Menopauze. Vai iespējams būtiski uzlabot dzīves kvalitāti?

Termini

• Menopauze — laiks, kad pēc pēdējām menstruācijām pagājuši vismaz 12 mēneši un klīniski ir konstatējama olnīcu aktivitātes izsīkšana. Visbiežāk šis posms ir no 45 līdz 55 gadiem.
• Perimenopauze — periods, kas sākas vēlīnā reproduktīvā vecumā. Šajā laikā sāk parādīties olnīcu funkcijas traucējumi, kas izpaužas ar ovulācijas traucējumiem, tā sāk notikt retāk un izzūd vispār, tāpēc mainās menstruālā cikla garums un menstruāciju apjoms. Mens-truācijas var kļūt gan retākas, gan biežākas, bet apjomā — gan stiprākas, gan vieglākas.
• Priekšlaicīga menopauze — menopauze, kas iestājas līdz 40 gadu vecumam.
• Vēlīna menopauze — menopauze, kas iestājas pēc 55 gadu vecuma.
• Inducētā menopauze — menstruācijas beidzas pēc ķirurģiskas olnīcu izņemšanas vai jatrogēnas olnīcu funkciju pārtraukšanas (staru terapija, citostatisko vielu iedarbība).

Estrogēni ir steroīdie hormoni, kas regulē menstruālo ciklu. Organismā sintezējas vairāki estrogēnu veidi: estradiols (E2), estrons (E1), estriols (E3). Menopauzē olnīcas vairs nesintezē ne estradiolu, ne progesteronu. Cirkulējošo estrogēnu līmeni galvenokārt uztur estrons (E1), kas rodas aromatizēšanās ceļā no cirkulējošā androstendiona (A) zemādas taukšūnās, tādējādi adipozām sievietēm kādu laiku var būt mazāk izteikti menopauzes simptomi ekstraģenitālās estriola sintēzes dēļ taukaudos.

Estrogēnu funkcijas

Estrogēnu pamatfunkcija sievietes organismā ir reproduktīvās funkcijas kontrole, taču tie nodrošina arī normālu smadzeņu šūnu, sirds—asinsvadu sistēmas un kaulu, ādas un gļotādu darbību. Estrogēni piedalās kaulu veidošanā. Tie aktivē osteoblastus un nomāc osteoklastus, pasargājot kaulu no noārdīšanās. Estrogēnu ietekme uz sirds—asinsvadu sistēmu ir daudzpusīga. Estrogēni labvēlīgi ietekmē lipīdu profilu serumā, darbojas antiaterosklerotiski, veicina slāpekļa oksīda (NO) izdali, kam raksturīga vazodilatējoša darbība. Estrogēni tieši ietekmē smadzeņu audu darbību, iedarbojoties uz neironiem. Šī iedarbība ir gan neiroprotektīva, gan neirotrofiska, veicinot asinsvadu paplašināšanos, tāpēc uzlabojas smadzeņu audu perfūzija.

Kas ir menopauze?

Menopauze ir ļoti sarežģīts fizioloģisks process. Menopauzi raksturo pakāpenisks olnīcu folikulu zudums, olnīcas granulozo un teka šūnu deģenerācija, tāpēc sievietes organismā veidojas estrogēnu nepietiekamība. Klīniski menopauzi raksturo olnīcu aktivitātes samazināšanās, 12 mēnešus ilgusi amenoreja. Laboratoriski tas izpaužas ar folikulu stimulējošā hormona (FSH) līmeņa paaugstināšanos > 30 SV/l un estradiola (E2) līmeņa pazemināšanos < 50 pg/ml asins serumā.

Simptomi

Estrogēnu deficīts, kas rodas menopauzē, izraisa klīniskos simptomus. Šie menopauzes simptomi katrai sievietei var būt dažādi, to izpausmes intensitāte atšķiras. Menopauzes simptomus iedala agrīnos, vidējos un vēlīnos. Simptomi uzskaitīti un sagrupēti tabulā.

Simptomu atvieglošana

Lai mazinātu estrogēna trūkuma izraisītos klīniskos simptomus un uzlabotu sievietes dzīves kvalitāti perimenopauzes periodā, izmanto dažādas metodes un rekomendācijas: pareizs dzīvesveids, regulāra fiziska slodze, kaitīgo ieradumu atmešana, racionāls uzturs (samazināt sāls, dzīvnieku tauku, alkohola un kofeīna lietošanu, palielināt piena produktu, zivju, augļu un dārzeņu lietošanu), nehormonālo preparātu lietošana (piemēram, tie, kas satur soju, fitoestrogēnus), tomēr mokošu vidēji smagu un smagu menopauzes simptomu novēršanā visefektīvāk palīdz menopauzes hormonterapija (MHT).

Menopauzes hormonterapija

MHT pēc pacientes vispusīgas izmeklēšanas var ordinēt ginekologs vai ģimenes ārsts, taču, izrakstot šos medikamentus, stingri jāizvērtē gan indikācijas, gan kontrindikācijas. Pirms MHT ordinēšanas paciente rūpīgi jāizmeklē: ginekoloģiskā apskate, mammogrāfija (ja pēdējos divos gados nav veikta), asinsspiediena kontrole, jāiegūst pilna anamnēze par pastāvīgi lietotiem medikamentiem, pārciestām un pašreizējām slimībām, kaitīgiem ieradumiem, iedzimtība (cerebro–/kardiovaskulārās slimības, osteoporoze, demence, vēzis radiniekiem). Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas vadlīnijās indikācijas MHT ordinēšanai ir šādas:

• menopauzes izraisīti karstuma viļņi un svīšana naktīs,
• urīna nesaturēšana postmenopauzē,
• vagināla atrofija postmenopauzē,
• seksuālā disfunkcija postmenopauzē,
• osteoporozes profilakse postmenopauzē.

Situācijas, kad nevajadzētu ordinēt MHT:

• grūtniecība vai aizdomas par to,
• neārstēti hormonatkarīgi ļaundabīgi audzēji vai aizdomas par tiem,
• neskaidras dabas asiņošana no dzimumceļiem,
• neārstēta endometrija hiperplāzija,
• neprecizēts veidojums krūtīs,
• akūti trombemboliski procesi vēnās vai artērijās, anamnēzē dziļo vēnu tromboze, plaušu tromb-embolija,
• neārstēta hipertensija,
• akūtas aknu slimības,
• medikamentu nepanesība.

MHT galvenokārt izmanto divu grupu hormonus — estrogēnus un progestīnus. Šos hormonus lieto gan kombinācijā, gan atsevišķi. MHT mazina menopauzes simptomus, proti, karstuma viļņus, svīšanu naktī, miega traucējumus, artralģiju un maksts sausumu, tādējādi uzlabojot dzīves kvalitāti sievietēm, kam šie simptomi bez terapijas ir nepanesami.

MHT var iedalīt dažādos veidos pēc ievadīšanas principa: perorālie, parenterālie (s/c, i/m), transdermālie (uzlīmes, krēmi, geli), intravaginālie (krēmi, tabletes, svecītes, riņķi), implantāti.

Estrogēni

Estrogēnus var lietot gan perorāli, gan transdermāli, gan intravagināli. Sievietēm, kam ir dzemde, progesterons kopā ar estrogēnu pasargā dzemdi no estrogēna pārmērīgās stimulācijas, bet sievietēm pēc histerektomijas piemērojama terapija tikai ar estrogēnu.

Lokālie maksts estrogēni efektīvi ārstē uroģenitālo atrofiju, nenovēro to ietekmi uz endometriju, tāpēc tie nav jākombinē ar progesteronu. Tie mazāk uzsūcas sistēmiski. Perorālo estrogēnu priekšrocības: ērta lietošana, droša absorbcija, taču palielinās venozās trombembolijas, holelitiāzes riski, paaugstinās tiroīdsaistošā globulīna līmenis, tāpēc, iespējams, būs nepieciešama tiroksīna devas korekcija. Transdermālo estrogēnu plusi — tie neizmaina tiroīdsaistošo globulīnu, proteīnu koagulāciju aknās, mazina trombemboliju risku, taču var izraisīt lokāli alerģisku reakciju.

Progestīni

Progestīnu lietošana ieteicama visām sievietēm, sākot estrogēnu MHT, ja nav veikta histerektomija. Ir pierādījumi, ka, lietojot mikronizēto progesteronu un didrogesteronu, ir mazāka varbūtība krūts vēža un kardiovaskulāro notikumu attīstībai, salīdzinot ar citiem sintētiskajiem progestīniem.

Ieteikumi, izvēloties MHT

• Estrogēnu aizstājterapiju vajadzētu ordinēt pastāvīgā režīmā.
• Gadījumā, ja sievietei nav izoperēta dzemde, tad, lai novērstu endometrija vēža risku, jākombinē estrogēni un progestīni.
• Progestīns jāordinē vismaz 10—14 dienas.
• Standarta izvēles metode — kombinētā sekvences terapija, kad estrogēni tiek lietoti pastāvīgi, bet progestīni — cikliski. Ordinē, lai turpinātos menstruālā funkcija, jo olnīcās vēl iespējama estrogēnu sintēze. Šo terapijas shēmu turpina līdz menstruālās funkcijas izzušanai.
• Nepārtraukta režīma kombinēta terapija — katra tablete satur gan estrogēnu, gan progestīnu. Ieteicams lietot pēc menstruālās funkcijas izbeigšanas vai pēc sekvences terapijas.
• Izvēloties un piemeklējot medikamentu devas, jāizvēlas mazākā efektīvā estrogēnu deva, jo gan mazas, gan ultramazas hormonu devas nodrošina terapijas efektivitāti un ievērojami mazina blaknes un riskus.
• Terapija atzīstama par drošu jebkurā vecumā, bet īpaši līdz 60 gadu vecumam vai pirmos 10 gadus pēc menopauzes iestāšanās, jo ieguvumi pārspēj riskus.

Iespējamās blakusparādības

Menopauzes hormonterapijas laikā var parādīties klīniskās blakusparādības. Estrogēnu biežākās blaknes ir slikta dūša, galvassāpes, krūšu jutīgums. Ja terapiju sāk ar mazām estrogēna devām, samazinās blakusparādību iespēja. Transdermālie estrogēni retāk izsauc sliktu dūšu, salīdzinot ar orāliem estrogēniem. Progestīna lietošanas laikā var parādīties viegla aizkaitināmība, nemiers, slikts garastāvoklis. Ja parādās šīs sūdzības, deva jāsamazina vai jāpāriet uz cita veida progestīniem. Sievietēm, kas sākušas MHT, reizi gadā jāveic ginekoloģiskā apskate, krūšu palpācija, katru otro gadu — mammogrāfija. Ja pacientei nav radušies jautājumi un nav sūdzību, pirmā vizīte pie ārsta pēc MHT ordinēšanas ir pēc 3—6 mēnešiem, lai izvērtētu efektivitāti un iespējamās blakusparādības.

Ordinējot menopauzes hormonu terapiju, jāatceras, ka tā palielina vairāku patoloģiju attīstības risku:

• akūtas sirds—asinsvadu sistēmas slimības epizodes un venoza trombembolija postmenopauzē pēc vienu gadu ilgas lietošanas. Venozās trombembolijas risks orālai MHT ir lielāks nekā transdermālai MHT. Risks palielinās līdz ar pacientes vecumu un palielināta ķermeņa masas indeksa gadījumā;
• insults postmenopauzē pēc trīs gadus ilgas lietošanas;
• krūts vēzis (estrogēna un progesterona MHT), žultsakmeņu slimība un nāve no plaušu vēža postmenopauzē pēc 5—6 gadus ilgas lietošanas;
• estrogēns monoterapijā palielina endometrija vēža risku sievietēm ar dzemdi, kas papildus nelieto progesteronu.

Citas terapijas iespējas

Kombinētā orālā kontracepcija

Nodrošina kontracepciju, menstruālā cikla kontroli un novērš menopauzes simptomus.

Tibolons

Sintētisks steroīds, kas saistās ar estrogēnu, progesterona un androgēnu receptoriem, tāpēc mazina menopauzes simptomus, ārstē uroģenitālo atrofiju. Tibolons nestimulē endometrija proliferāciju, tāpēc sievietēm, kas lieto šo preparātu, nav dzemdes asiņošanas. Tibolonu nevajadzētu lietot kopā ar citiem hormonāliem preparātiem, tas kontrindicēts sievietēm ar krūts vēzi. Diemžēl sievietēm, kas lieto tibolonu, novēro šķidruma aizturi un nelielu svara pieaugumu. Ļoti retos gadījumos, sākot tibolona lietošanu, var parādīties asiņošana no maksts vai smērēšanās. Tibolona 1,25 mg/dienā lietošana saistīta ar nelielu riska palielināšanos išēmiska insulta attīstībai vecāka gadagājuma sievietēm.

Selektīvie estrogēnu receptoru modulatori

Selektīvie estrogēnu receptoru modulatori (SERM) — nav Latvijas zāļu reģistrā. Tie mazina menstruālos simptomus, uroģenitālo atrofiju, pasargā kaulus un neietekmē endometriju, tāpēc asiņošana ir minimāla. Nepieciešami tālāki pētījumi, lai noskaidrotu, cik bieži attīstās dziļo vēnu tromboze (DVT), lietojot šos modulatorus. Paaugstināts DVT riska līmenis ir tad, ja bazedoksifēnu lieto vienu pašu, ne kombinētā veidā.

Antidepresanti

Selektīvie serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitori (SSAI) (paroksetīna mesilāts) un serotonīna—norepinefrīna atpakaļuzsūkšanās inhibitori (SNAI) ir efektīvi dažām, bet ne visām sievietēm. SSAI — paroksetīns 7,5—12,5 mg mazina vazomotoriskos simptomus. SNAI — venlafaksīns jāsāk ar 37,5 mg, devu palielinot līdz 75 mg/d, ja karstuma viļņi nemazinās.

Gabapentīns

Gabapentīnu izmanto, lai ārstētu dažādas neiroloģiskas slimības. Ir pētījumi, ka 300—900 mg/d gabapentīna lietošana mazina vazomotoriskos simptomus.

Fitoestrogēni

Pēdējos gados arvien pieaug interese par dabiskas izcelsmes līdzekļiem. Aptieku plauktos ir daudz uztura bagātinātāju menopauzes simptomu atvieglošanai, tātad dzīves kvalitātes uzlabošanai.

Fitoestrogēni ir augu izcelsmes nesteroīdo savienojumu grupa, kas gan strukturāli, gan funkcionāli līdzīgi estradiolam. Fitoestrogēnus iedala četrās klasēs: izoflavoni, lingāni, kumestāni un stilbenes. Biežāk izmanto sojas izoflavonus, linsēklu lingānus un sarkanā āboliņa kumestānus. Ar receptoriem tie saistās 100—1000 reižu vājāk nekā dabiskie hormoni, tāpēc tie ir mazāk efektīvi par MHT, tomēr, ja sievietei ir vāji izteikti menopauzes simptomi, kontrindikācijas MHT lietošanai vai ja viņa nevēlas lietot sintētiskos preparātus, šajos gadījumos var izvēlēties fitoestrogēnus.

Kopsavilkums

• Estrogēnu trūkuma simptomu mazināšanā noder pareiza dzīvesveida ievērošana, regulāra fiziska slodze, kaitīgo ieradumu atmešana, racionāls uzturs, nehormonālo preparātu lietošana, tomēr mokošu vidēji smagu un smagu menopauzes simptomu novēršanā visefektīvāk palīdz menopauzes hormonterapija.
• Hormonterapijā izmanto divu grupu hormonus — estrogēnus un progestīnus, ko lieto gan kombinācijā, gan atsevišķi.
• Menopauzes hormonterapijas laikā var parādīties klīniskās blakusparādības. Estrogēnu biežākās blaknes ir slikta dūša, galvassāpes, krūšu jutīgums, bet progestīna lietošanas laikā var parādīties viegla aizkaitināmība, nemiers, slikts garastāvoklis. Ja parādās šīs sūdzības, deva jāsamazina vai jāpāriet uz citiem medikamentiem.
• Ordinējot menopauzes hormonterapiju, jāatceras, ka tā palielina tādu patoloģiju attīstības risku kā venoza trombembolija, insults, krūts un endometrija vēzis.
• Citas iespējas ir kombinētā orālā kontracepcija, tibolons, selektīvie estrogēnu receptoru modulatori, antidepresanti, gabapentīns un fitoestrogēni.