Laimas slimība

Definīcija

Laimas slimība jeb Laimas borelioze (Lyme disease; Lyme borreliosis) ir sistēmiska slimība, ko izraisa spirohetas Borrelia burgdorferi. Tā izplatās ar ērču starpniecību.

Laimas slimība I agrīnā lokālā stadijā klīniski izpaužas ar ādas pārmaiņām erythema migrans (agrāk: erythema chronicum migrans).

Ja slimību agrīni nediagnosticē un adekvāti neārstē, tad pēc dažām nedēļām vai mēnešiem II agrīnā diseminētā stadijā var parādīties:

• CNS bojājumi - aseptisks meningīts; kraniāls neirīts, kā n. facialis parēze; Bell's palsy un/vai perifērisks motors, sensors vai jaukts neirīts,
• artralģijas,
• artrīts (Lyme arthritis),
• un/vai kardīts (Lyme carditis).

  

Retāk pēc vairākiem mēnešiem vai gadiem Laimas slimība var pāriet III vēlīnā persistējošas infekcijas stadijā, kas klīniski var izpausties kā:

• acrodermatitis chronica atrophicans,
• hronisks recidivējošs artrīts,
• subakūta encefalopātija,
• un/vai progresējošs encefalomielīts; var attīstīties pat demence.

Etioloģija un epidemioloģija

Laimas slimības ierosinātāju 1981. gadā atklāja amerikāņu ārsts Villijs Burgdorfers. Laimas slimības ierosinātājs ir Borrelia burg­dorferi - spirālveidīgas, nevienmērīgi izlocītas, neparasti kustīgas baktērijas, kas pieder pie spirohetām. Spirohetas ir redzamas tumšajā redzes laukā vai fāzu kontrasta mikroskopā.

Pie spirohetām pieder trīs patogēnas dzimtas:

• Treponema (T. pallidum - sifilisa izraisītājs),
• Leptospira (L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. gripotyphosa - leptospirozes ierosinātāji),
• Borrelia (B. burgdorferi - Laimas slimības un B. recurrentis - atguļas tīfa ierosinātāji).

Laimas slimība tika aprakstīta jau 1975. gadā, kad Konektikutas štata Laimas pilsētā (Old Lyme, Connecticut) un tās apkārtnē novēroja plašu poliartrīta epidēmiju bērniem. Visi šie bērni bija pavadījuši vasaras brīvdienas lauku mājās. Vasarā bērniem bija piesūkušās ērces, un bērnu lielākajai daļai ērces koduma vietā bija attīstījusies gredzenveida ādas eritēma ar gaišāku centru. Sīkāk pētot, no bojātās ādas bioptāta izdevās izdalīt spirohetu, kuru par godu tās atklājējam sāka dēvēt par Borrelia burg­dorferi.

Kad pētījumos iesaistījās citu zemju zinātnieki, kļuva skaidrs, ka šī slimība ir plaši izplatīta gan ASV, gan arī Kanādā, ļoti plaši Eiropā un bijušās Padomju Savienības teritorijā, kā arī Ķīnā, Japānā un Austrālijā. Slimības izplatību ASV nodrošina Ixodes dammini (Atlantijas piekrastē) un Ixodes pacificus (ASV rietumkrastā) ērču sugas.

Latvijā

Pie mums katru gadu reģistrē vairākus simtus saslimšanas gadījumu. Slimības izplatību šeit nodrošina divas ērču sugas - Ixodes ricinus (nāk no Eiropas un lielākoties sastopama Daugavas kreisajā krastā) un Ixodes persulcatus (nāk no Krievijas un sastopama Daugavas labajā krastā).

Mājdzīvnieki (suņi, kaķi, liellopi), meža zvēri, grauzēji un putni arī plaši slimo ar Laimas slimību, kas tiem norisinās līdzīgi kā cilvēkiem - ieejas vārtos sākumā attīstās eritēma, pēc vairākām nedēļām vai pat mēnešiem var novērot nervu sistēmas, sirds un locītavu bojājumus (skat. 1. attēlu).

Patoģenēze

Laimas slimības patoģenēze ir līdzīga sifilisa patoģenēzei, kas arī ir spirohetu izraisīta infekcija. Borrelia burgdorferi no koduma vietas (primārais afekts jeb ieejas vārti) pa limfātiskajām spraugām izplatās apkārtējā ādā, savairojas (primārā replikācija - izpaužas kā ECM). Pēc tam B. burgdorferi nonāk reģionālajos limfmezglos (limfadenīts) un vēlāk hematogēni diseminējas pa visu organismu un izpaužas ar daudzu orgānu un sistēmu bojājumiem (CNS, sirds, locītavas, āda, acis u. c.).

Sākumā pacienta imūnās sistēmas reakcija ir vāja (1. stadijā antivielas nosakāmas tikai 30-40% gadījumu), bet pēc 4-8 nedēļām tā sasniedz maksimumu. Specifisko IgG klases antivielu titrs paaugstinās ļoti lēni un pakāpeniski un sasniedz maksimumu pēc vairākiem mēnešiem vai pat gadiem (2. un 3. slimības stadijās).

Hroniski artrīti biežāk attīstās tiem pacientiem, kam ir HLA­DR4 un HLA­DR2 antigēni.

Klīniskā aina

Parasti slimība sākas siltā gadalaikā (ērču aktivitātes laikā - no agra pavasara līdz vēlam rudenim). Līdzīgi kā citas spirohetu izraisītas slimības (sifiliss), arī Laimas slimības norisi ērtības labad nosacīti dala trīs stadijās (skat. 2. attēlu 29. lpp.).

Laimas slimība norit ar remisijām un paasinājumiem, kuru laikā var novērot dažādas klīniskās izpausmes. Pirmo un otro stadiju uzskata par agrīnu, trešo - par vēlīnu.

Primārā jeb lokālā stadija

• Āda - erythema migrans (EM) vai erythema chronicum migrans (ECM) vēro 60-80% pacientu. Trīs līdz 32 dienas pēc ērces koduma parādās sīka, sārta mākula vai pāpula, kas dažu dienu vai nedēļu laikā kļūst arvien lielāka. Vienlaikus tās vidus sāk kļūt gaišāks, veidojas gredzenveida forma (erythema anulare). Lai šādu eritēmu klasificētu kā ECM, tai jāsasniedz vismaz 5 cm diametrā. Šo eritēmu izmēri var mainīties no dažiem centimetriem līdz pat 1,5 metriem. Ir gadījumi, kad eritēmas augšējā robeža sniedzas līdz kakla augšdaļai, bet apakšējā atrodas potītes līmenī (skat. 3. attēlu). ECM jāatšķir no līdzīgiem anulāriem alerģiskiem ādas bojājumiem ērces koduma vietā, kuri nav tik lieli un parādās jau dažu stundu laikā pēc kodiena (šādā gadījumā runāt par ECM nav pamata).
• Vispārējie simptomi parasti nav vērojami, tomēr dažkārt pacients var sūdzēties par subfebrīlu temperatūru, nespēku utt.

  

Otrā jeb diseminētas infekcijas stadija

Tā seko dažas dienas vai nedēļas pēc pirmās stadijas.

• Āda: 50% pacientu var parādīties sekundārie ādas bojājumi - multiplas erythema anulare. Retākos gadījumos var vērot difūzu vai tauriņveida ādas eritēmu, pat nātrenes veida izsitumus. Visi ādas bojājumi parasti izzūd trīs četrās nedēļās arī tad, ja pacientu neārstē.
• Reģionāra limfadenopātija rodas vidēji 40% pacientu, atsevišķos gadījumos vēro ģeneralizētu limfadenopātiju.
• Vispārējie simptomi - nespēks, subfebrīla temperatūra, mialģijas, galvassāpes.

Šie simptomi ir intermitējoši, saglabājas dažas dienas vai mēnešus.

• Locītavu sistēmu slimība skar 80% neārstētu gadījumu:
  • migrējošas artralģijas sastop ļoti bieži,
  • artrīts parasti skar vienu vai divas lielās locītavas, īpaši bieži ceļa locītavu, un ilgst dažas nedēļas vai mēnešus.

• CNS neārstētiem pacientiem slimība skar 15% gadījumu; traucējumi parasti ilgst dažus mēnešus, bet retos gadījumos tie var kļūt hroniski:
  • aseptisks meningīts - meningeālie simptomi neizteikti; parasti vēro tikai skausta rigiditāti maksimālā fleksijā, bet Kērniga un Brudzinska simptomi negatīvi,
  • kraniāls neirīts - visbiežāk n. facialis parēze (Bell's palsy) - reti var būt arī abpusēja (skat. 4. attēlu),
  • perifērisks neirīts - motors, sensors vai jaukts; visbiežāk skar iegurņa muskulatūru.

• Sirds tiek skarta 4-8% gadījumu; parasti traucējumi izpaužas akūti dažas nedēļas pēc slimības sākuma un ilgst trīs dienas līdz sešas nedēļas:
  • atrioventrikulāra blokāde (visu pakāpju) ir visraksturīgākā izpausme,
  • miokardīts - dažkārt pat ar vieglām sirds mazspējas pazīmēm un kardiomegāliju - ir retāka izpausme.

• Citas izpausmes: retos gadījumos aprakstītas arī sāpes labajā paribē, pat aknu un liesas palielināšanās, konjunktivīts, sāpes kaklā.

Trešā jeb persistējošas infekcijas stadija

Tā sākas dažus mēnešus vai gadus pēc saslimšanas; ir novēroti arī ilgstoši latenti periodi, kam seko jauns slimības recidīvs.

• Āda. Acrodermatitis chronica atrophicans biežāk vērojams Eiropā; tas izpaužas kā zilgansārts ādas bojājums, kas gadu laikā sklerozējas un atrofējas.
• Locītavu sistēma. Ar katru nākamo slimošanas gadu artrīta slimnieku skaits samazinās, bet recidīvu ilgums pagarinās; hronisks artrīts sastopams ļoti retos gadījumos (ir zināma asociācija ar MHC jeb HLA­DR4 audu saderības molekulas esamību). Artrīti biežāk aprakstīti ASV iedzīvotājiem.
• CNS:
  • subakūta encefalopātija, kas izpaužas ar garastāvokļa, atmiņas un miega traucējumiem;
  • progresējošs encefalomielīts biežāk aprakstīts Eiropā; to raksturo spastiska paraparēze, urīnpūšļa disfunkcija, ataksija, 7. un 8. nervu neiropātijas, pat demence.

Diagnostika

Laimas slimības diagnozi var pamatot ar šādu atradi:

• raksturīga klīniskā aina - īpaši raksturīgas ir ādas pārmaiņas jebkurā slimības stadijā;
• epidemioloģiskā anamnēze - ērces piesūkšanās vai vismaz pacienta atrašanās mežā endēmiskā rajonā (Latvijā praktiski jebkurā vietā) pēdējo 30 dienu laikā, jo ērces piesūkšanos cietušie ne vienmēr pamana;
• seroloģiskā izmeklēšana - nosaka IgM un IgG klašu specifiskās antivielas ar ELISA un to titrus un, ja pozitīvas, apstiprina ar Western blot testu.

Diemžēl iespējamas gan kļūdaini pozitīvas, gan arī kļūdaini negatīvas atbildes (bieži sifilisa, LED, RA gadījumā). Tāpēc nav pieļaujama diagnozes balstīšana tikai uz pozitīviem seroloģiskajiem izmeklējumiem.

Nepieciešamais izmeklējumu apjoms atkarīgs no klīniskās ainas un tai atbilstīgās slimības stadijas.

I stadijā diagnozes noteikšanai pilnīgi pietiek ar raksturīgām ādas pārmaiņām - ECM. Seroloģiskie testi nav ieteicami, jo pacientiem ar ECM tie ir pozitīvi tikai 30-40% gadījumu. Šaubīgās situācijās var izmantot IgM klašu specifisko antivielu noteikšanu asins serumā (ELISA).

II un III stadijā diagnozi vēlams apstiprināt seroloģiski, jo pozitīvas atbildes sagaidāmas 95% gadījumu - jānosaka IgG klases antivielu titri ar ELISA un to titri un, ja pozitīva, jāapstiprina ar Western blot testu. Šie testi kļūst pozitīvi pēc sešām līdz astoņām slimības nedēļām.

Ārstēšana

Medikamentu izvēle un kursa ilgums atkarīgs no slimības stadijas un klīniskās izpausmes. Klīnisko izpausmju lielākajai daļai ir efektīva p/o medikamentozā terapija, izņemot CNS bojājumus, kad nepieciešama medikamentu i/v ievade.

Lietojot antibiotikas, nedrīkst aizmirst par disbakteriozes radītu caureju, kas rodas 5-25% gadījumu, bet dažos avotos ziņo par 40% biežumu.

Antibiotiku lietošana var ierosināt normālās zarnu mikrofloras līdzsvara izjaukšanu, oportūnisku patogēno baktēriju savairošanos. Šādos gadījumos noderīgas ir probiotikas un prebiotikas.

Ādas pārmaiņas

Terapijas kurss ilgst 10-30 dienu (10 dienu kurss pacientiem 1. stadijā; ja diseminēta vai persistējoša infekcija, tad 20-30 dienu kurss):

• doksiciklīns 100 mg PO 2 r/d vai amoksicilīns 500 mg PO 3 r/d ir izvēles līdzeklis grūtniecēm un bērniem (50 mg/kg/d) vai
• cefuroksīms 500 mg PO 2 r/d, vai
• eritromicīns 250-500 mg PO 4 r/d (bērniem 30 mg/kg/d) ir mazāk efektīvs kā doksiciklīns vai amoksicilīns.

Artrīts

Kursa ilgums atkarīgs no ievades veida:

• doksiciklīns 100 mg PO 2 r/d, kurss 30 dienas vai
• amoksicilīns 500 mg plus probenecīds 500 mg PO 3 r/d 30 dienas, vai
• ceftriaksons 2 g IV 1 r/d 14 dienas ilgi, vai
• penicilīns G 5 mlj. DV IV 5 r/d 14-21 dienu ilgi.

Kardīts

Ārstēšana atkarīga no AV bloka pakāpes:

• Ja 1. pakāpes AV bloks un PQ
• doksiciklīns 100 mg PO 2 r/d 14-30 dienas vai
• amoksicilīns 500 mg PO 3 r/d 14-30 dienas.

• Ja 2. vai 3. pakāpes AV bloks vai 1. pakāpes ar PQ > 0,3 s, tad:
  • ceftriaksons 2 g IV 1 r/d 14 dienas vai
  • penicilīns G 5 mlj. DV IV 5 r/d 14-21 dienu.

CNS pārmaiņas

• Izolēta kraniāla neirīta gadījumā iespējama arī PO terapija:
  • doksiciklīns 100 mg PO 2 r/d 30 dienas vai
  • amoksicilīns 500 mg PO 3 r/d 30 dienas.

• Ja ir meningīts, encefalīts vai citas neiroloģiskas izpausmes:
  • ceftriaksons 2 g IV 1 r/d 14 dienas vai
  • penicilīns G 5 mlj. DV IV 5 r/d 14-21 dienu.

Seropozitīvas atrades bez raksturīgām klīniskām izpausmēm (vai ar nespecifiskiem simptomiem - nogurumu, mialģijām) gadījumā medikamentoza terapija nav indicēta.

Profilakse

• Jānovērš ērces piesūkšanās iespēja (ar piemērotu apģērbu u. tml.).
• Pēc meža apmeklējuma uzmanīgi jāapskata sevi vai vienam otru, lai nodrošinātu piesūkušos ērču ātru noņemšanu; bieži vien nepieciešamas 24-48 stundas, lai ērce cilvēku inficētu ar Borrelia burg­dorferi.
• Profilaktiska antibiotiku terapija parasti nav indicēta arī endēmiskajos rajonos, jo ērču inficētība nav liela - 1- 5%. Ir izņēmuma gadījumi: pacients ļoti satraukts, ērce dziļi iesūkusies (bijis ilgs kontakts), nav iespējama pacienta atkārtota apskate. Šādos gadījumos pieļaujama doksiciklīna, amoksicilīna vai cefuroksīma lietošana desmit dienas, kaut arī pētījumos pierādīts, ka izmaksas daudzkārt pārsniedz efektivitāti.