Maksts mikroflora. Norma un patoloģija

Līdz menstruāciju sākumam meitenes vagīnas pH līmenis ir ~7, taču, iestājoties pubertātei, estrogēnu ietekmē tas mainās. Normā sievietei reproduktīvajā vecumā dzemdes kakla un maksts iekšējā vide ir mikla un skāba (pH 4—4,5) ar salīdzinoši lielu baktēriju daudzumu, kas mainās sievietes hormononālajā fonā. Svarīgākās baktērijas veselai sievietei ir Lactobacillus, difteroīdi un Staphylococcus epidermidis. [2] Šāda skāba vide saglabājas līdz menopauzei, kad, samazinoties estrogēnu daudzumam, sāk atjaunoties jauktais mikrofloras sastāvs: anaerobās baktērijas, stafilokoki, streptokoki, difteroīdās nūjiņas u.c., maksts pH līmenis paaugstinās līdz 6.

Lactobacillus acidophilus ir fakultatīvi anaeroba, Grama pozitīva baktērija, kas dominē normālā maksts florā un izstrādā pienskābi no intracelulārā glikogēna, uzturot maksts zemo pH līmeni. Sievietes reproduktīvā cikla laikā glikogēns pakāpeniski uzkrājas maksts un dzemdes kakla daudzkārtainā plakanā epitēlija šūnās. [2] Luteālās fāzes beigās, ja grūtniecība nav iestājusies, pienskābās baktērijas pārmērīgi daudz tiek atrastas uz dzemdes kakla citoloģiskās iztriepes, kur starp iekrāsojušām citolīzēm un citoplazmu atlikumiem ir redzami atsegti kodoli no baktērijas agresīvās iedarbības uz glikogēnu daudzkārtainā plakanā epitēlija šūnās. Sievietes ģenitālā trakta mikrobiem ir liela loma, uzturot reproduktīvo veselību veselu, jo Lactobacillus ir svarīgākais maksts mikrobioma pārstāvis un aizsargā no potenciāli patogēno organismu kolonizācijas. Šīs baktērijas konkurē par uzturvielām un receptoriem uz epitēlija virsmas, izstrādā vairākas antibakteriālas vielas, iekļaujot pienskābi (kas uztur skābu pH vidi), ūdeņraža peroksidāzi. Maksts pienskābās baktērijas spēj modulēt iedzimtas imūnās atbildes sieviešu ģenitālajā traktā caur TLR ligandu un īso ķēžu taukskābju produkciju. [3]

Normā ikdienā izdalījumi no dzimumorgāniem veselai sievietei ir bez smakas, dzidri, bālgani, viskozi, homogēni ar pH < 4,5. Izdalījumi veidojas no asinsvadu transudāta maksts sieniņā, no pastāvīgi noārdošās maksts gļotādas daudzkārtainā plakanā epitēlija un no dzemdes kakla dziedzeru izstrādātajām gļotām, kuru daudzums ik sievietei ir individuāls, un to ietekmē hormonālās svārstības menstruālā cikla laikā.

Bakteriālā vaginoze

Bakteriālā vaginoze (BV) ir slimība, kad maksts mikrofloras dabiskā Lactobacillus vide tiek izjaukta ar fakultatīvi anaerobiem mikroorganismiem. Izmainītais mikrobioms paaugstina maksts pH līmeni. Bakteriālā vaginoze veicina lielāku uzņēmību inficēties ar STS un biežāk veicina priekšlaicīgas dzemdības. Bakteriālo vaginozi diagnosticē, izmantojot Amsel kritērijus, noteikti jābūt vismaz trijiem:

• homogēni pelēcīgi balti izdalījumi,
• maksts pH > 4,5,
• pozitīvs amīnu tests (pievienojot KOH, izmeklējuma paraugam parādās “zivs smaka”),
• clue šūnu esība (veido > 20 % no epitēlija šūnām) mikroskopijā.

Epidemioloģija un patoģenēze

BV ir biežākais iemesls izmainītiem vagināliem izdalījumiem sievietēm reproduktīvajā vecumā no 16 līdz 49 gadiem un sastopama 40—50 % sieviešu.

BV gadījumā nav iekaisuma, samazinās ūdeņraža peroksīdu producējošo pienskābo baktēriju skaits un palielinās anaerobo Grama negatīvo nūjiņu skaits. Šīs anaerobās baktērijas lielā daudzumā sintezē proteolītisko karboksilāzi, kas maksts peptīdus sadala dažādos amīnos, kuri ir gaistoši, piešķir specifisku, nepatīkamu smaku, maksts izdalījumi kļūst apjomīgāki, atdalās plakanšūnu epitēlijs. Biežākās baktērijas BV gadījumā ir Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyicum, Mobiluncus. [4] Pētījumos pierādīts, ka G. vaginalis 90 % gadījumu izraisa BV. Mikoorganisms piestiprinās maksts epitēlija šūnām un veido biofilmu, pie kuras piestiprinās pārējās šūnas. [5]

Riska faktori

Kaut arī vairākums datu norāda, ka BV ir seksuāli transmisīva slimība, tā vēl netiek pieskaitīta pie STS, jo nav noteikts viens konkrēts izraisošais patogēns, kā arī nav skaidri izteikta tāda pati izpausme vīriešiem. Riska faktors BV ir seksuālā aktivitāte. [6] Vienā no pētījumiem izolēja ar BV saistītās patogēnās baktērijas no vīriešu dzimumlocekļa ādas, spermas, urīnvada un urīna paraugiem. [7] Ja sievietēm ir kāda no STS, tad ir paaugstināts risks BV attīstībai. Sievietēm ar HSV–2 infekciju ir par 55 % lielāks risks BV attīstībai. [8] Citi riska faktori ir maksts skalošana un smēķēšana, taču BV netiek saistīta ar hroniskām slimībām, piemēram, cukura diabētu vai imūnsupresīvu stāvokli.

Klīniskie simptomi

50—75 % sieviešu ir asimptomātiskas. Pārējām ir palielināts daudzums maksts izdalījumu ar vai bez smakas. Izdalījumi ir balti, plānā kārtiņā, homogēni, tiem ir zivju smaka, kas var pastiprināties pēc coitus un menstruāciju laikā. [9] Izolēta BV neizraisa dizūriju, dispareūniju, niezi, dedzināšanu, apsārtumu un pietūkumu. Ja sievietei ir šādi blakus simptomi, tad tie liecina par jauktu vaginītu (simptomus izraisa divi patogēnie mikroorganismi).

Sekas

Ja grūtniecei ir neārstēts BV, ir liels risks priekšlaicīgām dzemdībām. BV ir iemesls endometrija bakteriālai kolonizācijai, plazmas šūnu endometrītam, pēcdzemdību drudzim, pēc histerektomijas maksts gredzena (vaginal cuff) celulītam, pēcaborta infekcijai. BV esība palielina risku inficēties ar HIV, HSV–2, gonoreju, hlamīdijām, trihomonām. [10]

Trihomoniāze

Dzimumceļā pārnesama uroģenitālā trakta infekcijas slimība, ko izraisa vienšūnas protozojs Trichomonas vaginalis. Pasaulē biežākā ne–vīrusu izraisīta STS. Sievietes infekcijai pakļautas biežāk nekā vīrieši. Trihomoniāze ir viena no trīs biežākajām infekciozajām slimībām reproduktīvā vecuma sievietēm ar sūdzībām par maksts izdalījumiem.

Epidemioloģija un patoģenēze

Vienšūnu protozojs ar viciņām inficē uroģenitālā trakta epitēliju: maksti, urīnizvadkanālu un parauretrālos dziedzerus. [11] Trihomona ir bumbierveida vai apaļas formas organisms ar viciņām un undulējošu membrānu, kas piešķir kustību un ir redzams iztriepes materiālā. Trihomona praktiski vienmēr tiek pārnesta seksuālā kontakta ceļā. [12] Lai gan pētījumos ziņots, ka transmisija var notikt arī ar kontaminētiem priekšmetiem, tas nav līdz galam pierādīts. Sievietes var saslimt gan no slimas sievietes, gan no vīrieša, bet vīrieši saslimst no inficētas sievietes un ne vienmēr pārnes infekciju citam vīrietim. T. vaginalis līdzinfekcija ar bakteriālo vaginozi novērojama 20—60—80 %.

Tā kā par saslimšanu ar trihomoniāzi nav jāziņo sabiedrības veselības iestādēm, tad sastopamību interpretēt grūti, bet trihomoniāze katru gadu tiek diagnosticēta aptuveni 187 miljoniem cilvēku. PVO 2008. gada dati liecina, ka globāli ir vairāk nekā 276 miljoni slimnieku. 5—7 % gadījumu trihomoniāzi sastop sievietēm, kas plāno ģimeni, regulāri apmeklē ārstu, bet 16 % — sievietēm cietumā. Vecuma pīķis infekcijai ir 48—51 un 21—22 gadi, bet Chla-mydia trachomatis pīķis ir 14—20 gadus vecas sievietes. [13] T. vaginalis var identificēt 70 % vīriešu, kuru partneres ir inficētas, kaut gan trihomonas nēsāšana vīriešiem ir pašlimitējoša. Lai mazinātu risku inficēties, jālieto prezervatīvs, jāsamazina seksuālo partneru skaits un jālieto spermicīdi.

Klīniskās pazīmes

Sievietēm gaita var būt asimptomātiska vai akūta līdz pat smagam iekaisumam. Biežākie akūtas infekcijas simptomi ir strutaini, ar nepatīkamu smaku, plānā kārtā, dedzinoši izdalījumi, dizūrija, nieze, sāpes vēdera lejasdaļā un dispareūnija. Tikai 11—17 % sieviešu ar apstiprinātu diagnozi ir tipiskās sūdzības.

Menstruāciju laikā, kā arī pēc dzimumakta simptomi var pastiprināties ar nelielu asiņošanas epizodi no dzimumorgāniem. Hroniskas infekcijas gadījumā simptomi ir vieglāki: nieze, dispareūnija ar nelieliem izdalījumiem no maksts. 70—85 % sieviešu ir asimptomātiskas, bet pēc tam lielākajai daļai attīstās simptomi. Asimptomātiskais periods ilgst vismaz trīs mēnešus, tāpēc bieži vien nav zināms, kad un no kā infekcija iegūta. [14] Izmeklējot sievieti, uz vulvas redzama eritēma un maksts gļotas ir zaļi dzeltenas, putojošas, nepatīkama smaka ir 10—30 % sieviešu, 2 % gadījumu ir punktveida hemorāģijas uz maksts un dzemdes kakla (“zemeņu dzemdes kakls”).

Sekas

Neārstēts trihomonu vaginīts var progresēt par uretrītu un cistītu, kā arī ir saistāms ar dzemdes kakla neoplāziju attīstību, posthisterektomijas maksts gredzena celulītu vai abscesu, mazā iegurņa iekaisuma slimību ar HIV inficētām sievietēm, neauglību. Šis iekaisums divas reizes palielina risku saslimt ar HIV. [15] Grūtniecei var izraisīt priekšlaicīgu augļa membrānu plīsumu, priekšlaicīgas dzemdības (42 %) un mazu svaru auglim.

Vulvovagināla kandidoze

Viens no biežākajiem iemesliem vulvas un maksts niezei, kā arī izmainītiem maksts izdalījumiem. To izraisa Candidas sugas, rezultātā rodas tipiskie vaginīta simptomi ar niezi un apsārtumu. Tikai sēnītes klātiene vēl nenorāda uz slimību, jo 25 % gadījumu Candidas sugas ir sievietes maksts normālajā mikroflorā. [16]

Epidemioloģija un patoģenēze

Kandidoze ir otrais biežākais vaginīta cēlonis pēc bakteriālās vaginozes un veido trešdaļu no visiem vaginīta gadījumiem. [17] Grūti izvērtēt kandidozes sastopamību, jo Candidas sugas bez iekaisuma pazīmēm ir 10—20 % veselu sieviešu reproduktīvajā vecumā, 6—7 % sieviešu menopauzē, 3—6 % meiteņu pirmspubertātes vecumā.

Diagnozi bieži vien nosaka klīniski pēc simptomiem, nevis apstiprina mikroskopiski. 55 % sieviešu līdz 25 gadu vecumam bijusi vismaz viena kandidozes epizode, 29—49 % sieviešu pirms menopauzes atzīst vismaz vienu epizodi, 9 % atzīmē vairāk nekā četras infekcijas epizodes 12 mēnešu periodā. [18] Sievietēm pēc menopauzes kandidoze nav raksturīga, izņemot, ja tiek lietoti estrogēni, tāpat kandidoze nav raksturīga meitenēm pirms pubertātes, kurām bieži vien ir veikta hiperdiagnostika.

Vulvovaginīta kandidozi 80—92 % gadījumu izraisa Candida albicans, pārējo daļu — Candida glabrata. Domājams, ka Candida spp. maksti sasniedz migrācijas ceļā no taisnās zarnas, jo kuņģa—zarnu trakta un maksts Candidas sugas uzsējumos ir identiskas. [19] Pretēji bakteriālai vaginozei kandidozi neizraisa samazināts pienskābo baktēriju skaits. [20] Simptomātiku izraisa Candida spp. pārprodukcija un penetrācija caur maksts epitēlija šūnām.

Riska faktori

Sporādiski gadījumi bieži vien notiek bez noteicoša faktora, taču ir vairāki predisponējoši faktori:

• cukura diabēts — sievietes ar vāju glikēmisko kontroli ir predisponētas kandidozei, sevišķi 2. tipa CD pacientes; [21]
• antibiotiku pārmērīga lietošana — risks palielinās, lietojot plaša spektra antibiotikas. 1/4—1/3 attīstās antibiotiku lietošanas laikā vai pēc to lietošanas. Pienskābo baktēriju p/o vai vagināla lietošana četras dienas pēc antibiotiku kursa nepasargā no antibiotiķu izraisīta vulvovaginīta;
• paaugstināts estrogēna līmenis: lietojot p/o hormonālos kontracepcijas līdzekļus, grūtniecība, estrogēnu terapija;
• imūnsupresanti — glikokortikoīdu lietošana, HIV infekcija;
• kontracepcija — diafragmas, IUS. Nav pārliecinošu datu, bet var radīt kandidozi, izveidojot biofilmu uz materiāla. Spermicīdi neizraisa kandidozi;
• seksuālā aktivitāte — biežāk sievietēm ar regulāru dzimumdzīvi. Kandidozes epizodes sievietei nenorāda par partneru vai dzimumaktu skaitu.

Simptomi

Nieze ir svarīgākā pazīme, dedzināšana, sāpīgums, kairinājums, var būt arī dizūrija vai dispareūnija. Simptomi pasliktinās nedēļu pirms menstruācijām, to intensitātes pakāpe variē no vieglas līdz smagai.

Izmeklējot sievieti, vērojama eritēma uz vulvas un uz maksts gļotādas, kā arī vulvas tūska. Ceturtdaļai sieviešu ir vulvas ekskoriācijas un fisūras. Var būt nedaudz izdalījumu: tie ir balti, biezi, piestiprināti pie maksts sieniņas, biezpienveida ar minimālu aromātu vai bez tā. Taču izdalījumi var būt arī plāni, ūdeņaini, homogēni un neatšķirami no cita vaginīta iemesla.

Diagnostika

• Pacientes sūdzības.
• Anamnēze un objektīvā izmeklēšana.
• Maksts pH līmeņa noteikšana.
• Tiešā mikroskopija un/vai uzsējums, vai ātrais antigēnu tests.
• Pārbaude uz STS.

Pacientes sūdzības

Ļoti svarīgs, bet dažkārt grūti interpretējams simptoms ir vaginālo izdalījumu izmaiņas (krāsā, smaržā vai daudzumā). Izdalījumi normā savas īpašības var mainīt šādos gadījumos: pirms ovulācijas, grūtniecības laikā, estrogēna—progestīna kontraceptīvo līdzekļu lietošanas fonā, diētas maiņas, medikamentu lietošanas un stresa ietekmē.

Izmaiņas vaginālajos izdalījumos kombinācijā ar papildu simptomiem (nieze, dedzināšana, eritēma, dispareūnija, dizūrija) var liecināt par vaginītu.

Maksts pH līmeņa noteikšana

Izmeklējums, kas norāda gan primāri uz izmaiņām maksts mikroflorā, gan iespējamajiem izmaiņu izraisītājiem.

Maksts pH (izmaiņas apkopotas tabulā) nosaka ar pH testeri, pieskaroties maksts sānu sienai, vai ar vates kociņu, nobraucot gar maksts sienu. Iegūto materiālu izklāj uz pH testera, istabas temperatūrā tas izmeklēšanai ir derīgs 2—5 minūtes.

Tiešā mikroskopija

Tiek iegūts materiāls no vagināliem izdalījumiem, ko izklāj uz preparātu stikliņiem, lai uzreiz veiktu tiešo mikroskopiju vai nosūtītu tālākiem izmeklējumiem. Iegūtajam materiālam tiek pievienoti divi pilieni 0,9 % NaCl šķīduma. Parauga izmeklēšanu vēlams veikt ne vēlāk kā pēc 10—20 minūtēm. Primāri tiek meklētas kandidozes pazīmes, piemēram, hifas. Pēc tam novēro, vai nav kustīgu trihomonu vai clue šūnu un palielināts skaits polimorfu leikocītu.

Iegūtajam paraugam pievienojot kālija hidroksīdu (KOH), kas veicina šūnu elementu destrukciju, palīdz identificēt kandidu hifas. Amīnu tests pēc KOH pievienošanas ir pozitīvs, ja no parauga parādās zivs smaka, kas liecina par bakteriālo vaginozi.

Ja tiešā mikroskopija ir negatīva, bet klīniski ir aizdomas par kandidozi, paraugu var nosūtīt uzsējuma veikšanai un kodola skābju amplifikācijas testam. Līdzīga taktika arī bakteriālās vaginozes un trihomonu vaginīta gadījumā.

Nugent skala ir standarta izmeklējums bakteriālās vaginozes gadījumā. Tiek analizēta izmainītas mikrofloras relatīvā proporcija ar Grama metodi krāsotā materiālā. [23]

Pārbaude uz STS

Pacientēm, kas ir seksuāli aktīvas un ar vaginīta klīniku, kā iespējamās diferenciāldiagnozes jāapsver arī Neisseria gonorrhoeae un Chlamydia trachomatis.

Terapijas iespējas

Pēc 2018. gada Eiropas IUSTI/WHO vadlīnijām. [24]

Bakteriālā vaginoze

Indikācijas terapijas sākšanai:

• simptomātiska gaita,
• grūtniecēm ar pozitīvu tiešo mikroskopiju ar vai bez simptomiem. It īpaši grūtniecēm, kam anamnēzē idiopātiskas priekšlaicīgas dzemdības vai grūtniecības pārtraukšanās otrajā trimestrī,
• pacientēm, kam tiek plānota ginekoloģiska operācija vai invazīva diagnostiska procedūra.

Rekomendētā terapija (viens no minētajiem):

• metronidazols 400—500 mg per os divreiz dienā 5—7 dienas;
• intravagināli metronidazola gels (0,75 %) reizi dienā 5 dienas;
• intravagināli klindamicīna krēms (2 %) reizi dienā 7 dienas.

Alternatīvas terapijas iespējas (vienas devas terapija ir mazāk efektīva nekā vairāku dienu terapija):

• metronidazols 2 g per os, viena deva;
• tinidazols 2 g per os, viena deva;
• tinidazols 1 g per os 5 dienas;
• klindamicīns 300 mg per os divreiz dienā 7 dienas.

Vaginālā kandidoze

Indikācijas terapijai — pacientes ar simptomātisku slimības gaitu un pozitīvu diagnostiku. Rekomendē terapiju vai nu per os, vai intravagināli. Per os lietojamie medikamenti:

• flukonazols 150 mg, viena deva;
• itrakonazols 200 mg divreiz dienā vienu dienu.
• Intravagināli lietojamie medikamenti:
• klotrimazols, makstī ievietojamās tabletes 500 mg, viena deva vai 200 mg vienreiz dienā 3 dienas;
• mikonazols 1200 mg viena deva vai 400 mg vienreiz dienā 3 dienas;
• ekonazola vagināls pesārijs 150 mg, viena deva.

Terapijas efektivitāte 80—90 %. Lietošanai intravagināli vai per os nav būtisku atšķirību efektivitātē. Grūtniecības laikā rekomendēts lietot intravaginālus medikamentus.

Rekurenta kandidoze

Definēta kā vismaz četras simptomātiskas kandidozes epizodes gada laikā. [25] Jāizslēdz tādi riska faktori kā cukura diabēts, imūndeficīts, kortikosteroīdu lietošana, bieža antibiotiku lietošana. Pievērst uzmanību arī iespējamajām diferenciāldiagnozēm. Uzturošā terapija jālieto pietiekami bieži, lai novērstu Candida spp. kolonizēšanos maksts mikroflorā, bet optimāls medikamentu lietošanas intervāls nav vēl noteikts.

Šā brīža rekomendācijas rekurentai vaginālajai kandidozei: flukonazols 150—200 mg reizi dienā 3 dienas, lai panāktu remisiju pirms ilgstošas terapijas sākšanas. Ja nepieciešams, turpināt terapiju var šādi:

• flukonazols (100 mg/150 mg/200 mg deva) katru nedēļu 6 mēnešus;
• flukonazols 200 mg 2 mēnešus, turpinot ar 200 mg katru otro nedēļu 4 mēnešus, pēc tam 200 mg deva mēnesī 6 mēnešus.

Ja kāda no šīm terapijas taktikām nav efektīva, var apsvērt lokālu medikamentu lietošanu ilgstoši.

Trihomonu vaginīts

Līdz terapijas beigām jāatturas no dzimumattiecībām, kā arī no alkohola lietošanas vēl 48 stundas pēc terapijas beigām (ja lieto tinidazolu, tad 72 stundas). Indikācijas terapijai:

• pozitīvi pierādīts trihomonu vaginīts neatkarīgi no simptomātikas.
• pacientes dzimumattiecību partnera ārstēšana.

Pirmās izvēles terapija:

• metronidazols 400—500 mg per os divreiz dienā 5—7 dienas;
• metronidazols 2 g per os, viena deva;
• tinidazols 2 g per os, viena deva.

Nitroimidazola medikamentu grupa ir vienīgā efektīvā pret trihomonu izraisītu vaginītu. Metronidazola gela lietošana netiek rekomendēta. Per os lietojamā viena deva tiek saistīta ar lielāku risku blakusparādību attīstībai nekā ilglaicīga terapija.

Persistējoša vai rekurenta trihomonu infekcija

Rodas neadekvātas terapijas vai reinfekcijas dēļ, kā arī iespējama rezistence pret medikamentiem. Sākotnēji jāizslēdz reinfekcijas iespējamība jaunu seksuālo partneru vai iepriekš neārstēta partnera dēļ. Ja terapija nav bijusi efektīva, jānosaka rezistence pret medikamentiem. Sākotnēji jāatkārto 7 dienu standarta terapija pacientēm, kam ārstēšanas iznākums pirmajā reizē nav bijis pozitīvs. Līdz 40 % gadījumu atkārtotais kurss ir efektīvs. Ja atkārtotā standarta terapija nepalīdz, tad var palielināt lietoto medikamentu devas (efektivitāte 70 %):

• metronidazols/tinidazols 2 g dienā 5—7 dienas;
• metronidazols 800 mg trīsreiz dienā 7 dienas.

Seksuālo partneru ārstēšana

• Bakteriālās vaginozes gadījumā antibiotiku lietošana partnerim nesamazina slimības atkārtotas epizodes iespējamību sievietei.
• Kandidozes gadījumā partnerim nav indicēta ne sijājošā diagnostika, ne terapija.
• Trihomoniāzes gadījumā partneri vajadzētu pārbaudīt uz STS un neatkarīgi no rezultātiem lietot medikamentozo terapiju.

KOPSAVILKUMS

• Sievietes ģenitālā trakta mikrobiem ir liela loma, uzturot reproduktīvo veselību veselu.
• Normā ikdienā izdalījumi no dzimumorgāniem veselai sievietei ir bez smakas, dzidri, bālgani, viskozi, homogēni ar pH < 4,5.
• Bakteriālā vaginoze, trihomoniāze un kandidoze ir biežākie no vaginītiem ginekologa praksē.
• Izmaiņas vaginālajos izdalījumos kombinācijā ar papildu simptomiem (nieze, dedzināšana, eritēma, dispareūnija, dizūrija) var liecināt par vaginītu.
• Bakteriālās vaginozes, trihomoniāzes un kandidozes terapijas iespējas aprakstītas pēc 2018. gada Eiropas IUSTI/WHO vadlīnijām.