Muguras sāpes kā pārslodzes izraisīta arodslimība

Muguras sāpes: problēma, kas aktuāla vienmēr un visur

Muguras sāpju sastopamība pieaug līdz ar vecumu. Vislielākā tā ir darbspējīgiem cilvēkiem vecumā no 40 līdz 69 gadiem. [3] Apmēram trešdaļu dzīves cilvēks pavada darbā (ņemot vērā attālinātā darba pieaugumu un nepieciešamību būt nepārtraukti pieejamam, realitātē šis skaitlis, iespējams, ir vēl lielāks), tāpēc nevar noliegt arī darba vides nozīmi muguras sāpju attīstībā.

Pēc pētījuma “Darba apstākļi un riski Latvijā, 2019—2021” rezultātiem diagnozes “cita veida spondilozes” un “cita veida spondilozes ar radikulopātiju” (M47.2, M47.8 pēc Starptautiskā slimību klasifikatora 10. versijas (SSK10)) kodiem periodā no 2013. gada līdz 2021. gadam bija otrā biežākā arodslimību grupa Latvijā (247,8 uz 100 000 nodarbinātajiem 2021. gadā; 1. tabula). [4]

Saslimstība ar balsta—kustību aparāta arodslimībām turpina pieaugt.

Pieaug arī darbspējīgo cilvēku ar invaliditāti skaits: 2019. gadā darba vides faktoru izraisītu muguras lejasdaļas sāpju dēļ pasaulē bija aprēķināti 21,8 miljoni invaliditātes koriģēto dzīves gadu (disability-adjusted life years, DALY). [5]

Spriežot pēc Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas datiem, 2022. gadā skeleta, muskuļu un saistaudu slimības bija galvenais invaliditātes cēlonis 3550 pirmoreiz par personām ar invaliditāti atzītām personām un 8965 atkārtoti par personām ar invaliditāti atzītām personām. [6] Šī ir nopietna sociālekonomiska problēma: vairāk nekā puse personu ar invaliditāti Latvijā nav nodarbināti.

Kāpēc sāp mugura?

Mugura ir topogrāfisks ķermeņa reģions, ko veido mugurkauls un muguras smadzenes, nervi, asinsvadi, muskuļi un āda. Pacienti visbiežāk sūdzas tieši par sāpēm muguras lejasdaļā.

Lai gan sabiedrībā valda uzskats, ka sāpes mugurā provocē mugurkaula problēmas, realitātē problēma var slēpties jebkurā no muguras anatomiskajām struktūrām un ne tikai tajās — kā sāpes mugurā var izpausties arī dažas iekšķīgas slimības. [5] Izšķir trīs galvenos muguras sāpju patoģenētiskus mehānismus. Lielākā daļa ir t.s. mehāniskās sāpes — to pamatā ir traucējumi balsta—kustību aparātā. Nemehāniskās un viscerālās sāpes mugurā sastopamas daudz retāk — tās izraisa iekaisīgie procesi, infekcijas vai iekšējo orgānu bojājumi (2. tabula).

Identificēt iemeslu nav iespējams gandrīz 90 % primāru muguras sāpju, tāpēc parasti tās tiek traktētas kā nespecifiskas. Nespecifisku muguras sāpju iemesli iekļauj lokālu muskuļu saspringumu, nepareizu stāju, ilgstošu atrašanos neērtā pozā. Visbiežāk pacienti sūdzas par sāpēm muguras lejasdaļā, kas pastiprinās fiziskas slodzes laikā — staigājot, strādājot, vingrojot.

Nespecifiskas muguras sāpes var provocēt arī ar organisma novecošanos saistītie procesi mugurkaulā. Posturālie muskuļi, kas nodrošina mugurkaula stabilizāciju, līdz ar vecumu zaudē sākotnējo spēku un elastību. Lai mugurkauls varētu nest organisma svaru, vienlaikus saglabājot lokanību dažādu kustību realizācijai, tas paļaujas uz starpskriemeļu diskiem, kas ar laiku dehidratējas un zaudē elastību — sākas t.s. deģeneratīva disku slimība, kas izpaužas kā disku protrūzijas, trūces un spinālā kanāla stenoze. Šīs struktūras pašas no sevis var izraisīt sāpes, bet var arī, piemēram, saspiest nervu saknītes. Trūce vai spinālā kanāla stenoze kļūst par sāpju iemeslu 3—4 % muguras sāpju pacientu. 90 % no visām radikulopātijām ir L5—S1 saknīšu bojājums.

Lielākā daļa Latvijas arodslimnieku ir vecāki par 55 gadiem, [4] tāpēc pacienti ar deģeneratīvu disku slimību bieži apmeklē arodveselības un arodslimību ārstu, un, lai gan nereti darba vides kaitīgo faktoru ietekme uz strādājošā mugurkaulu ir nenoliedzama, ne vienmēr ir skaidrs, vai arodslimnieku muguras sāpes ir no pārslodzes darbā vai tomēr saistītas ar organisma novecošanu.

Parasti muguras sāpes ir pašlimitējošas un pāriet nedēļas laikā, bet daudziem pacientiem tās var ilgt nedēļām, mēnešiem un pat gadiem. Akūtas sāpes mugurā ilgst mazāk par sešām nedēļām. Ja sāpes ilgst vairāk par sešām nedēļām, bet mazāk par 12 nedēļām, tās ir subakūtas. Ja muguras sāpes ilgst vairāk par 12 nedēļām, tās jau tiek uzskatītas par hroniskām.

Ne visiem cilvēkiem ir vienāds muguras sāpju risks — literatūrā aprakstītie muguras sāpju riska faktori ir smēķēšana, adipozitāte, vecums, neapmierinātība ar darbu, trauksme un depresija anamnēzē. [2; 9; 10]

Kādi ir muguras sāpju riska faktori darba vidē?

Vizītes laikā pie arodveselības un arodslimību ārsta pacienti kā pirmo un galveno sūdzību visbiežāk min sāpes muguras lejasdaļā, pat ja darbs nav saistīts ar fizisku pārslodzi vai neadekvātu ergonomiku, bet iespējamais sāpju iemesls netiek konstatēts ar tradicionālām attēldiagnostikas metodēm.

Pasaules literatūrā aprakstītie muguras sāpes provocējošie darba vides faktori ir ilgstoša atrašanās neērtā pozā, smagumu pārvietošana, atkārtota noliekšanās, biežas ķermeņa rotācijas un visa ķermeņa vibrācija — šie faktori var provocēt akūtas un subakūtas nespecifiskas sāpes mugurā un saistīti ar ātrāku starpskriemeļu disku deģenerāciju. [1; 3; 8; 10]

Spriežot pēc ASV Darba departamenta (US Department of Labor) datiem, aroda etioloģijas muguras sāpes visbiežāk konstatē kravas automobiļu vadītājiem, krāvējiem, laukstrādniekiem, māsu palīgiem, apkopējiem. [8] Arī Latvijā aina ir līdzīga — muguras sāpes par arodslimību tipiski tiek atzītas tieši smaga fiziskā darba veicējiem.

Pētījumu dati par aroda etioloģijas muguras sāpēm ir ierobežoti. Informācija par darba vides faktoriem, kas izraisa muguras sāpes, galvenokārt tiek iegūta, aptaujājot nodarbinātos, nevis izpētot viņu darba vidi. Daudzās darba vietās arī fiziski nav iespējams veikt kvantitatīvos mērījumus un pareizi noteikt pacienta darba slodzi. Darba medicīnas kontekstā muguras sāpju diagnostika, saistīšana ar arodu un ārstēšana ir īpaši izaicinošs pasākums. Ne vienmēr ir iespējams identificēt un novērst kaitīgos darba vides faktorus, kas varētu izraisīt muguras sāpes: informācija darba vietas higiēniskajā raksturojumā vai obligātās veselības pārbaudes kartē var nesakrist ar reāli veicamajiem darba pienākumiem.

Lai sāpes mugurā tiktu atzītas par arodslimību, pacientam jāatbilst Latvijas arodslimību ārstu biedrības (LAĀB) vadlīnijās “Mugurkaula slimību saistīšana ar arodu” (2005) minētajiem kritērijiem, kas nosacīti iedalīti divās grupās: pacienta vispārējais stāvoklis un darba apstākļu anamnēze. Pēc šīm vadlīnijām uz Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Aroda un radiācijas medicīnas centru arodslimības diagnozes apstiprināšanai ir nosūtāmas personas ar simptomiem un darba apstākļu anamnēzi, kas aprakstīti 3. tabulā.

Muguras sāpes kā psiholoģiska problēma

Viens no būtiskiem muguras sāpju riska faktoriem ir psihoemocionālā pārslodze. Psiholoģiskie faktori, kas asociēti ar muguras sāpēm, iekļauj tādas problēmas kā hronisks stress darbā, sliktas attiecības ar kolēģiem, problēmas dzīves un darba līdzsvara noturēšanā. Sāpes mugurā biežāk rodas pacientiem, kuriem ir lielas darba prasības, bet nepietiekama darba kontrole. [9; 10]

Pacienti ar hroniskām muguras sāpēm parasti nav apmierināti ar savu darbu, retāk saņem uzslavu no darba devēja, kolēģiem. Lai gan psihosociālie faktori ir nozīmīgs muguras sāpju cēlonis, psihoemocionālā slodze darbā netiek uzskatīta par tiešu muguras sāpju iemeslu.

Psihoemocionālie simptomi ir nozīmīgs hronisku muguras sāpju prognozes rādītājs — t.s. “dzelteno karogu” (4. tabula) klātiene norāda uz lielāku risku, ka muguras sāpes kļūs hroniskas un darbnespēja būs ilgstoša.

Pacients ar muguras sāpēm

Kad sūtīt pie arodveselības un arodslimību ārsta?

Ja sūdzības par muguras sāpēm ir biežas vai pacients norāda, ka sāpju intensitāte laika gaitā palielinās, ir jāidentificē sāpju cēlonis. Pacienti ar muguras sāpēm to mazākas vai lielākas intensitātes iespaidā vērsīsies attiecīgi vai nu pie ģimenes ārsta, vai uzņemšanas nodaļā.

Ievācot anamnēzi, vienmēr jāprecizē sāpju ilgums, jānoskaidro, kas provocē sāpes un vai pats pacients novēro papildu simptomus (slikta dūša, miega traucējumi). Pacientam ar sāpēm muguras lejasdaļā vienmēr jāizslēdz t.s. “sarkanie karogi” (4. tabula). [10]

Ja pacients ilgstoši sūdzas par muguras sāpēm, bieži ņem darbnespējas lapas un tradicionālās ārstēšanas metodes veselības stāvokli uzlabo tikai īslaicīgi, pacients jāizmeklē, jāprecizē darba anamnēze. Uz muguras sāpju iespējamu saistību ar arodu norāda specifiski darba pienākumi, pēc kuru veikšanas pacientam sāp mugura un kuri, pēc pētījumu datiem, ir apstiprināti kā muguras sāpes izraisoši (ilgstoša atrašanās neērtā pozā, smagumu pārvietošana, visa ķermeņa vibrācija), un citu veselības traucējumu trūkums, kas varētu izraisīt muguras sāpes.

Nereti par sāpēm mugurā pacienti sūdzas arī obligāto veselības pārbaužu laikā — tad arodveselības un arodslimību ārsts obligātās veselības pārbaudes kartes 11.3. punktā var norādīt, ka ir konstatētas arodslimības pazīmes, un nosūtīt pacientu uz papildu izmeklējumiem, par to informējot ģimenes ārstu.

Apstiprināt muguras sāpes kā pārslodzes izraisītu arodslimību ir tiesīga tikai VSIA “Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca” Ārstu komisija arodslimībās. Katrs muguras sāpju gadījums tiek izskatīts individuāli, ņemot vērā pacienta sūdzības, anamnēzi, darba stāžu profesijā, Valsts darba inspekcijas sastādīto darba vietas higiēnisko raksturojumu un pacienta personīgo darba apstākļu aprak­stu. Izmeklēšanas stratēģija, ja pacientam ir muguras sāpes, kas, iespējams, ir darba vides faktoru izraisītas, parādīta attēlā.

Aroda etioloģijas muguras sāpju profilakse un ārstēšana

Primāro muguras sāpju profilaksi realizē darba devējs, lai novērstu vai aizkavētu arodslimības attīstību. Šeit pieskaitāmas, piemēram, regulāras darba drošības instruktāžas, rūpniecības procesu daļēja automatizācija, ergonomiska aprīkojuma nodrošināšana.

Sekundārā profilakse vērsta uz simptomu mazināšanu. Literatūras dati liecina, ka lielākajai daļai pacientu ar akūtām sāpēm mugurā (līdz 80 %) tās pāries pašas no sevis, turklāt padziļināta izmeklēšana, agresīva ārstēšana, miera režīms un ilgstoša prombūtne slimības dēļ var prognozi pasliktināt. Pacientiem ar subakūtām muguras sāpēm rekomendē izvairīties no gultas režīma un turpināt būt fiziski aktīviem, bet pacienti, kuriem muguras sāpes ilgst vairāk nekā trīs mēnešus, ir nosūtāmi uz rehabilitāciju un padziļinātu izmeklēšanu saistībā ar iespējamām psihosociālām problēmām — t.s. “dzeltenajiem karogiem”.

Galvenie sekundārie profilaktiskie pasākumi aroda etioloģijas subakūtu un hronisku muguras sāpju pārvaldīšanai uzskaitīti 5. tabulā.

Aroda etioloģijas muguras sāpju ārstēšana ir kompleksa — tā ietver gan tradicionālās muguras sāpju ārstēšanas metodes, gan darba vides kaitīgo faktoru modifikāciju un atsevišķos gadījumos arī psiholoģisku intervenci. Pacients ar pārslodzes izraisītām muguras sāpēm jāatbalsta. Jārekomendē turpināt strādāt, saglabāt fizisku aktivitāti. Arodslimniekiem ar negatīvu attieksmi un sāpju katastrofizāciju rekomendēta fizioterapija un regulāra ārstnieciskā fizkultūra. Literatūrā aprakstīta arī labvēlīga kognitīvi biheiviorālās terapijas ietekme.

Pacientiem ar akūtām vai subakūtām muguras sāpēm, kas slikti padodas nefarmakoloģiskai terapijai, var kursu veidā nozīmēt NSPL (piemēram, ibuprofēnu vai naproksēnu, vai citu) vai miorelaksantus (piemēram, tolperizonu).

NSPL efektivitāte ir individuāla. Nav vienprātības par NSPL lietošanas ilgumu, bet arī tos rekomendē lietot uzmanīgi, ņemot vērā iespējamās gastrointestinālās un kardiovaskulārās blaknes. Ja pacients kādu iemeslu dēļ nevar lietot NSPL (hipersensitivitāte, asiņošana no KZT, perorālo antikoagulantu lietošana), to vietā var nozīmēt citus analgētiķus, piemēram, paracetamolu vai paracetamola kombināciju ar kodeīnu.

Lai gan daudziem muguras sāpju slimniekiem regulāri tiek nozīmēti gabapentinoīdi, nav pietiekamu pierādījumu, ka tie ir efektīvi pret muguras sāpēm ar vai bez radikulārām sāpēm. Chou et al sistemātiskajā pārskatā (2017) konstatēts, ka hronisku muguras sāpju ārstēšanā SNAI duloksetīns ir efektīvāks par gabapentinoīdiem un tricikliskajiem antidepresantiem, bet arī tam nav apstiprināta efektivitāte lumbosakrālās radikulopātijas pacientiem. [12]

Noslēgumā

Kaut gan ir vēl daudzas citas metodes, kā ārstēt aroda etioloģijas muguras sāpes, tās visaptveroši apskatīt viena raksta ietvaros nav iespējams. Tomēr svarīgi atzīmēt, ka efektīva aroda etioloģijas muguras sāpju ārstēšana ir atkarīga no vairākiem būtiskiem faktoriem un individuālas pieejas pacientam. Veiksmīgā aroda etioloģijas muguras sāpju ārstēšanā piemērojama multimodāla pieeja, kas ietver gan fiziskos, gan ergonomiskos, gan psiholoģiskos aspektus, nodrošinot pacientam vispārēju atbalstu un iesaisti ārstēšanas procesā.

Kopsavilkums

• Muguras sāpes ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc cilvēki vēršas pie ģimenes ārsta, kā arī galvenais darbnespējas iemesls pasaulē.
• Muguras sāpes par arodslimību tipiski tiek atzītas tieši smaga fiziskā darba veicējiem.
• Uz muguras sāpju iespējamu saistību ar arodu norāda specifiski darba pienākumi, pēc kuru veikšanas pacientam sāp mugura un kuri, pēc pētījumu datiem, ir apstiprināti kā muguras sāpes izraisoši, un citu veselības traucējumu trūkums, kas varētu izraisīt muguras sāpes.
• Primāro muguras sāpju profilaksi realizē darba devējs, lai novērstu vai aizkavētu arodslimības attīstību.
• Ārstēšana ir kompleksa — tā ietver gan tradicionālās muguras sāpju ārstēšanas metodes, gan darba vides kaitīgo faktoru modifikāciju un atsevišķos gadījumos arī psiholoģisku intervenci.