Lipīdu pārvaldības algoritms

Augsts holesterīna līmenis ir viens no riska faktoriem sirds—asinsvadu sistēmas jeb kardiovaskulārajām (KV) slimībām, kas Latvijā vidēji izraisa vairāk nekā pusi nāves gadījumu gadā. Sirds—asinsvadu sistēmas slimības ir satraucoša sabiedrības veselības problēma gan Latvijā, gan Eiropas Savienībā.

Paaugstināts holesterīna līmenis jeb hiperholesterinēmija ir galvenais sirds—asinsvadu sistēmas slimību riska faktors, kura ietekmē veidojas asinsvadu sieniņas ateroskleroze (1. attēls) un tromboze. Holesterīns ir taukviela dzīvnieku izcelsmes produktos. Ar uzturu mēs to uzņemam samērā maz — reti vairāk par vienu gramu dienā, bet organismā holesterīns sintezējas lielākoties aknās.

Nepieciešamība organismā pēc holesterīna ir salīdzinoši neliela. Tas ir neatņemama šūnu membrānu sastāvdaļa, no tā veidojas žultsskābe, daži hormoni, D vitamīns. Izvērtējot taukvielu vielmaiņu, tiek analizēts šādu četru rādītāju līmenis asinīs (lipīdu frakcijas):

• kopējais holesterīns (KH),
• triglicerīdi (TG),
• ABL–H (augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns),
• ZBL–H (zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns).

Asinīs cirkulē divas galvenās taukvielas jeb lipīdi: holesterīns un triglicerīdi. Ar uzturu pārsvarā uzņemam triglicerīdus, kas būtībā ir tauki parastajā izpratnē (piemēram, sviests, cūku tauki, kā arī augu eļļa un zivju eļļa). Holesterīnu uzņemam ar uzturu, taču lielākā daļa no holesterīna mūsu organismā sintezējas aknās, tāpēc, pat ja holesterīnu no uztura izslēdzam pilnībā, tā līmenis joprojām var būt paaugstināts.

Tā kā organisma vajadzība pēc holesterīna ir ļoti neliela, var apgalvot, ka Rietumu dzīvesveida piekritējiem holesterīna līmenis vairākas reizes pārsniedz fizioloģiski nepieciešamo. Patiesībā nevienam no dzīvniekiem tas nav tik augsts kā cilvēkam.

Vislielāko uzmanību izpelnījies KH un ZBL–H, bet jāņem vērā, ka arī izmaiņas pārējās holesterīna frakcijās nosaka KV slimību attīstību un norises smagumu.

Tieši KH un ZBL–H līmeņa kontrole ir KV slimību ārstēšanas primārais mērķis. Šos lipīdus veiksmīgi var koriģēt gan ar izmaiņām dzīvesveidā, gan ar medikamentiem.

Lipīdu spektra mērķi

Tā kā daudzos perspektīvos pētījumos pierādīta tieši ZBL–H korelācija ar kardiovaskulāro slimību risku un prognozi, šī lipīdu frakcija kalpo kā holesterinēmijas kontroles atskaites punkts. Pētījumu dati liecina, ka, ZBL–H pazeminot par 1 %, kardiovaskulārais risks tiek mazināts par 1 % (ZBL–H samazinot par 1 mmol/l, KV notikumu risks mazinās par 21 %).

Izvirzot lipīdu frakciju sasniedzamos mērķa rādītājus primārajā un arī sekundārajā profilaksē, jānosaka konkrētā pacienta riska grupa. Šā riska novērtēšanai izmantojams SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) modelis, kura ietvaros, ņemot vērā pacienta vecumu, dzimumu, sistolisko asinsspiedienu, KH līmeni (vai KH attiecību pret ABL–H) un smēķēšanas statusu, nosakāms fatāla kardiovaskulāra notikuma (FKVN) risks desmit gados (2. attēls).

Par augstas pakāpes riska grupu uzskatāmi pacienti, kam:

• FKVN risks sasniedz 5—10 %,
• ir pierādīta kardiovaskulāra slimība,
• ir 1. tipa cukura diabēts un mikroalbuminūrija,
• ievērojami paaugstināti atsevišķu riska faktoru rādītāji (sistoliskais asinsspiediens ≥ 180 mmHg un/vai diastoliskais asinsspiediens ≥ 110 mmHg, KH ≥ 8 mmol/l un/vai ZBL–H ≥ 6 mmol/l).

Piemēri

• Sieviete, 55 gadi, nesmēķē, AT 140/90 mmHg, KH 5 mmol/l. Desmit gados iespējamais fatāla kardiovaskulāra notikuma risks paredzams 1 %. Interpretējams kā zemas pakāpes KV risks.
• Cita sieviete, 55 gadi, smēķē, AT 180/100 mmHg, KH 8 mmol/l. Desmit gados paredzamais fatāla kardiovaskulāra notikuma risks 7 %. Interpretējams kā augstas pakāpes KV risks.
• Vīrietis, 55 gadi, nesmēķē, AT 140/90 mmHg, KH 5 mmol/l. Desmit gados paredzamais fatāla kardiovaskulāra notikuma risks 3 %. Interpretējams kā mēreni augstas pakāpes KV risks.
• Cits vīrietis, 55 gadi, smēķē, AT 180/100 mmHg, KH 8 mmol/l. Desmit gados paredzamais fatāla kardiovaskulāra notikuma risks palielinās līdz 22 %. Interpretējams kā ļoti augstas pakāpes KV risks.

Lipīdu līmeņa noteikšana un kardiovaskulārā riska novērtēšana

Holesterīna un tā frakciju līmeni nosaka tukšā dūšā aptuveni 12 stundas.

• Visiem pacientiem pirms ārstēšanas jāizvērtē viss lipīdu spektrs: KH, ZBL–H, ABL–H, TG.
• Galvenais terapijas mērķa kritērijs un terapijas efektivitātes novērtēšanas rādītājs ir ZBL–H līmenis.
• Pēc Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām minimālie dislipidēmijas ārstēšanas mērķi augstas riska pakāpes pacientiem ir ZBL–H < 2,5 mmol/l un KH < 4,5 mmol/l. Sākotnēji jāmēģina nefarmakoloģiskās metodes: pareizs uzturs, adekvāta, regulāra fiziskā aktivitāte — primārās profilakses gadījumā.
• Ļoti augstas riska pakāpes pacientiem ZBL–H mērķis < 1,8 mmol/l.
• Pacientiem, kam nepieciešama sekundārā profilakse, farmakoterapija uzsākama nekavējoties.
• Arī paaugstināts TG līmenis > 1,7 mmol/l un/vai pazemināts ABL–H līmenis (< 1 mmol/l vīriešiem, < 1,2 mmol/l sievietēm) tiek uzskatīts par palielināta riska marķieriem.
• Pacientiem, kam pirms terapijas ZBL–H un KH līmenis ir zem mērķa robežas, bet ir paaugstināts TG līmenis un/vai pazemināts ABL–H līmenis, terapijas mērķis ir ne–ABL–H līmenis < 3,4 mmol/l, ko aprēķina, no KH skaitļa atņemot ABL–H.
• Kardiovaskulārā riska novērtēšanai izmanto SCORE tabulu.

  

Riska grupas

• Ļoti augstas pakāpes risks. Dokumentēta kardiovaskulāra slimība: iepriekš pārciests miokarda infarkts, akūts koronārs sindroms, revaskularizācija, išēmisks insults vai perifēro artēriju slimība. 2. tipa cukura diabēts vai 1. tipa cukura diabēts ar mērķa orgānu bojājumu. Mērena vai smaga hroniska nieru slimība (GFĀ < 60 ml/min). Pēc SCORE aprēķinātais 10 gadu kardiovaskulāras nāves risks ≥ 10 %.
• Augstas pakāpes risks. Būtiski izmainīts viens riska faktors, piemēram, ģimenes dislipidēmija vai smaga arteriāla hipertensija. Pēc SCORE aprēķinātais 10 gadu fatālu kardiovaskulāru notikumu risks 5—10 %.
• Mērenas pakāpes risks. Pēc SCORE aprēķinātais 10 gadu nāves risks 1—5 %, papildus jāņem vērā ģimenes anamnēze, vēdera aptaukošanās pakāpe, fizisko aktivitāšu biežums, ABL–H, TG līmenis, C reaktīvā olbaltuma līmenis.
• Zemas pakāpes risks. Pēc SCORE aprēķinātais risks < 1 %.

Ārstēšanas mērķi

• Eiropas Aterosklerozes biedrības ieteiktie mērķi ZBL–H: bērniem < 3,5 mmol/l, pieaugušajiem < 2,5 mmol/l, pacientiem ar pierādītu KV slimību vai cukura diabētu < 1,8 mmol/l.
• Gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē visiem pacientiem minimālais terapijas mērķis ir ZBL–H < 2,5 mmol/l un KH < 4,5mmol/l.
• Ļoti augstas riska pakāpes pacientiem vēlamais mērķis ZBL–H sekundārajā profilaksē < 1,8 mmol/l.
• Zemas riska pakāpes pacientiem: ja ZBL–H līmenis < 2,5 mmol/l, holesterīna līmenis nav jākoriģē, ja ZBL–H līmenis paaugstinās līdz 4,9 mmol/l, iesakāma dzīvesveida korekcija, ja ZBL–H > 4,9 mmol/l, jāplāno farmakoterapija.
• Mērenas riska pakāpes pacientiem: ja ZBL–H < 2,5 mmol/l, nepieciešama dzīvesveida maiņa, ja ZBL–H augstāks, apsver farmakoterapiju.
• Augstas riska pakāpes pacientiem: ja ZBL–H < 2,5 mmol/l, nepieciešama dzīvesveida maiņa un farmakoterapija, ja ZBL–H > 2,5 mmol/l, nekavējoties jāsāk farmakoterapija, ja augstas riska pakāpes pacientam TG > 2,3 mmol/l, rekomendēta statīnu kombinācija ar fenofibrātiem.
• Pacientiem ar izteiktu hiperholesterinēmiju (KH > 7 mmol/l un/vai ZBL–H > 5 mmol/l) holesterīna līmeni vēlams pazemināt vismaz par 50 % no sākotnējā līmeņa.

Kardiovaskulārās slimības profilakse

Riska faktoru novēršana vai ierobežošana (pēc jaunajām vadlīnijām):

• pilnvērtīgs, veselīgs un sabalansēts uzturs,
• regulāras fiziskas aktivitātes,
• smēķēšanas pārtraukšana,
• liekā svara samazināšana,
• dislipidēmijas terapija,
• hipertensijas terapija,
• cukura diabēta koriģēšana.

Jebkura riska līmeņa dislipidēmijas ārstēšana pēc vadlīnijām jāsāk ar dzīvesveida korekciju (I pierādījumu klase, A līmenis), jo ir pamatoti un pārliecinoši pierādījumi, ka uztura korekcija nozīmīgi ietekmē dislipidēmiju, arteriālo hipertensiju, cukura līmeni, svaru (PREDIMED 2013): jāsamazina piesātināto tauku daudzums, transtauku daudzums, jāpalielina šķiedrvielu daudzums, jālieto funkcionāla pārtika, kas bagāta ar fitosteroliem (A līmenis) — tā iespējams pazemināt TG un ZBL–H līmeni asinīs.

Triglicerīdu līmeni pazeminās tādas dzīvesveida izmaiņas kā svara samazināšana, samazināta salikto ogļhidrātu uzņemšana, regulāras fiziskas slodzes intensitātes palielināšana (A līmenis). Lai paaugstinātu ABL–H līmeni, nepieciešamas regulāras fiziskās aktivitātes, jāsamazina svars, jāatmet smēķēšana. Uzturā jāsamazina transtauki, saliktie ogļhidrāti. Jālieto ogļhidrāti ar zemu glikēmisko indeksu un lielu šķiedrvielu saturu, jāsamazina alkohola patēriņš.

Uz visnopietnākajām izmaiņām varam cerēt, mazinot trīs konkrētus riska faktorus:

• dislipidēmiju,
• hipertensiju,
• atmetot smēķēšanu!

Medikamentoza terapija

Pacientiem ar augstas pakāpes riska līmeni paralēli dzīvesveida izmaiņām absolūti nepieciešama dislipidēmijas medikamentoza korekcija. Pierādīti un efektīvi ir statīnu grupas medikamenti, kuru darbības mehānisma pamatā ir holesterīna sintēzes kavēšana aknās, tiem ir arī pretiekaisuma iedarbība. Statīni nozīmīgi samazina mirstību un saslimstību ar KV slimību gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē, jo palēnina aterosklerozes procesu. Statīni spēj cilvēkus pasargāt no infarkta un insulta.

Mūsdienu medicīna ir ar pierādījumiem pamatota medicīna: sirds—asinsvadu sistēmas jomā nav nevienas tik labi pamatotas zāļu grupas kā statīni. Statīni kā pirmās izvēles medikamenti holesterīna līmeņa pazemināšanai iekļauti visās pasaules ārstu–ekspertu izstrādātajās vadlīnijās.

Statīni gan pazemina holesterīna līmeni, gan stabilizē pangas, mazina iekaisumu asinsvadu sieniņās, aizkavē jaunu pangu veidošanos, samazina trombu veidošanos. Statīnu terapija ir ilgstoša, bieži vien visu mūžu, bet efektu novēro jau pirmajā gadā.

Nav pierādījumu, ka statīni palielinātu ne–kardiovaskulāras nāves un/vai audzēju risku.

Statīniem ir maz blakņu, tās var ietekmēt vecums, samazināta ķermeņa masa, nieru un aknu disfunkcija, hipotireoze, alkohola lietošana. Nozīmīgākā problēma ir miopātija, kas var progresēt līdz rabdomiolīzei. Pārspīlēts ir uzskats par statīnu postošo ietekmi uz aknu funkciju, jo aknu transamināžu līmeņa paaugstināšanos statīnu lietošanas dēļ novēro tikai 0,5—2 % gadījumu, turklāt par nozīmīgu definēta AsAT un AlAT palielināšanās trīs reizes virs normas divās analīzēs ar dažu nedēļu intervālu.

Lai sasniegtu ārstēšanas mērķi, statīnus ordinē līdz lielākajai ieteicamajai vai panesamajai devai (I A līmenis). Ieteicamās statīnu devas apkopotas tabulā. Pēc statīnu lietošanas sākšanas vai devas maiņas lipīdu izmaiņas novērtē pēc 6—12 mēnešiem, tas uzlabo arī pacienta līdzestību.

Kombinācijas ar statīniem

Ja mērķi ar statīniem neizdodas sasniegt, apsver kombinētu terapiju ar ezetimibu, žultsskābju sekvestrantiem vai nikotīnskābi.

• Kā otrās izvēles preparāts kopā ar statīniem ir ezetimibs, pēc kura lietošanas blaknes novēro ļoti reti. Ezetimibs kavē uztura holesterīna uzsūkšanos, pazeminot ZBL–H līmeni asinīs. Ezetimibu lieto pievienotā terapijā kopā ar statīniem.
• Kombinētajā ārstēšanā statīniem var pievienot arī žultsskābju sekvestrantus (ZBL–H līmeni var pazemināt par 18—25 %) vai nikotīnskābes līdzekļus (ZBL–H līmeni var pazemināt par 15—18 %, TG līmeni pazemināt par 20—40 % un ABL–H līmeni paaugstināt par 25 %).
• Terapijai ar statīniem var pievienot fibrātus, kas pazemina TG līmeni asinīs un nedaudz paaugstina ABL–H līmeni, to blakņu profils ir neliels.
• Omega 3 taukskābes pazemina TG līmeni un ir salīdzinoši drošas lietošanā.
• Ir jauna, daudzsološa medikamentu grupa holesterīna līmeņa pazemināšanai — PCSK9 inhibitors evolokumabs (cilvēka monoklonāla antiviela), ko lieto papildus statīnu grupai, ja nesasniedz ZBL–H mērķi. Pētījumos pierādīts, ka ZBL–H līmeni preparāts pazemina par 60 %. Tas ir drošs un labi panesams preparāts, ko rekomendē kombinēt ar statīniem vai citiem hipolipidimizējošiem preparātiem, lai sasniegtu maksimālo mērķi. Pacienti, kas nepanes statīnus vai kam statīni ir kontrindicēti, to var lietot vienu pašu.

Terapijas sākšana, titrēšana, kontrole un mērķu sasniegšana

• Vadlīnijās ieteikts konkrēts rīcības plāns dislipidēmiju korekcijai. Novērtē pacienta kopējo risku. Iesaista pacientu, skaidrojot, kā mazināt risku. Pēc pacienta riska līmeņa nosaka ZBL–H mērķi. Izvēlas statīnu, lai nodrošinātu nepieciešamo ZBL–H līmeņa pazemināšanu. Nosaka procentuālu ZBL–H lieluma samazināšanu. Statīna devu titrē, lai sasniegtu ZBL–H mērķi. Ja nepieciešamo ZBL–H mērķa rādītāju ar konkrēto statīnu sasniegt neizdodas, jāapsver medikamentu kombinēšana.
• Cik bieži jākontrolē lipīdi pacientiem, kam sākta dislipidēmijas medikamentoza korekcija? Pirms terapijas: divi mērījumi ar 1—12 nedēļu intervālu. Pēc terapijas sākšanas: 8 (+/- 4) nedēļas. Kad terapija stabilizēta, pēc 8 (+/- 4) nedēļām, līdz sasniegts mērķis. Kad sasniegts mērķis — reizi gadā, ja nav citu iemeslu lipīdu kontrolei.
• Cik bieži jākontrolē aknu un muskuļu enzīmi? Pirms terapijas sākšanas. Astoņas nedēļas pēc terapijas sākšanas vai pēc katras devu maiņas. Reizi gadā, ja vien aknu enzīmu līmenis nav trīs reizes virs normas. Ja enzīmi palielināti vairāk nekā trīs reizes virs normas, statīna lietošanu pārtrauc vai devu samazina, statīnu lietošanu atsāk titrējot, kad enzīmu līmenis atgriezies normālos skaitļos.

Lai dislipidēmiju korekcija būtu efektīva un KV slimības profilakse optimāla, liela nozīme ir pacienta līdzestībai, sadarbībai ar ārstu, izpratnei par KV slimības riska līmeni un tā mazināšanas nozīmi un iespējām. Pacients aktīvi jāiesaista ārstēšanas procesā, lai īstenotu izmaiņas dzīvesveidā, nodrošinātu regulāru kontroli pie ģimenes ārsta, nepieciešamības gadījumā pie speciālistiem.

Noslēgumā

Izteikta ZBL–H pazemināšana var veicināt aterosklerozes redukciju:

• ZBL–H ir nozīmīgākais aterosklerozes riska faktors,
• vēlamais ZBL–H līmenis joprojām ir kā kustīgs nedefinēts mērķis.

Dati no jaunākajiem pētījumiem liecina, ka ZBL–H mērķi varētu būt daudz zemāki par tiem, kas pašreiz rekomendēti vadlīnijās, jo ZBL–H redukcija zem vadlīnijās rekomendētā izsauc papildu aterosklerozes regresu.

KOPSAVILKUMS

• Paaugstināts holesterīna līmenis jeb hiperholesterinēmija ir galvenais sirds un asinsvadu sistēmas slimību riska faktors.
• Izvērtējot taukvielu vielmaiņu, tiek analizēts šādu četru rādītāju līmenis asinīs (lipīdu frakcijas): kopējais holesterīns, triglicerīdi, augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns, zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns.
• ZBL–H ir nozīmīgākais aterosklerozes riska faktors. Kardiovaskulārā riska novērtēšanai izmanto SCORE tabulu.
• Jebkura riska līmeņa dislipidēmijas ārstēšana pēc vadlīnijām jāsāk ar dzīvesveida korekciju. Uz visnopietnākajām izmaiņām varam cerēt, mazinot trīs konkrētus riska faktorus: dislipidēmiju, hipertensiju, atmetot smēķēšanu!
• Sirds—asinsvadu sistēmas jomā nav nevienas tik labi pamatotas zāļu grupas kā statīni. Ja mērķi ar statīniem neizdodas sasniegt, apsver kombinētu terapiju ar ezetimibu, žultsskābju sekvestrantiem vai nikotīnskābi.