Modernā pretsāpju piramīda un opioīdu izrakstīšanas principi

Modernā pretsāpju piramīda

Pirmsākumi

Pirms 1986. gada bija ļoti maz publicētu vadlīniju (vai nebija vispār) par pretsāpju medikamentu lietošanu vai izvēli, vai veidu pacientiem, kam sāpju kupēšanai vajag ko citu nekā akūtu sāpju gadījumā. Turklāt sāpju pārvaldība kā neatkarīgs mērķis dažādām slimībām bija bērnu autiņos un netika uzskatīta par atsevišķu medicīnas disciplīnu. [1] Bailes no pierašanas bija un vēl joprojām ir spēcīgs pretspēks mūsdienu algoloģijai. [2] Daudzu valstu likumos bija iestrādāts aizliegums lietot opioīdus pacientiem ar ne–onkoloģijas izraisītām sāpēm vai ilgstoši lietot pacientiem pat tad, ja slimība ir pēdējā stadijā. [3; 4] Dažās valstīs bija pieejams morfīns un citi opioīdi, bet to lietošana tika stingri ierobežota; citās valstīs tie bija pieejami, taču sabiedrība neakceptēja to lietošanu. [5; 6] Dažās attīstītajās valstīs pat 70 % pacientu, kam bija vēža izraisītas sāpes, nesaņēma opioīdus. [7]

1986. gadā Pasaules Veselības organizācija (PVO) izstrādāja sāpju kāpņu principu (ar trim pakāpieniem), piedāvājot vienkāršu un konservatīvu ārstēšanas algoritmu sāpju kontrolei. To pamatoja pacienta sajūtas par sāpju stiprumu (piemēram, vieglas, vidēji smagas un smagas). Sāpju ārstēšanu ieteica sākt ar ne–opioīdu medikamentiem, piemēram, kādu no nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSPL) vai paracetamolu. Ja sāpes saglabājās vai pastiprinājās, slimībai progresējot, ieteica izrakstīt “vieglos” opioīdus monoterapijā vai kombinācijā ar ne–opioīdiem. Ja sāpes vēl arvien nemazinājās vai pasliktinājās, slimībai progresējot, ieteica izrakstīt “smagos” opioīdus. Šis kāpņu princips radīja pieņēmumu, ka no opioīdu lietošanas jāizvairās, cik ilgi vien iespējams. Pastiprinājās bailes no atkarības, kas varētu rasties, lietojot opioīdus. Pozitīvais šīs PVO kāpņu sistēmas aspekts — to varēja ieviest jebkurā vietā pasaulē, pat valstīs, kur nebija algologu. PVO algoritma lietošana rezultējās adekvātā sāpju mazināšanā, adekvātā laika periodā un adekvātam pacientu skaitam. [8]

Tomēr, zinātnei attīstoties, noskaidrota sāpju fizioloģija un šobrīd zināms, ka ir dažādi sāpju veidi (piemēram, nociceptīvas, neiropātiskas) un sāpēm var būt vairāki cēloņi. Tāpēc kāpņu princips sāpju ārstēšanā vairs nav tik efektīvs, tiek meklēts veids, kā ar medikamentu darbības mehānismu iedarboties uz konkrētu sāpju veidu un konkrētiem sāpju cēloņiem. [10; 11; 12]

Ļoti svarīgi atrast pretsāpju medikamentu, kura darbības mehānisms iedarbojas uz sāpju fizioloģiju, lietojot mazāko efektīvo devu, lai iznākums būtu iespējami labākais un blakusparādības retākas. Tie var būt arī saudzīgi opioīdi. Piemēram, smagas muguras sāpes, ko izraisa metastātisks prostatas audzējs un ko pietiekami labi nekontrolē ar morfīnu vai citu opioīdu, labāk var mazināt, pievienojot “vieglo” pretsāpju līdzekli, piemēram, paracetamolu, nevis ar opioīdu devas palielināšanu. Modernāka pieeja sāpju pārvaldībā sniedz lielākas izvēles iespējas un ir ar vairāk holistisku pieeju, tādējādi mazinot bailes no opioīdu lietošanas, un uzsver pareizu un adekvātu opioīdu lietošanu. [19]

Kāpēc modernizēt sāpju kāpnes?

PVO izstrādātais sāpju kāpņu princips bija noderīgs un nepieciešams medikamentozai sāpju pārvaldībai, īpaši nespeciālistiem. Strikta kāpņu principu ievērošana par 60 % palielināja sāpju adekvātu ārstēšanu, apzinātas darbības panākumiem pievienoja vēl 20 %, kopumā sasniedzot 80 %. Sāpju kāpņu atjauninājumi atspoguļo arī mūsdienu praksi un terapijas iespējas. Pirmkārt, pretsāpju līdzekļu lietošanai jābūt līdzsvarā ar sāpju mazināšanu un dzīves kvalitāti. Piemēram, lai gan opioīdi ir efektīvi pretsāpju līdzekļi daudziem sāpju veidiem (bet ne visiem), tiem ir arī labi zināmas blakusparādības, kas ierobežo ārstēšanu. Palielinot zāļu devu, lai sāpju kontrole būtu labāka, pasliktinās dzīves kvalitāte. Šis aspekts jāņem vērā, izvēloties piemērotākos medikamentus. Otrkārt, mūsdienās ir daudzas jaunas pretsāpju medikamentu klases, kuru nebija 1986. gadā, kad PVO izstrādāja sāpju kāpnes. Bez nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, paracetamola un opioīdiem šodien ir multimodāli medikamenti (piemēram, tramadols, tapentadols), medikamenti migrēnas ārstēšanai (piemēram, triptāni), gabapentīns, pregabalīns un citi. Tāpat ir arī staru terapija, perifēro nervu blokādes un citas nemedikamentozas terapijas metodes. Treškārt, multimodāla pieeja vairāk uzsver kombināciju lietošanu, nevis tikai devu palielināšanu. [19]

Kas jauns?

Ģeneralizētu sāpju piramīdas (attēlā) pamatā ir sāpju fizioloģija, tā nodrošina klīnisko elastīgumu un individualizētu aprūpes stratēģiju, lai sāpju pārvaldība būtu labāka. Trīs norādītās trajektorijas ir tikai dažas no daudzajām iespējām. Dažas līdzības un atšķirības no PVO kāpņu principa aplūkotas trīs nākamajos scenārijos.

Pirmais pacients

Pacientam ir vieglas akūtas sāpes. Nav indikāciju par audzēju vai citu progresīvu slimību. Papildus nemedikamentozai ārstēšanai (piemēram, aukstas vai karstas kompreses, fizikālā terapija) pacientam var sākt 1. pakāpiena terapiju ar ne–opioīdiem. Šobrīd ir daudz iespēju, katram pacientam var izvēlēties piemērotāko. Šajā gadījumā varētu ieteikt NSPL vai paracetamolu. Pieņemsim, ka sāpes netiek kontrolētas pilnībā. Viena iespēja ir palielināt medikamenta devu. Tā varētu būt piemērota izvēle, ja sāpju mazināšanas efektivitāte bijusi nepietiekama pārāk mazas devas dēļ. Interesantākam piemēram minēsim, ka šajā gadījumā sāpēm ir arī iekaisuma komponents. Paracetamola darbības mehānisms neiedarbojas uz šo sāpju mehānismu (paracetamolam nav pretiekaisuma īpašību), tāpēc tā lietošana monoterapijā neatkarīgi no devas pilnībā nemazina šo sāpju veidu. Palielinot devu, palielinās tikai blakusparādību attīstības iespējamība. Pāreja uz 2. pakāpienu apsverama ne jau tāpēc, ka pastiprinājušās sāpes, bet tāpēc, ka sāpēm ir cits mehānisms. Piemērotāka pretsāpju līdzekļa atrašana konkrētajam sāpju veidam nodrošinās labāku sāpju kontroli drošākā devā. Piramīda piedāvā alternatīvas. Attēlā parādīts, ka var mainīt medikamentus viena pakāpiena ietvaros. 2. pakāpiena izvēles iespējas iekļauj arī kombinētu medikamentu lietošanu vai multimodālu medikamentu lietošanu, piemēram, tramadolu vai tapentadolu. Dažādās iespējas 2. pakāpienā samazina iespēju opioīdus lietot neatbilstīgi. [19]

Otrais pacients

Pacientam sāpes izraisa progresīvs, neārstējams ļaundabīgs audzējs. Šis ir klasisks PVO sāpju kāpņu scenārijs. Sāpju līmenis saistīts ar slimību: pieaugot sāpju līmenim (vieglas → vidējas → vidēji smagas → smagas), palielinās lietoto pretsāpju līdzekļu smagums (ne–opioīdi → vieglie opioīdi → smagie opioīdi). Neviens no šiem aspektiem (sāpju klasifikācija pēc sāpju līmeņa vai pretsāpju līdzekļu klasifikācija pēc stipruma) šobrīd netiek uzskatīta par labo praksi. Pēc piramīdas principa šim pašam pacientam būtu jāpiemēro pretsāpju līdzekļi pret konkrētu sāpju mehānismu un ar noteiktu pretsāpju līdzekļa darbības mehānismu. Precizēsim, ka pakāpieni iekļaus dažus tos pašus medikamentus, ko lietotu arī tad, ja par pamatu ņemtu kāpņu principu pēc sāpju veida, bet noteikti iekļaujot arī morfīnu vai citu ļoti efektīvu opioīdu agonistu, taču tā devu pamatos ir nevis sāpju stiprums, bet gan iedarbības mehānisms. Akla turēšanās pie sāpju stipruma tikai palielina blakusparādību risku, pieraduma veidošanos, opioīdu inducētu hiperalgēziju [15] un citus līdzīgus fenomenus. Jaunajā piramīdas veida modelī vairs nav tā, ka pēdējā iespēja sāpju mazināšanā ir opioīdi, var izmantot arī invazīvas sāpju kontroles metodes, piemēram, perifēro nervu blokādi. [19]

Trešais pacients

Šajā gadījumā parādīta lielākā atšķirība starp PVO kāpņu modeli, ko pamato sāpju līmenis, un moderno pieeju, ko pamato sāpju mehānisms. Ja sāpju mehānismu nevar ietekmēt ar pretsāpju līdzekļiem, kas parasti atrodas zemākajos pakāpienos, terapija būs neefektīva, sāpes netiks kontrolētas, var attīstīties fizioloģiskas izmaiņas, kas rezultējas perifērā vai centrālā sensibilizācijā, sāpju hronifikācijā un vēl grūtāk ārstējamās sāpēs (piemēram, attīstās neiropātiskas sāpes). Šajā situācijā ārstēšanu labāk sākt ar piemērotiem 4. pakāpiena medikamentiem.

4. pakāpienu nepamato sāpju smagums, bet gan mehānisms, tiem nav obligāti jābūt opioīdiem. Attēlā uzsvērts ļoti svarīgs aspekts. Sāpju pārvaldībai jābūt dinamiskam procesam ar turpmāku novērtēšanu, individualizētam, mainīgam laikā un elastīgam. Ja sākotnējā sāpju ārstēšanā izvēlēts piemērotākais pretsāpju līdzeklis, ļoti iespējams, ka sāpes neprogresēs un ar laiku varbūt varēs lietot vieglākus pretsāpju līdzekļus no zemākiem pakāpieniem. [19]

Kopsavilkums

Kopš oriģinālā PVO trīs pakāpienu kāpņu modeļa izveides pagājuši vairāk nekā 30 gadi, veikti nozīmīgi atklājumi sāpju anatomijā un fizioloģijā, ievērojami palielinājies pretsāpju līdzekļu klāsts, mainījusies sabiedrības attieksme pret sāpēm un sāpju ārstēšanu. [16] Ir tikai loģiski, ka visi šie apsvērumi jāņem vērā un vēsturiski izveidotais modelis jāpapildina, reizē saglabājot to viegli saprotamu un vispārināmu. Tomēr jāatceras, ka ne PVO modelis, ne jaunā piramīda neaizstāj ar pierādījumiem pamatotas vadlīnijas, ārstējot specifiskus gadījumus, kam terapijas taktika atšķirsies pēc sāpju veida, pacienta īpatnībām un izrakstāmajiem medikamentiem. [17; 18] Šie modeļi tikai norāda uz domāšanas veidu un iespējamu sāpju terapijas stratēģiju.

Jaunā piramīdas stratēģija piedāvā iespējas un iekļauj trajektorijas, kas nav tikai vienvirziena, tās aicina ņemt vērā sāpju multimehānisko dabu, pacienta individuālo reakciju (arī fenotipisko absorbciju, izkliedi, metabolismu, elimināciju) un iespēju atsevišķu medikamentu, ar kuru terapija nav bijusi efektīva, aizvietot ar citu šīs farmakoloģiskās klases medikamentu. Svarīgi, ka šī pieeja piedāvā arī vairākus aspektus, kas palīdz pieņemt lēmumu. Jaunā pieeja paredz ārstēšanas metodes efektivitātes un drošuma analīzi, nepieciešamības gadījumā salīdzinot ar alternatīvām iespējām. Pretsāpju medikamentu maiņu nevajadzētu uzskatīt par ārstēšanas neveiksmi, bet gan par daļu no sāpju pārvaldības procesa. Mērķis ir nodrošināt labāku līdzsvaru starp efektivitāti un drošumu, abus apvienojot adekvātā ārstēšanas procesā un izvairoties no drošuma un atkarības jautājumiem. [19]

Vadlīnijas opioīdu izrakstīšanai

ASV Slimību profilakses un kontroles centrs (CDC) 2016. gadā izstrādājis opioīdu izrakstīšanas vadlīnijas pacientiem ar hroniskām sāpēm. [20; 21]

Šīs vadlīnijas grupētas trīs daļās:

• kad sākt vai turpināt opioīdu lietošanu pacientiem ar hroniskām sāpēm;
• opioīdu izvēle, devas, lietošanas ilgums, novērošana un lietošanas pārtraukšana;
• risku un draudu novērtēšana, lietojot opioīdus.

Galveno vadlīnijās iekļauto principu īss apkopojums.

• Pacientiem ar hroniskām sāpēm ieteicama nemedikamentoza ārstēšana vai ne–opioīdu lietošana. Opioīdu izrakstīšana ārstam jāapsver tikai tad, ja ieguvumi gan sāpju mazināšanā, gan funkciju saglabāšanā ir pārāki par riskiem, lietojot opioīdus. Ja opioīdus izraksta, to lietošana nepieciešamības gadījumā jākombinē ar nemedikamentozu terapiju un ne–opioīdu terapiju.
• Pirms sākt opioīdu lietošanu hronisku sāpju gadījumā, ārstam jānosaka ārstēšanas mērķi katram pacientam, iekļaujot reālus mērķus sāpju mazināšanai un funkciju saglabāšanai, kā arī jāizlemj, kā tiks pārtraukta opioīdu lietošana, ja ieguvumi nepārsniegs potenciālos riskus. Opioīdu terapija jāturpina tikai gadījumos, ja klīniski nozīmīgi mazinās sāpes un ja opioīdu lietošana ir droša.
• Pirms sāk terapiju ar opioīdiem, kā arī terapijas laikā ārstam jārunā ar pacientu par zināmiem riskiem un reāliem ieguvumiem no opioīdu lietošanas, kā arī par pacienta un ārsta atbildību terapijas pārvaldībā.
• Opioīdu lietošana pacientam ar hroniskām sāpēm jāsāk ar īsas darbības opioīdiem, nevis ilgstošas iedarbības opioīdiem.
• Sākumā jāizraksta mazākā efektīvā opioīdu deva. Ārstam jāuzmanās, izrakstot jebkādu opioīdu devu, vienmēr jāizvērtē ieguvumu un draudu attiecība, palielinot devu par vairāk nekā 50 morfīna miligramu ekvivalentiem (MME) dienā, jāizvairās no devām, kas lielākas par 90 MME dienā.
• Ilgstoša opioīdu lietošana parasti sākas ar akūtu sāpju ārstēšanu, tāpēc akūtu sāpju kontrolei vadlīnijas iesaka ārstēšanu sākt ar ātras iedarbības opioīdiem mazākajā efektīvajā devā un neizrakstīt vairāk medikamentu, nekā nepieciešams. Akūtu sāpju gadījumā ar opioīdu lietošanu trīs dienas vai mazāk parasti pietiek; ilgāk par septiņām dienām reti kad nepieciešama opioīdu lietošana.
• Ieguvumu un draudu attiecība ārstam jāizvērtē 1—4 nedēļas kopš opioīdu terapijas sākšanas. Turpinot opioīdu terapiju, izvērtējums jāveic vienreiz trīs mēnešos vai biežāk. Ja ieguvumi nepārsniedz riskus, ārstam jādomā par citām sāpju kontrolēšanas metodēm un, lēnām samazinot opioīdu devu, pacientam jāpārtrauc opioīdu lietošana.
• Pirms opioīdu lietošanas un periodiski terapijas laikā ārstam jāizvērtē saistītie riska faktori.
• Izrakstot opioīdus, ārstam jāzina par visiem citiem medikamentiem, ko pacients lieto, kā arī jāpārbauda lietoto medikamentu iespējamā mijiedarbība ar opioīdiem.
• Jāizvairās no opioīdu un benzodiazepīnu izrakstīšanas līdztekus lietošanai.

Diskusija

Par šo problēmu Eiropā diskutē jau 30 gadus. Trīspakāpju kāpnes pārskatītas ik pa desmit gadiem, taču viens iemesls attur no pārveidošanas — shēma ir ērta un vienkārša, bet sarežģītākas shēmas netiek pieņemtas vienbalsīgi, lai gan ir labi argumentētas.

Piemēram, 1990. gadu beigās Polijas speciālisti ieteica 4. pakāpi veidot ketamīnam (iedarbojas uz NMDA receptoriem, ko nebloķē naloksons, tātad pēc definīcijas nav opioīds), jo tad jārada vēl citas pakāpes, tāpēc ka ir vēl citi medikamenti, kas nepieder opioīdu klasei. Diskusija nerimst par 2. pakāpi: daudzi uzskata, ka opioīdi jāapvieno vienā klasē, jo — kā ir labāk? Lietot vājos opioīdus lielās devās vai stipros opioīdus mazās devās? Bet arī tas pagaidām nav guvis atsaucību speciālistu rindās. Tomēr nekas nevar aizliegt debatēt un piedāvāt jaunus risinājumus.

Pašreiz pieņemamākais variants ir “invazīvās” pretsāpju un citas metodes likt zem četrpakāpju shēmas, jo tās ir kā papildinājums trīspakāpju shēmai. Piemēram, invazīvās metodes Latvijā onkoloģijas pretsāpju terapijā lieto tikai 1 % gadījumu, respektīvi, vienam no simt pacientiem, bet, piemēram, Anglijā ap 10 % gadījumu, tātad tur pretsāpju terapija ir aktīvāka un atbilstīgāka klīniskajai situācijai. Tā kā zāļu un metožu atšķirības dažādās zemēs ļoti atšķiras, vienmēr raisās pastiprināta speciālistu interese.

Jāpiemin, ka pie adjuvantu grupas pieskaita visus pārējos medikamentus, ko izmanto, lai kupētu dažādu mehānismu izraisītas sāpes vai to blaknes, piemēram, bisfosfonātus, pregabalīnu, sennu, hormonus.

Raksts ir daļa no nerimstošas Eiropas speciālistu diskusijas, tāpēc jo interesantāka ir tā argumentācija un piedāvājumi.