Muguras lejasdaļas sāpes. Vadlīniju apskats

Šogad izstrādātās vadlīnijas varētu būt labs palīgs ģimenes ārstam šo pacientu aprūpē; īsumā par tām — šajā rakstā. Sāpes izraisa pacientam ciešanas, bet fizisko, psiholoģisko, emocionālo un sociālo labklājību un dzīves kvalitāti ietekmē vairākos veidos:

• nespēja veikt ikdienas aktivitātes un pienākumus;
• ilgstošas sāpes veicina depresijas attīstību;
• problēmas attiecībās un seksuālajā dzīvē;
• pacienti jūtas izolēti un vientuļi;
• izvairās no sabiedriskām aktivitātēm, norobežojas no sabiedrības;
• reizēm nepieciešama profesijas maiņa;
• invaliditāte;
• domas par suicīdu.

Šo pacientu aprūpe nav vienkārša. Ģimenes ārsti vislabāk pazīst savus pacientus, viņu dzīvesveidu, sadzīves un darba apstākļus, ģimenes un slimību anamnēzi, kaitīgos ieradumus, spēju kritiski izvērtēt. Taču nedrīkst aizmirst, ka vislabākie rezultāti sasniedzami, pacientu aprūpējot komandā, proti, kādā aprūpes posmā piesaistot nepieciešamos speciālistus, fizioterapeitus, ergoterapeitus. Klīnisko vadlīniju mērķis ir veicināt agrīnu muguras lejasdaļas sāpju diagnostiku primārās veselības aprūpes līmenī, lai adekvāti ārstētu, savlaicīgi nosūtītu uz konsultāciju pie nepieciešamā speciālista un veiktu pamatotus papildu izmeklējumus, novērstu pacienta funkcionēšanas ierobežojumus un invaliditātes rašanos. Klīniskās vadlīnijas ir sistemātiski veidots un ar pierādījumiem pamatots atzinumu kopums, kur apkopoti ieteikumi pacientu klīniskai izmeklēšanai, muguras lejasdaļas sāpju diagnostikai, ārstēšanai, medicīniskai rehabilitācijai un aprūpei.

Sāpju iedalījums

Muguras lejasdaļas sāpju (MLS) vadlīnijās sāpes iedalītas specifiskās un nespecifiskās; aprūpes taktiku nosaka mērķtiecīgi un rūpīgi noskaidrota anamnēze un fizikālās izmeklēšanas dati.

Specifiskas MLS

Specifiskas MLS izraisa noteikts cēlonis, kas patoģenētiski primāri var būt nesaistīts ar balsta—kustību aparātu. Specifiskā slimība MLS veidā izpaužas tikai nelielai pacientu daļai: primārās aprūpes posmā aptuveni 0,7 % MLS rodas primāru vai metastātisku audzēju dēļ, spinālas infekcijas izraisītas MLS — 0,01 %, osteoporotiski un citi destruktīvi mugurkaula skriemeļu kompresijas lūzumi — 4 % gadījumu. Ankilozējošā spondilīta izplatība minēta 0,3—5 % robežās, parasti tas sākas ar imūnu iekaisumu sakroileālajās locītavās, kas klīniski izpaužas kā MLS un šo locītavu disfunkcijas simptomi.

Specifisko sāpju iespējamība jāizslēdz ne tikai katrā akūtu pirmreizēju MLS epizodē, bet arī atkārtota akūta paasinājuma un hronisku MLS gadījumā, vēršot uzmanību uz specifiskiem simptomiem un riska faktoriem. Būtiski atcerēties, ka daļa sāpju muguras lejasdaļā saistītas ar atstarotām viscerālām sāpēm mugurā. MLS izcelsmi saistībā ar viscerālo orgānu slimībām var pierādīt rūpīgā klīniskā izmeklēšanā, to papildinot ar laboratorisko un citu papildu izmeklējumu datiem.

Diagnostika

MLS vadlīnijās liela uzmanība pievērsta slimības diagnostikai, kas ietver:

• sāpju vispārējo klīnisko raksturojumu — noskaidrojot sāpju raksturu, intensitāti, ilgumu, lokalizāciju, to norisi un attīstību, sāpju paasinājumu, ilgumu un ārstēšanas rezultātus;
• MLS ar nervu sistēmas bojājuma pazīmēm;
• MLS brīdinošie jeb riska simptomi — spināla infekcija, spināls audzējs vai metastāzes, mugurkaula traumas, patoloģisks kompresijas lūzums jeb mugurkaula destrukcija, sistēmiska slimība, ankilozējošais spondilīts.

Psihosociālie riska faktori

MLS pacientu aprūpē uzmanība jāpievērš psihosociālajiem riska faktoriem. Psihosociālie, emocionālie un psihosomatiskie faktori var ietekmēt atveseļošanās gaitu, terapijas neefektivitāti, tāpēc šādi pacienti būtu jāidentificē laikus un jānodrošina intensīva daudzdisciplināra rehabilitācija.

Klīniski nozīmīgas depresijas un pastiprinātas trauksmes stāvoklī samazinās spēja kontrolēt pozu, stāju, kustību aktivitāti. Kombinācijā ar deģeneratīvām izmaiņām diskos, starpskriemeļu locītavu bloku, saišu un muskuļu saspringumu, kas rada mugurkaula segmentālu nestabilitāti, sāpju sajūta kļūst hroniska, vēl vairāk pastiprinot kustību segmenta funkcijas traucējumus. Depresijas gadījumā terapijas korekcijai pacients jānosūta uz konsultāciju pie psihiatra, ko ne vienmēr pacienti akceptē. Ikdienas praksē pacienti atzīst, ka daļa atrunu saistītas ar vēsturiskiem aizspriedumiem, baidās, ka tiks ņemti uzskaitē pie psihiatra, nevēlas, lai darba devējs vai kāds no sabiedrības uzzinātu, ka pacients apmeklējis šādu speciālistu. Joprojām nepietiekama ir informācija par speciālista darbības spektru, tāpēc ģimenes ārstam jāvelta laiks pacienta izglītošanai, iedrošināšanai un motivēšanai, vadlīnijas noteikti palīdz labāk izprast nepieciešamību pacienta aprūpē iesaistīt dažādus speciālistus.

Fizikālā izmeklēšana

Veiksmīgā aprūpē svarīga ir gan laba anamnēze, gan pacienta fizikāla izmeklēšana. Vadlīnijās aprakstīti svarīgākie vispārējā fizikālā izmeklēšanā novērtējamie parametri: gaitas un stājas novērtēšana, muguras apskate, muguras un citu audu palpācija, mugurkaula kustību apjoma jostas daļā izvērtēšana un kājas locītavu (gūžas, ceļa, pēdu) stāvokļa, to funkcijas un kustību apjoma novērtēšana.

Vadlīnijās aprakstīts, kā atpazīt neiropātisku MLS, radikulopātiju un mielopātiju MLS, ko izraisa nespecifiski vai specifiski cēloņi. Nervu sistēmas bojājuma pazīmju apstiprināšanai jāveic neiroloģiska pārbaude: kājas muskuļu spēks, refleksi, sensorās funkcijas jeb jušanas, kā arī nervu un saknīšu iestiepšanas simptomi. Mūsdienās daudzās vadlīnijās un rokasgrāmatās Lasega tests nodēvēts par taisnas kājas pacelšanas testu, kas tomēr ir atšķirīgs. Saknīšu iestiepuma simptomi atzīti par ļoti specifiskiem radikulāro sāpju kritērijiem, taisnas kājas pacelšanas testam neiropātisko MLS gadījumā piedēvē pat 100 % specifiskumu. Šā simptoma diagnostiskā vērtība: diska trūces gadījumā jutība ir 91 %, bet pieticīgs specifiskums — tikai 26 %, toties krustotajam testam ir lielāks specifiskums — 88 %, bet mazāka jutība — 29 %. Tomēr jāņem vērā, ka pētījumos apkopoti dati par pacientiem, kas ārstēti ķirurģiski, tāpēc šos datus nevar piemērot primārās aprūpes posma pacientiem.

Papildu izmeklējumi

Nozīmīga sadaļa vadlīnijās veltīta papildu izmeklējumiem pacientiem ar MLS. Pirmreizējiem pacientiem ar akūtām nespecifiskām MLS nav uzreiz jāveic radioloģiskie un citi diagnostiskie izmeklējumi. Radioloģiskie un citi diagnostiskie izmeklējumi jāveic pacientiem ar MLS un izteiktu vai progresējošu neiroloģisku deficītu, aizdomām par specifisku MLS cēloni pēc anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas datiem, ieilgušu vai hronisku norisi (ilgāk par sešām nedēļām), kā arī citiem brīdinošiem simptomiem. Nav pietiekami precīzu ieteikumu par vispārējo kopējo izmeklēšanas taktiku un stratēģiju MLS gadījumā. Visvairāk pētījumu un pierādījumu ir par radioloģisko izmeklējumu indikācijām un diagnostisko vērtību, kā arī par atsevišķām specifisku muguras sāpju formām.

Laboratoriskie izmeklējumi

Laboratoriskajiem izmeklējumiem nav specifiskas diagnostiskas nozīmes nespecifisku MLS gadījumā, bet ir indikācijas sijājošo asins un urīna analīžu veikšanai, ja ir brīdinošie simptomi, kas rada aizdomas par spinālu infekciju, spinālu audzēju, spondilartrītu vai ankilozējošo spondilītu, viscerālu slimību. Visas citas papildu klīniskās, bioķīmiskās, seroloģiskās, mikrobioloģiskās analīzes veicamas tikai pamatoti atbilstīgi klīniskajai situācijai, risinot diferenciāldiagnostikas jautājumus.

Attēldiagnostika

Vadlīnijās labi aprakstītas un ikdienas praksē ļoti noderīgas indikācijas radioloģiskajiem izmeklējumiem. Nespecifisku MLS gadījumā attēldiagnostiku (piemēram, datortomogrāfiju (DT), magnētisko rezonansi (MR) un rentgenogrammu) neiesaka. Uz attēldiagnostikas izmeklējumu nevajadzētu nosūtīt pacientu ar izolētām radikulārām sāpēm pirmajās sešās nedēļās, izņemot gadījumus, kad pacientam ir progresējošs neiroloģisks deficīts vai persistējošas, spēcīgas sāpes, kas viņu padara darba nespējīgu. Mugurkaula rentgenogramma AP un LL projekcijās nav lietderīga un informatīva nespecifisku MLS pacientiem akūtā periodā, to varētu vienīgi ieteikt kā sākotnējo izmeklējumu kompresijas lūzumu diagnostikā augstas riska pakāpes pacientiem; neiesaka ieilgušu un hronisku MLS gadījumā.

Tikai atsevišķas radioloģiskās atrades var būt arī ar zināmu diagnostisku vērtību muguras sāpju gadījumā: starpskriemeļu spraugas sašaurinājums, spondilolīze, lumbalizācija, sakralizācija, Šmorļa trūces, spina bifida occulta, diska kalcifikācija, skolioze. MR (izvēles metode) vai kvalitatīvs DT izmeklējums ir indicēti un jāveic steidzamā kārtā MLS pacientiem ar izteiktu vai progresējošu neiroloģisku deficītu, zirg-astes sindromu, aizdomām par specifisku MLS cēloni, muguras smadzeņu bojājuma pazīmēm, traumu, progresējošām izteiktām un ieilgušām (vismaz vienu mēnesi) MLS, lai gan bijusi adekvāta konservatīva terapija, kā arī gadījumā, ja ir indikācijas invazīvai ārstēšanai.

Tā kā MLS pacientu aprūpē nereti iesaistīti citi speciālisti (neirologi, vertebrologi, traumatologi, algologi, fizioterapeiti, psihoterapeiti), vadlīnijās aprakstīti ieteikumi, kad un kādās situācijās pacients nosūtāms pie attiecīgā speciālista, lai pārskatītu terapijas taktiku, lemtu par darba nespēju.

Vadlīniju sadaļā par MLS aprūpi aprakstīti vispārējās darbības, akūtu un hronisku nespecifisku MLS algoritmi.

Ārstēšanas taktika

Vadlīnijās vislielākā uzmanība veltīta muguras lejasdaļas sāpju ārstēšanas taktikai, vispārējiem aprūpes principiem un rehabilitācijai. Pirmreizēju nespecifisku MLS gadījumā, ja pacienta stāvoklis nav neatliekams, nav brīdinošu klīnisko simptomu, nav izteiktu neiroloģiska bojājuma pazīmju, pacients var ārstēties mājas ap-stākļos. Atkārtota vizīte pēc 1—3 nedēļām. Svarīgi pacientu informēt par pašaprūpes pasākumiem, fizisko aktivitāšu ierobežošanu, lokālu terapiju un farmakoterapiju. Pacientam jāsniedz pietiekami izsmeļoši paskaidrojumi par slimības raksturu un gaitu. Pacientu apmierinātība ir atkarīga no saprotami izskaidrotas diagnozes un informācijas, kā mazināt MLS. Pacientiem ar akūtām un subakūtām MLS intensīva izglītošana ir efektīva, bet pacientiem ar hroniskām MLS individuālas izglītošanas efektivitāte vēl nav izpētīta. Pacients jāinformē, ka akūtu nespecifisku MLS prognoze ir labvēlīga, būtisks uzlabojums lielākajai daļai iestājas pirmajās 2—4 nedēļās. Aptuveni divām trešdaļām pacientu, kas atveseļojas no pirmās MLS epizodes, nākamā sāpju epizode var būt pēc apmēram 12 mēnešiem. Ja atkārtotās MLS epizodes laikā sāpes ir tādas pašas kā pirmajā epizodē vai ja pacientam nav attīstījusies cita jauna slimība, sagaidāms, ka atveseļošanās vai sāpju mazināšanās varētu būt līdzīga pirmajai epizodei. Visiem pacientiem, kas atlabst no MLS, jāzina, ka sāpes var atkārtoties, bet tās var ārstēt kā iepriekšējā epizodē.

Farmakoterapija

Sadaļā par farmakoterapiju apkopoti ieteikumi par analgētiķu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) lietošanas efektivitāti un indikācijām, vēršot uzmanību medikamentu blaknēm un lietošanas riskam saistībā ar citām hroniskām slimībām. Simptomātiskai papildu terapijai sniegti ieteikumi par racionālu antidepresantu, antikonvulsantu un glikokortikoīdu lietošanu.

Pirmās izvēles medikaments pacientiem ar nespecifiskām MLS ir paracetamols (acetaminofēns), otrās izvēles — NSPL. Ja acetaminofēns vai NSPL nav efektīvi, terapijā jāapsver muskuļu relaksanti, sekojot līdzi medikamentu blakusparādībām.

Paracetamols un NSPL

Paracetamols ir nedaudz vājāks par NSPL, bet labs pirmās izvēles medikaments pacientiem ar akūtām un hroniskām MLS. Tam raksturīga galvenokārt antipirētiska iedarbība un mazākā mērā pretsāpju darbība; tomēr jāatceras, ka paracetamols vairāk par 4 g diennaktī var paaugstināt aminotransferāzes līmeni asinīs. Ja paracetamola lietošana nav bijusi efektīva, iesaka NSPL un/vai vājos opioīdus. Neselektīvie NSPL ir efektīvāki sāpju mazināšanā nekā paracetamols, taču tiem ir lielāks gastrointestinālās asiņošanas un renovaskulāra bojājuma risks, bet mazāk blakņu kā muskuļu relaksantiem un narkotiskiem analgētiķiem.

Selektīvie NSPL jeb ciklooksigenāzes–2 inhibitori efektivitātes ziņā salīdzināmi vai pat var būt pārāki par neselektīvajiem, taču jāņem vērā to kardiovaskulārais risks. Pirms NSPL lietošanas jāizvērtē kardiovaskulārie un gastrointestinālie riska faktori un jāiesaka lietot mazāko efektīvo devu iespējami īsāku periodu.

Muskuļu relaksanti

Vairāku atšķirīgu darbības mehānismu līdzekļu grupa, kurus lieto balsta—kustību aparāta patoloģiju vai spasticitātes ārstēšanā. Aksiālo sāpju gadījumā maz efektīvs ir baklofēns, pierādīta efektivitāte ir arī tizanidīnam. Vairākos avotos uzsvērta to lietošanas nozīme īslaicīgu kursu veidā akūto sāpju periodā.

Opioīdi analgētiķi

Opioīdu ordinēšanu var apsvērt rūpīgi atlasītai pacientu grupai ar izteikti stiprām MLS sāpēm, kuriem paracetamola vai NSPL iedarbība nav pietiekama. Opioīdi mazākajā efektīvajā devā jālieto iespējami īsāku laiku, parasti mazāk par 1—2 nedēļām. Vājas iedarbības opioīdi ir kodeīns, dihidrokodeīns, tramadols.

Antidepresanti

Laba izvēle pacientiem ar hroniskām MLS ir tricikliskie antidepresanti, ja iepriekš lietotie medikamenti nav efektīvi un ja nav kontrindikāciju to lietošanai, un pacientiem, kam ir depresija vai citi psihosociālie sāpju riska faktori. Serotonīna atpakaļsaistes un serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru efektivitāte nav pietiekami pierādīta, taču šajā jomā šobrīd norit vairāki pētījumi.

Antikonvulsanti

Par gabapentīna efektivitāti radikulāru muguras sāpju gadījumā šobrīd nav daudz pierādījumu, tomēr pierādīts, ka tā lietošana mazina sāpes un uzlabo vispārējo stāvokli.

Lai izvairītos no blakņu attīstības (galvas reiboņi, nogurums, miegainība), svarīgi devu titrēt pakāpeniski.

Glikokortikoīdi

Pierādīta to efektivitāte, lietojot lokāli blokādēs — epidurāli, intraartikulāri fasešu locītavās, bet nav pierādījumu par to lietošanu sistēmiski. Lokāli tiem ir pretiekaisuma, prettūskas, pretsāpju efekts.

Lokāli anestezējoši līdzekļi

Membrānu stabilizējošs līdzeklis (lidokaīns) bloķē nātrija kanālus, ietekmējot neironālo vadīšanu un ektopisku impulsu veidošanos. To lieto krēmu, aerosolu, blokāžu veidā.

Kairinošie līdzekļi (kapsaicīns, kampars, mentols u.c.) sākotnēji uz perifēro nociceptoru iedarbojas uzbudinoši, bet vēlāk notiek desensitizācija. Kapsaicīnu lieto osteoartrīta, balsta—kustību aparāta, neiropātisko sāpju terapijā.

Nefarmakoloģiska ārstēšana

Kā nefarmakoloģiskās terapijas metodes aprak-stītas manuālā terapija un akupunktūra. Manuālā terapija un masāža (īpaši kombinācijā ar vingrinājumiem) lielākajā daļā meta–analīžu un apskatu ieteiktas kā papildu metodes subakūtu nespecifisku MLS ārstēšanā. Manuālo terapiju un masāžu var izmantot kā papildu metodes pacientiem, kam citas metodes dažādu iemeslu pēc nav iespējamas, taču pacientam ar neiroloģisku simptomātiku manuālā terapija ir kontrindicēta. Kvalitatīvi pierādījumi norāda, ka nav klīniski nozīmīgas atšķirības starp manuālo terapiju un citām metodēm, lai mazinātu sāpes un uzlabotu funkciju pacientiem ar hroniskām muguras sāpēm. Akupunktūru var izmantot kā papildu metodi pacientiem ar subakūtām un hroniskām MLS, tomēr akupunktūra nav efektīvāka par citām konvencionālās vai alternatīvās ārstēšanas metodēm.

Ja MLS jāārstē ķirurģiski, par operatīvās terapijas laiku un operācijas metodi lemj ārsti speciālisti — traumatologi, ortopēdi un neiroķirurgi ar specializāciju un pieredzi vertebroloģijā vai ārstu konsiliji, vadoties pēc klīniskās situācijas.

Rehabilitācija

Atveseļošanas periodā nozīme ir rehabilitācijas pasākumiem — fiziskiem vingrojumiem un fizioterapijai, nodarbībām ergoterapeitu uzraudzībā. Sākot kādu no fizioterapijas vai fizikālās terapijas metodēm, jābūt skaidrībai par nespecifisko MLS dabu un jābūt izslēgtiem specifisku muguras sāpju cēloņiem. Par rehabilitācijas veidu un tā piemērotību konkrētam pacientam lemj fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts. Par fizikālās terapijas metožu veidiem nespecifisku MLS pacientiem ir pretrunīgi ieteikumi un pētījumu dati. Pēdējos gados īpaši sistematizēti novērojumu, pētījumu dati un veiktas pētījumu meta–analīzes par dažādu fizikālo faktoru ietekmi uz MLS iznākumu: aukstums un siltums, elektriskās strāvas un transkutānā nervu stimulācija (TENS), lāzerterapija, ultraskaņa, magnētiskie lauki un citi. Secinājumi no šiem pētījumiem par atsevišķiem veidiem svārstās no pilnīga to nolieguma līdz vidēja un zema ticamības līmeņa pierādījumiem, turklāt dažādos nespecifisko MLS periodos to izmantojuma iznākums var atšķirties. NCCPC 2009. gada vadlīnijās ierobežotu pierādījumu dēļ neiesaka lāzerterapiju, terapeitisko ultraskaņu, kā arī jostas atbalstu. Nav augstas kvalitātes pierādījumu par terapeitiskās ultraskaņas nozīmi sāpju mazināšanā vai dzīves kvalitātes uzlabošanā pacientiem ar nespecifiskām hroniskām MLS.

Noslēgumā

Vadlīnijas ir ērti lietojamas ikdienas praksē, lai problēmu diagnosticētu un ārstētu agrīni. Tajās apkopota informācija par dažādu etioloģiju muguras sāpēm, kas ļauj uz problēmu paskatīties vispusīgāk, ne tikai šauras specialitātes ietvaros. Apkopotā informācija sniedz iespēju iegūt interesējošo informāciju gan par diagnostikas iespējām, gan farmakoloģisko ārstēšanu, gan rehabilitāciju un nefarmakoloģisko ārstēšanu.

Vadlīnijās norādīta pētījumu pierādījumu ticamība, darba grupas šo informāciju papildinājušas ar pieredzi.

KOPSAVILKUMS

• Specifiskas MLS izraisa noteikts cēlonis, kas patoģenētiski primāri var būt nesaistīts ar balsta—kustību aparātu. Specifisko sāpju iespējamība jāizslēdz ne tikai katrā akūtu pirmreizēju MLS epizodē, bet arī atkārtota akūta paasinājuma gadījumā.
• Svarīgākie vispārējā fizikālā izmeklēšanā novērtējamie parametri: gaitas un stājas novērtēšana, muguras apskate, muguras un citu audu palpācija, mugurkaula kustību apjoma jostas daļā izvērtēšana un kājas locītavu (gūžas, ceļa, pēdu) stāvokļa, to funkcijas un kustību apjoma novērtēšana.
• Pirmreizēju nespecifisku MLS gadījumā, ja pacienta stāvoklis nav neatliekams, nav brīdinošu klīnisko simptomu, nav izteiktu neiroloģiska bojājuma pazīmju, pacients var ārstēties mājas apstākļos. Atkārtota vizīte pēc 1—3 nedēļām.
• Akūtu nespecifisku MLS prognoze ir labvēlīga, būtisks uzlabojums lielākajai daļai iestājas pirmajās 2—4 nedēļās. Aptuveni divām trešdaļām pacientu, kas atveseļojas no pirmās MLS epizodes, nākamā sāpju epizode var būt pēc apmēram 12 mēnešiem.
• Pirmās izvēles medikaments pacientiem ar nespecifiskām MLS ir paracetamols (acetaminofēns), otrās izvēles — NSPL. Ja acetaminofēns vai NSPL nav efektīvi, terapijā jāapsver muskuļu relaksanti, sekojot līdzi medikamentu blakusparādībām.
• Manuālo terapiju un masāžu var izmantot kā papildu metodes pacientiem, kam citas metodes dažādu iemeslu pēc nav iespējamas, taču pacientam ar neiroloģisku simptomātiku manuālā terapija ir kontrindicēta.