Maksts floras ietekme uz grūtniecības iznākumu un tās koriģēšanas iespējas

Normāla maksts mikroflora un laktobaktērijas

1892. gadā profesors Alberts Dēderleins (Albert Döderlein) publicēja monogrāfiju, aprakstot, ka viņa iegūtā mikroorganismu kultūra, kas producē pienskābi, spēj inhibēt patogēnu augšanu gan in vitro, gan in vivo. [] Pēc nepilniem 40 gadiem, 1928. gadā, Stenlijs Tomass (Stanley Thomas) identificēja Dēderleina baciļus kā Lactobacillus acidophilus. [] Tikai 1980. gadā tika atklāts, ka Lactobacillus acidophilus mikroorganismu grupa ir ļoti heterogēna. [] Vēl pēc 10 gadiem secināja, ka nav divu vienādu sieviešu, kam atrastu identiskas Lactobacillus sugas. [1] Kombinējot kultivēšanas un molekulārās bioloģijas metodes, makstī tika atrastas 17 laktobaktēriju sugas, no kurām visbiežāk konstatē L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. iners, L. vaginalis. [] Ir zināms, ka L. crispatus ir visspēcīgākais H2O2 producētājs, bet L. inerts - visvājākais. [] Savukārt L. jensenii un L. vaginalis producē daudz H2O2, samazinot patogēno baktēriju ascendēšanu dzemdē un priekšlaicīgu dzemdību risku. [] Laktobaktēriju sugu sastopamībā nozīme ir arī rasei un ģeogrāfiskajam reģionam. Dažādām etniskajām grupām vienā ģeogrāfiskajā reģionā ir atšķirīgi makstī dominējošie mikroorganismi. [] Tas skaidrojams ar ģenētiskajiem, vides faktoriem un diētu, kas ietekmē Lactobacillus sugas zarnu traktā un arī makstī. []

Modernās diagnostikas metodes parādījušas, ka daļai veselu sieviešu (7-33%) Lactobacillus nav dominējošie mikroorganismi makstī. Tos var aizvietot tādas pienskābi producējošas baktērijas kā Atopobium vaginae, Megasphera un Leptotrichia. [] Līdz ar to šāda mikroorganismu esamība un laktobaktēriju iztrūkums vēl nenozīmē slimību. [] Pētījumu dati rāda, ka apmēram ceturtdaļai veselu, asimptomātisku reproduktīvā vecuma sieviešu laktobaktērijas nav dominējošā flora makstī. []

Patoloģiskās maksts floras iemesls var būt ne tikai nosacīti patogēno baktēriju savairošanās, bet arī seksuāli transmisīvās infekcijas, piemēram, trihomoniāze, tādu organismu kolonizācija, kas nav normālas maksts floras pārstāvji, piemēram, Streptococcus pneumonae, Listeria monocytogenes. []

Visbiežāk ar izmainītu maksts mikrofloru saistīta bakteriālā vaginoze un aerobais vaginīts, tomēr vaginālās floras traucējumi nenozīmē, ka ir attīstījusies slimība vai simptomi. Slimība rodas no savstarpējās iedarbības starp mikroorganismu virulenci, to skaitu un iedzimto, kā arī adaptīvo sievietes imūno atbildi. []

Izmainīta maksts mikroflora

Bakteriālā vaginoze

Bakteriālā vaginoze (BV) ir zināma kopš 1955. gada, kad Gārdners un Djūks (Gardner, Dukes) atklāja jaunu baktēriju ģinti, kas atrodama maksts iztriepēs samazināta laktobaktēriju daudzuma gadījumā. [] BV iemesls ir Gardnerella vaginalis, anaerobo mikroorganismu un Mycoplasma hominis pastiprināta augšana. [] Klīniskai BV diagnostikai izmanto Amsela kritērijus:

• homogēni, pelēcīgi izdalījumi no maksts;
• maksts pH virs 4,5;
• atslēgas šūnas, mikroskopējot izdalījumu uztriepes;
• pozitīvs amīnu tests (raksturīga zivju smaka, ja maksts izdalījumiem uzpilina kālija hidroksīdu). []

Izmantojot dažādas molekulārās bioloģijas metodes un Amsela kritērijus vai Nūdženta (Nugent) skalu, lai klasificētu normālu un izmainītu maksts floru, vairākos pētījumos tika pierādīts, ka sievietēm ar BV ir lielāka mikroorganismu dažādība nekā ar normālu floru. Piemēram, Atopobium vaginae daudz biežāk ir sievietēm ar BV. [] Atopobium vaginae ir anaerobs mikroorganisms, kas jutīgs pret klindamicīnu, bet rezistents pret metronidazolu - medikamentu, ko bieži izmanto BV ārstēšanai. [] BV gadījumā sastopami ne tikai Atopobium vaginae, bet arī citi anaerobie mikroorganismi: Prevotella, Megasphera, Mobiluncus, Finegoldia, Sneathia. []

2005. gadā tika atklāts, ka Gardnerella vaginalis baktērijas savā starpā spēj saistīties pie maksts sieniņas, veidojot biofilmu, kas var saglabāties arī nedēļu pēc antibakteriālās ārstēšanas. []

Vienīgās laktobaktērijas, ko var atrast BV gadījumā, ir L. iners, kas ir vājš ūdeņraža peroksīda producētājs. To atrod līdz pat 99% sieviešu ar BV un 92% ar normālu floru. []

Aerobais vaginīts

Vēl viens izmainītas maksts mikrofloras veids ir aerobais vaginīts (AV) un tā vissmagākā forma - deskvamatīvais vaginīts. [] AV ir iekaisīgs stāvoklis, kad mikroskopijā novēro laktobaktēriju iztrūkumu un atrod kokus vai sīkas nūjiņas, parabazālās šūnas un leikocītus. AV saistīts ar tādām baktērijām kā B grupas streptokoki, E. coli un S. aureus. Raksturīgie klīniskie simptomi ir sarkana, iekaisusi maksts gļotāda, dzeltenīgi, lipīgi izdalījumi, paaugstināts maksts pH līmenis, nepatīkama, "nezivju" smaka. []

Izmainīta maksts mikroflora grūtniecības laikā

Nelabvēlīgs grūtniecības iznākums

Samazināts laktobaktēriju skaits un patoloģiska maksts mikroflora (BV un AV) saistīta ar tādām grūtniecības komplikācijām kā agrīna un vēlīna grūtniecības neiznēsāšana, ieraduma aborti, priekšlaicīgs augļūdenspūšļa plīsums, priekšlaicīgas dzemdības un mazs dzimšanas svars. [] BV ir 15-42% grūtnieču. []

Priekšlaicīgas dzemdības ir viena no svarīgākajām problēmām dzemdniecībā un joprojām pretrunīgs jautājums perinatoloģijā. Tas ir galvenais neonatālās mirstības iemesls pasaulē. [] 25-40% gadījumu priekšlaicīgu dzemdību iemesls ir intrauterīna infekcija, kuras gadījumā baktērijas no maksts ascendē uz dzemdes dobumu - deciduālo slāni, tālāk izplatās pa telpu starp amniju un horiju, visbeidzot sasniedzot amnija dobumu un augli. [] Histoloģiski placentas iekaisums ir saistīts gan ar BV, gan ar AV, kamēr nabassaites iekaisums biežāk asociējas ar aerobo baktēriju kolonizāciju makstī agrīnajā grūtniecības periodā. [] Ir divi nosacījumi, lai intrauterīnā infekcija kļūtu par iemeslu priekšlaicīgām dzemdībām: pirmkārt, mikroorganismiem jānokļūst amnija dobumā un jāizraisa organisma imūnā reakcija, otrkārt, to skaitam jābūt tik lielam, lai ierosinātu intraamniālu iekaisuma atbildi, kas, savukārt, inducē priekšlaicīgas dzemdības. []

Kaut arī izmainītas maksts floras daba grūtniecības laikā izpētīta slikti, ir dati, ka 31% grūtnieču ar izmainītu mikrofloru tā spontāni normalizējas vēlīnajā grūtniecības periodā, ko daļēji var izskaidrot ar protektīvo laktobaktēriju skaita palielināšanos un potenciāli patogēno anaerobo samazināšanos. []

Citas komplikācijas

Sievietēm, kas nav grūtnieces, BV tiek saistīta ar nopietnāku risku augšējā ģenitālā trakta un seksuāli transmisīvām infekcijām - Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, Trichomonas vaginalis, lielāku iespējamību HIV infekcijai un pēcoperācijas ginekoloģiskajām infekcijām. []

Izmainītas mikrofloras ārstēšanas iespējas

Izmainītas floras terapijas primārais mērķis ir simptomu mazināšana, tomēr iespējamo komplikāciju dēļ tiek ārstēti arī asimptomātiski gadījumi. Izmainītas maksts floras ārstēšanas pamata metode ir antibakteriālā terapija, tomēr tai ir vairāki trūkumi.

Antibiotiķi bieži nespēj nodrošināt ilgstoši normālu maksts vidi: spriežot pēc lielu metaanalīžu datiem, tie nemazina priekšlaicīgu dzemdību risku, var veicināt mikroorganismu rezistenci, izmainīt jaundzimušo sepses izraisošo baktēriju veidu un nereti nav pieņemami sievietei, īpaši grūtniecības laikā. [] Tiek pētītas alternatīvas ārstēšanas metodes: terapija ar antiseptiķiem, maksts vides acidifikācija un probiotiķu izmantošana gan monoterapijā, gan kombinācijā ar antibakteriālajiem līdzekļiem. []

Standarta ārstēšana ar antibiotikām

Pirmo BV ārstēšanas režīmu (metronidazols 500 mg perorāli 2 reizes dienā 7 dienas) pētīja jau 1978. gadā. Pēc 10 gadiem tika pierādīts, ka klindamicīns 300 mg 2 reizes dienā per os ir vienlīdz efektīvs. Kopš tā laika metronidazols un klindamicīns ir izvēles medikamenti BV ārstēšanai. Tā kā pētījumu dati liecināja, ka orālais/vaginālais metronidazols/klindamicīns nodrošina tikai īslaicīgu efektu neatkarīgi no lietošanas režīma, pēdējos gados tiek pētīti alternatīvi medikamenti. 5-nitroimidazola atvasinājumi ornidazols, tinidazols ir tikpat efektīvi kā metronidazols [], savukārt azitromicīna papildus pievienošana BV terapijā izrādījās neefektīva. []

Kaut arī izmainīta maksts flora saistīta ar dažādiem nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem, lielos pētījumos un metaanalīzēs antibakteriālas terapijas parakstīšana BV gadījumā nemazināja priekšlaicīgu dzemdību biežumu, tāpēc rutīnā zema neiznēsāšanas riska grūtnieču BV skrīningu un ārstēšanu nerekomendē. [] Slimību profilakses un kontroles centrs (Centre for Disease prevention and control) rekomendē antibakteriālo terapiju BV gadījumā tikai grūtniecēm ar augstu priekšlaicīgu dzemdību risku, īpaši tām, kam anamnēzē jau ir bijušas spontānas priekšlaicīgas dzemdības. [] Kaut gan nepieciešami plašāki pētījumi, ir dati, ka, BV gadījumā ordinējot klindamicīna vaginālo gelu līdz 20. grūtniecības nedēļai, sieviete ne tikai mikrobioloģiski izārstējas, bet mazinās arī priekšlaicīgu dzemdību skaits. []

Ir tikai daži pētījumi par BV asociēto anaerobo antibakteriālo rezistenci. Rezistence pret metronidazolu ir reta, izņemot Atopobium vaginae gadījumus. [] Turpretī rezistence pret klindamicīnu var attīstīties ļoti ātri. []

Aerobā vaginīta ārstēšana nav tik plaši pētīta. Kā efektīvas metodes tiek minēts klindamicīna vaginālais gels, vaginālie estrogēni, maksts pH pazeminošas vielas un vaginālie kortikosteroīdi. []

Recidivējoša BV

BV recidīva iespējamība arī pēc adekvātas ārstēšanas ir liela. 30-50% sieviešu 2-3 mēnešos rodas atkārtota BV epizode. Joprojām ir neskaidrs, vai atkārtotas epizodes norāda uz rezistenci, recidivējošu infekciju vai atkārtotu infekciju. [] Atopobium vaginae klātbūtne ir recidivējošas BV indikators. [] Arī baktēriju biofilmas saglabāšanās pēc ārstēšanas var būt iemesls BV recidīvam. [] Ilgstoša antibakteriāla supresīva terapija izrādās neefektīva un nesamazina BV recidīvu skaitu, bet gan palielina vaginālās kandidozes incidenci. []

Alternatīva ārstēšana

Probiotikas

Probiotikas ir produkts, kas satur dzīvus mikroorganismus un, lietojot adekvātā daudzumā, rada labvēlīgu ietekmi uz cilvēka organismu. [] Probiotikas spēj nogalināt un aizvietot patogēnus un modulēt imūno atbildi. []

Dažādi in vitro pētījumi pierādījuši, ka konkrētas Lactobacillus sugas nomāc BV izraisošo baktēriju augšanu, producējot H2O2, pienskābi, bakteriocīnus, kā arī inhibējot Gardnerella vaginalis adhēziju pie maksts epitēlija. [] Klīniskie pētījumi rāda, ka orāla L. acidophilus vai vagināla L. acidophilus, L. rhamnosus GR-1 vai L. fermentum RC-14 lietošana spēj palielināt vaginālo laktobaktēriju skaitu, normalizēt maksts vidi un ārstēt BV. Kaut gan ir arī dati, ka vaginālai laktobaktēriju lietošanai nav efekta BV ārstēšanā. [] Līdz ar to nepieciešami citi nejaušināta iedalījuma kontrolēti pētījumi ar lielāku pacienšu skaitu, kuros probiotiķu efektivitāti salīdzina ar placebo vai antibiotikām, lai secinātu par to efektivitāti un drošumu, ārstējot pacientes ar BV. [] Lai gan grūtniecēm probiotiķus lietot ir droši, pagaidām nav pierādīta to efektivitāte priekšlaicīgu dzemdību skaita samazināšanā. []

Antiseptiskie līdzekļi

Antiseptisku vielu lietošanai ir tāds pats mērķis kā antibiotikām - plaša spektra BV mikrofloras izskaušana, jo tās nespecifiski bojā baktēriju šūnu membrānu. Antiseptiķi ir droši lokālai lietošanai uz gļotādām atbilstīgā koncentrācijā, tiem nav sistēmisku efektu. Ir daži ziņojumi par baktēriju rezistenci pret antiseptiskām vielām.

Antiseptiķu ievadīšanas formas ir dažādas: svecītes, bioadhezīvs gels, retāk pesāriji; to sastāvā var būt benzīdamīns, hlorheksidīns, dekvalīnija hlorīds, poliheksametilēna guanīds, polividonjodīns, ūdeņraža peroksīds. Lai gan ir daži pētījumi, kur šo vielu efektivitāte pielīdzināma antibiotikām, no tiem nevar pārliecinoši secināt par antiseptiķu iedarbību. []

Acidificējoši līdzekļi

Sārmaina maksts vide pavājina laktobaktēriju adhēzijas spējas pie maksts gļotādas un rada labvēlīgus apstākļus BV izraisošo mikroorganismu augšanai. Maksts paskābināšana ar tādām dabiskām skābēm kā laktāts vai pretsārmu bufervides radīšana var pastiprināt laktobaktēriju kolonizāciju un nepieļaut anaerobu augšanu. []

Vairākos pētījumos acidificējošas vielas neparādīja nepārprotamu efektivitāti: 0,92% etiķskābes gels, lietots 2 reizes dienā 7 dienas, nebija efektīvāks par placebo [], pienskābi saturošas svecītes bija mazāk efektīvas par metronidazolu un tikpat efektīvas kā placebo [], polikarbofilkarbopola gels 5 nedēļu ārstēšanas režīmā izrādījās efektīvs. [] Iespējams, dažādu acidificējošu vielu ietekme ir atkarīga no to absorbcijas un adhēzijas spējas, metabolisma un attīrīšanās ar maksts izdalījumiem. []

Viena no potenciāli efektīvām terapeitiskām pieejām ir vaginālās askorbīnskābes (C vitamīna) izmantošana. [] Askorbīnskābe ar silikonu pārklātas tabletēs ar 250 mg C vitamīna (tā ir deva, kas nodrošina ilgstošu pH samazināšanos, bet nerada kairinājumu). [] Laktobaktērijas spēj vairoties pat ļoti skābā vidē, bet nevēlamie anaerobi tiek inhibēti. [] Šobrīd ir tikai daži pētījumi par vaginālā C vitamīna efektivitāti. [] Lai gan rezultāti rāda, ka BV gadījumā 6 dienu vagināla C vitamīna monoterapija ir efektīva un droša, trūkst pētījumu par ārstēšanas ilgstošu efektu un ietekmi uz dažādiem izmainītas floras tipiem.

Kopsavilkums

Normāla maksts vide ir svarīgs sievietes veselības faktors, un to nodrošina liels skaits dažādu pienskābo baktēriju. Patoloģiskas maksts floras iemesls var būt gan seksuāli transmisīvas infekcijas, gan citu patogēno mikroorganismu kolonizācija vai arī to baktēriju pastiprināta augšana/virulence, kas ir normālas mikrofloras sastāvdaļa. Visbiežākie stāvokļi, kad traucēta maksts flora, ir bakteriālā vaginoze un aerobais vaginīts. Samazināts laktobaktēriju skaits un izmainīta maksts mikroflora ir saistīti ar tādām grūtniecības komplikācijām kā agrīna vai vēlīna neiznēsāšana, ieraduma aborti, priekšlaicīgs augļūdens pūšļa plīsums, mazs dzimšanas svars.

Patoloģiskas maksts mikrofloras ārstēšanas pamatmetode ir antibakteriālā terapija, taču tā daudzos gadījumos ir nepietiekama, tāpēc tiek meklētas alternatīvas ārstēšanas iespējas ar antiseptiķiem, maksts vidi acidificējošām vielām un probiotiķiem. Grūtniecības laikā, ja ir sūdzības vai anamnēzē priekšlaicīgas dzemdības, BV terapijā izvēles preparāts ir klindamicīns, taču nepieciešami pētījumi par citu grupu preparātu lietošanu.