Mēs rūpējamies par sirds veselību, bet mums jārūpējas arī par smadzeņu veselību. Multiplā skleroze ir hroniski progresējoša smadzeņu slimība, kas rada neiroloģisku deficītu un izpaužas ar dažādiem simptomiem. Tā ir jaunu pacientu slimība, tāpēc īpaši svarīgi aizdomāties par iespējamu diagnozi un iespējami savlaicīgāk to ārstēt.
Uz jautājumiem, kas interesē ģimenes ārstu, atbild Dr. med., prof., neirologs Andrejs Millers, kura klīniskā pieredze darbā ar multiplās sklerozes pacientiem ir vairāk nekā 20 gadu.
Multiplās sklerozes raksturojums
Multiplā skleroze (MS) ir hroniska, iekaisīga, autoimūna demielinizējoša CNS slimība. Pasaulē ar MS slimo vairāk nekā 2,3 miljoni cilvēku. Lai arī izplatība un sastopamība dažādos reģionos atšķiras, pētījumi apstiprina, ka saslimstība ar MS nepārtraukti pieaug.
Eiropā vidējais sastopamības rādītājs ir 4,0—11,6 jauni saslimšanas gadījumi gadā uz 100 000 iedzīvotāju, lielāka sastopamība ir jaunu cilvēku vecumgrupā (20––40 gadi). Latvijā prognozējamais gadā reģistrētu jaunu MS gadījumu skaits ir 80—250. Šobrīd Latvijā ir reģistrēti apmēram divi tūkstoši MS pacientu. SPKC publicētie dati liecina, ka 2018. gadā pirmreizēja invaliditāte piešķirta 48 pieaugušiem MS pacientiem (21 vīrietim, 27 sievietēm).
Tā kā pirmreizēji ar sūdzībām par kādu neiroloģiskā spektra deficītu pacients vēršas pie ģimenes ārsta, tad primārās veselības aprūpes speciālistam jābūt vērīgam, lai attiecināmā gadījumā aizdomātos arī par MS, pacientu laikus nosūtot pie speciālista.
Klīniskās izpausmes
MS simptomātika ir variabla. Pacients var sūdzēties par virspusējiem un dziļās jušanas traucējumiem. Var būt parestēzijas, dizestēzijas, allodīnija. Apmēram puse MS pacientu kādā slimības periodā piedzīvo sāpes, kas var būt paroksismālas, hroniskas neiropātiskas, balsta un kustību aparāta sāpes.
No kustību traucējumiem var būt parēze, spastiskums. Salīdzinoši reti novēro ekstrapiramidālus traucējumus. Apmēram 5 % MS pacientu ir muskuļu spazmas, kad kādā ekstremitātē novēro spontānu fleksiju, ekstensiju vai rotāciju. Spazmas epizode var ilgt no dažām sekundēm līdz desmit minūtēm.
Oftalmologa kabinetā bieži tiek diagnosticēts redzes nerva neirīts. Pacients pie speciālista vērsies ar tādām sūdzībām kā sāpes aiz acābola, redzes asuma zudums, krāsu redzes pasliktināšanās, īsi gaismas uzplaiksnījumi, epizodiska redzes miglošanās fiziskas slodzes vai augstas temperatūras apstākļos (t.s. Ūthofa fenomens). Tāpat var būt tādi simptomi kā acābolu kustības traucējumi, dubultošanās, nistagms, reiboņa, nestabilitātes sajūta, jušanas traucējumi sejā, dizartrija vai relatīvi reti sastopami dzirdes traucējumi, kas norāda uz smadzeņu stumbra funkcijas traucējumiem.
No autonomās nervu sistēmas puses jāatzīmē šādi iespējami simptomi: ortostatiska hipotensija, svīšana, miega traucējumi, urīnpūšļa darbības traucējumi, zarnu trakta darbības traucējumi, seksuālās funkcijas traucējumi. Tāpat šie pacienti var sūdzēties par atmiņas traucējumiem, grūtībām koncentrēties, kādu valodas defektu; pacientiem ir depresija vai viņi ir eiforiski, var būt patoloģisks noguruma sindroms. Aizdomām par MS parasti nav pamata, ja pacientam ir sūdzības par nogurumu, reiboni vai depresiju, bet nedz aktuāli, nedz anamnēzē nav fokālu neiroloģisko simptomu.
Prognoze
Epidemioloģiskos pētījumos norādīti labvēlīgas prognozes klīniskie aspekti:
- sieviešu dzimums,
- agrāks saslimšanas sākums,
- redzes nerva neirīts,
- izolēti sensoriski simptomi saslimšanas brīdī,
- liels intervāls starp pirmo un otro paasinājumu,
- nenozīmīga invaliditāte piecus gadus pēc saslimšanas sākuma,
- nelielas izmaiņas vai normāla MR atrade saslimšanas sākumā.
Turpretī uz nelabvēlīgu prognozi var norādīt:
- vīriešu dzimums,
- lielāks vecums un multifokāls klīniski izolēts sindroms,
- CNS eferentās daļas iesaiste saslimšanas sākumā,
- daudz paasinājumu pirmajos 2––5 saslimšanas gados,
- pirmajā MR konstatēts liels skaits demielinizējošu perēkļu.
Ģimenes ārsts vaicā, neirologs atbild
(prof. Andrejs Millers)
Kam būtu jāpievērš pastiprināta uzmanība, lai agrīnāk atpazītu multiplās sklerozes pacientu?
Multiplā skleroze patiesībā ir ļoti sarežģīta diagnoze. Ir simtiem iespēju kļūdīties diagnostikā. Ja pie ģimenes ārsta ierodas pacients, kam neiroloģiskie simptomi (tirpšana, redzes traucējumi, līdzsvara traucējumi, kustību traucējumi rokā un/vai kājā, ilgstoši urinācijas traucējumi utt.) ir ilgāk par 24––48 stundām (ārpus insulta gadījumiem), tad pacients jāvirza pie neirologa. Iespējamie multiplās sklerozes simptomi ir ļoti dažādi: izpausmes būs atkarīgas no perēkļa lokalizācijas galvas vai muguras smadzenēs. Mēdz atšķirties arī slimības gaita –– no tā visa veidojas kopējā klīniskā aina. Ja neiroloģiski simptomi ir vismaz 80 gadus vecam pacientam, nevajadzētu domāt par MS diagnozi –– tā ir gados jaunu cilvēku slimība. Tāpat pretēji –– ja pie ģimenes ārsta ierodas 20 gadus veca sieviete ar, piemēram, noslīdējušu mutes kaktiņu, mazticama būs insulta diagnoze, bet kāda cita neiroloģiska slimība.
Kā sagatavot pacientu vizītei pie MS speciālista, ja ģimenes ārstam radušās aizdomas par šo diagnozi?
Būtu ļoti labi pacientam, kam ir paliekošs neiroloģisks deficīts un šie simptomi šo gados jauno pacientu nepamet, mērķtiecīgi veikt magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumu. Nesūtīt uz rentgenogrammu, datortomogrāfiju. Pacientam ir jānonāk līdz MR izmeklējumam, un, ja tiek konstatēti perēkļi, kas ir neskaidras ģenēzes, jādodas uz konsultāciju pie speciālista. Pirms pacienta nosūtīšanas pie neirologa vēlams veikt asins analīzes: pilna asinsaina, EGĀ, CRO, aknu funkciju rādītāji, nieru funkciju rādītāji, kalcijs, glikoze, vairogdziedzera funkciju rādītāji, B12 vitamīns, HIV seroloģija. Diagnostiskajos kritērijos pamatā ir klīniskā aina un MR, neskaidros gadījumos papildu izmeklējumi, kas ir speciālista kompetence. Tas, ka galvas smadzenēs konstatē perēkļus, nenozīmē, ka tā ir MS, –– tie var būt vaskulīti, ērču encefalīta sekas, migrēna utt. Ģimenes ārsta uzdevums nav noteikt šo diagnozi un lemt par ārstēšanu, jo šī ir sarežģīta diagnoze, ārstēšana ir ilgstoša, medikamenti ir ļoti dārgi, medikamentu izrakstīšana un diagnozes noteikšana ir tikai konsilija lēmums. Ģimenes ārsts pacientu ar aizdomām par MS var sūtīt uz trīs vietām: P. Stradiņa KUS, RAKUS, Latvijas Jūras medicīnas centrs. Ja diagnosticējam agrīni un sākam ārstēšanu, pacienta dzīvildze šobrīd vairs būtiski nesaīsinās.
Ņemot vērā pieredzi, kad, sadarbojoties ar speciālistiem onkoloģijā, varam saņemt turpmāko plānu pacienta aprūpei pēc diagnozes noteikšanas, vai līdzīgi notiek arī MS pacientu gadījumā? Kādas ir ģimenes ārsta iesaistes iespējas, lai pacienta, MS speciālista un ģimenes ārsta sadarbība būtu veiksmīgāka?
Ģimenes ārsts saņem konsilija slēdzienu. Tajā uzrakstām pacienta diagnozi, slimības formu, nosacīti prognozējam slimības gaitu, informējam par paredzēto ārstēšanas plānu. Kopš brīža, kad pacients izvēlējies kādu no iepriekš minētajām trīs vietām Latvijā, kur saņemt aprūpi, viņš būs regulārs šīs klīnikas apmeklētājs, kontroles ir ik pēc trim mēnešiem, nepieciešamības gadījumā biežāk. Ja jāmaina terapija, pacients dodas uz atkārtotu konsiliju. Labs ģimenes ārsts par saviem pacientiem zina ļoti daudz, nereti šiem pacientiem nepieciešama arī kāda simptomātiska terapija (miega traucējumiem, depresijai utt.), tad pacients droši var apmeklēt savu primārās aprūpes speciālistu, ar kuru ir labs kontakts, un risināt jautājumus bez mūsu iesaistes.
Atsaucoties uz iepriekšējo jautājumu par tālāko aprūpes plānu, kādas rehabilitācijas iespējas šobrīd ir Latvijā? Kādi ir nosacījumi to izmantošanai?
Ja pacientam ir nozīmīgs neiroloģisks deficīts (izteikti līdzsvara traucējumi, spastiskums vai citi), rekomendējam dažādus vingrinājumus kopā ar fizioterapeitu, ergoterapeitu, rehabilitologu kombinācijā ar simptomātisku medikamentozo terapiju. Mums ir sadarbība ar rehabilitācijas speciālistiem, iespēju robežās šiem pacientiem palīdzam, vairāk Jaunķemeros, bet arī Vaivaros. Taču tādas īpašas programmas diemžēl nav. Rehabilitācijas pieejamība ne tikai MS pacientiem, bet kopumā varētu būt labāka.
Tā kā slimība biežāk skar pacientus darbspējīgā vecumā, dzīves pirmajā pusē, tad, uzzinot šādu diagnozi, visticamāk, seko noliegums, pēc tam dažādas psihoemocionālas problēmas. Vai lietderīga būtu psihoterapeita iesaiste, medikācija?
Jā, pirmais pēc diagnozes paziņošanas parasti ir šoks, noliegums. Nākamais –– jaunie cilvēki pēc diagnozes uzzināšanas ne vienmēr vēlas dalīties ar šīm ziņām tuvinieku lokā vai ar darba devēju. Pēc tam aktuāls kļūst līdzestības jautājums –– vai viņš ir gatavs sadarboties, tic savam ārstam un medikamentus lietos pēc ārsta nozīmējumiem. Protams, var apmeklēt psihoterapeitu, ja pacientam ir tāda vēlme. Bet pārsvarā mēs paši cenšamies runāt, skaidrot, uzklausīt. Mums ir speciāla MS māsa, kas cenšas atbildēt uz neskaidrajiem jautājumiem, informē, iedrošina. Ārsta uzdevums ir pacientā radīt drošības izjūtu, izstāstīt, ka slimība ir kontrolējama. Visā pasaulē šai slimībai ir pacientu organizācijas, biedrības, arī Latvijā. Tie, kas vēlas, iesaistās un kopīgi diskutē par problēmām un interesējošajiem jautājumiem.
MS pacients un vakcinācija — kādi ir ierobežojumi, rekomendācijas?
Mums jāatceras, ka MS ir autoimūna un neirodeģeneratīva slimība, kad ir izmainīta imūnsistēma un tās atbildreakcijas, iesaistīti gan T, gan B limfocīti. Ja ar vakcīnu pievadām kādu jaunu informāciju, mēs atkal mainām imūnsistēmu. Bet nav kategorisku aizliegumu vai pilnīgu kontrindikāciju vakcinācijai. Katrā gadījumā var izvērtēt ieguvumu un risku attiecību. Tā kā MS pacients dzīves kvalitātē nav ierobežots, viņš var ceļot, kāpt kalnos, tāpēc, piemēram, ja cilvēks bieži ceļo, ir jāievada attiecīgajā reģionā rekomendētās vakcīnas. Tāpat kā difterijas vai ērču encefalīta vakcīna.
Kādu medikamentu (īpaši bezrecepšu, uztura bagātinātāju, augu valsts preparātu) lietošana būtu jāuzrauga, lai izvairītos no nevēlamām blaknēm?
Bieži vien pacienti grib lietot kaut ko vēl ārpus klīniskajām rekomendācijām, lai uzlabotu novājināto imūnsistēmu. Pacients vēlas aiziet uz aptieku un paņemt kaut ko imūnsistēmas stiprināšanai. Tā ir vislielākā kļūda. Mēs tomēr nezinām, kas ir šīs slimības palaidējfaktori. Man ir bijuši pacienti, kas no citām valstīm dabūjuši līdzekļus imūnsistēmas stiprināšanai, pēc kuru lietošanas seko paasinājums pēc paasinājuma, līdz pacients drīz nonāk ratiņkrēslā. Saviem pacientiem šādus imūnstimulatorus nekādā gadījumā nerekomendēju un aicinu arī kolēģus to nedarīt. Mēs rekomendējam lietot D vitamīnu. Ir bijušas publikācijas, ka D vitamīna deficīts varētu būt iemesls MS paasinājumam, bet tas nav līdz galam pierādīts.
Ģimenes plānošana un MS — kādi ir riski vai ierobežojumi?
Agrāk uzskatīja, ka MS paciente nespēj iznēsāt un dzemdēt veselu bērnu. Laiki mainījušies. Tagad ir gan precīza diagnostika, gan iespēja slimību kontrolēt. Tā nav diagnoze, kas tiek pārmantota. Pacientes brīdinām, ka pēc dzemdībām, ņemot vērā hormonālās izmaiņas organismā, seko paasinājumi un ar to ir jārēķinās. Ja sieviete jau kādu laiku lieto imūnmodulējošu terapiju, jautājums –– kādu? Ir medikamenti, kuru lietošanas laikā ir jāievēro stingra kontracepcija. Tāpat ir medikamenti, ko var lietot līdz grūtniecības iestāšanās brīdim, bet kas uz gaidību laiku jāatceļ, lai mazinātu iespējamos riskus augļa attīstībai. Tātad šobrīd prakse ir medikamentozo terapiju pacientei nelietot grūtniecības un barošanas ar krūti periodā.
Kā pacientu ietekmē zāļu formas izvēle (tabletes, infūzijas, injekcijas)? Kā tiek izvēlēta medikamentozā terapija MS pacientam un kas to ietekmē?
Tātad ārstu konsilijs gan nosaka diagnozi, gan ordinē konkrētas zāles, ņemot vērā slimības norisi, pacienta vecumu, blakusslimības. Mēs vienmēr ar pacientu rūpīgi izrunājam ar medikamentozo terapiju saistītos jautājumus, piemēram, ģimenes plānošanu. Tāpat mēs ņemam vērā medikamentu kompensācijas iespējas, jo šie medikamenti ir dārgi. No zāļu formām iespējamas gan tabletes, gan infūzijas, gan injekcijas. Mēs cieši ievērojam MS ārstēšanas vadlīnijas attiecīgajai situācijai par pirmās vai otrās izvēles medikamentiem. Tā kā terapija ir ilgtermiņa, ar pacientu pārrunājam jautājumu par terapiju un izvēlēto zāļu formu. Tā dara visā pasaulē. Un, ja pacientam ir bail no injekcijām un pacients šīs zāles diez vai lietos, tad, protams, jāskatās, vai ir cits medikaments citā zāļu formā. Mums svarīga ir pacienta līdzestība, un pacientam jāsaprot, ka viņam terapija ir vajadzīga un ka to lietos regulāri, — par medikamentu brīvdienām nevar būt ne runas. Izvēle un saskaņošana ar pacientu ir ļoti nopietns un atbildīgs jautājums. Bet mēs nebaidāmies arī no medikamentiem, kas ir injicējami. Ja šis medikaments pacienta slimības norisei ir vislabākais, mēs ordinējam arī injicējamos medikamentus. MS māsa ierāda injicēšanas tehniku un pastāsta arī par iespējamām blakusparādībām, sarežģījumiem. Pēc ierakstiem pacienta dienasgrāmatā spriežam, vai ir blaknes, kuru dēļ medikaments tomēr jāmaina.
Vai pasaulē ir kādas inovācijas vai pētījumi par multiplās sklerozes terapiju vai diagnostiku? Vai pie mums ir kādas atšķirības no ārvalstu prakses?
Pirmie imūnmodulējošie medikamenti parādījās 1990. gados, kad izvēles iespējas terapijā bija ļoti minimālas, vien pāris medikamentu. Tāpat bija slimības norise un formas, kam nebija nekādas ārstēšanas. Šobrīd varam teikt, ka neatkarīgi no slimības norises vai formas ir vairāki specifiski medikamenti. Pētniecībai attīstoties, mums šobrīd ir iespēja izrakstīt ļoti specifisku terapiju. Gan diagnostika, gan ārstēšana pasaulē un pie mums ir vienāda, mēs neatšķiramies. Stingri turamies pie vadlīnijām, ko pamato medicīniski pierādījumi. Arī radioloģiskie kritēriji pēdējos desmit gados mainījušies trīs reizes! Tas nozīmē, ka visi šo diagnozi grib noteikt iespējami precīzāk un mazāk kļūdīties.
Noslēgumā
No vienas puses, ir ārsts, diagnoze, attīstītas tehnoloģijas, gudras ārstēšanas metodes, no otras puses, pacientam ir ģimene, kad jārunā par līdzcilvēka lomu. Bieži vien līdzcilvēks var palīdzēt ārstniecības procesā. Ir svarīgi, ka ne tikai pacientam, bet arī līdzcilvēkam ir pietiekami daudz informācijas, kā sadzīvot ar šo slimību, kā rūpēties par smadzeņu veselību. Mums ir svarīgi, ka pacientam izveidojas saikne gan ar ārstu/MS māsu, gan ar savu ģimenes locekli. Pacients no tā tikai iegūs.
