Melasma. Iemesli, profilakse un ārstēšana

Melasmas raksturojums

Epidemioloģija

Melasmas izplatība populācijā ir aptuveni 1 %, tā biežāk sastopama sievietēm reproduktīvajā vecumā. Arī pacienta ādas fototips pēc Ficpatrika varētu ietekmēt pirmo simptomu parādīšanās vecumu — cilvēkiem ar gaišāku ādu sūdzības var parādīties agrāk, lai gan kopumā melasmu visbiežāk novēro tieši cilvēkiem ar tumšāku ādas krāsu (III—VI fototips pēc Ficpatrika). Ekstrafaciāla melasma biežāk novērota vecākām sievietēm, kas varētu būt saistāma ar menopauzi un hormonālajām izmaiņām.

Riska faktori

Melasmas attīstības galvenie riska faktori ir ģenētiska predispozīcija, tieša saules iedarbība (ultravioletie (UV) stari, iespējams, arī redzamā gaisma), ādas fototips, hormonālie faktori (īpaši jāatzīmē grūtniecība, hormonaizvietojošā terapija, hormonālā kontracepcija). Tāpat melasmai ir saistība ar dažādu medikamentu (antikonvulsantu, fotosensibilizējošu medikamentu), kosmētisko līdzekļu lietošanu un cinka deficītu. [1]

Dažos pētījumos melasmas parādīšanās tiek saistīta ar izmainītu vairogdziedzera funkciju un autoimūnu procesu vairogdziedzerī. [2]

Patoģenēze

Melasmas patoģenēze ir kompleksa, procesā iesaistās gan epiderma, gan derma — ne tikai melanocīti, bet arī keratinocīti, fibroblasti un asinsvadu sieniņu endotēlijs, uz tiem iedarbojoties UV starojumam, hormoniem, medikamentiem, svarīgi arī ģenētiskie faktori. [3]

Melasmas patoģenēze ietver tirozināzes aktivāciju, kas palielina melanoģenēzi, UVB starojuma inducētu keratinocītu stimulāciju, neovaskularizāciju, cikliskā adenozīna monofosfāta akumulāciju un tā atbildes elementa fosforilāciju, hormonālu ietekmi (primāri estrogēnu). [4] Lai arī skaidrs melasmas patoģenēzes mehānisms nav zināms, galvenie faktori ir pastiprināta UV iedarbība un hiperfunkcionāli melanocīti. [5]

Hiperreaktīvus melanocītus atrod kā epidermā, tā dermā. Lai gan melanocītu skaits melasmas vietā neatšķiras no to skaita pārējā ādā, to izmērs ir lielāks nekā citur un tie satur vairāk melanosomu. Šiem patoloģiskajiem melanocītiem tiek aprakstīts lielāks dendrītu skaits, kas iespiežas epidermas bazālajā membrānā. Melasmas pacientu ādas biopsijās novērots arī lielāks keratinocītu skaits nekā pigmentācijas izmaiņu neskartā ādā. [6]

Viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc melasma šķietami grūti pakļaujas terapijai un bieži recidivē, ir melanocītu un melanīna iespiešanās dziļākajos dermas slāņos. [1] Viens no melanocītu migrēšanas stimulējošajiem faktoriem ir metaloproteināžu (MMP–2, MMP–9) palielināta koncentrācija ādā, kas degradē kolagēnu, tādējādi atvieglojot melanocītu migrāciju dziļāk par bazālo membrānu (tātad dermā). [7]

Klasiski vēsturiski melasma pēc skartā ādas slāņa jeb melanosomu lokalizācijas tika klasificēta kā epidermāla, dermāla vai jaukta tipa, arī nenosakāma (pacientiem ar ļoti tumšu ādas krāsu). [5] Šobrīd arvien vairāk datu norāda uz to, ka melanofāgu izvietojums ir ļoti heterogēns, tādējādi arī melasma ir kombinēts epidermas un dermas šūnu un to ietekmējošo procesu rezultāts. [3] Pacientiem ar melasmu novērojama dermāla elastoze, kas arī ir viens no fotonovecošanās stūrakmeņiem. [1]

Melasmas pacientu ādas paraugu patohistoloģiskajā izmeklēšanā novērojama infiltrācija ar dažādām iekaisuma šūnām: CD4+ T šūnām, CD68+ makrofāgiem, tuklajām šūnām (1. attēls), kā arī palielināta IL–17 un COX–2 klātiene. Šo šūnu klātiene varētu liecināt par hroniska iekaisuma lomu melasmas attīstībā. Tāpat šo pacientu ādas biopsijas paraugos no melasmas laukumiem vizualizējama pastiprināta vaskularizācija, kas rodas hroniskā UV staru ietekmē. Melasmas skartajos apvidos, salīdzinot ar veselo ādu, ir paaugstināts pro–angiogēnais VEGF (asinsvadu endotēlija augšanas faktors), un viens no tā darbības mehānismiem ir arahidonskābes izdalīšanās stimulācija, kas pastiprina melanoģenēzi. [1; 7]

Klīniskā aina

Tipiska melasmas pacientu sūdzība ir neregulāras formas, gaiši brūnas/pelēcīgi brūnas makulas un plankumi vietās, kur āda pakļauta saules iedarbībai. Veidojumi parasti ir simetriski, visbiežāk uz sejas — pieres, deguna, vaigiem, virs lūpām un zoda (2. attēls). Taču sastopamas arī ekstrafaciālas formas uz kakla ādas, rokām, muguras un citur. [1; 5]

Melasmai apraksta trīs klasiskās formas: centrofaciāla melasma (visbiežākā, skar pieri, vaigus, degunu, augšlūpu (neskarot philtrum, nazolabiālās krokas) un zodu), malārā melasma (skar vaigus, degunu) un mandibulārā melasma (pa zoda līniju) (4. attēls). [5] Pie retāk sastopamām melasmas formām var minēt apsārtuma un iekaisīgo formu (sauktu arī par Erythrosis pigmentosa facei), Civattes poikilodermu (apsārtums un fotonovecošanās pazīmes kakla sānu daļā) un brahiālā tipa melasmu (skar plecus, augšdelmus). [9]

Visbiežāk melasmas pacientiem subjektīvu sūdzību nav, tomēr daži atzīmē niezi, dedzinošu sajūtu, reizēm vērojama eritēma un teleangiektāzijas skartajos ādas apvidos. [1] Veidojumi primāri parādās vai akcentējas pacienta saskarē ar UV stariem vai grūtniecības periodā. Sievietēm gaidībās ar gaišāku ādas krāsu “grūtnieču maska” (3. attēls) pēc dzemdībām mēdz pazust, bet sievietēm ar tumšāku ādas fototipu tā var saglabāties. [5]

Diagnostika

Praksē melasma ir diagnoze, ko nosaka pēc klīniskās ainas un anamnēzes: to ievācot, uzmanība jāpievērš hormonālajai kontracepcijai, ģimenes anamnēzei, fototoksisku medikamentu lietošanai un grūtniecībai. [1]

Lai precizētu pigmenta lokalizāciju, var izmantot Vuda lampu (5. attēls). Šī izmeklēšanas metode īpaši ieteicama pacientiem ar gaišu ādas fototipu (I—III pēc Ficpatrika). Epidermāla melanoze izpaužas kā labi norobežota pigmentācija ar skaidrām, akcentētām robežām. Melnā gaismā tā kļūst pamanāmāka. Savukārt dermāla melanoze Vuda lampas apgaismojumā izskatās vairāk izplūdusi un ne tik akcentētām robežām, bet melnā gaismā nav novērojamas nekādas izmaiņas. Jaukta tipa melasma ir visbiežākais tips. Vuda lampā tā izskatās kā zilgani un gaiši/tumši brūni plankumi. No šiem apakštipiem ārstēšanai vislabāk pakļaujas epidermālā melasma. [1; 9]

Izmantojot dermatoskopiju, hiperpigmentētajos apvidos redzams pastiprināts pseidoretikulārs pigmentācijas tīkls ar pastiprinātu vaskularitāti, teleangiektāzijām. Tāpat novēro “pūces acs” fenomenu. [1] Neskaidros gadījumos var veikt ādas biopsiju, lai apstiprinātu melasmas diagnozi. Histoloģiskā atrade atkarīga no melasmas tipa (epidermāla, dermāla), taču tipiskākās pazīmes biopsijā ir melanīna depozīti bazālajos un suprabazālajos keratinocītos, dendrītiski (zaraini), stipri pigmentēti melanocīti, melanīns dermas melanofāgos, kā arī solārā elastoze.

Melasmas smaguma pakāpi izsaka ar MASI (Melasma area and severity index). [9]

Ārstēšana

Melasmas ārstēšana ir visai sarežģīts process, jo medikamentozais efekts daudzos gadījumos ir nepilnīgs, bieži atkārtojas simptomu uzliesmojumi. Melasmas ārstēšanā nav standarta terapijas, tai jāiedarbojas uz vairākiem patoģenētiskajiem mehānismiem — fotonovecošanos, iekaisumu, vaskuloneoģenēzi un patoloģisko pigmentāciju. Ir līdzekļi, kas inhibē melanīna biosintēzi un palielina epidermālo šūnu nomaiņu. Ne tikai medikamenti, bet arī ķīmiskais pīlings un lāzerterapija sekmē melanīna likvidāciju, neietekmējot tā sintēzi vai melanosomu pārnesi no melanocītiem uz keratinocītiem.

Šobrīd rekomendētā terapijas taktika melasmas ārstēšanā apkopota 6. attēlā.

Profilakse

Pirmais solis melasmas ārstēšanā ir pacienta izglītošana — svarīgi izskaidrot slimības riska faktorus un palaidējfaktorus. Liela nozīme ir regulārai un pareizai ādas aizsargāšanai no saules, lietojot krēmus, kas pasargā kā no UV stariem, tā no redzamās gaismas un pat infrasarkanā starojuma. Tāpat no saules jāsargās arī tiem pacientiem, kam simptomi jau mazinājušies vai izzuduši, jo tikai pastāvīga un pareiza aizsarglīdzekļu lietošana var samazināt melasmas rekurences risku. Tāpat liela nozīme ir ādas mitrināšanai.

Fotoprotekcijai iesaka izvairīties no tiešas saules gaismas, nēsāt apsedzošu, elpojošu apģērbu un katru dienu uzklāt plaša spektra UVA/UVB saules aizsargkrēmus ar SPF 50, ideālā gadījumā ar fizikālu bloķējošu aģentu (cinka oksīdu vai titāna dioksīdu). Saules aizsargkrēmi jāuzklāj ne retāk kā ik pēc 2—3 stundām, atrodoties ārvidē.

Balināšana

Simptomātiskas melasmas ārstēšanas stūrakmens ir veidojumu balināšana. Pacientiem ar vidēji smagu melasmu iesaka 1—2 × dienā uz skartajiem apvidiem uzklāt hidrohinona 4 % krēmu. Lietošanas ilgums 2—6 mēneši. Hidrohinonu neiesaka lietot ilgāk par 6 mēnešiem, taču nepieciešamības gadījumā to var izmantot kursu veidā. Smagu melasmu ārstē ar trīskāršās kombinācijas krēmu, kura sastāvā ir fluocinolons, hidrohinons un tretinoīns. Citi ādas balinātāji ir azelaīnskābe (var izmantot grūtniecēm), rucinols un niacīnamīds.

Perorāla terapija

Perorālos medikamentus izraksta pacientiem, kam pēc lokāli lietojamo medikamentu un procedūru kursa nav nekāda terapeitiskā efekta vai tas ir nepilnīgs. Viens no medikamentiem ir traneksāmskābe (250 mg, 2 × dienā). Šis medikaments mazina UV staru inducētu plazmīna aktivitāti un samazina prostaglandīnu produkciju. Traneksāmskābe samazina arī tirozināzes aktivitāti melanocītos un melanocītus stimulējošā hormona koncentrāciju. [12]

Vairākos avotos norādīts, ka traneksāmskābes darbība vērsta pret augšanas faktoru inducētu angioģenēzi, tuklo šūnu pastiprinātu aktivitāti. [3; 4] Efektīvi melasmas terapijā varētu būt arī protonu sūkņu inhibitori, metformīns un estrogēnu antagonisti. [4]

Pīlings, lāzerterapija

Virspusējais ķīmiskais pīlings ar glikolskābi, salicilskābi u.c. komponentiem noārda epidermālo melanīnu, taču neietekmē melanoģenēzi vai melanocītus, tāpēc šīs procedūras efekts būs īslaicīgs, lai gan uzlabos ādas kosmētisko stāvokli.

Lāzera un gaismas terapiju var izvēlēties pacientiem, kam lokāli lietojamie medikamenti un ķīmiskais pīlings nav uzlabojuši ādas stāvokli. Jāņem vērā, ka pacientiem ar tumšāku ādas krāsu pēc lāzerterapijas un gaismas terapijas ir lielāks risks pēciekaisuma hiperpigmentācijai, kas melasmas klīnisko ainu var tikai pasliktināt. [12]

Izvēloties lāzeru, svarīgi, lai tas iedarbotos uz melanīnu melanosomās, tāpēc lāzera viļņu garumam jābūt 630—1100 nm robežās, ko spēj absorbēt melanīns. Pulsa ilgumam jābūt starp 40 ns un 750 ns. [8] Visbiežāk izmantotie aparāti melasmas ārstēšanā ir frakcionētie un Q–switch Nd:YAG (neodīmija) lāzeri, IPL (intensīvi pulsējošās gaismas) un pikosekundes lāzeri. [9] Lāzeru darbības pamatā ir selektīva fototermolīze. Lāzeru emitētais gaismas spektrs tiek absorbēts melanosomās un citās pigmentētajās struktūrās, izraisot to bojāeju. [8; 12]

Nākotnē

Tā kā melasmas ārstēšana joprojām ir izaicinājums dermatologam, pastāvīgi tiek pētīts un papildināts lietojamo medikamentu un līdzekļu klāsts. Jaunākie literatūrā minētie līdzekļi, kas, iespējams, ir efektīvi melasmas ārstēšanā:

• hiperreaktīvus melanocītus ietekmē linolskābe, askorbīnskābe un N–acetil–4–S–cistaminilfenols lokāli,
• melanoģenēzi ietekmē arbutīns un deoksiarbutīns, aloesīns (iegūst no alvejas), rucinols un flavonoīdi, epigallokatehīna gallāts (iegūst no zaļās tējas) un ellagīnskābe (iegūst no zaļās tējas, zemenēm un granātāboliem), gentizīnskābe (iegūst no rudzenes saknes), hidroksikumarīni, cinamīnskābe (iegūst no ženšeņa saknes), antisensu oligonukleotīdi lokāli,
• reaktīvos skābekļa savienojumus un iekaisumu ietekmē lakricas ekstrakts, orhidejas ekstrakts, kafijas koka ogu ekstrakts, zīdkoka ogu ekstrakts un paskābinātu aminoskābju pīlings lokāli, proantocianidīns (iegūst no vīnogu kauliņiem) un piknogenols, lietojot perorāli,
• melanosomu transportu ietekmē likvirtīns, niacīnamīds un sojas piens, sojas pupiņas (regulē arī defektīvo epidermas raga slāņa barjeru) lokāli,
• tuklo šūnu degranulāciju inhibē un kā antioksidants darbojas lokāli uzklāts cinks,
• estrogēnu receptorus ietekmē lokāli uzklāts flutamīds,
• unikāls efekts ir lokāli uzklātai kurkumai (pretiekaisuma, brīvos radikāļus uztverošs, pret UV starojuma ietekmi aizsargājošs efekts) un lignīna peroksidāzei (to degradējošie enzīmi likvidē arī melanīna krāsu), trombocītiem bagātināta plazma ievērojami inhibē melanīna sintēzi. [3]