Labdabīga prostatas hiperplāzija un niktūrija

Patoģenēze un etioloģija

Labdabīga prostatas hiperplāzija ir prostatas izmēru palielināšanās. Notiek gan prostatas stromas, gan epitēlija šūnu hiperplāzija, proti, palielinās nevis šūnu lielums (hipertrofija), bet gan šūnu skaits orgānā. Orgāns palielinās, jo izjaukts līdzsvars starp hiperplāziju un šūnu apoptozi. Hiperplāzija var veidoties dažādu iemeslu dēļ. Tomēr īsti nav skaidrs, kādu iemeslu dēļ šūnu hiperplāzija prostatā progresē, piemērām, atšķirībā no piena dziedzeru hiperplāzijas grūtniecības laikā. Par galveno iemeslu uzskata androgēnu līmeņa izmaiņas, lai gan viennozīmīgas atbildes nav. No vienas puses, ir skaidrs, ka kastrētiem zēniem neattīstās LPH, bet, no otras puses, nav skaidrs, kāpēc testosterona substitūcija neizraisa būtisku LPH progresiju. Citi iespējamie iemesli LPH progresēšanai var būt hronisks iekaisums, dažādu augšanas faktoru ietekme, iedzimtība.

Lai gan dziedzera izmērs nekorelē ar simptomu smagumu, tomēr tā palielināšanās rada risku, ka nākotnē būs urinācijas traucējumi. Jo lielāka prostata, jo vairāk tā izdala prostatas specifisko antigēnu (PSA). Zināms arī tas, ka LPH bieži ir vecākiem vīriešiem (40% vīriešu 50 gadu vecumā un 90% 90 gadu vecumā). [2] Tāpēc pašreiz no praktiskā viedokļa par riska faktoriem saslimt ar LPH uzskatāmi:

• vecums;
• PSA un prostatas tilpums: PSA ≥1,5ng/ml un prostatas tilpums (PT) ≥ 30 ml ir robežšķirtne LPH progresēšanas riska izvērtēšanā.

Simptomi un iemesli

Bieži vien LPH nav vienīgā slimība, kas vecumā var izraisīt urinācijas traucējumus. [3] Urinācijas traucējumu etioloģija var būt daudzfaktoru. Piemēram, apakšējos urīnceļu simptomus (AUCS) var izraisīt:

• uroloģiskas slimības: LPH, prostatīts, urīnpūšļa vai prostatas audzējs, uretras striktūra, uretras distālās daļas konkrements, svešķermenis;
• endokrinoloģiskas slimības: cukura diabēts - diabētiska cistopātija, poliūrija;
• nieru slimības: hroniska nieru mazspēja;
• kardioloģiskas slimības: hroniska sirds mazspēja ar nakts poliūriju;
• neiroloģiskas slimības: pēc insulta vai mugurkaula diska trūces - neirogēna urīnpūšļa disfunkcija u.c.

LPH var izraisīt gan obstrukciju, gan kairinājumu. Lai simptomus izvērtētu objektīvi, lietojama starptautiskā prostatas simptomu skala (IPSS). Tomēr vizītē pie urologa viena no biežākajām pacientu sūdzībām ir par niktūriju, proti, ja pēc aizmigšanas uz tualeti urinēt jāiet vairāk nekā vienu reizi. Turklāt pacientiem ar LPH niktūrija nav obligāts simptoms. Tā ir ~ 70% gadījumu, tādēļ svarīgi izvērtēt citus iemeslus.

Niktūrijas iemesli

Niktūrijai var būt dažādi iemesli (skat. 1. attēlu):

• poliūrija - palielināts kopējais diennakts urīna daudzums (izdalītais urīna diennakts daudzums lielāks par 40 ml/kg ķermeņa masas):
  • diabēts (cukura vai bezcukura),
  • polidipsija;
• nakts poliūrija. Nakts urīna daudzums > 1/3 no diennakts diurēzes:
  • obstruktīva miega apnoja. Palielinātas ātriju nātrijurētiskā peptīda (ANP) izdales dēļ iestiepjas labais sirds priekškambaris apnojas laikā. ANP ir spēcīgs un ātrs diurētisks hormons, tāpēc drīz vien pēc apnojas epizodes pacientiem ir vēlme iet uz tualeti- urīnpūslis ir pilns. Šādi pacienti vispirms jāsūta pie LOR speciālista, bet pēc tam uz miega kabinetu,
  • nakts poliūrijas sindroms (cirkādes ritms). Uzskata, ka vecuma izraisītās izmaiņas hipotalāma suprahiazmātiskajā kodolā izjauc normālo diennakts hormonu izdales ritmu. Vakarā nepietiekami izdalās antidiurētiskais hormons, tādējādi radot urīna pārprodukciju nakts laikā. Līdzīgi tas ir nakts enurēzes gadījumā bērniem,
  • sirds mazspēja,
  • nieru mazspēja,
  • ieradumi (šķidruma uzņemšana vakaros) un citi iemesli, piemēram, terapija ar diurētiķiem;
• samazināts urīna porcijas tilpums (LPH ~70% niktūrija) - uroloģisks iemesls, kad mazinājusies urīnpūšļa kapacitāte vai urīnpūslī jau ir atlieku urīns:
  • LPH,
  • pāraktīvs urīnpūslis,
  • urīnceļu infekcija,
  • nierakmeņu slimība,
  • urīnceļu vēzis u.c.

    

Iemesls ir viegli nosakāms, izveidojot urinācijas dienasgrāmatu (skat. 2. attēlu). Parasti pietiek, ja 2-3 dienas mēra katras urinācijas laiku un tilpumu. Vēl lietderīgi atzīmēt pavēles urinācijas simptomus (līdzīgi kā sievietēm pavēles urinācijas nesaturēšanas gadījumā). Kopā ar aizpildītu IPSS šie dati būtu pirmais, ko citi speciālisti varētu veikt pirms vizītes pie urologa.

Niktūrijas iemeslu noskaidrošanu skat. 3. attēlā. Izmeklēšanas algoritmu 40 un vairāk gadu vecam vīrietim ar apakšējiem urīnceļu simptomiem (AUCS) skat. 4. attēlā. [4]

Terapija

Ārstēšana - simptomu vai slimības? Terapijas izvēlē svarīgi izvērtēt ne tikai simptomu smagumu, bet arī progresēšanas risku. Protams, jāapsver arī pacienta blakusslimības, vēlmes un ķirurga tehniskās iespējas un iemaņas. Ārstēšanas iespējas:

• aktīva novērošana;
• medikamentoza terapija;
• ķirurģiska iejaukšanās.

Aktīva novērošana

Daļai pacientu sūdzības ir nelielas, līdz ar to noder nogaidoša taktika, nelietojot nekādus LPH medikamentus. Tie ir pacienti ar:

• nelielu LPH progresēšanas varbūtību;
• ja ārstēšanas potenciālās komplikācijas pārsniedz nepatīkamos simptomus;
• IPSS < 7, netraucēta dzīves kvalitāte.

Konservatīvas terapijas sastāvdaļas: izskaidrot pacientam viņa sūdzības, sniegt ieteikumus par diētas un dzīvesveida izmaiņām. Arī no šāda aspekta ļoti vēlama ir vizīte pie urologa. Vizītes mērķis:

• apstiprināt, ka urinācijas traucējumu cēlonis nav vēzis;
• vienoties par regulārām vizītēm;
• samazināt šķidruma uzņemšanu noteiktos laikos (tomēr diennaktī > 1,5 l);
• ierobežot kofeīna un alkohola lietošanu;
• aizcietējumu profilakse;
• urinācijas treniņi.

Medikamentoza terapija

Medikamentoza terapija paredzēta pacientiem ar vidējiem vai smagiem urinācijas traucējumiem.

Alfa adrenoblokatori

Alfa adrenoblokatori ir pirmās izvēles preparāti LPH terapijā. Biežāk lietotie alfa adrenoblokatori: alfuzosīns, doksazosīns, tamsulosīns, terazosīns, silodosīns. Visiem blokatoriem ir vienreiz dienā lietojama zāļu formula. Tā kā medikaments iedarbojas drīz, var lietot periodiski. Alfa adrenoblokatori lietojami pacientiem ar vidējiem un smagiem LPH simptomiem. [5]

5 alfa reduktāzes inhibitori

Lietojami pacientiem ar vidējiem un smagiem LPH simptomiem un palielinātu prostatu vai paaugstinātu PSA līmeni (PSA > 1,5 ng/ml, PT > 40 ml). 5 alfa reduktāzes inhibitori palēnina slimības progresēšanu un mazina akūtas urīna aiztures un ķirurģijas draudus. Biežāk lietotie: finasterīds, dutasterīds.

Muskarīna receptoru antagonisti

Muskarīna receptoru antagonistus varētu apsvērt lietošanai pacientiem ar vidēji izteiktiem un smagiem AUCS, kuriem prevalē urīna uzkrāšanās simptomi. Uzmanīgi jālieto pacientiem ar infravezikālu obstrukciju. Ordinējamie medikamenti: oksibutinīns, tolterodīns, solifenacīns, darifenacīns, trospiums.

Fitoterapija

Fitoterapija ir visai populāra, pacienti kādu līdzekli parasti jau sākuši lietot paši. Loģiskais pamatojums: in vitro šie preparāti uzrāda pretiekaisuma, urīnpūšļa de-trusora muskuļa uzlabojošu darbību. Tomēr in vivo tas nav pierādījies. Nav īsti zināma arī aktīvā viela un darbības mehānisms. Pašreiz nevar ieteikt nevienu konkrētu līdzekli, jo tie ir heterogēni produkti. Pozitīvais efekts līdzīgs kā placebo. Visbiežāk lietotie fitopreparāti: Pygeum africanum, Urtica dioica, Serenoa repens, Semen cucurbitae.

Desmopresīns

Desmopresīns - nakts poliūrijas gadījumā. Sāk ar 1 mg/dnn vakarā. Uzmanīgi jālieto pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. Pacientiem ar LPH vai pāraktīvu urīnpūšļa simptomātiku un nakts poliūriju terapija bez desmopresīna būs ar ierobežotu efektu.[6] Tā kā var rasties hipo- nātriēmija, tad ir jākontrolē Na līmenis asinīs. To rekomendē noteikt 3., 7., 30. dienā un pēc tam ik 3-6 mēnešus.

Kombinētā terapija

Kombinēta terapija ir efektīvāka nekā viena preparāta lietošana. Iedarbība un iespējamās blaknes raksturīgas katram preparātam atsevišķi, tas ir, nerodas sinerģisks efekts ar jaunām izpausmēm.

• Alfa adrenoblokatori + 5 alfa reduktāzes inhibitori - šī zāļu kombinācija būtu jāpiedāvā pacientiem ar:
  • vidējiem vai smagiem AUCS un palielinātu prostatu (>30ml),
  • samazinātu urīna maksimālo plūsmu Qmax (vīrieši ar iespējamu slimības progresiju),
  • kombinēta terapija nav rekomendējama kā īstermiņa terapija (jālieto vismaz gadu)
• Alfa adrenoblokatori + muskarīna receptoru antagonisti - varētu apsvērt lietošanai pacientiem ar vidēji izteiktiem un smagiem AUCS, kuriem zāles monoterapijā nav iedarbojušās. Uzmanīgi jālieto pacientiem ar infravezikālu obstrukciju.

Ķirurģiska terapija

Ir dažādas metodes, no kurām urologs izvēlēsies pacientam piemērotāko:

• TUR-P (transuretrāla prostatas rezekcija);
• TUI-P (transuretrāla prostatas incīzija);
• vaļēja prostatas adenomektomija;
• lāzerterapija (holmija, neodīmija, tūlija, diožu lāzeri). Atšķiras pēc viļņu garuma un iedarbības uz audiem. Katram lāzera veidam ir specifiska absorbcija ūdenī un oksihemoglobīnā. Piemēram, diožu lāzeri ar viļņu garumu 830 nm paredzēti koagulācijai un ar 940, 980, 1318, 1470 nm vaporizācijai (940, 980, 1318, 1470 nm), bet rezekcijai būs vajadzīgs holmija lāzers ar viļņu garumu 2140 nm;
• HoLeP (Holmium lāzera prostatas enukleācija). Prostatas daivas līdzīgi kā vaļējā operācijā izdala ar gabaliem;
• HoLR (Holmium lāzera prostatas rezekcja). Prostatas adenomu līdzīgi kā TUR rezecē pa gabaliņiem;
• LIC-P (lāzera intersticiāla prostatas koagulācija). Var būt alternatīva pacientiem, kas lieto antikoagulantus.

Indikācijas LPH ķirurģiskai ārstēšanai

• Pacientiem ar vidējiem un smagiem AUCS, kuriem medikamentoza terapija nav bijusi iedarbīga.
• Pacientiem ar traucējošiem AUCS, bet kuri nevēlas ārstēties ar medikamentiem.
• Pacientiem ar absolūtām indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai (komplicēta LPH):
  • refraktāra urīna aizture (neefektīva terapija ar medikamentiem),
  • atkārtota hematūrija, kas nepadodas 5ARI terapijai,
  • hroniska nieru mazspēja,
  • urīnpūšļa konkrementi.

Pacientu kontrole

Šis būtu periods, kad arī ģimenes ārsts lietpratīgi varētu piedalīties izvēlētā ārstēšanas kursa izvērtēšanā. Kontroles periodi ir empīriski, nav klīniski pierādīti.

• Atlikta terapija - pēc 6 mēnešiem un turpmāk reizi gadā. Kontrolē: IPSS, urofloumetrijas rādījumus un RU (atlieku urīna esamību).
• Lietojot alfa blokatorus - pēc 4-6 nedēļu kursa un turpmāk reizi gadā, ja ir uzlabošanās un nav blakņu. Kontrolē: IPSS, urofloumetrijas rādījumus un RU.
• Lietojot finasterīdu, dutasterīdu - pēc 12 nedēļām un pēc 6 mēnešiem. Kontrolē: IPSS, urofloumetrijas rādījumus un RU. PSA pēc 6 mēnešiem.
• Pēc operācijas - pēc 4-6 nedēļām. Kontrolē: IPSS, urofloumetrijas rādījumus un RU.

Secinājumi

Niktūrija ir visai biežs simptoms vecākiem cilvēkiem. Tās iemesli var būt daudzi, tomēr LPH pacienti to atzīmē kā vienu no traucējošākajiem simptomiem. Niktūrijas dēļ ir traucēts miegs, vīrietis neizguļas, līdz ar to nākamajā dienā darbaspējas ir mazākas, bet traumatisma risks gan pašam, gan partnerei - lielāks. Tā kā terapijas iespējas LPH gadījumā ir samērā plašas, pacientus ar niktūriju rekomendēju nosūtīt pārbaudei pie urologa.