Miega traucējumi ir būtiska problēma jebkuram cilvēkam, arī pacientam ar demenci. Šajā rakstā aplūkosim visizplatītākos miega traucējumus un to cēloņus pacientiem ar demenci, nemedikamentozu un medikamentozu traucējumu korekciju, lai uzlabotu dzīves kvalitāti gan pacientiem, gan viņu tuviniekiem. Savukārt tas pagarinātu pacientu iespēju dzīvot mājās pēc iespējas ilgāk.
Kognitīvo traucējumu un demences cēloņu klasifikācija
Kognitīviem traucējumiem un demencei ir dažādi cēloņi. Galvenos var iedalīt grupās pēc izcelsmes:
- deģeneratīvas izcelmes:
- Alcheimera slimība,
- diseminēta Levi ķermenīšu demence,
- Parkinsona slimība ar demenci,
- Pika sindroms,
- kortikobazāla deģenerācija,
- progresējoša supranukleāra paralīze,
- frontotemporāla demence ar parkinsonismu, saistīta ar 17.hromosomas mutāciju,
- frontotemporālas deģenerācijas,
- Hantingtona slimība;
1. tabulas 1. daļa
Miegs un demence – ārstēšanas shēmas
- vaskulāras izcelsmes: vaskulāra demence;
- prionu slimības:
- Kreicfelda-Jakoba slimība,
- fatāls ģimenes bezmiegs,
- Gerstmaņa-Štrouslera sindroms.
Demences galvenos cēloņus var klasificēt arī pēc neiroloģiskā bojājuma:
- pārsvarā kortikāla:
- Alcheimera slimība,
- Dauna sindroms,
- frontotemporāla demence,
- kortikobazālas deģenerācijas atsevišķi gadījumi;
- jaukta kortikāla un subkortikāla:
- prionu slimības,
- multiplā skleroze,
- diseminēta Levi ķermenīšu demence,
- cerebrovaskulāri traucējumi,
- frontālās daivas deģenerācija,
- posttraumatiskas encefalopātijas,
- toksiskas un netoksiskas encefalopātijas,
- smadzeņu audzēji (thalamus, corpus callosum),
- progresējošs multifokāls leikoencefalīts,
- frontotemporāla demence un deģenerācijas,
- endokrīnas saslimšanas,
- alkoholisms,
- depresija,
- hroniskas infekcijas: sifiliss, meningīts, AIDS.
1. tabulas 2. daļa
Miegs un demence – ārstēšanas shēmas
- pārsvarā subkortikāla:
- Parkinsona slimība,
- Hantingtona slimība,
- hidrocefālija,
- progresējoša supranukleāra paralīze,
- subduorāla hematoma,
- kortikobazāla deģenerācija.
- deģeneratīvas saslimšanas.
Miega traucējumi demences pacientiem
Biežākie traucējumi demences pacientiem ir insomnija, hipersomnija, pārmērīga kustību aktivitāte naktī, nakts halucinācijas/uzvedības problēmas.
Šiem miega traucējumiem var būt vairāki cēloņi: demence un ar to saistītā neironu deģenerācija/išēmija/bojāeja un izmaiņas neiro bioķīmijā, primāri miega traucējumi, medikamentu blaknes, depresija un cirkadiāna dizritmija.
Miega traucējumu medikamentozās ār-stēšanas pārskats - ieteicamie medikamenti, sākuma deva un titrēšanas grafiks - apkopots tabulā.
Simptoms: insomnija
Demence
Bezmiega izplatība un biežums pacientiem ar demenci nav zināms, bet kopumā bezmiegs ir biežs simptoms tieši Alcheimera slimības pacientiem. Šie traucējumi, tostarp bezmiegs, diennakts dizritmija, nakts mošanās, uzbudinājums un nakts klaiņošana, ģimenēm un kopējiem rada palielinātu slodzi un piespiež lemt par pacienta ievietošanu pansionātā. Medikamenti, ko lieto šo traucējumu korekcijai, var pasliktināt abstruktīvo miega apnoju un pacienta simptomus dienā, tāpēc miega traucējumu korekcija pacientiem ar demenci ir sarežģīta; tā ir gan klīniska, gan sociāla problēma.
Nemierīgo kāju sindroms
Biežums un izplatība nav precīzi zināma, kā arī nav ziņu par medikamentu efektivitāti un drošību demences pacientiem. Ja nemierīgo kāju sindroms nav klīniski diagnosticēts pirms demences, to ir grūti precizēt. Klīniskā pieredze liecina, ka nemierīgo kāju sindroms biežāk ir pacientiem ar Alcheimera sindromu, diseminētu Levi ķermenīšu demenci, frontotemporālas demences un vaskulāras demences gadījumos. Vairāki medikamenti (piemēram, levadopa, gabopentīns) kopumā ir labi panesami un efektīvi, tomēr dopamīnerģiskie preparāti pa cien tiem ar psihiskiem traucējumiem jālieto uzmanīgi, jo tie var veicināt halucinācijas.
Jāatceras arī nemierīgo kāju sindroma un dzelzs deficīta saistība. Šādiem pacientiem tiek rekomendēti dzelzs preparāti vismaz divus mēnešus un ilgāk. Terapijas mērķis ir sasniegt feritīna līmeni 50 ng/ml un vairāk - un to arī noturēt. Situācijās, kad tiek panākts feritīna līmenis virs 50 ng/ml, pacientiem ar nemierīgo kāju sindromu bieži vairs nav nepieciešama dopamīnerģisko medikamentu un gabapentīna lietošana.
Medikamentu blaknes
Demences terapijai lieto acetilholīnestrāzes inhibitorus un N-metil-D-aspartāta antagonistus. Šie medikamenti bieži izraisa bezmiegu, atsevišķiem pacientiem arī nakts murgus. Galvenā rekomendācija šīs blaknes mazināšanai ir medikamenta agrāka lietošana, piemēram, pusdienlaikā.
Depresija
Depresija ir bieži sastopama pacientiem ar demenci, savukārt depresija var izsaukt miega traucējumus, kas biežuma ziņā līdzīgi tiem, kādi ir depresijas pacientiem bez demences simptomiem. Arī antidepresanti - īpaši stimulējošie - var pastiprināt bezmiegu. Pacientiem ar demenci antiholīnerģisko blakusparādību dēļ būtu jāizvairās no tricikliskiem antidepresantiem, arī sertralīns tā antiholīnerģiskās aktivitātes dēļ pacientiem ar demenci nav piemērots.
Cirkadiānā dizritmija
Diennakts miega ritma traucējumi miega sadrumstalotības veidā populācijā sastopami vecāka gadagājuma cilvēkiem. Deģeneratīvas ģenēzes demences pacientiem biežāk novēro diennakts dizritmiju, jo deģeneratīvās izmaiņas skar arī hipotalāmu un samazina melatonīna ražošanu. Divi galvenie terapijas veidi: eksogēns melatonīns un fototerapija. Plašos placebo kontrolētos pētījumos šo terapiju efektivitāte pierādīta atsevišķiem pacientiem, efektivitāte ir mainīga, bet šie terapijas veidi ir labi panesami.
Simptoms: hipersomnija
Demence
Hipersomnijas biežums un izplatība demences pacientiem nav zināma. Pārmērīga miegainība biežāk novērojama diseminētas Levi ķermenīšu demences un frontotemporālas demences gadījumos, tā nav saistīta ar citu primāru miega traucējumu. Hipnogrammā konstatē divus vai vairāk ātro acu kustību (REM) periodus, kas atbilst narkoleptiskam procesam. Šādai hipersomnijai palīdz psihostimulanti: metilfenidāts 5 mg vai mazāk; šādas devas uzlabo modrību, mazina pārmērīgu miegainību, bet neizraisa blaknes - ne kardiovaskulāras, ne uzvedības.
Obstruktīva miega apnoja
Attiecības starp obstruktīvo miega apnoju, kognitīvo statusu un demenci ir sarežģītas un nav pilnībā izprastas. Šķiet, ka obstruktīvā miega apnoja un demence ir saistītas, bet obstruktīvās miega apnojas un demences cēloņsakarības dati ir pretrunīgi. Intrakraniālā spiediena paaugstināšanās un cerebrālās smadzeņu perfūzijas izmaiņas novērojamas apnojas laikā; tātad, ja obstruktīvai miega apnojai ir saistība ar kādu demences mehānismu, tad, visticamāk, tā varētu būt vaskulārā demence.
Pēdējo 20 gadu laikā uzkrātā pieredze liecina, ka pacientiem, kam nav demences, bet ir nediagnosticēta miega apnoja, novēro pārmērīgu miegainību dienā, kognitīvos traucējumus, pazeminātu garastāvokli un pazeminātu dzīves kvalitāti. Ja šos pacientus ārstē (īpaši ar nepārtrauktu pozitīvu spiedienu elpceļos - continuous positive airway pressure - CPAP), tas uzlabo kognitīvās spējas, mazina miegainību dienā, uzlabo garastāvokli un dzīves kvalitāti. Atsevišķos gadījumos pacientiem ar diagnosticētu demenci un nediagnosticētu un neārstētu miega obstruktīvo apnoju pēc CPAP terapijas sākšanas samazinās vai pazūd demences simptomi. Šādu gadījumu biežums nav zināms, bet fakts, ka šādi gadījumi ir un ka gados vecākiem cilvēkiem obstruktīva miega apnoja ir bieži sastopama, liek izvērtēt obstruktīvas miega apnojas iespējamību jebkuram pacientam ar kognitīviem traucējumiem. Ir jāveic polisomnogrāfija, lai diagnosticētu obstruktīvu miega apnoju cilvēkiem ar demenci līdzīgi kā pacientiem bez demences.
Centrālā miega apnoja
Centrālā miega apnoja sastopama pacientiem ar centrālās nervu sistēmas un kardiālu disfunkciju. Centrālā miega apnoja biežāk ir pacientiem ar vaskulāru un deģeneratīvu demenci, bet ir mazāk izplatīta nekā obstruktīva miega apnoja. Gan diagnozi, gan terapijas efektivitāti nosaka atkārtotās polisomnogrāfijās. Terapijā rekomendē CPAP, papildu skābekļa pievadi, benzodiazepīnus.
Medikamentu blaknes
Acetilholīnestrātu inhibitori reti izraisa hipersomniju, taču, ja rodas šāda blakusparādība, ir lietderīgi pāriet uz citu medikamentu šajā pašā grupā.
Depresija
Ja hipersomniju izraisa depresija, tad rekomendēts lietot antidepresantus ar nelielu sedējošu efektu vai bez sedējoša efekta.
Simptoms: pārmērīga kustību aktivitāte naktī
Ātro acu kustību (REM) miega traucējumi
REM miega uzvedības traucējumus raksturo vienkāršas vai sarežģītas ekstremitāšu kustības vai vokalizācija REM miega fāzē. Traucējums bieži saistīts ar pacienta sapņu saturu. Šī uzvedība var būt vardarbīga: var traumēt gan pacientu, gan gultas partneri. Biežums un smagums atšķiras gan dažādiem pacientiem, gan arī katram pacientam. Ja REM miega uzvedības traucējumi saistīti ar neirodeģeneratīvajiem procesiem, tad, progresējot deģeneratīvai saslimšanai, REM miega uzvedības traucējumu simptomi mazinās. No nakts klejošanas, somnambulisma un nakts šausmām iespējams diferenciāldiagnosticēt, precīzi un kārtīgi ievācot anamnēzi, kā arī izmantojot videonovērošanu naktī.
REM miega uzvedības traucējumi biežāk ir īslaicīgi, ir intensīvākas ekstremitāšu kustības, bieži ir vokalizācija, uzvedība atspoguļo sapni, sapnī bieži ir pakaļdzīšanās vai uzbrukuma tēmas, uzvedības traucējumi vairāk nakts otrajā pusē, kad vairāk REM miega.
Savukārt nakts klaiņošana parasti ilgāka, mazāk vardarbīga, nav saistīta ar sapni. Somnambulisms ir mazāk vardarbīgs, ilgstošāks, parasti nakts pirmajā pusē, kad REM miega vēl nav, nav saistības ar sapni.
Nakts šausmas parasti nav saistītas ar sapni, eksteremitāšu aktivitāte mazāka, lielāka vokalizācija, rodas miega pirmajā pusē. Ja diagnoze ir apgrūtināta, nepieciešama polisomnogrāfija ar sinhronu video novērošanu.
REM miega uzvedības traucējumu saistība ar neirodeģeneratīvām slimībām ir salīdzinoši labi izpētīta, biežāk novērojama diseminētās Levi ķermenīšu demences, Parkinsona slimības un Parkinsona slimības ar demenci gadījumos, bieži novērojama arī Alcheimera slimības, Pika slimības, frontotemporālās demences un kortikobazālās deģenerācijas un vaskulārās demences gadījumos. Ieteikumi REM miega uzvedības traucējumiem - galvenais nodrošināt drošu miega vidi, proti, visus potenciāli bīstamos objektus izvākt no guļamistabas, uz grīdas pie gultas nolikt drošības matraci u. c.
Izvēles preparāts ir klonazepāms 0,25-1,0 mg. Arī melatonīns koriģē šos traucējumus. Ja pacienta stāvoklis neuzlabojas ar klonazepāmu plus melatonīnu, tad efektīva var būt kvetiapīna pievienošana. Dažiem pacientiem stāvokli varētu uzlabot levodopa, īpaši, ja REM miega uzvedības traucējumi kombinējas ar nemierīgo kāju sindromu vai ekstremitāšu periodisko kustību sindromu.
Ekstremitāšu periodisko kustību sindroms
Biežums un sastopamība demences pacientiem nav zināma, diagnosticēt palīdz polisomnogrāfija. Līdzīgi kā nemierīgo kāju sindromam ārstēšana ar levodopu, pramipeksolu, ropinirolu vai gabapentīnu parasti ir efektīva un labi panesama. Ir jākontrolē dzelzs līmenis un nepieciešamības gadījumā jālieto dzelzs preparāti.
Medikamentu blaknes
Acetilholīnesterāzes inhibitori un N-metil-D-aspartātes antagonisti reti izraisa vai pastiprina REM miega uzvedības traucējumus vai ekstremitāšu periodiskās kustības. Daži antidepresanti (ir ziņots par venlafaksīnu un mirtazapīnu) var pastiprināt REM miega uzvedības traucējumus, taču teorētiski jebkurš medikaments, kas ietekmē garastāvokli, var mainīt uzvedības traucējumu biežumu un smagumu. Dopamīnerģiskās iedarbības dēļ izvēles preparāts varētu būt bubproprions.
Cirkadiānā dizritmija
Demencētam pacientam ir tendence vairāk gulēt dienā un būt aktīvākam naktī. Kombinācijā ar pārmērīgu kustību aktivitāti naktī tas rada vēl lielākas grūtības aprūpētājiem. Palīdzēt varētu melotanīns un/vai fototerapija.
Simptoms: nakts halucinācijas/uzvedības problēmas
Demence
Pacientiem ar progresējošiem kognitīviem traucējumiem izpratne par realitāti kļūst neskaidra. Pacientiem mēdz būt redzes halucinācijas, ilūzijas, nepareiza identifikācija. Ja halucinācijas ir vieglas un nav pacientam biedējošas, tad vēlama rezervēta farmakoloģiska korekcija. Situācija jāskaidro radiniekiem un/vai kopējiem, jāizslēdz akūtas somatiskas saslimšanas un jāsamazina vai jāatceļ visi medikamenti ar halucinācijām kā potenciālu blakusparādību. Risperidons un olanzepīns efektīvi mazina šos simptomus, bet mēdz radīt ekstrapiramidālas blaknes. Klozapīns mēdz būt efektīvs, bet vēlama analīžu kontrole. Labs efekts kvetiapīnam ar salīdzinoši maz blaknēm. Tipiskie neiroleptiķi, piemēram, haloperidols, nebūtu nozīmējami pacientiem ar demenci, bet absolūti kontrindicēti tie ir pacientiem ar diseminēto Levi ķermenīšu demenci, Parkinsona slimību ar demenci un Parkinsona slimību.
Nakts uzbudinājums/nespēja kontrolēt uzvedību
Ja uzbudinājums attīstās pēkšņi un turpinās arī dienā, jāizslēdz somatiski traucējumi, piemēram, sāpes, infekcija. Uzvedības korekcijai pirms medikamentu lietošanas vajadzētu izmantot dažādas kognitīvi biheiviorālas metodes, piemēram, atpazīt uzbudinājuma avotu, mācīties to identificēt - aprūpētājiem jābūt apmācītiem. Nakts uzbudinājumu efektīvi var mazināt dažādi medikamenti, piemēram, atipiskie neiroleptiķi, pretepileptiskie līdzekļi, benzodiazepīni.
Medikamentu blaknes
Dati liecina, ka acetilholīnesterāzes inhibitori un N-metil-D-aspartātes mazina halucinācijas un uzbudinājumu, kā arī uzlabo kognīciju, tomēr dažiem pacientiem, ja šos preparātus lieto pirms gulētiešanas, pastiprinās nakts halucinācijas. Tiek rekomendēts samazināt devu, pārvietot ieņemšanu uz agrāku laiku vai pārtraukt preparāta lietošanu.
Cirkadiānā dizritmija
Sundowning ir neskaidrs jēdziens. Termins nozīmē, ka simptomi un uzvedības traucējumi pastiprinās vakarā un/vai naktī. Tas īpaši ietekmē aprūpētājus mājās un medicīnisko personālu pansionātos. Stāvokli iespējams koriģēt ar izglītošanu, psiholoģisko atbalstu, brīvā laika pavadīšanu prom no pacienta, kā arī medikamentiem.
