Malnutrīcijas pacients ģimenes ārsta praksē

Primārajā veselības aprūpē uzturs veido ļoti lielu procentu no terapijas taktikas. Primārā profilakse un veselīga uztura ieteikumi, uzturs sirds—asinsvadu sistēmas slimību, diabēta gadījumā, uzturs pirms un pēc ķirurģiskām manipulācijām, uztura rekomendācijas psihiatrisku slimību gadījumā, uzturs zīdaiņiem, uzturs sportistiem... Un tomēr — situācijā, kas skar nepietiekamu uzturu, atrodamies tādā kā “ezītis miglā” situācijā. Kāpēc tā? 

Malnutrīcija — situācija ikdienas praksē

Malnutrīcija ir tikai neliela daļa no uztura traucējumiem kopējā klasifikatorā. Ja tiek sākta saruna par aptaukošanos un/vai lieko svaru, tad būtībā ir skaidrs, ko tas nozīmē, kā tas izskatās un ko ar to iesākt. Savukārt malnutrīcija ir hameleons.

Protams, ir un būs skaidras situācijas — kā pēc vadlīnijām un grāmatās rakstītā, kad situācija ir neapšaubāmi skaidra, tomēr vairākums malnutrīcijas pacientu veido pelēko masu, kuras liela daļa nemaz netiek identificēta un diagnosticēta. Tiek ārstētas hroniskas slimības, parakstīti terapijas līdzekļi, tiek sekots līdzi slimības kontrolē nepieciešamajiem rādītājiem, bet vai vienmēr aizdomājamies par malnutrīcijas risku, tās līdztekus pastāvēšanu vai pat tās esību? 

Malnutrīcijas pacients nebūt ne visās situācijās būs kahektiska fenotipa vai ar labi zināmu smagu slimību fonā. Ir mērķtiecīgi jāmeklē, jāsāk saruna un jāizmanto diagnostiskie rīki.

Uzturs un ēšanas paradumi ir dziļi personisks jautājums, par kuru ne visi cilvēki atklāti sāks sarunu paši.

Detektīva cienīga nodarbe, bet labi padarīts šis darbs ir milzu ieguldījums pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanā, atveseļošanās perioda paātrināšanā, kā arī sekmē uzlabojumu fiziskajā un kognitīvajā funkcijā. 

Eiropas Klīniskās barošanas un metabolisma biedrība ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) piedāvā uztures traucējumu iedalījumu (1. tabula), tālāk sarunu virzīsim tieši malnutrīcijas virzienā, kas arī veido vairumu pacientu ikdienas praksē. [5]

Kas ir malnutrīcija?

Malnutrīcija ir sindroms, kad uzturvielu nepietiekamas uzņemšanas dēļ mainās ķermeņa kompozīcija, samazinās ķermeņa masa, tāpēc tiek traucētas gan fiziskās, gan kognitīvās organisma funkcijas. [1] 

Klasifikācijā tiek izdalīta malnutrīcija ar slimību un ar vai bez iekaisuma sindroma un malnutrīcija bez slimības. 

Malnutrīcija slimības gadījumā ar iekaisuma sindromu

Tas ir specifisks malnutrīcijas veids, kad galvenais faktors ir iekaisums. Katabolisks stāvoklis, ko raksturo iekaisuma reakcija. Iekaisuma palaidējfaktori ir slimībai specifiski, bet iekaisuma kaskādes rezultāts — anoreksija, samazināta uztura uzņemšana, svara zudums un muskuļu katabolisms būs vienāds visām pamata slimībām. Slimības izraisītās vielmaiņas reakcijas pakāpe nosaka katabolisma ātrumu un to, kurā brīdī slimojot rodas klīniski nozīmīgs nepietiekams uzturs. [6]

Īpašas bažas sagādā malnutrīcija adipoziem cilvēkiem ar slimību, traumu vai nekvalitatīvu diētu, kas raksturīgi attīstītajās valstīs. Šeit galvenais mehānisms ir disbalanss starp enerģijas uzņemšanu, enerģijas patēriņu un uzņemto uzturvielu kvalitāti. Arī liekais svars — īpaši centrāla aptaukošanās — tiek asociēts ar iekaisuma reakciju, tālab var rezultēties malnutrīcijas sindromā. [13]

Malnutrīcija var attīstīties akūta un hroniska procesa rezultātā. Hroniskā procesā attīstās komplekss metabolisks sindroms, ko pazīstam kā kaheksiju. Kahektisko fenotipu raksturo svara zudums, pazemināts ĶMI, samazināta muskuļu masa un pavājināta funkcija. Kaheksija bieži attīstās pacientiem ar terminālām slimībām un/vai ilgstošu iekaisuma procesu — onkoloģija, hroniska obstruktīva plaušu slimība, iekaisīgas zarnu slimības, hroniska sirds mazspēja, hroniska nieru mazspēja u.c. Iekaisuma veicinātā katabolisma intensitāte šajās situācijās ir viegla—vidēji smaga. [5; 6] Bioķīmiskie indikatori ietver paaugstinātu C reaktīvā olbaltuma līmeni serumā un/vai samazinātu albumīna rādītāju serumā. 

Akūtā procesā (akūta slimība, trauma, ķirurģiska procedūra) malnutrīcijas attīstību nosaka procesi, kas ātri samazina ķermeņa enerģijas un uztura rezerves — pastiprināta proinflamatoro citokīnu aktivitāte, palielināta kateholamīnu un kortikosteroīdu izdale, augšanas hormoni, insulīnrezistence, gultas režīms, samazināta uztura uzņemšana un/vai atteikšanās no uztura. [7] 

Malnutrīcija slimības gadījumā bez iekaisuma

Tā ir situācija, kad attīstās slimības izsaukta malnutrīcija, bet iekaisums nav viens no etioloģiskajiem faktoriem.

Šeit pieminami tādi mehānismi kā kuņģa—zarnu trakta slimības (obstrukcija, īsās zarnas sindroms, disfāgija), neiroloģiskas slimības un to sekas, Parkinsona slimība, amiotrofiskā laterālā skleroze, demence/kognitīvs deficīts, psihiatriski stāvokļi (depresija, anorexia nervosa). [8]

Visas šīs malnutrīcijas formas un citi uztures traucējumu sindromi vienai personai un/vai vienā saslimšanas epizodē var variēt un/vai pastāvēt līdztekus.

Progresējoša novecošana ieskaitāma abās minētajās sadaļās. Novecošanas process per se var veicināt iekaisuma reakciju, tāpat fizisko aktivitāšu neesība un muskuļu katabolisms. Taču tā var noritēt arī bez iekaisuma reakcijas. [7; 8]

Malnutrīcija bez slimības

Malnutrīcija bez līdztekus slimības saistāma ar sociālekonomiskiem un psiholoģiskiem faktoriem. Visbiežāk novēro bada ierosinātu malnutrīciju, kas arī mūsdienās ir milzu problēma valstīs ar zemu attīstības līmeni. Citi sociālekonomiskie un psiholoģiskie faktori ir nabadzība, sociālā nevienlīdzība, slikta aprūpe, ieilgušas sēras, problēmas ar mutes dobuma higiēnu, nevērība pret sevi, ieslodzījums vai badastreiks u.c. [9]

Kā atpazīt malnutrīcijas pacientu? 

Mērķtiecīga anamnēzes ievākšana ir atslēga ceļā uz malnutrīcijas diagnozi. Malnutrīcijas riska faktoru izvērtēšana, slimību anamnēze, svara izmaiņas pēdējā laikā, kaitīgie ieradumi un uztura paradumi — šie ir jautājumi, par kuriem ārstam jābūt informētam. Jāņem vērā, ka uztura paradumu normalitāte ir ļoti subjektīvs jēdziens, svarīgi izvērtēt ikdienas ēdienkarti.

Dažkārt, uz papīra izliekot nedēļas griezumā apēsto, ļoti labi var identificēt makro uzturvielu deficītu vai to pārlieku uzņemšanu, tāpat mikro uzturvielu un vitamīnu aptuveno daudzumu ikdienas uzturā. 

Malnutrīcijas diagnostikai var izmantot dažādus validētus diagnostiskas rīkus, piemēram, uztures riska skrīningu (NRS-2002 jeb Nutrition Risk Screening), mazo uztures novērtējumu (MNA jeb Mini-Nutritional Assessment), malnutrīcijas universālo skrīninga rīku (MUST jeb Malnutrition Universal Screening Tool), subjektīvu globālu novērtējumu (SGA jeb Subjective Global Assessment) vai kādu citu. [4]

Arī Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas mājaslapā publicēts malnutrīcijas noteikšanas rīks (https://aptaujas.aslimnica.lv/index.php/593558), ar kuru tiek izvērtēti šādi rādītāji: pacienta antropometriskie rādītāji, ķermeņa masas nepietiekamības izvērtējums, muskuļu masas nepietiekamības izvērtējums, iekaisuma klātiene, samazināta uzturvielu uzsūkšanās vai uzņemšana. Pēc datu ievades tiek iegūts rezultāts, ar kuru pamato medicīniskā papilduztura nepieciešamību konkrētajam pacientam. [3]

Fizikālā izmeklēšanā nosakāmi šādi rādītāji: svars un augums, ĶMI izvērtējums, ķermeņa tauku izvietojums, muskuļu masa, tiek izvērtēti arī iespējamie simptomi, kas var norādīt uz olbaltumvielu deficītu. No laboratoriskajiem rādītājiem noderīgi var būt seruma albumīns, C reaktīvais olbaltums un limfocītu skaits. 

Ir problēma. Ko tālāk?

Ja cilvēks ilgstoši (vismaz četras nedēļas) ar ikdienas uzturu nespēj uzņemt nepieciešamās uzturvielas, tad vajadzīgs medicīniskais papilduzturs. Medicīnisko papilduzturu uzņem paralēli maltītēm, un visas organismam nepieciešamās uzturvielas (ogļhidrāti, tauki, olbaltumvielas, vitamīni, minerālvielas, šķiedrvielas) tā sastāvā ir sabalansētā daudzumā.

Ir dažādu veidu medicīniskais uzturs — tas atšķiras pēc sastāva un iedarbības, tāpēc to drīkst nozīmēt tikai ārsts vai ārstniecības persona un tikai gadījumos, kad pacientam ir attiecināmās medicīniskās indikācijas. [10]

Kā un kurš var saņemt medicīnisko papilduzturu? 

Valsts apmaksāts medicīniskais papild­uzturs no šā gada 1. aprīļa tiek nodrošināts daudzām pacientu grupām. Lai saņemtu medicīnisko papilduzturu, jāveic vairākas darbības.

1. Jāidentificē pacients, kam nepieciešams medicīniskais papilduzturs vai parenterāla/enterāla barošana, ņemot vērā visu iepriekš minēto.
2. Ārstam, kas ir līgumattiecībās ar NVD, jāraksta nosūtījums uz Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Klīniskās barošanas kabinetu (Enterālās un parenterālās barošanas pacientu aprūpes kabinetu) ar diagnozi, kas atbilst NVD noteiktajiem kritērijiem (2. tabula). [2]
3. Kritērijiem atbilstīgajai personai tiek pieteikta konsultācija, kuras norise iespējama gan attālināti, gan klātienē.
4. Dažas darbdienas pēc konsultācijas medicīniskais papilduzturs pacientam tiek piegādāts ar kurjeru.

Rezultāts ar šiem jaunās kārtības un apmaksas nosacījumiem tiešām iespējams lielisks. Sistēma strādā, personas saņem nepieciešamo medicīnisko papilduzturu, uzlabo dzīves kvalitāti vai paātrina atgriešanos ikdienas aktivitātēs. Šķiet tik vienkārša un pašsaprotama lieta kā uzturs, taču ieguldījums sabiedrības veselībā ir milzīgs. 

Atbalsts uztura korekcijā

Problēmas veidojas situācijā, kad cilvēks neatbilst kritērijiem papilduztura saņemšanai, taču viņam tāpat nepieciešams atbalsts uztura korekcijā (3. tabula).

Uztura korekcija un atbalsts ietver arī tādus faktorus kā vide — uztura uzņemšanas veicināšana, sociālais fons, asistēšana, pozicionēšana u.c. Par visu to un pieejamajiem rīkiem pacientam un/vai viņa atbalsta personai jāuzzina no speciālista skaidrojuma. Tāpat ir terapeitiskās diētas, kas ietver uztura modifikāciju, fortifikāciju, uztura bagātinātāju lietošanu, funkcionālu uzturu — vesela zinātne, ko izskaidrot var tikai speciālists. Pacienta izglītošanā jāiegulda milzu laiks un darbs. Cilvēks smalki jāinformē par uztura pamatprincipiem, jo skatījums par “veselīgi”, “maz”, “daudz” ik indivīdam atšķiras. Tāpat ne vienmēr ir izpratne par to, kuros produktos ir kuras no uzturvielām. Šeit vajadzīga dietologa vai uztura speciālista konsultācija (maksas pakalpojums). 

Ļoti laba sadarbība un rezultāts veidojas ar speciālistiem, kas izrakstos izklāsta uztura pamatprincipus konkrētajā situācijā. Cilvēks ievēro ieteikumus, bet gandrīz vienmēr rodas papildu jautājumi, ko vizītē pie ģimenes ārsta varam izrunāt. Turklāt pastiprinās pacienta līdzestība, izpratne, ka daļu terapijas veido arī diēta un fiziskās aktivitātes, ne tikai medikamenti. 

Geriatriskiem pacientiem būtiski dienā nodrošināt enerģijas uzņemšanu 30 kcal/kg, olbaltumvielas 1 g/kg un šķiedrvielas.

Savukārt mikro uzturvielu nepieciešamību izvērtē individuāli, biežāk vajadzīga B₁₂, dzelzs, kalcija substitūcija. Liels ir dehidratācijas risks, tāpēc būtu jāuzņem ūdens — sievietēm 1,6 litri dienā, vīriešiem 2 litri. [11]

Onkoloģiskam pacientam nepieciešamajai enerģijai vajadzīgas 25—30 kcal/kg dienā, olbaltumvielas mērķtiecīgi palielināt līdz 1,5 g/kg dienā, mikro uzturvielu un vitamīnu uzņemšanu izvērtē individuāli, omega–3 taukskābes uzrāda labu efektu sistēmiska iekaisuma gadījumā. [12; 13] Iekaisīgu zarnu slimību gadījumā blakus vispārējām rekomendācijām svarīgi sekot slimības aktivitātei, kuras gadījumā pieaug olbaltumvielu patēriņš, remisijas laikā uzņemt 1 g/kg dienā, savukārt aktīvas slimības gadījumā līdz 1,5 g/kg dienā. Anēmijas dēļ varbūt vajadzēs papildu dzelzs substitūciju, savukārt D vitamīna un Ca deficīts bieži attīstās pacientiem, kas tiek ārstēti ar steroīdiem. Noderīga var izrādīties arī FODMAP diēta. [14] 

Noslēgumā

Uztura ieteikumi katrā no iepriekšminētajām situācijām veido ļoti plašu informācijas apjomu un ir specifiski katrai no fona slimībām. Tāpat jāņem vērā, ka visas ir vispārinātas rekomendācijas un katrā situācijā jāizvērtē individualizēti.