Laimborelioze: Literatūras un starptautisko vadlīniju apskats

Epidemioloģija

Ērču ierosinātās slimības ir biežākās vektoru pārnēsātās slimības Eiropā. Ik gadu Laimas slimību konstatē apmēram 85 000 Eiropas iedzīvotāju [3], kas ir tikai aptuvens skaitlis, jo valda uzskats, ka patiesais inficēto skaits ir vismaz 2-3 reizes lielāks. [4] Dati liecina, ka saslimstība pieaug virzienā no Eiropas rietumiem uz austrumiem ar vislielāko saslimstību centrālajā Eiropā, kā arī virzienā no dienvidiem uz ziemeļiem, lielāko saslimstību sasniedzot Skandināvijā. [5]

Latvijā 2012. gadā reģistrēti 724 Laimas slimības gadījumi, 2011. gadā 866 gadījumi, vidējais gadījumu skaits 2007.-2011. gadā ir 705 gadījumi gadā. [6; 7] Laimas slimības gadījumu absolūto skaitu 2008.-2012. gadā Latvijā skat. 1. attēlā.

Izraisītājs

Laimas slimības ierosinātājs pieder spirohetu dzimtai. Slimību var ierosināt pieci Borrelia apakštipi [8]:

• Borrelia Burgdorferi, kas pārsvarā ierosina ādas un balsta-kustību orgānu formas;
• Borrelia afzelii pārsvarā ierosina vēlīnas ādas formas;
• Borrelia garinii biežāk rada neiroloģisku klīniku;
• Borrelia spielmanii un Borrelia bavariensis ir mazāk izpētītas.

Eiropā sastopami visi apakštipi, tomēr salīdzinoši biežāk B. afzelii un B. garinii. [8] Pētījumi turpinās, ir atklāti jauni apakštipi, kuru klīniskā nozīme gan nav līdz galam izpētīta. [2]

Galvenie Borrelia pārnēsātāji ir Ixodes ģints ērces. Eiropā tās biežāk ir Ixodes ricinus (suņu ērce) un Ixodes persulcatus (taigas ērce). Ērču aktivitātei izteikti ir sezonas raksturs, tā ir atkarīga no gaisa temperatūras, mitruma un sezonas ilguma. [5]

Pētījumi liecina, ka ērču inficētība ar Borrelia Eiropā vidēji ir 13,7% (0-49,1%). Borēliju pārnēsāšanā nozīme ir nimfām, kas ir mazākas pēc izmēra un grūtāk pamanāmas. [9]

Patoģenēze

Pēc ērces piesūkšanās Borrelia sāk vairoties lokāli ādas rajonā, ērces piesūkšanās vietā izraisot iekaisuma aktivitāti ar citokīnu produkciju, visbiežāk IFN-µ. Tās var izplatīties hematogēni un limfogēni. Galvenais Borrelia virulences faktors ir ārējā apvalka proteīni, ar kuru palīdzību tās var piesaistīties zīdītāju audu proteīniem. [10] Borēlijas konstatētas arī miokardā, tīklenē, muskuļos, kaulaudos, liesā, aknās, meningeālajā apvalkā un smadzenēs. Skartajos audos visbiežāk novēro limfocītu un plazmas šūnu infiltrāciju. Var novērot arī asinsvadu bojājumu - nelielu vaskulītu vai asinsvadu oklūziju. In vitro pētījumos Borrelia konstatētas arī intracelulāri, tomēr histoloģiskajos biopsiju preparātos to lokalizācija intracelulāri nav novērota. [11]

Klasifikācija

SSK-10 klasifikatorā Laimas slimība ir kategorijā "Citas spirohetu ierosinātas infekcijas - A69.2". [12]

Amerikas Infekcijas slimību asociācijas (IDSA) klasifikācija [13]

• Agrīna Laimas slimība:

o agrīna lokalizēta Laimas slimība - tikai viens ādas bojājums - erythema migrans (EM),

o agrīna diseminēta forma, kas var izpausties kā daudzas erythema migrans; agrīnas neiroloģiskas izpausmes: kraniālo nervu paralīze, meningīts, akūta radikulopātija, mononeiropātija multiplex; kardīts - AV blokāde, mioperikardīts,

o limfocitoma - reta ādas forma.

• Vēlīna Laimas slimība:

o artrīts - var būt gan monoartikulārs, gan oligoartikulārs, parasti saistīts ar ceļa locītavu un citām lielām locītavām vai temporomandibulāro,

o vēlīna neiroloģija - encefalomielīts, encefalopātija, perifēra neiropātija,

o hronisks atrofisks akrodermatīts.

Terminu "hroniska Laimas slimība/pēc-Laimas slimības sindroms" klīniskajā praksē nerekomendē, tā ilgstoša ārstēšana ar antibakteriāliem līdzekļiem nav atbalstāma. [2; 14]

Klīnika

Laimas slimības klīnika ir mainīga, daudzas klīniskās izpausmes - nespecifiskas. Tās saistītas ar ādas, neiroloģisku, balsta-kustību orgānu, retāk kardiālu un okulāru izpausmju formām. Daudz diskutē, vai nepilnvērtīgi ārstētas infekcijas gadījumā var novērot slimības recidīvu. 2012. gadā New England Journal of Medicine publicēts pētījums par atkārtotas EM gadījumā veiktu B. burgorferi ārējā apvalka proteīnu genotipēšanu, bet nevienā gadījumā šie genotipi nesakrita, kas liek domāt, ka atkārtota EM visbiežāk ir jaunas infekcijas dēļ, nevis recidīva dēļ. [15]

Izpausmes uz ādas

Laimas slimības izpausmes uz ādas: erythema migrans, labdabīga ādas limfocitoma, hronisks atrofisks akrodermatīts. Erythema migrans ir biežākā Laimas slimības forma. [15]

Erythema migrans

Erythema migrans parasti izpaužas pāris dienu/nedēļu pēc ērces piesūkšanās. Ādas bojājums sākotnēji kā mākula vai pāpula, ar laiku izplatās, ir sarkanā vai zilgani sarkanā nokrāsā, ar vai bez gaišāka vidus. Lielākā daļa EM diametrā ir lielākas par 5 cm. Var būt arī daudzas erythema migrans. Eritematozs bojājums, kas parādās pāris stundu pēc ērces kodiena, pieder pastiprināta jutīguma reakcijām un netiek uzskatīts par erythema migrans. EM ir pašlimitējoša, lai gan neārstējot var parādīties citas izpausmes, spirohetām izplatoties citos audos. EM ir klīniska diagnoze, seroloģija bieži negatīva, turklāt attiecīga terapija ar antibakteriāliem līdzekļiem var mazināt antivielu titru. [2]

Labdabīga ādas limfocitoma

Labdabīga ādas limfocitoma ir reta Laimas slimības izpausme, ko raksturo nesāpīgs zilgani sarkans mezgliņš. Biežāk lokalizējas auss ļipiņas, krūtsgalu vai sēklinieku apvidū, biežāk konstatē bērniem. Nereti var izpausties reizē ar EM vai pēc tās. Lai atšķirtu no ādas limfomas vai citām malignitātēm, nepieciešama histoloģija, seroloģija. [2]

Hronisks atrofisks akrodermatīts

Hronisku atrofisku akrodermatītu biežāk novēro pieaugušajiem, visbiežāk tas ir progresējošs, ādas bojājumi ir zilgani sarkani, uz ekstremitāšu ekstenzoru virsmām, pēc tam seko ādas atrofija. Var novērot fibrozus mezgliņus, sklerodermai līdzīgas izpausmes. Parasti IgG klases antivielu titrs ir augsts. Nereti var sajaukt ar hronisku venozu nepietiekamību, fibroziem mezgliem, kā arī reimatoīdajiem mezgliņiem. [2]

Nervu sistēma

Agrīna neiroborelioze parasti attīstās dažas nedēļas pēc inficēšanās. Pieaugušajiem tā visbiežāk izpaužas kā meningoradikuloneirīts jeb Garin-Bujadoux-Bannwarth sindroms. Sindroma visbiežākās izpausmes: radikulāras sāpes, kraniālo nervu bojājums, lielākoties n. facialis bojājums. [16] Garin-Bujadoux-Bannwarth sindroms var noritēt smagi, bet visbiežāk pēc adekvātas terapijas ar antibakteriāliem līdzekļiem vērojama remisija. Bērniem biežāk ir galvassāpes meningīta dēļ un n. facialis bojājums. [2] Agrīnas neiroboreliozes gadījumā var novērot arī mielītu, poliomielīta sindromu, encefalītu, cerebrālu vaskulītu un miozītu. Vēlīna neiroborelioze var izpausties kā acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) - saistīta mono- vai polineiropātija; progresējošs hronisks encefalīts vai encefalomielīts; cerebrāls vaskulīts. [16]

Balsta un kustību orgānu sistēma

Laimas slimības artrīts visbiežāk skar ceļu locītavas, parasti vienu vai vairākas lielās locītavas. Bieži vien iekaisuma rādītāji ir normāli; lai gan pētījumos pacientiem ar artrītu konstatēti augsti IgG antivielu titri, diagnozi nevar pamatot tikai ar seroloģisko atradi. [2]

Kardiāls bojājums

Kardiālās izpausmes novēro reti. Visbiežāk izpaužas neilgi pēc EM. Biežākā izpausme ir pēc pakāpes dažādas AV blokādes. Laimas slimība būtu jāatceras gadījumos, ja gados jaunākiem pacientiem AV blokādes novēro bez cita redzama iemesla - īpaši, ja anamnēzē ērces kodiens. [2]

Okulārs bojājums

Grūti pierādāms un rets. Agrīnas Laimas slimības gadījumā biežāk konstatē konjunktivītu. Tomēr var novērot arī tādas izpausmes kā episklerīts, papillīts, uveīts, keratīts. Grūti atšķirt no citu izraisītāju izpausmēm, nav arī specifiska biomarķiera. [2]

Diagnostika

Laimas slimības diagnostikas pamatā ir klīnika (skat. 1. tabulu), sevišķi agrīnās formas gadījumā, ērces piesūkšanās anamnēze (lai gan daudzos gadījumos ērce paliek nepamanīta). [2] Tomēr lielākajā daļā gadījumu laboratorā diagnostika ir nepieciešama Laimas slimības dažādo un arī nespecifisko klīnisko izpausmju dēļ. Seroloģija bieži vien ir pirmā un vienīgā laboratorās diagnostikas metode. Agrīnas Laimas neiroboreliozes un EM gadījumā antivielas negatīvas var būt arī tāpēc, ka jau sākta terapija ar antibakteriālu līdzekli. Antivielu titrs var saglabāties augsts un pozitīvs arī vairākus gadus pēc sekmīgas terapijas, tāpēc nav izmantojams kā terapijas efektivitātes kritērijs. Seroloģija indicēta gadījumos, ja ir aizdomas par Laimas slimību, izņemot EM gadījumā. IgM un IgG klases antivielu noteikšanas gadījumā rekomendē divu pakāpju seroloģisko testēšanu, kā sākotnējo testu izmantojot ELISA, pozitīva testa gadījumā apstiprinot to ar Westernblot metodi. Viltus pozitīvas IgM klases antivielas, testējot ar Westernblot metodi, var būt pacientiem ar infekciozo mononukleozi, tādām autoimūnām patoloģijām kā reimatoīdais artrīts un sistēmas sarkanā vilkēde. IgM klases antivielu titrs var saglabāties pozitīvs gadiem ilgi arī pēc sekmīgas terapijas. [13; 18] Līdz ar to viens no seroloģijas trūkumiem ir iespēja diferencēt aktīvu infekciju no jau pārslimotas.

Lai gan seroloģija ir biežākā laboratoriskā metode, standarts Laimas slimības diagnostikā ir spirohetu kultūru izolēšana no bojātajiem audiem. Taču, tā kā ne vienmēr iespējams precīzi paņemt biopsijas materiālu un trūkst attiecīgu speciālistu, tā netiek rekomendēta kā pirmās izvēles diagnostiskā metode. [2]

Likvora analīze indicēta pacientiem ar aizdomām par meningītu, n. facialis bojājumu. Dati liecina, ka pacientiem ar izolētu n. facialis bojājumu var novērot limfocitāru pleocitozi likvorā arī gadījumos, kad nav meningīta. Ja diagnoze ir neskaidra, var noteikt intratekālās antivielas un veikt PĶR Borrelia DNS konstatēšanai. [13]

PĶR var noderēt diferenciāldiagnostikā, hroniska atrofiska akrodermatīta gadījumā, artrīta gadījumā, lai konstatētu borēliju DNS sinoviālajā šķidrumā. Pašlaik nav pietiekami daudz pētījumu un pierādījumu par PĶR izmantošanu borēliju noteikšanai urīnā. [2; 19]

Terapija

Profilakse

Nespecifiskā profilakse - izvairīšanās no ērces piesūkšanās:

• gaišs apģērbs ar garām piedurknēm, bikšu gali jāieliek zeķēs;
• iespējami neilgi uzturēties ērču aktivitātes vietās;
• ķīmisko repelentu izmantošana apģērba apstrādei. N-dietil-tulamīds (DEET), viela moskītu repelentos, tiek uzskatīts par efektīvu I. ricinus profilaksei. Permetrīnu uzskata par efektīvu, bet tas jālieto uz apģērba;
• apģērbs pēc atgriešanās no ērču aktivitātes vietām jāpārbauda;
• piesūkušos ērču drīza noņemšana ir viens no efektīvākajiem profilakses veidiem, jo pirmajās 12-24 stundās borēliju pārnešanas risks nav tik nopietns. [9]

Amerikas Laimas slimības asociācija rekomendē - vienreizēja doksiciklīna deva 200 mg profilaktiskā nolūkā būtu nozīmējama tikai tad, ja ir visi šie nosacījumi [13] (BI):

• ērce ir Ixodes scapularis, kas bijusi piesūkusies ≥ 36 stundas;
• profilaksi var sākt ne vēlāk kā 72 stundas kopš ērces noņemšanas;
• lokālā ērču inficētība ar Borrelia burg-dorferi ir ≥ 20%;
• doksiciklīns kontrindicēts grūtniecēm, bērniem, kas jaunāki par 8 gadiem.

1998. gadā ASV tika radīta Laimas slimības vakcīna, kas saturēja Borrelia burg-dorferi ārējā apvalka proteīnu (OspA), tomēr 2002. gada februārī tās ražošanu pārtrauca. Vakcīna bija efektīva 80% gadījumu, bija nepieciešamas trīs vakcīnas, to neievadīja bērniem Laimas slimības riska grupā, kuri jaunāki par 15 gadiem. Dati liecināja, ka pati vakcīna var ierosināt imunoloģisku reakciju pacientiem ar HLA-DR4 un HLA-DR2 un veicināt artrīta attīstību. [20]