Mīksto audu traumas. Diagnostikas un ārstēšanas algoritms

Pēdas locītavas saišu sastiepums un pamežģījums

Situācijas raksturojums

Tipiskais pacients parasti ir jauns, sportisks un pie ār-sta dodas tāpēc, ka ir sāpes ārējās vai iekšējās potītes rajonā, pēc straujas pēdas supinācijas—ārējas rotācijas kustības jeb reversijas tipa traumas. Nereti šādas traumas gūst arī jaunas sievietes pēc neveiksmīgi pagrieztas pēdas augstpapēžu apavos. Sāpes lielākoties ir spēcīgas, tūska ir liela, uz kājas nav iespējams atbalstīties, nereti lielākās bailes pacientam rada hematoma vienas vai otras potītes rajonā. Traumpunktā, uzklausot šīs sūdzības, kas nereti ir līdzīgas kā lūzuma gadījumā, veic rentgena uzņēmumu divās projekcijās, lai izslēgtu apakšstilba vai pēdas kaulu lūzumu. Tālākajā apskatē klīniski izvērtē pēdas stāvokli kopumā, koncentrējoties uz pēdas locītavas kustību apjomu un stabilitāti, distāliem jušanas un mikrocirkulācijas traucējumiem.

Traumas patoģenēzes mehānisms

Pēdas un pēdas locītavas uzbūves īpatnībām ir liela nozīme traumas mehānismā. Starp lielo lielakaulu (tibia) un mazo lielakaulu (fibula) atrodas tibio—fibulārās saites jeb tibiofibulārā sindesmoze. To veido priekšējā, mugurējā, slīpā tibiofibulārā saite, interosālā saite un interosālā membrāna (1.—2. attēls). Sindesmozes bojājums parasti rodas pēdas spēcīgas ārējās rotācijas dēļ vai brīdī, kad pēda ir pie zemes un tibia rotējusi uz iekšu. Priekšējo saiti traumē 10—20 % potīšu pamežģījumu gadījumu; mugurējo saiti un arī deltveida saiti visbiežāk bojā potītes lūzuma gadījumā.

Tipiska klīnika korelē ar traumas patoģenēzes mehānismu: uz āru izgrieztas potītes gadījumā tūska parasti lokalizējas ārējās potītes rajonā, laterālās sānu saites projekcijas vietā. Hematoma, kas attīstās saites sastiepuma vai plīsuma dēļ, parasti lokalizējas ārējās potītes rajonā, kā arī iekšējās potītes rajonā (3. attēls).

Lokalizācija sakrīt ar traumas patoģenēzes mehānismu, ko var raksturot kā rotācijas kustību. Klīniski nozīmīgas ir ATFL (anterior talo—fibular ligament) jeb priekšējā veltņakaula—mazā lielakaula saite, kas potīti aizsargā no inversijas plantārās fleksijas laikā, un CFL (calcaneal—fibular ligament) jeb papēža—mazā lielakaula saite, kas nepieļauj pēdas inversiju dorsofleksijas laikā. CFL nodrošina pēdas un subtalārās locītavas stabilitāti inversijas un torsijas laikā. Potītes pamežģījuma laikā šīs saites bojā visbiežāk. Sākotnēji veltņakaulam (talus) rotējot uz āru, tās atspiež mazā lielakaula distālo trešdaļu, pārraujot ATFL; ja trauma ir gana spēcīga, lūst fibula jeb laterālā potīte, tad tiek skarta tā sauktā mugurējā potīte jeb lielā lielakaula mugurējā mala, pie kuras stiprinās PTFL (posterior tibio—fibular ligament), kas spēj atraut mugurējo lielā lielakaula malu. Turpinoties veltņakaula kustībai, tā apakšējā mediālā virsma atspiežas pret iekšējo potīti un iestiepjas mediālā—deltveida saite, kas mēdz plīst un attiecīgi lielas enerģijas apstākļos veicināt mediālās potītes lūzumu (tabulā).

Izmeklēšanas un ārstēšanas pamatprincipi

Izmeklējot pacientu, svarīgi pēdas locītavas stabilitāti pārbaudīt ar priekšējās atvilktnes testu, lai pārliecinātos par ATFL funkciju, bet ar inversijas stresa testu — par CFL stāvokli. [1]

Ārstēšanas procesā līdzīgi kā mīksto audu sasitumu gadījumā rekomendē RICE principu.

• Rest (miera režīms) — nenoslogot un atkārtoti netraumēt bojāto zonu.
• Imobilisation (imobilizācija) — attiecas uz kustīgām zonām, locītavu rajoniem.
• Cold (lokāls aukstums) — aukstuma kompreses ledus maisiņa vai speciālu aukstuma gela maisiņu veidā pa 20—30 minūtēm vairākas reizes dienā gan atsāpina, gan palīdz veidoties asins receklim, mazinot asinsizplūduma apmērus un tūsku.
• Elevation (piepacelts stāvoklis) — attiecināms arī uz ekstremitāšu traumām — piepaceltā stāvoklī uzlabojas venozā attece un mazākā apmērā attīstās tūska pēc sasituma.

Nereti, ja ir izteikts sāpju sindroms un tūska, imobilizācija ar ģipša longeti nepieciešama vairākas dienas, lai bojātās struktūras sāktu dzīšanas procesu. Ja aprūpe pēc akūtas potīšu traumas nav adekvāta, var veidoties hroniska pēdas locītavas nestabilitāte. Pacientiem ar 1. un 2. pakāpes bojājumu diagnoze jānosaka agrīni, ārstēšanā jāizmanto RICE, jāizstrādā kustību apjoms un jālieto ortoze. Mežģījumi ar pilnu saišu plīsumu (3. pakāpe), visticamāk, būs jāārstē ķirurģiski. [1]

Traumu veidi un to aprūpe

Sasitumi

Sasitumi ir viens no biežākajiem traumu veidiem ikdienā. To apmērs variē no neliela zemādas asinsizplūduma līdz plašām hematomām, kas iet cauri vairākiem audu slāņiem un reizēm jāārstē ķirurģiski.

Kā sasitumu, tā locītavu sastiepumu gadījumā pirmajā palīdzībā jāievēro RICE princips. Sasitumu radītās nepatīkamās sajūtas pirmajās 24 stundās remdēs lokāli pielikts aukstums, kas mazinās arī hematomas veidošanos. Vēl jāmin sistēmiska un/vai lokāla pretsāpju un pretiekaisuma medikamentu lietošana, kuri mazina sāpes, diskomfortu, tūsku, lokāla iekaisuma risku. Populārākie sistēmiskie medikamenti ir bezrecepšu pretsāpju/pretiekaisuma medikamenti, piemēram, ibuprofen, diclofenac saturošie. No lokāli izmantojamiem medikamentiem — geliem, krēmiem, ziedēm — var izvēlēties dažādus preparātus: gan tādus, kas satur tikai pretsāpju/pretiekaisuma vielas, gan tādus, kur ir to kombinācija ar tūsku mazinošām un hematomu šķīdinošām vielām. Reti, taču reizēm nepieciešamas papildu invazīvas manipulācijas, piemēram, neuzsūkušās hematomas punkcija vai incīzija un drenāža, sasituma zonas un hematomas ķirurģiska revīzija.

Brūces

Dažādos sīkos negadījumos cilvēkiem nereti veidojas zilumi un nejaušas akūtas brūces (nobrāzumi, grieztas, skalpētas, durtas, dragātas vai kostas brūces).

Tīras brūces apdares mērķis — iespējami ātrāk slēgt brūci, lai novērstu asiņošanu un varbūtēju infekcijas pievienošanos. Pirms brūces slēgšanas brūce jāiztīra, mazgājot tekošā ūdenī un pat ar ziepēm. Nebūtu ieteicams brūcē liet kodīgus antiseptiķus. Masīvi piesārņotu brūci rekomendē skalot ar 3 % ūdeņraža pārskābi, kas mehāniski iztīra brūci ar putām. Lai būtu iespējama primāra brūces slēgšana, jāevakuē viss, kas varētu aizkavēt brūces sadzīšanu (nedzīvie audi, hematoma, svešķermeņi).

Nobrāzums jāmazgā, dažkārt ieteicams lietot pat birsti. Ja brūci neiztīra pirmajās 24 stundās, daļiņas un pigments, kas atrodas brūcē, var atstāt rētas.

Arī grieztām brūcēm svarīgi izvērtēt, vai nav nepieciešama papildu nekrektomija. Šī ir salīdzinoši bieža kļūda, ja, primāri sašujot bojātus audus, šuves atrodas vietā, kur ir išēmiski audi, kam nav potenciāla sadzīt. Šādas brūces biežāk inficējas vai atstāj nepatīkamu rētu.

Primāra brūces apdare veicama lokālā infiltrācijas anestēzijā ar 1 % Sol. Lidocaini. Lidokaīna vieglās antiseptiskās īpašības sevišķi noder, ja to izmanto sārņiem pilnu un potenciāli inficētu brūču anestēzijai. [3] Infiltrācijas anestēzijai plaukstas un pēdas pirkstos nevajadzētu pievienot adrenalīnu tā vazokonstriktīvo īpašību dēļ un tāpēc, ka tas spēj izraisīt neatgriezenisku išēmiju, kam seko audu nekroze. [7]

Skalpētu brūču gadījumā primāri vēlams slēgt tikai tādas brūces, kam ir saglabāta asinsrite. Plašām skalpētām brūcēm reizēm var izmantot skalpētās daļas ādas retransplantācijas metodi: no kopumā nedzīvas skalpētās audu daļas noņem virspusējo ādas slāni un piešuj brūces gultnei (ir gadījumi, kad āda pieaug). Durtu brūču apskate var nesniegt pilnu priekšstatu par bojājuma kopējo apjomu. Piemēram, iedurot plaukstā ar nazi, var bojāt cīpslas un nervus, bet vizuāli brūce var izskatīties samērā parasta, virspusēja. Bojājumu izvērtē, pārbaudot plaukstas funkciju un jutību kopumā.

Dzīvnieku kodumi

Suņu kodumi veido 85—90 % no visiem dzīvnieku kodumiem cilvēkam, kaķu kodumi 5—10 % gadījumu, bet grauzēju un cilvēku kodumi — katrs 2—3 % no gadījumu kopskaita. Galvenās komplikācijas pēc zīdītāju kodumiem parasti ir mīksto audu trauma, infekcijas pievienošanās un psiholoģisks stress. Suņa kodums parasti saistīts ar audu saspiedumu, plēstām brūcēm un nobrāzumiem, kas rodas no spiediena, ko rada suņa žoklis kombinācijā ar plosīšanas procesu. Šīs brūces var izskatīties nelielas, tomēr mēdz būt penetrējošas un skart dziļākos audus līdz pat kaulam, locītavai un cīpslām. [4]

Inficējas 15—20 % suņa kostu un vairāk nekā 50 % kaķa kostu un skrāpētu brūču. Šādās brūcēs dominē Pasteurella sugas. [8] Var strauji progresēt ādas un mīksto audu infekcija, Pasteurella ir rezistenta pret 1. paaudzes cefalosporīniem un klindamicīnu [4]; ir izolēti arī vairāki citi gan aerobās, gan anaerobās floras pārstāvji, piemēram, S. aureus, Bacteroides tectum un Fusobacterium. [5] Infekciju izraisošie mikroorganismi parasti ir mutes mikroflorā sastopamie, tomēr nereti tie var būt arī upura ādas flora vai ārvides mikroorganismi. Dzīvnieku kodumi jāuzskata par polimikrobām brūcēm, tomēr daži reti patogēni ir raksturīgi konkrētām dzīvnieku sugām.

Lēmums par to, vai terapijā jāpievieno antibakteriāli līdzekļi, atkarīgs no ievainojuma dziļuma, smaguma un laika kopš tā iegūšanas. Klīniskajā praksē dzīvnieku radītām brūcēm, kas ir dziļākas par epidermas līmeni, traumpunktā vienmēr izraksta antibakteriālu līdzekli infekcijas profilaksei. Pacientiem, kam nav alerģijas pret penicilīna grupas antibiotiķiem, terapijā perorāli var dot amoksicilīnu kopā ar klavulānskābi vai intravenozi ievadīt ampicilīnu—sulbaktāmu. Cefaleksīns, eritromicīns un klindamicīns suņa koduma gadījumā būs neefektīvi, jo tiem ir niecīga aktivitāte tieši pret Pasteurella multocida.Cefuroksīms, cefotaksīms un ceftriaksons ir efektīvi pret P. multocida, bet nespēs nosegt anaerobās mikrofloras spektru. [5]

Ahileja cīpslas trauma

Ahileja cīpsla visbiežāk plīst 30—40 gadus veciem vīriešiem. Traumas mehānisms parasti saistīts ar sporta aktivitātēm cilvēkiem, kas ikdienā ar sportu nenodarbojas. Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas traumpunktā ar šādu diagnozi 2016. gadā reģistrēti 86 pacienti. Visbiežāk šī cīpsla plīst 2—6 cm no tās piestiprināšanās vietas pie papēža kaula — šī zona saistāma ar cīpslas šķiedru gaitas īpatnībām un šīs vietas hipovaskularitāti.

Traumas mehānisma trīs galvenie veidi:

• spēcīgs atspēriens no līdzenas virsmas ar iztaisnotu celi,
• strauja pēdas dorsofleksija, piemēram, paslīdot uz kāpnēm/trepēm,
• plantārfleksijā esošas pēdas dorsofleksija, krītot no augstuma un piezemējoties.

Bez mehāniskas traumas momentiem nozīmīgas Ahileja cīpslas plīsuma patoģenēzē ir teorijas par cīpslas deģenerāciju un m. plantaris radītu diskinēziju, kā arī citi ārēji faktori (fluorhinolonu lietošana [9], sistēmiska vai lokāla glikokortikoīdu lietošana, nieru mazspēja, ateroskleroze, podagra, reimatoīdais artrīts u.c.).

Ahileja cīpslas rajonā sāpes raksturīgas tieši traumas brīdī, bet traumpunktā tās jau izteikti mazinājušās. Apskates brīdī redzams vizuāls defekts plīsuma vietā, salīdzinot ar kontralaterālo pusi. Diagnozi apstiprina pozitīvs Tomsona tests ar iztrūkstošu pēdas plantārfleksiju ikru muskuļa saspiešanas brīdī (4.—5. attēls).

Attēldiagnostika ir salīdzinoši maznozīmīga, izņemot gadījumus, kad rodas aizdomas par papēža kaula mugurējās daļas avulsijas lūzumu.

Vēsturiski bijuši dažādi viedokļi par to, vai akūtu traumu ārstēt konservatīvi vai ķirurģiski. Literatūras avoti pēdējos desmit gados apliecina, ka, ķirurģiski ārstējot cīpslas plīsumu, tālākie rezultāti ir labāki un atkārtotu plīsumu risks ir mazāks. [6]

KOPSAVILKUMS

• Pēdas locītavas saišu sastiepuma un pamežģījuma traumas mehānismā liela nozīme ir pēdas locītavas un pēdas uzbūves īpatnībām, tipiska klīnika korelē ar traumas patoģenēzes mehānismu.
• Ārstēšanas procesā mīksto audu sasituma un sastiepuma, pamežģījuma gadījumā rekomendē RICE principu: miera režīms, imobilizācija, lokāls auk-stums, piepacelts stāvoklis.
• Sasitumi ir viens no biežākajiem traumu veidiem ikdienā. To apmērs variē no neliela zemādas asinsizplūduma līdz plašām hematomām, kas iet cauri vairākiem audu slāņiem un reizēm jāārstē ķirurģiski.
• Dažādos sīkos negadījumos nereti veidojas zilumi un nejauši iegūtas akūtas brūces (nobrāzumi, grieztas, skalpētas, durtas, dragātas vai kostas brūces), pirms brūces slēgšanas tā jāiztīra.
• Galvenās komplikācijas pēc zīdītāju kodumiem parasti ir mīksto audu trauma, infekcijas pievienošanās un psiholoģisks stress. Klīniskajā praksē dzīvnieku radītām brūcēm, kas ir dziļākas par epidermas līmeni, traumpunktā vienmēr izraksta antibakteriālu līdzekli infekcijas profilaksei.
• Ahileja cīpsla visbiežāk plīst 30—40 gadus veciem vīriešiem, tā plīst 2—6 cm no piestiprināšanās vietas pie papēža kaula, tas saistāms ar cīpslas šķiedru gaitas īpatnībām, vietas hipovaskularitāti, klīniski pacients sūdzas par vājumu potītes rajonā un nereti par pēkšņām, sitienam līdzīgām sāpēm.