Muguras lejas daļas sāpes. Ģimenes ārsta skatījums

Līdzīgā mērā šī problēma sastopama arī citviet pasaulē, vienādi bieži sievietēm un vīriešiem, visbiežāk 30—50 gadus veciem cilvēkiem. Apkopojoši dati par ASV rāda, ka 85 % pieaugušo, kas jaunāki par 50 gadiem, vismaz reizi dzīvē pieredzējuši sāpes muguras lejasdaļā un ka 15—20 % no viņiem šādas sāpes ir vismaz reizi gadā. Tikai 20 % no muguras sāpju pacientiem iespējams noteikt objektīvi patognomisku diagnozi. [1]

Amerikas Savienotajās Valstīs sāpes muguras lejasdaļā (sāpes ar slodzi, pārslodzi un spiedienu saistīti mīksto audu bojājumi pēc SSK–10 M70—M72; M75—M79, spondiloze ar radikulopātiju — M47.2; M47.8) ir izmaksām apveltītākā un biežākā arodslimība, un tāpat ir arī pie mums. [2] Par muguras lejas daļas sāpju pārvaldību Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija 2016. gadā izdevusi brīnišķīgas, saprotamas, 67 lpp. garas vadlīnijas. Patiesībā pirmoreiz šīs vadlīnijas lasīju, gatavojot šo rakstu, tāpēc paldies žurnālam Doctus, kas mani motivējis izzināt vairāk. Interesanti būtu papētīt, cik bieži kolēģi tās izmanto.

Lasot Medscape, uzdūros rakstam, kur arī amerikāņu ārsti pukojas, ka no 720 ārstiem tikai 26,9 % seko vadlīnijām, ja muguras sāpes ir bez sēžas nerva iekaisuma jeb išiasa, un tikai 4,3 % ārstu seko vadlīnijām, ja muguras sāpes ir ar išiasu. Ārsti, kuri biežāk nekā citi ārsti neievēroja Amerikas muguras sāpju pārvaldības vadlīnijas, bija internisti un ģimenes ārsti.

Galvenās kļūdas bijušas pārmērības ar radioloģiskajiem izmeklējumiem, kā arī pārāk intensīva ārstēšana akūtu un subakūtu muguras lejas daļas sāpju gadījumā. [3]

Sarkanā karoga simptomi

Attiecībā uz sāpēm muguras lejasdaļā svarīgākais ir novērtēt t.s. sarkanā karoga simptomus (tabula), nepalaist garām potenciāli bīstamu stāvokli, kad ārstēšanas taktika būtiski atšķirsies no ierastās muguras sāpju terapijas. Tāpēc šajā rakstā vēlos atgādināt par tiem muguras lejasdaļas sāpju iemesliem, kas pacientam, kurš vizītē pie ārsta sūdzas par sāpēm muguras lejasdaļā un lūdz magnētisko rezonansi, lai “tikai redzētu, kas tur ir”, pat nenāk prātā, bet ir ārsta galvenais vai pat vienīgais pamatojums nosūtīt pacientu uz papildu izmeklējumiem. [4]

Vecums

Pēkšņas muguras sāpes vecumā virs 50 gadiem ir iemels, lai izslēgtu audzēju un infekciju, kā arī intraabdominālu procesu, piemēram, aortas aneirismu, pankreatītu vai nierakmeņu slimību.

Ja pacients slimo ar osteoporozi, tad ir augsts risks mugurkaula kompresijas lūzumam, kas var atgadīties pat tad, ja trauma ir minimāla. Pacients, kuram vēl nav 18 gadu, ar vai bez traumas vēstures būtu izmeklējams nolūkā izslēgt iedzimtus defektus, spondilolīzi vai vertebrālo skriemeļu lūzumu.

Drudzis

Pacients rūpīgi jāizvaicā par temperatūru, drudzi, nesenu infekcijas slimību. Drudzis ir infekcijas pazīme, to novēro 66—83 % pacientu ar spinālu abscesu. [9; 14] Klasiskā triāde: drudzis, muguras sāpes un neiroloģisks deficīts, tomēr visas trīs pazīmes izpaužas tikai 10 % pacientu ar spinālu epidurālu abscesu. [15] Tātad jebkurš viens simptoms no šīs triādes var radīt klīniskas aizdomas par epidurālu abscesu. Dubosh et al raksta, ka tieši intraspināls un epidurāls abscess ir biežākās patoloģijas, kas netiek atpazītas klīniskajā praksē. Muguras smadzeņu infekcijas sastopamība rietumvalstīs ir 6,5 gadījumi uz 100 000, ziņojumā teikts, ka sastopamība pieaug. [5] Paaugstināta temperatūra var būt arī audzēja simptoms.

Antikoagulantu un antiagregantu lietošana

Muguras smadzeņu un nervu saknīšu nospiedums var būt epidurālas hematomas sekas. Spontānas epidurālas hematomas ir retas, tomēr, ja pacients lieto antikoagulantus vai antiagregantus, risks ir augstāks.

Uroģenitālā trakta simptomi

Urīna retenci un urīna nesaturēšanu saista ar “zirgastes” jeb cauda equina sindromu. Pacienti ar cauda equina sindromu parasti pieredz seksuālu disfunkciju un bieži atzīst arī sedlu anestēziju. Lielākajā daļa gadījumu cauda equina sindroms nerodas pēkšņi.

Cauda equina sindroma attīstība parasti saistīta ar masīvu mediānu diska trūci. Tā sastopama reti — 0,04 % pacientu ar sāpēm muguras lejasdaļā. [15; 16]

Imūnkompromitēts pacients

Muguras sāpes pacientam ar traucētu imūnsistēmas darbību ir izaicinājums klīnicistam, jo medikācija un komorbiditāte rada palielinātu risku patoloģiskiem muguras sāpju iemesliem. Turklāt, piemēram, temperatūra šādam pacientam var neparādīties, tāpēc atpazīt šo pacientu grupu ir grūtāk. Pacientiem, kas lieto vai ir lietojuši i/v narkotikas, slimo ar endokardītu, saņem hemodialīzi vai ir pieslēgti centrālai vai perifērai venozai pieejai, ir palielināts risks pieredzēt infekciozas dabas muguras sāpes. Arī citi stāvokļi, piemēram, pārmērīga alkohola lietošana, malnutrīcija, ilgstoša kortikosteroīdu lietošana, cukura diabēts, palielina pacienta risku slimot ar spinālu infekciju vai mugurkaula skriemeļu kompresijas lūzumu.

Narkotiku intravenoza lietošana

Pacientiem ar i/v narkotiku lietošanu pašlaik vai agrāk ir lielāks risks bakteriēmijai. Tālāk var rasties infekcija mugurkaulā — spondilodiscīts, epidurāls abscess.

Nesena operācija vai spināla injekcija

Hronisku muguras sāpju pacientiem nereti epidurāli injicē kortikosteroīdus, viņus ārstē ķirurģiski. Tas palielina infekcijas un epidurālas hematomas risku. Tāpat arī lumbālpunkcija. Tad jāvēro izmaiņas sāpju stiprumā, izplatībā, jaunu papildu simptomu parādīšanās.

Trauma

Pēc kritiena, ceļu satiksmes negadījuma, nelaimes gadījuma darbā jāapsver vertebrālo skriemeļu lūzums. Vecākiem cilvēkiem ar osteoporozi tas var rastiem pat pēc neliela kritiena, ko nereti viņi vispār neatceras.

Trauma un antikoagulantu lietošana var rezultēties epidurālā hematomā, kas izpaužas ar muguras sāpēm un neiroloģisku deficītu.

Onkoloģija pacienta vai ģimenes anamnēzē

Ļaundabīgiem audzējiem raksturīgi metastazēties mugurkaulā, izraisot epidurālu un spinālu kompresiju, sāpes. Visbiežāk mugurkaulā metastazējas prostatas, krūts un plaušu vēzis. Pacientam parādās progresējošas muguras sāpes. [6; 7]

Lokalizētas muguras sāpes, kas reproducējas, izskaidrojamas ar apkārtējo audu un kaulu plēves bojājumu. Neizskaidrojams svara zudums bieži korelē ar malignitāti. Ar ļaundabīgu procesu asociējamas arī sāpes naktī un atpūtas laikā dienā.

Komentārs no ikdienas prakses

Manā praksē vēl nav bijuši gadījumi, kad primāru muguras sāpju iemesls būtu izrādījies vēzis, parasti jau zinām, ka vēzis ir un sāp arī mugura.

Bet pavisam nesen dzirdēju stāstu par 51 gadu vecu vīrieti, kurš ārstēja muguras sāpes pat pie algologa un psihiatra, bet sāpju īstais iemesls izrādījās aizkuņģa dziedzera vēzis.

Pacientam bija muguras sāpes naktī un atpūtas laikā pa dienu, subfebrilitāte, kā arī svara zudums, kas ir sarkanā karoga simptomi.

Pati praksē reizēm esmu domājusi, vai pietiekami novērtēju mugurkaula skriemeļu kompresijas lūzuma risku, jo trauma it kā nav bijusi, tāpat arī infekcijas, spondilodiscīta un epidurālas hematomas risku pacientam ar iekaisuma pazīmēm, kurš lieto antikoagulantus. Būsim vērīgi un neaizmirsīsim par prioritātēm — izslēgt sarkanā karoga simptomus pacientam ar sāpēm muguras lejasdaļā.

Radikulopātija

Radikulopātija (nervu saknīšu kompresijas pazīmes) ir biežs simptoms pacientiem ar sāpēm muguras lejasdaļā. Sāpes kājās dažreiz kļūst hroniskas, bet radikulopātija pati par sevi nav sarkanā karoga simptoms. Tomēr, ja simptomi progresē vai ir kombinācijā ar iepriekšējās sadaļās aprakstītajiem simptomiem, pacients jāizmeklē padziļināti.

Pacients nereti pats sev jau ir noteicis diagnozi — išiass jeb sēžas nerva iekaisums. Izmeklējot jāatceras, ka sēžas nervs anatomiski veidojas no nervu saknītēm, kas iziet no L4—S3 līmeņa, tās savienojas un kļūst par sēžas nervu tikai virs musculus piriformis un caur incisura ischiadica (1. attēls) atstāj iegurni kā viens vesels nervs, tātad pilns šā nerva bojājums rodas tikai tad, ja bojājums ir gūžas locītavas (vai zemākā) līmenī.

Sēžas nervs atbild par ceļa locītavas fleksiju, gūžas locītavas ekstensiju un rotāciju. Un ādas jušanu laterāli kājā, pēdā, papēdī. Tomēr no literatūras zināms, ka starpskriemeļu disku trūces visbiežāk rodas L4/L5 un L5/S1.

Bojājums parasti izpaužas zemākās saknītes zonā, respektīvi, L5 un S1, un šo nervu saknītes ir nervus ischiadicus un no tā izejošo nervu — nervus peroneus communis un nervus tibialis sastāvā (2. attēls).

L5 saknītes bojājuma pazīmes ir muguras sāpes, kas staro gar kājas laterālo daļu, ir grūtības staigāt uz papēžiem. Vāja pēdas dorsofleksija un pirkstu ekstensija (n. peronealis communis). S1 saknītes bojājuma pazīmes ir muguras sāpes, kas staro gar kājas mugurējo virsmu, ir grūtības nostāties uz pirkstgaliem. Vāja pēdas plantārā fleksija (3. attēls), potītes jeb Ahileja refleksa zudums (n. tibialis).

L2, L3, L4 nervu saknīšu bojājums ir anatomiski augstāk gan mugurkaulā, gan arī tā izpausmēs kājā. Šīs saknītes ir nervus femoralis sastāvā un izpaužas ar sāpēm augšstilba priekšpusē un celī. Vājums gūžas saliekšanā un ceļa iztaisnošanā. Pacientam grūti pietupties un piecelties. Samazinās ceļa jeb patelārais reflekss. Taisnas kājas pacelšanas testā (3. attēls) tiek iestiepts sēžas nervs un nervu saknītes, un tas ir labs diagnostisks tests, ko varam veikt savā kabinetā.

Nervu saknīšu kompresiju var radīt dažādi iemesli, nereti starpskriemeļu disku trūce — arī gados jauniem cilvēkiem ar vāju muguras muskulatūru un kādu neveiksmīgu kustību vai pārmērīgu slodzi. Jostas daļa ir populāra vieta, kur tam notikt, jo tieši šī mugurkaula daļa visvairāk saņem slodzi, kad cilājam smagumus vai noliecamies uz priekšu. Šīs ir biežas ikdienišķas kustības cilvēka dzīvē, daļai pat darba sastāvdaļa, citiem treniņu sastāvdaļa, kur arī parādās riski iegūt šīs disku trūces. Profilakse ir dziļās muskulatūras nostiprināšana (4. attēls), piemērotas slodzes izvēle darbā un sportā, ergonomikas principu ievērošana.

Tas, kas 4. attēlā atzīmēts ar B, ir jānostiprina mums visiem. Un tā ir galvenā muguras slimību profilakse. Tomēr novecošanas procesa gaitā mugurkaulā var rasties izmaiņas, ko sauc par spinālā kanāla sašaurināšanos jeb spinālo stenozi. Nervu saknīšu kompresija rodas tāpēc, ka samazinās starpskriemeļu diski, samazinās atveres, caur kurām iziet nervu saknītes, rodas fasēšu locītavu iekaisums, kaulu “radziņi”, ligamentum flavum hipertrofija. Mugurkaula iztaisnošana izraisa spinālā kanālā sašaurināšanos, tāpēc iztaisnošanās rada sāpes. Pacientam var būt neirogēna klaudikācija, kuru no vaskulāras atšķir ar to, ka apstājoties sāpes kājās nepāriet. Sāpes pāriet, saliecot ķermeņa augšdaļu.

Muguras sāpju ilgums

Muguras lejas daļas sāpes iedala pēc ilguma:

• akūtas (līdz 6 nedēļām),
• subakūtas (6—12 nedēļas),
• hroniskas (virs 12 nedēļām).

Ar muguras sāpju pacientiem mēs diezgan bieži “iebraucam” darbnespējas lapā, kas garāka par 26 nedēļām, un pacients jānosūta uz valsts darbaspēju ekspertīzi (VDEĀK), jo nespēj atsākt darbu un ārstēšana jāturpina. Faktori mēdz būt dažādi, un tos nereti izskata Veselības inspekcija, lai noskaidrotu, vai pacients ārstēts pareizi, bet droši vien tikpat bieži, lai noskaidrotu, vai pacients nesimulē.

Praksē esmu novērojusi: ja pacientam pēc 3—4 nedēļām, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus per os vai muskulī un bieži pieprasītos un vadlīnijās neiekļautos B grupas vitamīnus, un uz brīvdienām izrakstīto kombinēto preparātu ar tramadolu, nekļūst labāk, šie gadījumi agrāk vai vēlāk beigsies ar mugurkaula operāciju

Šis gan ir apgalvojums no manas pieredzes un par tā patiesumu būtu jāveic pētījums.

Tad visdrīzāk ir starpskriemeļu diska trūce, tā ir lielāka, nekā šķitis, un neuzsūcas pietiekami ātri. Pacients cieš sāpes, ko mazināt neizdodas. Pētījumos tomēr teikts, ka vairākumam pacientu ar starpskriemeļu diska trūci un radikulopātiju pēc četrām nedēļām sāpes mazinās, neveicot invazīvas manipulācijas. [8] Aptuveni astoņās nedēļās no notikuma sākuma lielākā daļa no diska trūcēm regresē vai reabsorbējas. [9]

Pirmreizējam pacientam ar akūtām nespecifiskām sāpēm muguras lejasdaļā bez sarkanā karoga simptomiem vadlīnijās netiek rekomendēti nekādi radioloģiski izmeklējumi (Rtg AP, LL projekcijā, DT jeb datortomogrāfija un MRA jeb magnētiskās rezonanses attēlveidošana), jo deģeneratīvās izmaiņas, ko, visticamāk, atradīs mugurkaulā, ļoti bieži nekorelē ar klīnisko ainu. Vienādi “beigti” mugurkauli var sāpēt dažādi. Tomēr, ja sāpes ilgst vairāk par sešām nedēļām, izmeklējumi ir jāveic. [10]

Mana ārstēšanas taktika kopumā sakrīt ar Lauku ģimenes ārstu vadlīnijām, bet arī tās atzīst, ka nav pietiekami precīzu ieteikumu par vispārēju izmeklēšanas taktiku un kopīgu stratēģiju muguras lejas daļas sāpju gadījumā. [11]

Ārstēšana

Akūtajā etapā pacientus ārstēju ar lokālu terapiju. Ziedes ar kapsaicīnu, mentolu, nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem. Pacientiem dažkārt patīk un palīdz arī t.s. “zirgu smēre”, ko parasti iegādājas paši.

Iekšķīgi vai intramuskulāri izrakstu nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, diklofenaka preparātus. Ja, izmeklējot pacientu, secinu, ka sāpes ir radikulopātiskas, izrakstu arī gabapentīnu.

Ja pacientam pēc apmēram desmit dienām nekļūst labāk vai ja sāpes pastiprinājušās, pievienoju opioīdus: kodeīnu + paracetamolu vai tramadolu + deksketoprofēnu. Vadlīnijās iekļauti arī miorelaksanti, kas ir loģiski, jo sāpes rada arī muskuļu spazmas, tomēr pie mums nopērkamie šīs grupas preparāti nereti izraisa blaknes, tāpēc esmu piesardzīga.

Dažreiz pacienti ļoti nevēlas lietot nekādas zāles, īpaši, ja diagnoze (vismaz) pacientam šķiet līdz galam neskaidra. Patiesībā šaubas par diagnozi pastāv vienmēr, īpaši, ja nav bijuši izmeklējumi, uz ko pacienti mūsdienās paļaujas vairāk nekā uz izmeklēšanu kabinetā... Ja pacients nevēlas medikamentozu ārstēšanu, var apsvērt masāžu un fizioterapiju. Tomēr akūtos gadījumos parasti to neiesaku, toties obligāti to ieteikšu, tiklīdz akūtais periods būs garām. Regulāra mugurkaula dziļās muskulatūras nostiprināšana ir būtiska, īpaši labi, ja vēlāk to var darīt ar paātrinātu pulsu, kas būs labs treniņš arī sirdij.

Vadlīnijās aprakstīti gadījumi, kad pacients jānosūta pie speciālista, tomēr, ja tuvojas darbnespējas lapas trīsdesmitā diena un jebkurā gadījumā, lai likumīgi to turpinātu, mums nepieciešams otra kolēģa slēdziens, pacients ir jānosūta pie speciālista, parasti neirologa vai vertebrologa. Un faktiski mums, jau atverot darbnespējas lapu, būtu pacientam jāpasaka, lai viņš pierakstās pie speciālista, jo tad, kad vajadzēs, tikt nevarēs... Šīs speciālistu konsultācijas, protams, vajadzīgas arī tādēļ, lai vajadzības gadījumā pacientu nosūtītu uz valsts apmaksātu magnētisko rezonansi.

Un tas veido dīvainu shēmu, ko es tiešām nevaru ciest un saprast, jo pacients pie speciālista tāpat parasti tiek tikai par pilnu vizītes cenu, un bieži vien šīs vizītes vienīgā jēga ir nosūtījuma saņemšana uz valsts apmaksātu MRA, jo bez šā izmeklējuma arī kolēģis neko daudz nevar pateikt. Pacients saņem nozīmējumu, tomēr atklāj, ka par valsts naudu to varēs veikt pēc gada... un izmeklējumu apmaksā pats. Citkārt tas gan tiešām nav slikti, jo sāpes ne vienmēr saistītas ar objektīvo atradi, bet ar dzīves situāciju: atrisinās situācija, pazūd arī sāpes. To rāda arī pētījumi: priekšlaicīga un nevajadzīga izmeklējumu veikšana var veicināt potenciāli nevajadzīgas invazīvas manipulācijas. [12; 13] Šis varbūt ir iemesls, kāpēc ģimenes ārstiem ir liegts nosūtīt pacientu uz MRA. Tomēr es tur saskatu necienīgu attieksmi pret ģimenes ārstiem un pacientiem valsts mērogā.

Hronisku muguras sāpju pārvaldība

Ko darīt, ja pacientam mugura sāp ilgāk par sešām nedēļām? Jāpārdomā diagnozes korektums, papildu izmeklējumu un konsultāciju nepieciešamība. Šajā periodā pacients bieži vien saņem epidurālas blokādes. Ja sāpes nav tik spēcīgas, tad pacients darbojas kopā ar fizioterapeitu līdz pilnīgai atlabšanai un visas dzīves garumā.

Ja nekam nav efekta, tas visdrīzāk beigsies ar ķirurģisku ārstēšanu. Ja sāpes ir hroniskas un visi objektīvie iemesli izslēgti, pacientam jāiesaka psihoterapija, savas dzīves situācijas izvērtēšana. Apsverama terapija ar antidepresantiem. Tomēr es tik bieži (kovida laikā gan retāk) dzirdu šo: “Ko jūs, daktere! Man nevajag antidepresantus! Man viss ir labi, vīrs labs, bērni labi...” Tad jāmēģina paskaidrot, ka varbūt tiešām viss ir labi, bet šie ir medikamenti, kas palīdz ārstēt arī sāpes. Otrs variants — izteikt šaubas vai pierādīt, ka viss labais, ko pacients piemin, iespējams, ir tikai fasāde kā Facebook bildes. Tomēr tad ārstam jābūt gatavam sastapties ar sekām.

Kopsavelkot

Amerikas Radiologu asociācija publicējusi īsu kopsavilkumu. [14]

• Nekomplicētas akūtas muguras sāpes ar vai bez radikulopātijas ir labdabīgs pašlimitējošs stāvoklis, kas nav jāizmeklē ar attēlveidošanu.
• MRA jostas daļai apsverama tikai tiem pacientiem, kam ir sarkanā karoga simptomi un aizdomas par nopietnu patoloģiju: cauda equine sindromu, onkoloģiju vai infekciju.
• Pacientiem ar zemas enerģijas traumu, bet ar osteoporozi vai ilgstošu kortikosteroīdu lietošanu rekomendēts izmeklēšanu sākt ar radioloģisku izmeklējumu.
• Ja nav sarkanā karoga simptomu, tad ārstēšana jāsāk ar konservatīvu terapiju (medikamenti plus ārstnieciskā vingrošana).
• Ja simptomi ir pastāvīgi vai progresējoši sešas nedēļas vai pēc konservatīvas terapijas vai ja pacientam ir plānota operācija vai epidurāla blokāde un diagnoze ir neskaidra, MRA jostas daļai ir galvenais un sākotnējais izmeklējums.
• MRA ir izvēles izmeklējums pacientiem ar aizdomām par muguras smadzeņu bojājumu vai kompresiju.
• Pacienti ar atkārtotām muguras sāpēm un ar iepriekš operētu muguru būtu jāizmeklē ar MRA un kontrastvielu. [14]