Akūts miokarda infarkts ar vai bez ST segmenta elevācijas ir bieža un viena no svarīgākajām akūtajām situācijām kardioloģijā ar augstu mirstības risku. Tā ārstēšana strauji attīstījusies pēdējā desmitgadē, vērojams, ka pacienti pie ārsta dodas savlaicīgāk. Tomēr, lai mazinātu pacientu mirstību un darbnespēju pēc infarkta, svarīga pareiza savlaicīga miokarda infarkta komplikāciju pārvaldība.
Komplikācijas
Akūta miokarda infarkta komplikācijas var iedalīt vairākās grupās.
- “Elektriskās” vai aritmiskās komplikācijas (novēro 90 % gadījumu): kambaru tahikardija, implantējamā kardiovertera defibrilatora implantācija pirms izrakstīšanās, ātriju mirgošana un citas supraventrikulāras tahikardijas, bradikardija, AV blokāde, intraventrikulārie vadīšanas traucējumi.
- Reperfūzijas miokarda bojājums: aritmijas, mikrovaskulāra obstrukcija, miokarda “apdullums”, letāls miokarda reperfūzijas bojājums.
- Mehāniskas komplikācijas: papillāro muskuļu disfunkcija, mitrāla regurgitācija, kambaru aneirisma, miokarda ruptūra, kreisā kambara mazspēja (akūta vai hroniska).
- Kardiogēns šoks — kardiogēna šoka veidi: īsts kardiogēns šoks, aritmisks — bradiaritmisks vai tahiaritmisks, mehānisks — viru disfunkcija vai plīsums, obstruktīvs.
- Labā kambara miokarda infarkts.
- Labā kambara mazspēja.
- Išēmiskas komplikācijas: infarkta izplatīšanās tās pašas artērijas apasiņošanas zonā, atkārtots infarkts — citā apasiņošanas zonā, pēcinfarkta stenokardija.
- Emboliskas komplikācijas: ar intraventrikulāru trombu: biežāk priekšējā miokarda infarkta gadījumā, biežākā izpausme ir insults, bet iespējams arī kājās, nierēs, mezenteriālajos asinsvados, venozās trombozes, PATE.
- Asiņošanas komplikācijas: trombolītisku līdzekļu un antikoagulantu lietošana, trombocitopēnija heparīna lietošanas fonā, artēriju punkcijas vietās.
- Perikardīts: epistenokardītiskais vai reaktīvais, pēcinfarkta vai Dreslera sindroms.
- Akūts nieru bojājums.
- Hiperglikēmija.
Akūta miokarda infarkta komplikāciju skaits pēdējos gados strauji mazinās, pateicoties agrīnas reperfūzijas iespējām un mūsdienīgai medikamentozai terapijai. Tomēr miokarda infarkta sarežģījumi joprojām ir galvenais nāves iemesls pacientiem pēc pārciesta akūta koronārā sindroma. Agrīnas reperfūzijas un primāras perkutānas koronāras intervences ērai raksturīgs īss atrašanās laiks stacionārā, sevišķi pacientiem ar nekomplicētu akūtu koronāro sindromu. Medikamentozā ārstēšana kļuvusi pilnībā perorāla. Tas liek mums arvien lielāku uzmanību pievērst ambulatoriem pacientiem pēc pārciesta miokarda infarkta, lai savlaicīgi pamanītu vai novērstu iespējamos sarežģījumus, motivētu ievērot rekomendācijas.
Ambulatorā kardiologa praksē biežāk ir pacienti ar ātriju mirgošanu vai citiem supraventrikulāriem ritma traucējumiem; hronisku sirds mazspēju, trombemboliskām komplikācijām; reizēm arī pacienti ar bradikardiju un atrioventrikulārām blokādēm, kas nereti vērojamas bēta blokatoru un antiaritmisko līdzekļu lietošanas fonā. Relatīvi agrīni pēc pārciesta miokarda infarkta jāpievērš uzmanība, lai laikus pamanītu Dreslera sindroma pazīmes, iespējamu nieru mazspēju, turklāt īpašu uzmanību prasa to pacientu aprūpe, kas lieto antikoagulantus.
Sirds mazspēja
Sirds mazspēja ir pieaugoša sabiedrības veselības problēma, jo pagarinās dzīves ilgums, uzlabojas vairāku slimību ārstēšana, labāk protam ārstēt arī miokarda infarktu. Hroniska sirds mazspēja ir patofizioloģisks stāvoklis, kad traucētas sirds funkcijas dēļ sirds nespēj sūknēt asinis, lai pietiekami nodrošinātu audu metabolismu. Hroniska sirds mazspēja ir klīnisks sindroms, ko izraisa miokarda disfunkcija, biežāk kreisā kambara, to pavada slodzes nepanesība ar elpas trūkumu, nogurumu un šķidruma aizturi. Koronārā sirds slimība ir biežākais kreisā kambara disfunkcijas un sirds mazspējas cēlonis. Koronāra išēmija parasti attīstās koronāro artēriju slimības dēļ, kad aterosklerotisks bojājums attīstās koronārās artērijas sienā. Panga kļūst nestabila un plīst, tāpēc rodas koronārā asinsvada nosprostojums un attīstās miokarda infarkts. Miokarda infarkta rezultātā veidojas kreisā kambara disfunkcija.
Hroniskas sirds mazspējas diagnostikā ļoti svarīgi izvērtēt pacienta sūdzības: elpas trūkumu, nogurumu, sirdsklauves, sevišķi fiziskas slodzes laikā. Reizēm pacients atzīmē tikai to, ka mazinās slodzes panesība. Bieži atzīmē arī sliktu ēstgribu, smagumu labajā paribē, novājēšanu, salšanu utt. Objektīvi novēro sastrēgumu plaušās, pildītas kakla vēnas, perifērās tūskas, ascītu, hepatomegāliju. Rentgenoloģiski redz kardiomegāliju.
Ja kardiologa pieņemšanā pacientam ir šādas sūdzības vai tiek konstatētas noteiktas objektīvas parādības, tad nepieciešami papildu izmeklējumi:
- EKG — ja elektrokardiogramma ir normāla, tad ir visai maza sistoliskās disfunkcijas iespēja,
- ehokardiogrāfija — precizē diastolisko funkciju un nosaka, vai sirds mazspēja ir ar saglabātu kreisā kambara sistolisko funkciju vai tā ir traucēta,
- krūškurvja rentgenogramma,
- jāseko pacienta diurēzei,
- vērtīgu informāciju iegūst, nosakot nātrijurētisko peptīdu un veicot iešanas testu (sešas minūtes).
Par kreisā kambara disfunkciju liecina sastrēgums plaušās, sirdsklauves, akrocianoze, nogurums, sirds kreiso daļu palielināšanās. Par labā kambara mazspēju liecina hepatomegālija, tūskas, izsvīdums serozos dobumos, tahikardija, nieru funkcijas traucējumi, sirds labo daļu palielināšanās, pulmonālas hipertensijas pazīmes. Hroniskas sirds mazspējas ārstēšanu arī pēc pārciesta miokarda infarkta nosaka Eiropas Kardiologu biedrības 2016. gada vadlīnijas. Ārstēšanas mērķis ir uzlabot klīnisko stāvokli, funkcionālās spējas un dzīves kvalitāti, samazināt stacionēšanas reižu skaitu un pacientu mirstību sirds mazspējas dēļ. Hroniskas sirds mazspējas pacientiem ar samazinātu izsviedes frakciju ieteikta šāda terapija:
- ar I A pierādījumu līmeni — AKE inhibitori, bēta blokatori un MRA pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju no II līdz IV NYHA klasei;
- I B un II B pierādījumu līmenis attiecas uz diurētiķiem, kurus izraksta, lai mazinātu simptomus un uzlabotu fiziskās slodzes panesību;
-
If kanālu blokatorus rekomendē, lai mazinātu stacionēšanas biežumu un kardiovaskulāro mirstību pacientiem ar izsviedes frakciju zem 35 % un pulsu miera stāvoklī virs 70 × minūtē;
- sartāni tiek rekomendēti tikai tiem pacientiem, kas nepanes AKE inhibitorus;
- ārstēšanā iespējams pievienot medikamentus, kam ir mazāk pierādīts efekts sirds mazspējas ārstēšanā: digoksīns — pierādījumu līmenis II b B, N–3 PUFA — pierādījumu līmenis II b B.
Hroniskas sirds mazspējas ārstēšanā nerekomendē glitazonus diabēta pacientiem, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vai COX–2 inhibitorus, diltiazēmu vai verapamilu, jo šie medikamenti var pasliktināt sirds mazspējas klīniku un palielināt nepieciešamību ārstēties stacionārā. Sartānus neiesaka lietot kopā ar AKE inhibitoriem un MRA, jo palielinās nieru mazspējas un hiperkaliēmijas risks. Pacientiem ar sirds mazspēju un saglabātu izsviedes frakciju nav skaidru rekomendāciju, bet, tā kā šie pacienti ir vecāka gadagājuma un parasti ar spilgtu simptomātiku, mūsu uzdevums ir mazināt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti.
Ātriju mirgošana
Ātriju mirgošana ir bieža komplikācija, STEMI pacientiem to novēro 10—20 % gadījumu. Tā vairāk prevalē gados vecākiem pacientiem, ir saistīta ar miokarda bojājuma lielumu un sirds mazspēju. Ātriju mirgošana palielina kardiovaskulāro mirstību. Nereti paši pacienti to nemaz nejūt, sevišķi, ja mirdzaritmija ir normosistoliska.
Hemodinamikas nestabilitātes gadījumā apsver sinhronizētu EKV. Pēc miokarda infarkta I C klases antiaritmisko medikamentu lietošana nav vēlama. Jāatceras, ka pacientiem pēc miokarda infarkta ar pastāvīgu ātriju mirgošanu antikoagulanti jālieto visu mūžu. Bažas rada situācija, kad pacientam pēc miokarda infarkta bijusi PKI ar stenta implantāciju, ir jāsaņem duāla antiagregantu terapija, lai novērstu restenozes risku, un antikoagulants — mirdzaritmijas dēļ.
Šajā virzienā notiek pētījumi, un 2017. gada augustā Eiropas Kardiologu biedrības kongresā tika ziņoti pētījuma RE–DUAL PCI dati, ka duāla terapija ar tiešas darbības perorālo antikoagulantu insulta profilaksei pierādītās devās un vienu antiagregantu (klopidogrelu vai tikagreloru) bez aspirīna būtiski samazina asiņošanas risku, salīdzinot ar varfarīna trīskāršo terapiju, un ir līdzvērtīgi efektīvi trombemboliju profilaksē. Līdz šim, ja asiņošanas risks bija mazs (HAS—BLED=0—2), parasti pēc PKI ar stentiem pacients sešus mēnešus lietoja trīskāršo terapiju (antikoagulants, aspirīns 75—100 mg, klopidogrels 75 mg). Pēc tam ne ilgāk par 12 mēnešiem pacientam būtu jālieto duāla terapija (perorāls antikoagulants un aspirīns vai klopidogrels). Pēc gada pacients turpina lietot orālo antikoagulantu, lai mazinātu trombembolisko notikumu risku. Ja asiņošanas risks ir augsts (HAS—BLED ≥ 3), tad trīskāršā terapija turpinās četras nedēļas, duālā terapija 12 mēnešus, pēc tam ilgstoši (visu mūžu) — antikoagulants.
2016. gada Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas ātriju fibrilācijas ārstēšanā paredz, ka pacientiem ar išēmisku un/vai strukturālu miokarda bojājumu farmakoloģiskai kardioversijai jālieto amiodarons (I A).
Kambaru aritmijas
Visbiežāk rodas pirmajās 48 stundās no STEMI sākuma, tāpēc ambulatorā kardiologa praksē ir ļoti retas. Ja pacientam palielinās ventrikulāro ekstrasistoļu skaits, tad steidzami jāapsver progresējošas išēmijas iespējamība. Kambaru aritmijas ievērojami palielina agrīnas mirstības risku. Pēkšņas nāves profilakse paredz kardiovertera—defibrilatora implantāciju, ja ārpus akūtās fāzes konstatē kambaru tahikardiju vai fibrilāciju. Ja ir izteikta kreisā kambara disfunkcija un vismaz 40 dienas pēc akūta koronāra sindroma EF ir < 40 %, tad apsverama kardiovertera—defibrilatora implantācija.
Trombotiskas komplikācijas
Miokarda infarkts ir viens no augstas pakāpes riska faktoriem trombotiskām komplikācijām. Venozu trombemboliju var uzskatīt par kardiovaskulāras slimības turpinājumu. Miokarda infarkts un sirds mazspēja palielina plaušu embolijas risku. Pacientiem ar venozu trombemboliju ir lielāks risks atkārtotam miokarda infarktam.
Mūsu uzdevums ambulatorā pieņemšanā savlaicīgi atpazīt iespējamo plaušu artērijas trombemboliju un nekavējoties stacionēt pacientu. Ja pacients sūdzas par asins spļaušanu (pat nelielu), elpas trūkumu, kas strauji pastiprinās vai pēkšņi parādījies pēdējā laikā, sāpēm krūtīs, sirdsklauvēm, ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos, tad ļoti ticama ir PATE diagnoze.
Diagnostikā mums var palīdzēt steidzama EKG ar raksturīgām sirds labo daļu pārslodzes pazīmēm, EhoKG (sirds labo daļu dobumu pārslodzes pazīmes, kambaru starpsienas diskinēzija, paaugstināts spiediens labajā kambarī, iespējami trombi sirds labajās daļās), D–dimēru noteikšana asinīs (to līmenis paaugstinās akūtas trombozes gadījumā). D–dimēriem ir zīmīga negatīvas paredzamības vērtība, normāls D–dimēru līmenis nozīmē, ka maz ticama PATE diagnoze. Jāņem vērā, ka fibrīns tiek producēts arī daudzos citos gadījumos: onkoloģisku slimību, iekaisuma, asiņošanas, traumas gadījumā, pēc operācijām. Tikai D–dimēru pozitīvai atradei ir ļoti niecīga diagnostiska vērtība, tā neapstiprina PATE diagnozi. Klīniskā aina, simptomi un rutīnas laboratoriskie testi neļauj pilnībā apstiprināt akūtu PATE, bet tikai liecina par iespējamu PATE.
Sinusa bradikardijas, atrioventrikulāras un intraventrikulāras blokādes
Parādās pirmajās stundās pēc akūta koronāra sindroma, sevišķi priekšējā miokarda infarkta gadījumā. Tāpēc ambulatorā praksē mēs reti saskaramies ar šīm komplikācijām akūti.
Dreslera sindroms
Vēlīna plaša miokarda infarkta komplikācija, kasmūsdienās ir reta reperfūzijas dēļ. Raksturīgas ilgas sāpes ar vājumu, iekaisuma pazīmēm, drudzi. Iespējams izsvīdums perikardā. Ja izsvīdums perikardā ir vairāk nekā 1 cm, nevar izslēgt brīvās sienas plīsumu. Šādā gadījumā mūsu uzdevums ir reaģēt un rīkoties ātri, lai glābtu pacientu.
Pacienta aprūpe un ārstēšana
Novērojot pacientus pēc miokarda infarkta, bieži rodas nepieciešamība apsvērt atkārtotas koronarogrāfijas iespēju. Agrīnā pēcinfarkta periodā koronarogrāfija ir nepieciešama, ja stenokardijas medikamentozā terapija nav efektīva, ir stenokardijas lēkmes un išēmijas pazīmes miera stāvoklī, slikta prognoze pēc slodzes testiem. Koronarogrāfijas nepieciešamību apsver, ja ir izteikta kreisā kambara disfunkcija ar pazeminātu izsviedes frakciju, kompleksas kambaru aritmijas vairāk nekā 48 stundas pēc miokarda infarkta.
Tomēr, lai izvērtētu turpmāko risku un terapijas efektivitāti, kā arī iespējamo koronārās asinsrites pasliktināšanos, neinvazīvais slodzes tests ir zelta standarts. Veloergometrija (VEM) sevišķi vērtīga ir pacientiem, kam netika veikta revaskularizācija, turklāt tas ir kontroles izmeklējums visiem pacientiem pēc miokarda infarkta. Veicot regulāri kvalitatīvi VEM, atkārtotas koronarogrāfijas nepieciešamību var konstatēt savlaicīgi, kā arī lieki neveikt koronarogrāfiju gadījumos, kad tas nav nepieciešams.
2013. gada NICE rehabilitācijas un kardiovaskulāru slimību profilakses vadlīnijās ieteikts pacientus pēc pārciesta miokarda infarkta iesaistīt speciālās izglītības programmās, sniegt psiholoģisko un sociālo atbalstu. Obligāti jārunā ar pacientiem par to, kā atpazīt koronāra rakstura sāpes, jāuzsver, ka nedrīkst ievilkt sāpju periodu, ka iespējami drīz jāmeklē palīdzība, jālieto nitroglicerīns. To mūsu apstākļos vairāk veic ģimenes ārsti un ambulatorie kardiologi.
Nav jākautrējas runāt ar pacientiem par seksuālo aktivitāti un erektilo disfunkciju. Pēc nekomplicēta atveseļošanās perioda pēc miokarda infarkta, ja pacients jūtas drošs, seksuālu aktivitāti var atsākt pēc četrām nedēļām. Pacienti jāinformē, ka nedrīkst kombinēt PDE5 medikamentus, ko lieto erektilās disfunkcijas ārstēšanā, ar nitrātiem un nikorandilu, jo var būtiski pazemināties asinsspiediens.
Labi zināms, cik svarīgi pēc pārciesta miokarda infarkta ievērot veselīgu dzīvesveidu. Pacienti novērtēs konkrētus, specifiskus ieteikumus.
- Iesakiet pacientiem Vidusjūras diētu, svarīgi, lai ieteikumus varētu pakāpeniski pielāgot ģimenes vajadzībām, kas veicinās to ievērošanu.
- Alkohola lietošana nedēļā būtu jāierobežo līdz 21 alkohola devai vīriešiem un 14 alkohola devām sievietēm. Ja pacients nelieto alkoholu, nav jārekomendē sākt to darīt.
- Fiziskai aktivitātei jābūt regulārai ar tendenci pakāpeniski to palielināt. Jābūt aktīvam katru dienu 20—30 minūtes līdz vieglam elpas trūkumam.
- Obligāti jāatmet smēķēšana.
- Jākontrolē svars. Dažiem pacientiem sākumā var ieteikt, lai viņi palielina ikdienas fizisko aktivitāti, tad pakāpeniski sabalansē uzturu.
Medikamentozā terapija
Pacientu aprūpe pēc pārciesta miokarda infarkta ambulatorajā posmā faktiski sākas jau subakūtā infarkta fāzē. Ārstēšanas rekomendāciju kopsavilkums:
- antiagreganti — iesaka aspirīnu no 75 mg līdz 150 mg katru dienu ilgstoši visiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju. Klopidogrelu var lietot, ja ir alerģija pret aspirīnu. Klopidogrelu 75 mg 1 × dienā vai tikagreloru 90 mg 2 × dienā izraksta duālā terapijā pēc PKI līdz 12 mēnešiem;
- bēta blokatorus sāk lietot agrīni un dara to ilgstoši;
- statīnus izraksta agrīni maksimālās devās visiem pacientiem bez kontrindikācijām;
- arī AKE inhibitoru lietošanu sāk agrīni, tos ilgstoši lieto visi pacienti bez kontrindikācijām, īpaši pacienti ar hronisku nieru slimību, cukura diabētu, hronisku sirds mazspēju, arteriālu hipertensiju, ja kreisā kambara izsviedes frakcija 40 % un zemāk.
- Sartānus rekomendē pacientiem, kas nepanes AKE inhibitorus. Angiotensīna receptoru blokatorus ar AKE inhibitoriem nekombinējam.
- Aldosterona receptoru blokatorus lieto, ja ir simptomātiska sirds mazspēja un cukura diabēts un ja izsviedes frakcija ir 40 % un zemāk. Pacientiem, kas tos lieto, jākontrolē kālija līmenis asinīs un glomerulu filtrācijas ātrums.
- Pacientiem pēc miokarda infarkta jālieto adekvāti hipotensīvi un pretdiabēta līdzekļi.
Noslēgumā
Miokarda infarkta komplikāciju biežums ievērojami samazinājies, pateicoties agrīnas reperfūzijas iespējām un mūsdienīgai farmakoterapijai. Uzturēšanās ilgums stacionārā AKS gadījumā būtiski saīsinājies — līdz trim dienām nekomplicēta miokarda infarkta gadījumā. Farmakoterapija agrīni ir pilnībā perorāla, tā turpinās ilgstoši ambulatori.
Mūsu uzdevums ir nezaudēt modrību un laikus ievērot izmaiņas pacientu sajūtās un terapijas efektivitātē, savlaicīgi pamanīt sarežģījumus un nekavējoties rīkoties. Ļoti svarīgi izrakstīt pierādītus un vadlīnijām atbilstīgus terapijas līdzekļus, katrā vizītē pacientu izglītot par pareizu dzīvesveidu un nepieciešamību sekot savai pašsajūtai, kā arī norādīt, ka ārsta parakstītie medikamenti jālieto precīzi.
