Liekais svars – nopietns drauds bērnu veselībai

Aptaukošanās definīcija

Arī Latvijā vērojams bērnu aptaukošanās progresīvs pieaugums, par ko liecina Latvijas Universitātes, Sabiedrības veselības aģentūras un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas veiktie pētījumi.

Lieko svaru bērniem izvērtē, aprēķināto ķermeņa masas indeksu (ĶMI) salīdzinot ar bērna vecumu, izmantojot speciālas t. s. procentīļu līknes (skat. 1. un 2. attēlu).

Latvijā darbojas pēc International Childhood Obesity Working Group Consensus Statement 2005. gadā izstrādātās aptaukošanās definīcijas un skrīningprogrammas pediatrijā. Aptaukošanās definīcija:

• ·virssvars – ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu no 85. līdz 94. procentīlei (pc – mērījumu skalas vērtība, pie kuras atrodas noteikts uzkrātais relatīvais pazīmes vērtības biežums procentos, sākot ar 1% un beidzot ar 99%. Procentīle sadala variāciju rindu 100 vienādās daļās);
• aptaukošanās – ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu > 95. pc vai svara/auguma indekss > 115%.

Skrīningprogramma bērniem

Aptaukošanās un 2. tipa cukura diabēta populācijas skrīnings

ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu > 85. pc plus divi no šiem riska faktoriem:

• ģimenes anamnēzē 2. tipa cukura diabēts pirmās/otrās pakāpes radiniekiem;
• etniskā piederība grupai ar paaugstinātu risku (afroamerikānis, indiānis, Āzijas, Klusā okeāna salu iedzīvotājs);
• ar insulīna rezistenci asociēts simptoms – acanthosis nigricans (ko uzskata par insulīnrezistences izpausmi uz ādas), hipertensija, dislipidēmija, policistisko olnīcu sindroms (PCOS).

 Riska grupu skrīnings

Ternera sindroms, Dauna sindroms, Prader-Willi sindroms, bērni, kas dzimuši mazi gestācijas vecumam, mātēm ar cukura diabētu vai gestācijas diabētu, Beckwith-Wiedeman sindroms, pacienti, kas saņem glikokortikoīdu vai augšanas hormona terapiju ilgāk par vienu gadu.

Skrīningu sāk desmit gadu vecumā vai priekšlaicīgas pubertātes sākumā un veic reizi divos gados.

 Skrīningā izmantotie izmeklējumi

• ĶMI 85.–94. pc – TTH līmenis asinīs, aknu funkcionālie testi (AsAT, AlAT), lipīdu profils (kopējais holesterīns, triglicerīdi, ABLH, ZBLH), tukšas dūšas un divu stundu postprandiālā glikēmija;
• ĶMI > 95. pc – iepriekš minētie izmeklējumi, orālais glikozes tolerances tests, citi izmeklējumi, izvērtējot individuāli katra bērna klīniskos simptomus, kā arī jāapsver bērnu endokrinologa konsultācijas nepieciešamība.

Orālā glikozes tolerances testa veikšana bērniem – glikoze 1,75 g/kg svara, nepārsniedzot 75 g.

 Skrīninga rezultāti normas variantā

Tukšas dūšas glikēmija: no 4,0 mmol/l līdz 5,5 mmol/l; divu stundu postprandiālā glikēmija – līdz 7,8 mmol/l.

Normāls lipīdu līmenis (ZBLholesterols  0,9 mmol/ l; kopējais holesterīns

Normāls arteriālais asinsspiediens (sistoliskais (SAS) un diastoliskais (DAS) asinsspiediens 50. pc–85. pc attiecībā pret vecumu un dzimumu). Pre-hipertensija – SAS un DAS 90. pc–95. pc attiecībā pret vecumu un dzimumu. Hipertensijas definīcija – SAS un DAS > 95. pc attiecībā pret vecumu un dzimumu. Arteriālo asinsspiedienu pusaudžiem 120/80 mmHg uzskata par pre-hipertensiju.

Jo agrīnāk tiks atklātas ar aptaukošanos saistītās problēmas un sākta to savlaicīga ārstēšana, jo ilgāk spēsim pasargāt bērnu no smagām metabolām un kardiovaskulārām komplikācijām un saglabāt apmierinošu dzīves kvalitāti, novēršot agrīnu invalidizāciju un darba spēju zudumu.

Adipozitātes attīstības mehānisms ir komplicēts. Katru taukšūnu (adipocītu) var uzskatīt par endokrīnu orgānu, kas sekretē daudzas hormoniem līdzīgas vielas – leptīnu, adiponektīnu, rezistīnu u. c., savukārt tās nodrošina dažādo patoģenētisko mehānismu attīstību – pieaug viscerālo tauku daudzums, samazinās adiponektīna sekrēcija, attīstās insulīnrezistence ar hiperinsulinēmiju, kas noved pie relatīvas beta šūnu mazspējas.

Galvenie cēloņi bērnu liekā svara attīstībai

Liekā svara iemesli var būt dažādi:

• nesabalansēts uzturs – zīdaiņa nepareiza barošana, palielināts ogļhidrātu un tauku saturs uzturā, nepareizs olbaltumvielu sastāvs (galvenokārt pirmajā dzīves gadā), saldie dzērieni, ātrās uzkodas, neregulāras ēdienreizes, biežas uzkodas, palielināts ēdiena porcijas lielums;
• krūts barošanas iztrūkums;
• samazināta fiziskā aktivitāte, mazkustīgums;
• modernais dzīves stils – sadzīves tehnika, TV, video, datori u. c.;
• traucēta augļa attīstība grūtniecības laikā – neiznestība, jaundzimušie ar mazu vai lielu dzimšanas svaru (makrosomija);
• ģenētiska predispozīcija;

  

• tikai neliela daļa no bērnu aptaukošanās saistīta ar nopietnām endokrīnām vai ģenētiskām problēmām;
• medikamenti: fenotiazīni, antiepileptiķi (valproāti, karbamazepīns), glikokortikosteroīdi;
• endokrīnie cēloņi: Kušinga sindroms/slimība, hipotireoīdisms, hiperinsulinēmija, augšanas hormona deficīts, pseidohipoparatireoīdisms, Moriaka sindroms. Izmeklējot bērnus ar lieko svaru, noteikti jāpievērš uzmanība ķermeņa uzbūvei, specifiskam izskatam, garīgai attīstībai un disembrioģenēzes stigmu esamībai, jo vairāki ģenētiskie sindromi saistās ar smagu aptaukošanos – Prader-Willi, Laurence-Moon-Bardet-Biedl, Ternera, Patau, Alstrom-Hallgren.

Liekā svara diferenciāldiagnostikai noder algoritms (skat. 3. attēlu).

Svarīgi arī paturēt prātā galvenos liekā svara attīstības periodus: grūtniecības laiks, zīdaiņa periods līdz divu gadu vecums, piecu līdz septiņu gadu vecums un pusaudžu periods.

 Adipozitātes komplikācijas

Klīniskā pieredze Latvijā rāda: strauji pieaug pusaudžu skaits, kam ir liekais svars; ir pamats šo problēmu izvirzīt valstiskā līmenī, jo aptaukošanās saistās ar nopietniem veselības traucējumiem, kas noved pie dzīves kvalitātes pasliktināšanās un mirstības palielināšanās.

Adipozitātes komplikāciju sekas:

• 2. tipa cukura diabēts (tā biežums bērnu vecumā pēdējos 20 gados pieaudzis desmit reižu, pazīmes nav izteiktas, tās parādās pakāpeniski, tāpēc ilgi var palikt nepamanītas. Lai atklātu šā tipa diabētu, bērns mērķtiecīgi jāizmeklē. Biežāk šo slimību atklāj, kad bērna liekā svara dēļ vecāki konsultējas pie ārsta. Taču diemžēl, konstatējot 2. tipa cukura diabētu, vienlaikus tiek diagnosticētas tā komplikācijas – visbiežāk arteriāla hipertensija, mikroalbuminūrija vai jau nefropātija, retinopātija, neiropātija, dislipidēmija, mugurkaula un gūžu problēmas, kardiovaskulārās problēmas un insulīna rezistence);
• insulīna rezistence (tai ir svarīga loma vairāku organisma funkcionālo mehānismu izjaukšanā – palielinās hiperinsulinēmija, Na un Ca aizture organismā, palielinās SNS aktivitāte, pastiprinās kateholamīnu sintēze, palielinās pH šūnā, veidojas šūnas hipertrofija, pastiprinās asinsvadu caurlaidība, hipertensija, veidojas endoteliālā disfunkcija);
• dislipidēmija (mehānisms, kā lipīdi rada toksisku efektu (lipotoksicitāti) uz saliņšūnām, pašlaik vēl līdz galam nav skaidrs. Beta šūnu apoptoze rodas kā hroniskas hiperglikēmijas (glikotoksicitāte) rezultāts. Uzturs un citokīnu atkarīgā saliņšūnu masas un funkciju samazināšanās bērniem ar insulīna rezistenci izraisa glikozes intoleranci un 2. tipa cukura diabēta attīstību);
• kardiovaskulārās slimības (tas nozīmē agrīnu aterosklerozi, kam var sekot agrīns infarkts);
• kreisā ventrikuļa hipertrofija;
• metabolais sindroms – tā diagnostikā jāievēro strikti kritēriji:
  • trīs no pieciem galvenajiem kritērijiem – centrāla adipozitāte, glikozes tolerances traucējumi vai 2. tipa cukura diabēts, paaugstināts triglicerīdu līmenis, pazemināts augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis, arteriāla hipertensija;
  • papildu kritēriji – palielināta asinsvadu caurlaidība, paaugstināts zema blīvuma lipoproteīnu līmenis, endoteliāla disfunkcija, vaskulopātija, paaugstināti iekaisuma rādītāji – CRO, IL-6, PAI-1;

• žultsakmeņu slimība;
• GERS;
• policistisko olnīcu sindroms, hiperandrogenēmija;
• nepareiza elpošana miegā, obstruktīva miega apnoja;
• aknu funkciju traucējumi, steatohepatoze;
• samazināta slodzes tolerance;
• dziļo vēnu tromboze;
• karcinomu (endometrija, olnīcu, nieru) risks;
• ortopēdiskas problēmas – sāpes un iespējami lūzumi gūžas kakliņā juvenīlas epifiziolīzes dēļ, plakanā pēda;
• psiholoģiskas problēmas (var novērot gan nopietnus psiholoģiskus traucējumus, gan neiroloģiskas problēmas, gan pazeminātu pašnovērtējumu, depresiju);
• uzvedības traucējumi (grūtības mā cī bās, sociālās adaptācijas traucējumi).

Lai pēc iespējas agrāk atklātu jebkuru no komplikācijām, sāktu savlaicīgu ārstēšanu un agrīnāk novērstu draudošo veselības un dzīves kvalitātes pasliktināšanos, jau pirms darbaspējīgā vecuma nepieciešama mērķtiecīga izmeklēšana katram bērnam ar aptaukošanos. Tādēļ vecākiem nopietna uzmanība jāpievērš bērna svara pieaugumam un laikus jādodas pie ārsta.

Paralēli veicams svarīgākais uzdevums – profilakse, nepieļaujot aptaukošanās attīstību bērniem. To var nodrošināt ar pareizu enerģētisko līdzsvaru – veselīgi pareizu kaloriju daudzumu atbilstīgi bērna vecumam, ko sabalansē ar kaloriju izmantošanu intensīvas fiziskas slodzes laikā.

 Aptaukošanās ārstēšanas un profilakses konsekvences

Specifiska terapija šai problēmai nav pieejama nekur pasaulē, tāpēc galvenais ir ģimenes iesaistīšana bērna svara korekcijas programmā.

 Veselīga dzīvesveida organizēšana ģimenē

Liela uzmanība jāpievērš pareizam sabalansētam uzturam visai ģimenei, pareizai bērna barošanai pirmajos divos dzīves gados, kas ir vissvarīgākais posms bērna vielmaiņas veidošanā un pareizas ēšanas iemaņu izstrādāšanas, kā arī pieradumu izveides laiks, iemācot ēst daudzveidīgu uzturu. Svarīgi mācīt bērnam nelietot saldinātos dzērienus nekādā vecumā, lietot pietiekami daudz ūdens, izvairīties no uzkodām starp ēdienreizēm, saldumiem, izvairīties no balto miltu produktiem, uzturā izvēloties pilngraudu produktus, ikdienā lietot dažādus augļus un dārzeņus, samazināt dažādu taukus saturošu produktu lietošanu, neizvēlēties ātrās uzkodas, nodrošināt ēdienu dažādību, samērot ēdiena porcijas lielumu, nespiest bērnam ēst, ja viņš to negrib, jau no mazotnes rīkot kopīgas iepirkšanās ar bērnu, iemācot izvēlēties veselīgu pārtiku, nepārsniegt vecumam nepieciešamo kaloriju daudzumu dienā:

• viena gada vecumā – 900 kcal/ dienā;
• 14–18 gadu vecām meitenēm – 1800 kcal/dienā;
• 14–18 gadu veciem zēniem – 2200 kcal/dienā.

Sākt fiziskas aktivitātes kopā ar bērnu, kad bērns sāk staigāt, pēc iespējas ātrāk atradināt no ratiņiem un likt bērnam iet pašam, iesaistīt bērnu viņu interesējošās sporta spēlēs vai sporta veidos, pēc iespējas nodrošināt ceļu uz un no skolas kājām, plānot ģimenes brīvdienas ar sportiskām aktivitātēm, iesaistīt bērnu mājas un lauku darbos, izskaidrot bērnam fizisko aktivitāšu regularitātes nepieciešamību (vidējas intensitātes fiziskas aktivitātes 30 minūtes katru dienu, intensīvas fiziskas aktivitātes vismaz 40 minūtes trīs četras reizes nedēļā), kā arī ierobežot pie TV un datora pavadīto laiku līdz vienai divām stundām dienā, nodrošināt pilnvērtīgu regulāru miega režīmu astoņas līdz 12 stundas dienā atbilstīgi bērna vecumam.

Piedalīties skolas un bērnudārza fiziskajās aktivitātēs, iesaistīties ārpusstundu sporta nodarbībās, iemācīt bērnam skolā izvēlēties veselīgu pārtiku, psiholoģiska palīdzība, motivējot bērnu “dzīvot veselīgi”, iepazīstināt bērnu ar veselīgu dzīvesveidu propogandējošu literatūru.

Citas rekomendācijas

Ja nepieciešams, jāizmanto psihoterapija, bērna un ģimenes motivācija, svara kontrole katras divas nedēļas, medikamenti – perifēras darbības preparāts (orlistats var būt rekomendējams tikai no 16 gadu vecuma; metformīna grupas preparātus var izvēlēties bērniem no desmit gadu vecuma 2. tipa cukura diabēta gadījumā, insulīna rezistences pazīmju un PCOS gadījumā; centrālas darbības apetīti regulējoši preparāti bērniem kontrindicēti), simptomātiska agrīnas aptaukošanās asociēto problēmu ārstēšana, ķirurģiska terapija bērnu vecumā nav indicēta.

Noslēgumā

Iepriekšminētie pasākumi saistās ar 2. tipa cukura diabēta profilaksi bērnu vecumā, proti, tie ir gan netiešie pasākumi, kā veselīga dzīvesveida, uztura, sporta popularizēšana, agrīna bērnu ārstēšana no adipozitātes, arteriālās hipertensijas, dislipidēmijas, gan tiešie pasākumi – riska grupu izdalīšana un skrīnings, bērnu ar glikozes tolerances traucējumiem vai tukšas dūšas hiperglikēmiju dinamiska izmeklēšana un ārstēšana.