Locītavu veselība. Kā atšķirt traumatiskas sāpes no artrīta sāpēm?

Locītavu sāpes var rasties no struktūrām apkārt locītavām vai atstaroties no citām lokalizācijas vietām. Sāpju avots var būt locītavas kapsula, periosts, saites, subhondrāls kauls un sinovijs, bet ne locītavu skrimslis, jo tajā nav nervu galu.

Tās bojātās anatomiskās daļas precizēšana, kas atbild par locītavu sāpēm, brīžiem ir grūts uzdevums, bet ļoti svarīgs, jo no tā atkarīga diagnozes noteikšanas taktika un ārstēšana. Šajā novērtējumā ļoti palīdz zināšanas par sarežģītu locītavu (ceļa, pleca, potītes locītavas) anatomiju.

Locītavu sāpēm var būt vairāki iemesli: iekaisums, kristālu izgulsnēšanās, infekcijas, skrimšļu deģenerācija un traumas. Novērtējot pacientu ar locītavu sāpēm, jau sākumā svarīgi noteikt to lokalizāciju un patofizioloģisko rašanās mehānismu. Izmeklēšanas procesa sākumā jāizslēdz locītavas mehānisks bojājums un trauma, jo tad jāārstē specifiski. Izslēdz infekciju, lai nebūtu draudošas iedarbības uz locītavas skrim-šļiem, īpaši septiskā artrīta gadījumā. Diagnosticēt iekaisuma artrītu reizēm ir grūti, īpaši, ja tas izpaužas monoartikulāri. Diagnostika ir ļoti svarīga, jo agrīnas slimības atpazīšana pasargā no iespējama sekundāra locītavu bojājuma un hroniska stāvokļa iestāšanās. Trauma var provocēt artrītu vai hroniska artrīta paasinājumu.

Lai noteiktu precīzu diagnozi, jāizveido slimnieka izmeklēšanas strukturēts plāns. Bieži vien diferenciālā diagnostikā kļūdaini par primāro uzskata sijājošās diagnostikas laboratoriskos izmeklējumus. Rūpīga anamnēze un fizikālā izmeklēšana ir priekšnoteikumi pareizai diagnozei un ārstēšanai.

Slimības anamnēze

Diferenciālajai diagnostikai svarīgi anamnēzes dati: trauma, artrīta sākums un ilgums, iesaistīto locītavu skaits, iesaistīto locītavu simetrija, skarto locītavu skaits, balsta—kustību aparāta iesaistes tips, ekstra–artikulāra izpausme, iekaisuma vai mehāniskas locītavu sāpes.

Traumas

Ja pacientam bijusi trauma, ārstam jānoskaidro laiks, traumas mehānisms, sporta veids (ja trauma radusies sportojot) un tas, vai bojājums radies tiešā triecienā. Anamnēzes dati liecina par lūzumu, ja traumu izraisījis lielas enerģijas spēks vai ja slimnieks nespēj slogot ekstremitāti. Pacientiem ar osteoporozi, piemēram, gados vecākiem cilvēkiem, lūzumi var būt pat pēc minimālas traumas.

Slimības sākums un ilgums

Simptomu sākums var būt akūts vai pakāpenisks. Ar akūtu sākumu locītavu simptomi attīstās dažās minūtēs vai stundās. Traumas, kristāliska sinovīta vai infekcijas gadījumā sākums parasti ir akūts. Slimnieks bieži var nosaukt laiku, kad parādījušies sim-ptomi. Ar pakāpenisku sākumu locītavu simptomi attīstās vairākās nedēļās vai mēnešos. Šāds sākums ir tipisks vairākumam artrīta formu, arī reimatoīdajam artrītam (RA) un osteoartrītam.

Pēc simptomu ilguma artrīts tiek uzskatīts par akūtu vai hronisku. Ja artrīts ilgst vismaz sešas nedēļas, tas definēts kā hronisks. Slimniekam ar hronisku artrītu var būt slimības paasinājums vai kāda cita akūta artrīta uzslāņošanās.

Iesaistīto locītavu skaits un simetrija

Ja iesaistīta viena locītava, diagnosticē monoartrītu, ja divas, trīs vai četras locītavas, tad oligoartrītu, ja vismaz piecas locītavas, tad poliartrītu.

Oligoartrīta un poliartrīta gadījumā svarīgi ieraudzīt artrīta simetriskumu. Simetrisku artrītu raksturo vienu un to pašu locītavu iesaiste katrā ķermeņa pusē. Šī simetrija ir tipiska RA un sistēmas sarkanajai vilkēdei (SSV). Asimetrisku artrītu raksturo dažādu locītavu iesaiste abās ķermeņa pusēs. Tas ir tipiski psoriātiskam, reaktīvam un Laimas artrītam.

Skarto locītavu izplatība

Pirkstu distālās starpfalangu locītavas parasti iesaistās psoriātiskā artrīta, podagras vai osteoartrīta gadījumā, bet nav skartas RA gadījumā. Mugurkaula jostas—krustu daļas locītavas iesaistītas ankilozējoša spondilīta gadījumā, bet nav skartas RA gadījumā.

Balsta—kustību orgānu iesaistes tips

Dažādām slimībām ir atšķirīgi balsta—kustību orgānu struktūru iesaistes tipi. Spondiloartropātijām raksturīgi entezīti (iekaisums saišu piestiprināšanās vietās), izraisot sāpes, piemēram, papēdī (iekaisums Ahileja cīpslas vai plantārās fascijas piestiprināšanās vietās), daktilīti (pirkstu iekaisums), tendinīti un sāpes mugurā sakroileīta dēļ. Podagras gadījumā parasti iesaistīti cīpslu apvalki un bursas, tāpēc rodas virspusēji iekaisumi.

Ekstra–artikulārās izpausmes

Ekstra–artikulārās izpausmes var atšķirties. Vispārējie simptomi (nogurums, vājums un svara zudums) liecina par sistēmisku slimību, un to nav slimniekiem ar deģeneratīvu locītavu slimību. Var būt ādas bojājumi. Ādas fizikālā izmeklēšana var norādīt uz konkrētu reimatoloģisko diagnozi, piemēram, SSV, dermatomiozītu, sklerodermiju, Laimas slimību, psoriāzi, Henoha—Schonlein purpuru un mezglaino eritēmu.

Arī acu simptomātika var palīdzēt diagnostikai. Episklerīts un sklerīts var būt saistīti ar RA vai granulomatozi ar poliangītu, priekšējais uveīts ar ankilozējošo spondilītu, konjunktivīts ar reaktīvu artrītu.

Iekaisuma vai mehāniskas locītavu sāpes

Iekaisuma locītavu sāpēm raksturīgs rīta stīvums, sāpes un stīvums pēc ilgstošas bezdarbības, toties neiekaisuma, mehāniskas vai deģeneratīvas sāpes saistītas ar aktivitāti un ir uzlabošanās pēc atpūtas.

Citas slimības un riska faktori

Jāprecizē arī blakus slimības, lietotās zāles, citi riska faktori, piemēram, ceļojumi, seksuālās veselības anamnēze, diētas, ērču kodumi, arodslimības, alkohola un intravenozo zāļu lietošana; jānoskaidro, vai bijusi podagra, psoriāze ģimenes anamnēzē. Vecums virs 80 gadiem, cukura diabēts, reimatoīdais artrīts, nesenas locītavu operācijas, gūžas vai ceļa locītavas protēzes, ādas infekcija un gūžas vai ceļgala protēze ar ādas infekciju ir septiskā artrīta riska faktori.

Fizikālā izmeklēšana

Balsta—kustību orgānu sistēmas fizikālā izmeklēšana palīdz atšķirt locītavu iekaisumu (piemēram, RA) no locītavu bojājuma (piemēram, deģeneratīvas locītavu slimības). Tās gaitā var noskaidrot arī iesaistīto struktūru, piemēram, sinovītu, entezītu, tenosinovītu vai bursītu, bojājuma izplatīšanos. Fizikālajā izmeklēšanā jākoncentrējas uz iesaistītajām un kontrlaterālajām locītavām un piegulošajām struktūrām, kā arī vispārēju izmeklēšanu, lai izvērtētu iesaistīto locītavu kopumā un precizētu iespējamu sistēmisku slimību.

Ir divi galvenie jautājumi, uz kuriem jāmēģina rast atbildi.

• Vai sāpes ir locītavā vai arī tās saistītas ar periartikulārām struktūrām?
• Vai sāpes ir iekaisuma vai mehāniskas?

Locītavu vai periartikulāras sāpes

Locītavu slimību parasti raksturo sāpes locītavas robežās, lielākas sāpes maksimālā kustību apjomā jebkurā virzienā. Locītavu slimības gadījumā parasti ir samazināts kustību apjoms. Periartikulārās sāpes raksturo sāpīgi punkti virs iesaistītām struktūrām un sāpju palielināšanās, kad šīs struktūras iesaistās kustībās. Akūtā gadījumā pasīvās kustības ir pilnas, bet sāpīgas. Periartikulārās problēmas parasti apstiprina fizikālā izmeklēšana.

Biežākie periartikulārie sindromi

• Epikondilīti — pārslodzes bojājumi plaukstas un pirkstu atliecējmuskuļu grupas (laterālais epikondilīts) vai saliecējmuskuļu grupas (mediālais epikondilīts) piestiprināšanās vietās pie humerus epikondiļiem. Sāpes pastiprinās pasīva muskuļu iestiepuma gadījumā, aktīvi kustoties ar pretestību un palpējot virs muskuļu proksimālā gala.
• Olecranon bursīts — elkoņa gļotsomiņas iekaisums. Normāli gļotsomiņa kalpo, lai atvieglotu ādas kustību pāri elkoņa izaugumam, kustinot roku. Iekaisuma dēļ gļotsomiņas sienas kļūst biezākas, dobumā parādās brīvais šķidrums. Etioloģija var būt infekcija, trauma, pārslodze, reimatoloģiskas slimības. Palpējot var noteikt fluktuāciju virs Olecranon. Elkoņa locītavas kustības parasti paliek brīvas un nesāpīgas.
• Rotatoru aproces sindroms — četru pleca muskuļu (subscapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres minor) cīpslu aproces iekaisums, traumatisks vai deģeneratīvs bojājums. Etioloģijā var būt trauma, pārslodze, cīpslas atdure starp pleca galviņu un lāpstiņas izaugumu vai atslēgas kaula akromiālo galu. Reizēm par cīpslas iekaisuma iemeslu kalpo kristālu depozīti cīpslā vai subakromiālajā gļotsomiņā. Samērīgi bojājuma pakāpei un lokalizācijai izpaužas sāpīgums, spēka samazinājums, atvirzot vai grozot pleca locītavu.
• De Quervain tenosinovīts — pirmā pirksta abduktora un ekstensora cīpslu stenozējošs tenosinovīts. Etioloģiskie faktori ir pārslodze, pēcdzemdību periods. Lokāli novēro sāpes palpējot, plaukstas pasīvas, ulnārās deviācijas ar īkšķa saliekšanu, īkšķa aktīvu atliekšanu.
• Trohanter bursīts — gļotsomiņas iekaisums virs lielā trohantēra. Pacienti parasti sūdzas, ka sāpes ir slodzes laikā vai guļot uz slimajiem sāniem. Palpatori sāpes konkrētajā punktā. Jādiferencē no m. gluteus medius bojājuma.
• Prepatelārs bursīts — prepatelārās gļotsomiņas iekaisums. Etioloģija un diagnostika kā Olecranon bursītu gadījumā.
• Ahileja cīpslas tendinīts. Etioloģija — pārslodze. Novēro cīpslas lokālu sāpīgumu un sabiezējumu.
• Plantārais fascīts — plantārās fascijas iekaisums piestiprināšanās vietā pie papēža kaula. 70% gadījumu novēro kopā ar papēža kaula piesi. Etioloģiskie faktori var būt trauma, pārslodze, straujš svara pieaugums. Palpējot sāpīgums virs tuber calcanei plantārās daļas un mediāli no tās.

Locītavu iekaisuma slimību pazīmes

Sinoviālā hipertrofija

Sinoviālā hipertrofija ir iekaisuma artrīta ticama pazīme. Parasti sinoviālā membrāna ir pārāk plāna, lai to sataustītu. Cilvēkam ar hronisku iekaisuma artrītu sinoviālā membrāna hipertrofējas.

Sinovīts

Izsvīdums locītavu somiņā veidojas kā atbildreakcija uz sinoviālo iekaisumu, traumu, asinsizplūdumu locītavā (hemartroze) vai kā reaktīvs fokuss no akūta iekaisuma blakus. Sinovītu var konstatēt, šķidrumu balotējot caur sinoviālo dobumu.

Sāpes kustoties

Sāpes jebkuru kustību izpildē novēro slimniekiem ar akūti iekaisušu locītavu. Sāpes locītavās, kas parādās, saudzīgi spiežot pret tās kustību ierobežošanas diapazonu, liecina par sinovītu. Ja, izpildot pilnu kustības apjomu, sāpes neparādās, tas liecina par ne–locītavu struktūru iesaisti, piemēram, tendinītu.

Apsārtums un siltums

Locītavu apsārtums parasti ir tādu akūtu iekaisuma artrīta formu gadījumā kā podagra, septisks artrīts vai akūts reimatiskais drudzis. Reti pacientiem ar RA, taču dažkārt var rasties pacientiem ar psoriātisko artrītu. Arī locītavas siltums ir iekaisuma artrīta pazīme, un to var noteikt ar roku, salīdzinot ar kontrlaterālo pusi un zonām distāli vai proksimāli.

Ierobežota kustību amplitūda

Pacientiem ar iekaisuma locītavu slimību ir locītavas kustības apjoma ierobežojums brīva šķidruma locītavā, sinoviālās hipertrofijas, saaugumu, kapsulu fibrozes vai sāpju dēļ.

Locītavu jutīgums vai sāpes

Locītavas jutīgums vai sāpes ir locītavu slimības nopietna pazīme, bet nav specifisks iekaisuma artrīta simptoms. Akūta iekaisuma gadījumā parasti sāpīga ir visa locītava. Fokāls jutīgums var norādīt uz fokālu iekaisumu ārpus locītavas (piemēram, tendinītu, osteomielītu vai lūzumu). Locītavu jutīgums vai sāpes normālā fizikālā izmeklēšanā jāinterpretē kontekstā ar pacienta emocionālo stāvokli.

Deģeneratīvas vai mehāniskas locītavu slimības pazīmes

Deģeneratīvas vai mehāniskas locītavu slimības pazīmes ir osteofīti, ierobežots kustību apjoms, krepitācija, aktīvi vai pasīvi kustoties, locītavu deformācija. Cilvēkiem ar deģeneratīvām vai traumatiskām locītavu slimībām kustības ierobežo intra–artikulāras vaļējas struktūras (loose bodies), osteofītu veidošanās vai subluksācija.

Taustāma vai dzirdama krepitācija parasti ir locītavas kustības laikā. Mīksta, smalka krepitācija var būt jūtama (vai dzirdama ar stetoskopu) reimatoīdā artrīta locītavā, kad skrim-šļa virsma vairs nav gluda. Rupja krepitācija var būt jūtama stipri bojātās locītavās ar ilgstošu RA vai deģeneratīvu artrītu.

Izšķir locītavu deformācijas trīs galvenos veidus. Pirmais ir normāla kustību apjoma ierobežojums (piemēram, locītava neatliecas pilnīgi, veidojas saliekšanas kontraktūra). Otrais ir iesaistītās ekstremitātes ass novirze (piemēram, pirkstu lunāra deviācija vai ceļa valgus deformācija). Trešais — izmaiņas starp artikulējošām virsmām, piemēram, subluksācija (izmainīts kontakts starp artikulējošām virsmām) vai dislokācija/izmežģījums (nav kontakta starp artikulējošām virsmām).

Radioloģiskā izmeklēšana

Monoartrīta gadījumā, ja anamnēzē ir trauma, locītavas bojājums jāvērtē kā traumatisks un jāveic radioloģiska diagnostika: rentgens (RTG), datortomogrāfija (DT), magnētiskā rezonanse (MR). Ar RTG un DT var noteikt arī kristālu depozītus, locītavu virsmas erozijas, eksostozes. MR ir svarīga metode mīksto audu stāvokļa izvērtēšanai (sinovīts, tenosinovīts, tendinīts, cīpslu bojājumi). Traumas diferenciālai diagnostikai ļoti noder iespēja redzēt kaulu smadzeņu tūsku.

Ultrasonogrāfija

Metode ļoti plaši izmantojama reimatoloģijā un traumatoloģijā gan diagnozes noteikšanas procesā, gan slimības dinamikas novērošanā, gan manipulāciju veikšanā. Ar ultrasonogrāfiju var atšķirt sinoviālo hipertrofiju, brīva šķidruma klātbūtni, izvērtēt artikulējošā skrimšļa biezumu, diagnosticēt kristālisku artropātiju un izvērtēt iekaisuma procesa aktivitāti, izmantojot Power Dopler signālu. Šī metode palīdz arī saišu un cīpslu traumatiska bojājuma diagnostikā (rotatoru aproces sindroms, De Quervain tenosinovīts, Ahileja cīpslas tendinīts, trohanter bursīti utt.)

Sinoviālā šķidruma analīze

Ja locītavā ir palielināts šķidruma daudzums, tas jāaspirē. Locītavu šķidrums jāizmeklē makroskopiski un mikroskopiski. Jāveic krāsojums pēc Grama, uzsējums un šķidruma izmeklējums uz kristāliem.

Normāls sinoviālais šķidrums ir ļoti viskozs, caurspīdīgs un acelulārs. Sinoviālā šķidruma analīzes rezultāti izmantojami, lai šķidrumu klasificētu kā neiekaisuma, iekaisuma, septisku vai hemorāģisku, pamatojot to ar klīniskiem un laboratorijas analīžu rezultātiem.

Neiekaisuma šķidruma producēšanu var izraisīt deģeneratīva locītavu slimība (piemēram, osteoartrīts), trauma (arī saišu un menisku trauma), osteohondritis dissecans (osteo-nekroze) un neiropātiskas artropātijas.

Iekaisuma izsvīdumu iemesli ir ļoti daudzveidīgi: reimatoīdais artrīts, akūts kristālu izraisīts sinovīts (piemēram, podagra, pseidopodagra), reaktīvs artrīts (agrāk Reiter sindroms), ankilozējošs spondilīts, psoriātiskais artrīts, artrīts saistībā ar zarnu iekaisuma slimībām, reimatiskais drudzis, SSV, sarkoidoze un sistēmiskā skleroze. Reimatiskais drudzis, SSV, hroniska sarkoidoze un sklerodermija var izraisīt arī neiekaisuma izsvīdumu.

Septiskais izsvīdums var būt saistīts ar baktērijām, mikobaktērijām vai sēnītēm. Tomēr ļoti liels leikocītu daudzums (> 100 000/mm3) ne vienmēr saistīts ar infekciju. Sterilos procesus, kas var izraisīt tādu leikocitozi, reizēm sauc par “pseidoseptisku artrītu”, tie var būt kā reakcija uz intra–artikulārām hialuronskābes injekcijām, reimatoīdā artrīta paasinājuma, podagras, leikēmiskas infiltrācijas gadījumā.

Hemorāģisku izsvīdumu var izraisīt traumas (ar vai bez lūzumiem), hemofīlija, antikoagulanti un citas hemorāģiskas diatēzes, neiropātiskas artropātijas un audzēji (pigmentētais villonodulārais sinovīts, sinovioma, hem-angioma u.c. labdabīgi/ļaundabīgi audzēji).

Monosodium urātu kristāli (parasti adatveidīgie) parāda spēcīgu negatīvu staru laušanu. To identifikācija ar polarizējošā mikroskopa palīdzību ir atkarīga no speciālista prasmēm, bet būs pozitīva akūtas podagriskas lēkmes gadījumā.

Pseidopodagru varētu būt klīniski grūti atšķirt no podagras. Tomēr sinoviālā šķidruma mikroskopija palīdz atšķirt arī kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālus ar polimorfu formu, bieži intracelulāri, ar pozitīvu staru laušanu.

Laboratoriskā diagnostika

Laboratoriskā diagnostika noder gan artrītu diagnostikā un diferenciālajā diagnostikā, gan pacienta novērošanā dinamikā. Visi rezultāti jāvērtē kontekstā ar slimnieka sūdzībām un fizikālās atrades rezultātiem. Svarīgi iekaisuma marķieri — eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ) un C reaktīvais olbaltums (CRO) — ir nespecifiski. Augsti rādītāji liecina par vispārēju akūtu iekaisuma procesu. Var būt ļoti paaugstināti septiskā artrīta un podagriskas lēkmes gadījumā. Tikpat svarīgi noteikt urīnskābes koncentrāciju asinīs. Kaut urīnskābes līmenis serumā ir vissvarīgākais podagras riska faktors, pēc tā koncentrācijas līmeņa nevar ne apstiprināt, ne izslēgt diagnozi “podagriska lēkme”. Daudziem cilvēkiem ar pastiprinātu urīnskābes koncentrāciju asinīs nav podagras un pretēji — akūtas podagras laikā urīnskābes līmenis serumā var būt normāls.

Pozitīvs reimatoīdais faktors (RF) vai anticikliska citrulinēta peptīda (antiCCP) antivielu klātbūtne palīdz apstiprināt reimatoīdā artrīta diagnozi. Taču daļai slimnieku ar RA var nebūt šo antivielu, it īpaši slimības sākumā. Turklāt RF klātbūtne, īpaši zemā līmenī, bieži ir slimniekiem, kam nav un nekad neattīstīsies RA. AntiCCP antivielas ir specifisks rādītājs, saistīts ar RA, tāpēc, ja tās ir augstā līmenī slimniekam bez tipiskām RA izpausmēm, ir lielāka varbūtība saslimt ar šo slimību. Antinukleārās antivielas (ANA) ir unikāla autoantivielu grupa, kas var ietekmēt šūnu kodolu struktūras. ANA noteikšana palīdz precizēt tādas konkrētas autoimūnas slimības kā SLE, dermatomiozīts, sklerodermija, Sjegrēna sindroms.

Septiska artrīta diagnostikai jāveic sinoviālā šķidruma uzsējumi. Ja no anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas ir norādījumi par reaktīvām izmaiņām locītavās, jāveic seroloģiskie testi un uzsējumi, lai pierādītu akūtu vai pārslimotu infekciju.

Akūtie stāvokļi reimatoloģijā

Tie aptver infekciju (septisks artrīts, osteomielīts), mehānisku bojājumu (trauma), nervu vai asinsvadu bojājumu, smagu sistēmisku slimību un ļaundabīgu audzēju. Vairākumā gadījumu diagnozes noteikšana nav grūta, bet reizēm var būt aizkavēta netipisku izpausmju gadījumos, piemēram, gados vecākiem cilvēkiem un slimniekiem ar traucētu imūnsistēmas darbību, vairāku blakus slimību vai daudzveidīgu simptomu gadījumā.

Ja ir smaga trauma anamnēzē vai “bloķēta” locītava, vai tik sāpīga locītava, ka kustības kļuvušas neiespējamas, noteikti jāveic rentgenoloģiskie izmeklējumi, diferencējot lūzumus, mīksto audu bojājumus.

Ja ir sarkana, karsta, pietūkusi locītava, vienmēr ir jāizslēdz infekcija. Nepieciešama locītavas punkcija, sinoviālā šķidruma aspirācija (tiek analizēts šūnu skaits, uzsējums un kristāli). Galvenā diferenciālā diagnoze ir infekcija un kristāliskas artropātijas (podagra, pseidopodagra). Podagra un septisks artrīts var būt vienlaikus. Iekaisuma artrīts, piemēram, reimatoīdais artrīts, var noritēt ar karstu, pietūkušu locītavu, bet tas parasti ir mazāk jutīgs rādītājs, salīdzinot ar infekciju vai kristālu izraisītu sinovītu. Slimniekiem ar nomāktu imunitāti, piemēram, RA ar prednizolona lietošanu, septiskas komplikācijas var noritēt ar ne tik akūtu simptomātiku. Slimnieks ar poliartikulāru slimību ar izteiktu iekaisumu vienā locītavā jāārstē kā infekciozs. Ja rodas šaubas, jāveic aspirācija.

Drudzis vai vispārējie simptomi parasti pavada aktīvu infekciju. Ļaundabīgi audzēji reti ir slimniekiem ar balsta—kustību aparāta simptomātiku, bet to iespējamība tomēr jāņem vērā, it īpaši gados vecākiem cilvēkiem un hronisku sāpju gadījumā. Pavadošie simptomi — plecu un iegurņa joslas stīvums un sāpes, galvassāpes, skalpa jutīgums un apakšžokļa mijklibošana rada iespēju reimatiskai polimialģijai un temporālam arterītam. Polimialģijas sindromi var vēstīt par ļaundabīgu procesu, vaskulītu.

Pastiprināts vājums ir nopietns simptoms. Ja vājums ir fokāls kādā ekstremitātē, tad jādiferencē no radikulopātijas, iesprūšanas, neiropātijas. Difūza vājuma gadījumā var būt miopātija/miozīts, jāapsver infekcijas (bieži vīrusu) iespējamība, zāļu lietošana, autoimūns cēlonis. Noteikti jāizslēdz vesels klāsts neiroloģisku slimību. Poliartikulāras locītavu sāpes var sākties kā monoartrīts, tāpēc galvenie jautājumi ir līdzīgi kā monoartikulāru locītavu sāpju gadījumā. Ģeneralizēts osteoartrīts un fibromialģija vai nespecifiska poliartralģija ir biežākās ne–iekaisuma slimības. Poliartikulārām locītavu iekaisuma slimībām ir plašs diferenciālo diagnožu loks, tāpēc slimnieks jāskata kopumā: vecums, locītavu iesaistes tipi, ekstra–artikulārās īpatnības (izsitumi, pavadošās zarnu slimības, acu simptomātika, Reino sindroms u.c.) ir ļoti noderīgi diagnostiskie simptomi.

Biežākās slimības

• RA — simetrisks artrīts, parasti iesaistītas mazās locītavas (roku, kāju), bet reizēm var sākties kā monoartrīts. Sākums jebkurā vecumā, bet biežāk 30—50 gadu vecumā sievietēm. Diagnozi pamato klīniskie rezultāti. Reimatoīdais faktors ir nespecifisks rādītājs — 20% gadījumu var būt pozitīvs veseliem cilvēkiem.
• Psoriātisks artrīts — iekaisuma artrīts slimniekiem ar psoriāzi. Ir jāpārbauda galvas āda, nabas zona, jāmeklē nagu izmaiņas. Ap 10% gadījumu slimniekiem ar psoriāzi attīstās iekaisuma artrīts, 20% pacientu tas parādās reizē ar psoriāzi, bet 15% gadījumu artrīts var parādīties pirms ādas izmaiņām.
• Reaktīvais artrīts attīstās gados jaunākiem slimniekiem, parasti ir dati par iepriekšēju slimību (caureja, uroģenitālā infekcija), bet var parādīties arī pēc vieglas vīrusu infekcijas. “Seronegatīvs/HLA B27” modelis ar oligoartrītu, asimetrisku apakšējo ekstremitāšu locītavu biežāku iesaisti. Var būt konjunktivīts, uretrīts un izsitumi kā klasiskā Reitera sindroma gadījumā.
• Enteropātisks artrīts — “seronegatīvs/HLA B27” modelis (saistīts ar čūlaino kolītu un Krona slimību). Slimniekiem ar poliartikulāro iekaisuma slimību jāatceras par zarnu simptomiem (caureja, sāpes vēderā).
• Podagrai raksturīgas akūtas, epizodiskas locītavu sāpes. Diagnostika — sinoviālajā šķidrumā jānosaka urīnskābes kristāli.
• SSV — reti, bet jāņem vērā gados jauni slimnieki (īpaši sievietes) ar izsitumiem, matu izkrišanu, alopēciju, čūlām mutē, sistēmiskiem simptomiem, nogurumu.
• Reimatiskā polimialģija — reti attīstās cilvēkiem līdz 60 gadu vecumam. Raksturīgas plecu un iegurņa joslas sāpes un stīvums, rīta stīvums, paaugstināti iekaisuma rādītāji EGĀ/CRO, ļoti laba atbildreakcija uz prednizolonu.
• Slimnieki ar iekaisuma slimībām iespējami drīz jāsūta pie reimatologa, jo imūnsistēmas darbību nomācošu līdzekļu savlaicīga lietošana uzlabo slimības prognozi, samazina invaliditātes iespējamību.

Nespecifiskā artralģija un mialģija

Tās ir izplatītas un rosinošas izpausmes. Klīniskās pazīmes ir ļoti dažādas — no vieglām perifēro locītavu sāpēm līdz smagai fibromialģijai ar vairākiem hiperalgēzijas punktiem, izmainītu miega struktūru un parasti ar hronisku nogurumu un depresiju.

Rūpīgai anamnēzei un fizikālai izmeklēšanai var būt terapeitiska nozīme, pārliecinot slimnieku par strukturālo locītavu vai audu bojājumu pierādījumu trūkumu. Pēc definīcijas locītavām ir jābūt normas robežās. Papildu izmeklējumiem ir jābūt minimāliem. Slimniekiem jāizskaidro locītavu un muskuļu hronisku sāpju mehānisms. Svarīga ir arī iejūtīga novērošana un padomi par regulārām fiziskām aktivitātēm un miega higiēnu.

Traumatisko un iekaisuma artrīta sāpju diferenciālajā diagnostikā svarīgākā ir vispusīgi kompleksa pieeja slimnieka novērtējumā, sākot ar anamnēzes datu ievākšanu un beidzot ar klīniskiem, laboratoriskiem un radioloģiskiem izmeklējumiem. Prātā jātur lielais diagnožu skaits, atceroties, ka neliela trauma var veicināt iekaisuma artrīta saasinājumu.

Kopsavilkums

• Locītavu sāpēm var būt vairāki iemesli — iekaisums, kristālu izgulsnēšanās, infekcijas, skrim-šļu deģenerācija un traumas.
• Izmeklēšanas procesa sākumā jāizslēdz locītavas mehānisks bojājums un trauma, jo tad slimnieks jāārstē specializēti. Jāizslēdz infekcija, lai nedraudētu ietekme uz locītavas skrimšļiem, īpaši septiska artrīta gadījumā.
• Lai noteiktu precīzu diagnozi, jāizveido slimnieka izmeklēšanas strukturēts plāns, diferenciālajā diagnostikā iekļaujot slimības anamnēzes datus, fizikālo, radioloģisko izmeklēšanu, ultrasonogrāfiju, sinoviālā šķidruma analīzi un laboratorisko diagnostiku.