sāpes mutē un rīklē attīstās strauji, parasti dažās minūtēs pēc traumas. Raksturīgs klepus, siekalošanās, disfāgija (nespēja norīt), vemšana, kas var būt ar asins piejaukumu vai bez tā. Pacientam var attīstīties elpas trūkums, smagākos gadījumos arī šoks (strauji pazeminās arteriālais asinsspiediens), apgrūtināta elpošana vai sāpes krūtīs, attīstās sāpju šoks; viss var beigties ar exitus letalis.

Perforācija barības vadā vai kuņģī var rasties dažās stundās, pirmajā nedēļā pēc ķīmiski aktīvas vielas norīšanas vai jebkurā laikā starp simptomiem. Bieži vien perforācijas rodas pēc vemšanas vai smaga klepus. Barības vads var perforēt virzienā uz plaušām (videnē) vai uz pleiras dobumu, kas ir indikācija neatliekamai ķirurģiskai operācijai. Par perforāciju liecina zemādas emfizēma kaklā, stipras sāpes krūtīs, drudzis, tahikardija, tahipnoja, hipotensija un pozitīvi peritoneja kairinājuma simptomi. [5]

Diagnostika

Diagnostika un pacienta aprūpe atbilst simptomiem un tam, kāda ķīmiskā viela iedzerta.

Anamnēze un sākotnējais novērtējums

Jānoskaidro precīzs ekspozīcijas laiks, kā un kurš konstatēja negadījumu, jānovērtē, cik daudz vielas norīts. Ja iespējams, jānoskaidro precīzs vielas veids, marķējums un pH.

Objektīvā izmeklēšana

Sākotnēji jānovērtē pacienta neiroloģiskais stāvoklis un dzīvībai svarīgās funkcijas. Ja pacients ir skolas vecumā, jāmēģina noskaidrot, vai bērns necieš no depresijas, kas varētu būt cēlonis pašnāvības mēģinājumam. Jākontrolē elpošana, jāveic plaušu auskultācija, rūpīgi jāapskata deguna ejas. Par orofaringeālu un barības vada traumu var liecināt pastiprināta siekalošanās, ēstgribas zudums, rīšanas traucējumi. [2]

Attēldiagnostika

Visiem pacientiem ar elpošanas traucējumiem būtu jāveic krūškurvja rentgenogrāfija. Ar tās palīdzību var novērtēt iespējamo pneimomediastinītu vai konstatēt barības vada perforāciju. [2]

Sākotnēji radioloģiski kontrastizmeklējumi (augšējā gremošanas trakta sērijveida izmeklējumi) nav lietderīgi. Tos veic vēlāk, lai izvērtētu striktūru attīstību. Atsevišķos gadījumos tos veic ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu. [12]

Ja rodas aizdomas par barības vada perforāciju, iesaka datortomogrāfiju un/vai magnētisko rezonansi, lai precizētu diagnozi un izvērtētu tālāko ārstēšanas taktiku. [11]

Diagnostiska endoskopija veicama pirmajās 24—48 stundās. Manipulācijā izvērtē apdeguma pakāpi un ārstēšanas taktiku. Atkārtota endoskopija, ja tāda nepieciešama, vēlama ne ātrāk kā 14 dienas pēc notikuma, jo, veicot to agrīni, ir paaugstināta perforāciju riska pakāpe. [2]

Barības vada apdeguma pakāpju klasifikācija (skat. 1. tabulu) palīdz novērtēt barības vada apdeguma pakāpi un prognozēt striktūru attīstības risku, kā arī no tās izrietošo ārstēšanas taktiku.

Ārstēšanas taktika

Pirms stacionāra

• Jāpārtrauc etioloģiskā līdzekļa iedarbība.
• Bojātā āda (ap muti) skalojama ar tīru, tekošu ūdeni.
• Nedrīkst izraisīt vemšanu, jo tas rada atkārtotu gļotādas kontaktu ar ķīmisko vielu un izraisa dziļāku bojājumu.
• Nedrīkst veikt kuņģa skalošanu vai neitralizācijas reakcijas, jo tas palielina barības vada perforācijas risku. [14]

Stacionārā

Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā ir izstrādāts diagnostikas un ārstēšana algoritms, ko izmanto ikdienas praksē (skat. 1. attēlu). [6]

Komplikācijas

Lielākajai daļai pacientu, kam ir barības vada gļotādas un dziļāko sieniņas slāņu apdegums, atveseļošanās periodā veidojas sašaurinājumi jeb striktūras, kas ir visbiežākā komplikācija un klīniski izpaužas kā disfāgija. Ātrums, ar kādu ķīmiskā viela virzās no barības vada uz leju, ietekmē striktūru attīstības biežumu, lokalizāciju. Bojājumiem ir tendence būt smagākiem dabiskajās barības vada sašaurinājumu vietās — faringeālā sfinktera un kreisā galvenā bronha projekcijas vietā. [7] Cirkulāru striktūru formēšanās parādīta 2. attēlā (ezofagogastroduodenoskopijas izmeklējums).

Komplikāciju izvērtēšanai iesaka kuņģa—zarnu trakta rentgenizmeklējumu ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu (skat. 3. attēlu). Izmeklējums vēlams 2—3 nedēļas pēc negadījuma (ātrāk, ja pacientam attīstījusies disfāgija).

Pacientiem, kam ir arī kuņģa bojājums, var attīstīties piloriskās daļas stenoze. Barības vada apdegumi ar ķīmiski aktīvām vielām palielina varbūtību barības vada karcinomas attīstībai nākotnē. Literatūrā apraksta riska līmeņa paaugstināšanos vidēji par 2—8%, salīdzinot ar pārējo populāciju. [15]

Striktūras biežāk attīstās pacientiem, kam ir barības vada transmurāls cirkulārs apdegums (apdeguma pakāpe pēc endoskopijas 2. B vai C). Ja apdegums ir virspusējs un ar vienpusēju lokalizāciju, striktūru attīstības varbūtība ir mazāka. [2]

Ja pacientam veidojas striktūras un ir progresējoša disfāgija, indicēta atkārtota barības vada endoskopija ar dilatāciju, lai uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Optimālais laiks līdz pirmajai dilatācijai nav noteikts (3—6 nedēļas pēc notikuma). [2; 5]

Pacientiem, kam izveidojušās striktūras, bieži nepieciešama atkārtota barības vada dilatācija endoskopijas kontrolē, jo tikai 33—48% pacientu vērojami ilgstoši uzlabojumi. Pārējiem progresē rīšanas grūtības obstrukcijas dēļ, tāpēc nākamais solis ārstēšanā ir barības vada un kuņģa rezekcija, tālāk seko tievās zarnas transpozīcija. Daļai pacientu šāda ārstēšanas metode uzlabo dzīves kvalitāti. Tomēr ir pacientu grupa, kam rīšanas grūtības saglabājas ilgstoši. [2; 14]

Jaunākie pētījumi saistīti ar mitomicīna C un fibroblastu augšanas faktoru inhibitora injekcijām, kas samazina saistaudu augšanu un attiecīgi striktūru formēšanos. Klīniskajā praksē metodi varētu izmantot, taču pagaidām trūkst garāku pētījumu. [17]

Mirstība pēc mutes dobuma un barības vada apdegumiem cieši samērojas ar iedzertās ķīmiskās vielas veidu, koncentrāciju, apjomu un bojājuma smagumu. Ir dati pat par 20%. [18]

Ārstēšanas pieredze Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā

BKUS datubāzē tika atlasīti 57 pacienti ar mutes dobuma un barības vada ķīmiskiem apdegumiem, kas stacionēti 2012.—2015. gadā. Tālākai analīzei izvēlēti 48 pacienti (32 zēni, 16 meitenes, vidējais vecums 2 gadi), kam bija zināms etioloģiskais aģents — ķīmiskā viela, ar kuru gūts apdegums.

Tika analizēti kritēriji (ķīmiskās vielas veids, pacientu dzimums un vecums), to attiecība un iespējamā ietekme uz komplikāciju attīstību. Pie komplikācijām tika uzskaitīts striktūru attīstības biežums un nepieciešamība pēc bužēšanas vai dilatācijas. Strikūras bija attīstījušās 25% pacientu (meitenēm komplikācijas attīstījās 41,7% gadījumu, zēniem 58,3% gadījumu).

Ķīmiskos apdegumus ar skābi guva 29,2%, no tiem 18,8% ar koncentrētu etiķskābi. Apdegumus ar sārmu bija guvuši 16,7% pacientu, ar oksidētāju, piemēram, kālija permanganātu, — 22,9%, bet apdegumus, iedzerot organiskus savienojumus, piemēram, nagu lakas šķīdinātāju, — 31,2% (pacientu skaita sadalījumu skat. 4. attēlā).

Ja etioloģiskais aģents bija skābe, barības vada striktūras attīstījās 35,7% gadījumu, ja sārms — 62,5%; oksidētājs (piemēram, kālija permanganāts) apdegumu radīja 9,1% gadījumu, bet organisks savienojums (piemēram, acetons) — 6,7% (p = 0,012).

Bērniem vecumā līdz 2 gadiem komplikācijas attīstījās 33,3%, bet vecākiem par 2 gadiem — 66,7% gadījumu. Pirmajā stacionēšanas reizē diagnostiska FEGDS veikta 27 bērniem. Barības vada striktūru dilatācija endoskopijas kontrolē veikta 12 pacientiem, kopā 209 procedūras.

Paralēli tika aplūkots pacientu skaits, kas guva ķīmiskus apdegumus ar koncentrētu etiķskābi 2005.—2015. gadā, analizējot skaita izmaiņas piecus gadus pirms un pēc MK Nr. 334 ieviešanas 2010. gada 1. janvārī (7.2. Mazumtirdzniecībā izplatāmās pārtikas etiķskābes šķīdumā etiķskābes saturs nav lielāks par 10 masas procentiem).[19]

2005.—2015. gadā BKUS stacionēti 32 pacienti, kas guvuši barības vada ķīmiskus apdegumus ar koncentrētu etiķskābi (pacientu sadalījumu skat. 2. tabulā). Izmantojot Mann Kendall trend statistiskās analīzes testu, konstatēta tendence apdegumu skaitam ar koncentrētu etiķskābi statistiski ticami samazināties (p < 0,005) (5. attēls).