Labdabīga prostatas hiperplāzija un prostatas vēzis soļa attālumā

Ja LPH gadījumā ir urīna atteces traucējumi, tad to galvenokārt nosaka priekšdziedzera forma, jo mehāniski nospiež urīna izvadkanālu un apgrūtina atteci. Traucējumi var būt dinamiska komponenta dēļ, kad priekšdziedzera gludās muskulatūras tonuss apgrūtina urīna atteci, vai ir urīnpūšļa muskulatūras funkcijas zudums jeb atonijas dēļ zūd spēja sarauties, lai pārvarētu spiedienu, kas nepieciešams, lai izvadītu urīnu.

Līdz ar vecumu pieaug ne tikai LPH biežums, bet arī risks attīstīties prostatas vēzim (PV), kas ir pirmajā vietā no onkoloģiskajām slimībām vīriešiem un sestais biežākais nāves iemesls onkoloģiskiem pacientiem. Tā sastopamība pasaulē pieaug, kas izskaidrojams ar pacientu dzīvildzes pagarināšanos un iedzīvotāju skaita pieaugumu.

Simptomi

Labdabīga prostatas hiperplāzija un prostatas vēzis

LPH ir labdabīga prostatas dziedzera palielināšanās, ko izraisa dziedzeru un stromas elementu hiperplāzija, kas, savukārt, var izraisīt urinēšanas traucējumus. LPH attīstās vīriešiem no 40 gadu vecuma. Sastopamība pieaug, vīrietim kļūstot vecākam, 80 gadu vecumā jau 50 % vīriešu simptomātiskas LPH dēļ nepieciešama medikamentoza vai ķirurģiska ārstēšana. Prostatas vēzis vairumā gadījumu attīstās pēc 50 gadu vecuma, Latvijā pīķi sasniedz vecumgrupā no 70 līdz 74 gadiem. Risks dzīves laikā attīstīties histoloģiski nozīmīgam prostatas vēzim ir 30 %, bet klīniski nozīmīgam prostatas vēzim — 10 %.

Sākuma stadijās abas slimības ir asimptomātiskas. Ja palielinās LPH vai pieaug prostatas audzēja apjoms, parādās apakšējo urīnceļu simptomi (AUCI), kas ir plašs jēdziens, jo ietver gan simptomus, kas saistīti ar urīna uzkrāšanos, gan simptomus, kas saistīti ar mikciju. Uzkrāšanās fāzes simptomi ir bieža urinācija, pēkšņa neatliekama mikcijas vajadzība, urīna nesaturēšana un niktūrija, savukārt mikcijas fāzes simptomi ir grūtības sākt urinēt, vāja urīna strūkla, saraustīta urīna strūkla un nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās.

Prostatas vēža riska faktori

Pierādīts PV riska faktors ir pacienta vecums, autopsijās PV tiek diagnosticēts 30 % gadījumu pacientiem 50—60 gadu vecumā. Tas skar vairāk nekā 80 % pacientu, kam ir 80 gadu, un — interesanti — gandrīz visiem ir atrodams PV, sasniedzot 90 gadu vecumu! Pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, PV risks ir ap 1 %.

Aprēķināts, ka, pieaugot pacientu vidējai dzīvildzei, PV sastopamība vecumgrupā 65 gadi un vairāk no 2000. līdz 2050. gadam pieaugs četras reizes. Ap 2030. gadu šī pacientu grupa veidos 1/15 daļu visas planētas populācijas.

Arī šā audzēja tips asociējas ar iedzimtību, bet tikai nelielai PV pacientu daļai ir iedzimta slimība. Šī grupa veido vien 9 % no visiem slimniekiem. PV tiek definēts kā iedzimts, ja vismaz diviem pacienta pirmās kārtas radiniekiem PV diagnosticēts vecumā līdz 55 gadiem. Šiem pacientiem slimība attīstās 6—7 gadus agrāk nekā vidēji populācijā.

Pacientam, kam ir zināms tikai viens pirmās kārtas radinieks ar prostatas vēzi, risks pieaug līdz divām reizēm. Arī ģenētiskās mutācijas asociējas ar nepārmantota PV attīstības risku. Tiek pētīti vairāki genomi. Šobrīd mutācijas BRCA2 (5,35 %), ATM (1,6 %), CHEK2 (1,9 %), BRCA1 (0,9 %) un PALB2 (0,4 %) gēnos korelē ar PV attīstību.

Rase ar visaugstāko PV saslimstības risku ir afroamerikāņi, ar zemāko — Āzijas iedzīvotāji. Zemākais PV sastopamības rādītājs šobrīd ir Japānā. [1]

Modificējamie riska faktori

Modificējamais riska faktors, kas korelē ar PV attīstību, ir ārējā vide. Pierādīts, ka cilvēku migrācijas rezultātā mainās arī saslimstības risks. [2] Tāpat liela nozīme ir diētai. Ar PV riska pieaugumu asociē diētu, kam ir augsts tauku un proteīnu saturs. Diēta ar augstu antioksidantu saturu (piemēram, D un E vitamīnu, bēta karotīnu, selēnu, omega–3 u.c.) riskus mazina. [3]

Arī metaboliskais sindroms [4] un paaugstināts ķermeņa masas indekss [5] korelē ar PV attīstību. Tādi medikamenti kā 5–alfa reduktāzes inhibitori samazina prostatas vēža risku, bet paaugstina augsta riska PV attīstību. [6] Tomēr pašlaik pierādījumi nav pietiekami, lai riska mazināšanai ieteiktu dzīvesveida izmaiņas, diētas vai medikamentozu PV profilaksi. [7]

Vizīte pie ārsta

Pacientiem ar apakšējo urīnceļu simptomiem, kurus nosūta pie urologa, būtu vēlami šādi izmeklējumi:

• anamnēzes ievākšana,
• simptomu novērtēšana ar speciālām skalām, piemēram, IPSS,
• mikcijas dienasgrāmata,
• urīna analīze, asinsaina, bioķīmija,
• PSA analīze,
• ultrasonogrāfija urīnceļiem ar atlieku urīna noteikšanu.

Prostatas vēža sijājošā diagnostika

Liela daļa PV ir neagresīvi audzēji, kas neradīs simptomus un nekļūs par pacienta nāves iemeslu. Svarīgi ir diagnosticēt klīniski nozīmīgus, vidēja un augsta riska audzējus, kam nepieciešama ķirurģiska vai cita veida ārstēšana, [8] un nediagnosticēt neagresīvus audzējus. PV riska grupas novērtēšanai izmanto EAU rekomendācijas (1. tabula). [9]

Izmantojot sijājošo diagnostiku ar PSA, tiek atklāti agresīvi un neagresīvi audzēji, ko bieži ārstē aktīvi. [10] Audzēja hiperdiagnostikai ir arī psihosociāla ietekme. Konstatējot neagresīvu PV, pacients automātiski tiek ieskaitīts onkoloģisko pacientu grupā. Pētījumi rāda, ka:

• sijājošā diagnostika saistīta ar lielāku PV diagnostiku (RR: 1,3 95 % TI: 1,02—1,65),
• sijājošā diagnostika saistīta ar lielāku lokalizētas slimības gadījumu skaitu (RR: 1,79 95 % TI: 1,19—2,70) un mazāku izplatītu augsta riska PV (T3—4, N1, M1) gadījumu skaitu (RR: 0,80 95 % TI: 0,73—0,87).

Sijājošā diagnostika minimāli ietekmē kopējo PV mirstību. [11] Piecos nejaušināti kontrolētos klīniskos pētījumos (341 000 pacientu) netika iegūti rezultāti, ka PV sijājošā diagnostika uzlabo dzīvildzi. Prostatas vēža sijājošā diagnostika jāpiedāvā pacientiem ar paredzamo dzīvildzi ne mazāk kā desmit gadu, pacientiem ar augstu PV attīstības risku, kā arī individuāli jāizskaidro sijāšanas pozitīvie un negatīvie aspekti.

Paaugstināts risks saslimt ar prostatas vēzi ir:

• vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem,
• vīriešiem no 45 gadiem, kuriem ģimenes anamnēzē ir PV, [14]
• afroamerikāņu rasei pēc 45 gadu vecuma, [15]
• BRCA2 gēna nēsātājiem pēc 40 gadu vecuma, [16]
• risku palielina arī PSA līmenis asinīs > 1 ng/ml 40 gadu vecumā vai > 2 ng/ml 60 gadu vecumā. [17]

Digitāli rektāla izmeklēšana

Tā kā prostatas vēzis veidojas prostatas dziedzera perifērajā zonā (attēls), to iespējams sataustīt digitāli rektāli, ja patoloģiskais process lielāks par 0,2 ng/ml. Pieredzējis ārsts vēzi neatkarīgi no PSA līmeņa konstatē līdz pat 18 % gadījumu. [18]

Prostatas specifiskais antigēns

PSA ir orgānam specifisks, bet nenorāda tieši uz prostatas vēzi. Tas var būt paaugstināts arī iekaisīgu, kā arī labdabīga rakstura izmaiņu gadījumā dziedzerī. [19]

Šā iemesla dēļ marķierim nav strikti noteiktas robežvērtības. Jo lielāka marķiera vērtība, jo augstāks prostatas vēža risks (2. tabula). [20] Arī ar references intervāla vērtībām līdz 4 ng/ml pacientam ir risks saslimt ar klīniski nozīmīgu prostatas vēzi ar zemu PSA produkciju. [21]

Brīvais/kopējais PSA

Ja ir aizdomas par prostatas vēzi, kopējā PSA analīzi papildina ar brīvā PSA analīzi. PV gadījumā ir paaugstināta kopējā PSA un samazināta brīvā PSA koncentrācija un attiecība ir zem 25 %. Tomēr arī tad, ja attiecība > 25 %, vēzis tiek konstatēts 8 % gadījumu. [22]

Noslēgumā

Ģimenes ārstam būtu jāveic pamata izmeklējumi pacientiem ar apakšējo urīnceļu simptomiem vai aizdomām par prostatas vēzi. Laicīga un precīza slimības diagnostika ir ļoti nozīmīgs solis veiksmīgai ārstēšanai, īpaši, ja runājam par onkoloģiskajām slimībām.

Vislabākie dzīvildzes rezultāti ir lokālam prostatas vēzim. Šai pacientu grupai iespējams piedāvāt neirovaskulāro kūlīti saglabājošu operāciju, tādējādi saglabājot pacientam erektilo funkciju un dzīves kvalitāti.

Izplatītāku audzēju gadījumā jāplāno agresīvāka ārstēšana vai multimodālā un daudzdisciplīnu pieeja. Prostatas vēža ārstēšanas taktiku izlemj daudzdisciplīnu konsilijs, kurā piedalās urologs, ķīmijterapeits, staru terapeits, radiologs un pēc vajadzības arī histologs.

Izplatīta audzēja gadījumos mūsdienās terapijas veidus kombinē, piemēram, laparoskopisku radikālu prostatektomiju ar paplašinātu limfadenektomiju pēcoperācijas periodā un kombinācijā ar medikamentozu un staru terapiju. Jaunās pieejas un medikamenti pēdējos gados ievērojami pagarinājuši pacientu dzīvildzi.

KOPSAVILKUMS

• Līdz ar vecumu pieaug ne tikai LPH biežums, bet arī risks attīstīties prostatas vēzim.
• Sākuma stadijās abas šīs slimības ir asimptomātiskas. Ja palielinās LPH vai pieaug prostatas audzēja apjoms, parādās apakšējo urīnceļu simptomi.
• Pacientiem ar apakšējo urīnceļu simptomiem, kurus ģimenes ārsts nosūta pie urologa, vēlams iepriekš sagatavoties.
• Laicīga un precīza slimības diagnostika ir ļoti nozīmīgs solis veiksmīgai pacienta ārstēšanai, īpaši attiecībā uz onkoloģiskām slimībām.