Epidemioloģija
Saslimušo sieviešu skaits palielinās katru gadu, pēdējos 30 gados ar šo slimību ik gadu saslimušo sieviešu skaits Latvijā un kaimiņvalstīs (Lietuvā un Igaunijā) dubultojies, Latvijā pēdējos gados tas stabili pārsniedz 1000 jaunus slimības gadījumus gadā, bet 2011. gadā tika diagnosticēti vairāk nekā 1150 jauni krūts vēža gadījumi, tātad KV pašreiz izvirzījies 1. vietā valstī visu lokalizāciju vidū. [2]
Analizējot krūts vēža saslimstības, mirstības un izdzīvotības radītājus Eiropā, iezīmējas nozīmīgas atšķirības starp "vecajām" un "jaunajām" Eiropas valstīm, kas ļauj prognozēt iespējamo šīs problēmas attīstības scenāriju Latvijā.
Novērojama saslimstības stabilizācija (Lielbritānijā) vai neliels saslimstības pieaugums (Skandināvijā un Ziemeļeiropā) "vecajās" valstīs un nozīmīgs saslimstības pieaugums Austrumeiropā. Tomēr, salīdzinot saslimstības rādītājus ar Skandināvijas, Ziemeļeiropas valstīm, kā arī Kanādu, Austrāliju un ASV, pie mums tie ir krietni zemāki nekā tur, proti, 60-65% no gadījumu skaita šajās valstīs. Tātad Latvijā, palielinoties iedzīvotāju mūža ilgumam un uzlabojoties sociālekonomiskajiem apstākļiem, saslimstība ar krūts vēzi tikai pieaugs līdzīgi kā Rietumeiropas valstīs.
Piecu gadu izdzīvotības rādītāju uzlabošanās novērojama Skandināvijā un Ziemeļeiropā (sasniedz un pārsniedz 90%), Dienvideiropā un Lielbritānijā (pārsniedz 75-80%), savukārt nemainīga izdzīvotība ir Austrumeiropā, arī Baltijas valstīs (nesasniedz 70% robežu).
Novērojams mirstības samazinājums (Skandināvijā, Ziemeļeiropā un Lielbritānijā) vai stabilizācija (Dienvideiropā) "vecajās valstīs" un mirstības pieaugums Austrumeiropā, arī Baltijas valstīs. Pretstatam mirstības rādītāji mūsu valstī ir pat augstāki nekā bagātajās zemēs, kur saslimstība ir lielāka, kas skaidrojams ar nemainīgi lielu ielaisto slimības gadījumu īpatsvaru - III un IV stadijas pacienšu skaits ir trešdaļa no jaunatklātajiem saslimšanas gadījumiem.
ASV, Kanādā, Austrālijā un vecajās Eiropas Savienības dalībvalstīs krūts vēzi pamatā atklāj I stadijā (vairāk nekā 80% gadījumu) un attiecīgi daudz mazāk III-IV stadijā, pateicoties mamogrāfijas (MG) skrīningam, sabiedrības izglītošanas kampaņām, kā arī regulārām krūts dziedzeru klīniskajām izmeklēšanām (KKI), ko veic apmācīts krūts slimību aprūpes vidējais medicīniskais personāls. [3]
Agrīna krūts vēža diagnostika un mūsdienīga ārstēšana ir pamats labajiem 5 gadu izdzīvotības rādītājiem attīstītajās rietumvalstīs. Diemžēl Latvijā 5 gadu izdzīvotības radītāji pēdējos gadu desmitos praktiski nav mainījušies - tie svārstās 62-67% robežās, lai gan diagnostikas tehnoloģijas attīstās un kļūst pieejamākas, ārstniecības metodes pilnveidojas. [2] Tas skaidrojams arī ar nepietiekamo MG skrīninga programmas atdevi, jo apmeklētība tik tikko sasniedz 30% robežu, līdz ar to arī atklāto agrīno slimības stadiju pacienšu skaits strauji nepieaug, kā to varētu sagaidīt, ja skrīninga programma rit efektīvi (nepieciešama vismaz 70% sieviešu atsaucība šim pasākumam).
Krūts vēža riska faktori
Sistemātiska skrīninga programmu ievešana ASV un Eiropā kombinācijā ar stereotaksisko biopsiju un adatas biopsiju ultrasonoskopijas (USS) kontrolē palīdzēja daudz biežāk atklāt krūts audu atipisku hiperplāziju, preinvazīvu un mikroinvazīvu krūts vēzi. Savlaicīga šo stāvokļu diagnostika palīdzēja labāk saprast krūts vēža attīstības mehānismu un precīzāk noskaidrot vēža riska faktorus kā augsta riska populācijā, kur krūts vēža risks saistīts ar ģenētisku predispozīciju, tā kopējā populācijā.
Augsta riska populācija
Pozitīva ģimenes anamnēze
Paaugstināta riska populācijai pieskaitāmas sievietes ar pozitīvu krūts vēža ģimenes anamnēzi. Analizējot ģimenes anamnēzes 5-10% gadījumu krūts vēzis bijis mātei vai māsai, bet 10-20% gadījumu šī saslimšana bijusi kādai 1./2. pakāpes asinsradiniecei. Krūts vēža attīstības relatīvais risks (RR) pozitīvas ģimenes anamnēzes gadījumā lielā mērā saistīts ar radinieces saslimšanas vecumu: jo agrāk saslimusi, jo riska līmenis augstāks (RR ir 1,5, ja saslimusī radiniece bijusi vecāka par 60 gadiem, un 3,6, ja radiniece saslimšanas brīdī bijusi jaunāka par 30 gadiem); jo vairāk radinieku slimojuši ar šo slimību, jo risks pieaug (RR ir 1,8, ja viena 1. pakāpes radiniece, un 3, ja divas 1. pakāpes radinieces). [4] Šīm sievietēm rekomendējama agrīnāka un agresīvāka novērošana, izmeklējumi (krūts klīniskā izmeklēšana (KKI), USS, MG, atsevišķos klīniski sarežģītos gadījumos arī MRI) būtu jāsāk 5 gadus ātrāk, ja ar krūts vēzi saslimusi jaunāka radiniece vai no 35 gadu vecuma.
Ģenētiskas mutācijas
Izteikti augsta riska populācija ir sieviešu grupa ar iedzimtu predispozīciju krūts vēža attīstībai. Tā saistās ar dažādiem iedzimtiem ģenētiskiem sindromiem:
- BRCA1, BRCA2 gēnu mutāciju nesējam krūts vēža attīstības risks pieaug līdz pat 85%, tas varētu būt cēlonis 5-10% no visiem krūts vēža gadījumiem un 25% no saslimušajām līdz 30gadu vecumam;[5; 6]
- Li-Fraumeni sindroma gadījumā (p53gēna mutācija) krūts vēža attīstības risks ir 90%, varētu būt cēlonis ~1% krūts vēža gadījumu;[7]
- citi sindromi: Koudena (Cowden's) sindroma gadījumā (pTENgēna mutācija) krūts vēža attīstības risks 50%, trešdaļa krūts audzēju ir bilaterāli [8]; Peica-Džegersa (Peutz-Jeghers) sindroma gadījumā (STK 11.gēna mutācija) krūts vēža attīstības risks 54%[9]; ataksijas-teleangektāzijas sindroms (ATM gēna mutācija)- raksturīga krūts vēža attīstība re produktī vajā vecumā[10]; Mīra-Tores (Muir-Torre) sindroma gadījumā (MSH2, MLH1gēnu mutācijas) krūts vēža attīstības risks 25%.[11]
Pēdējie četri sindromi ir reti - visi kopā tie varētu būt cēlonis nepilnam procentam visu krūts vēža gadījumu.
Tāpat praksē ir situācijas, kad krūts vēzi konkrētā ģimenē novērojam no paaudzes paaudzē, bet konkrēti izsaucēji (mutācijas gēnos) nav konstatēti. Kopumā par pārmantotiem tiek uzskatīti 10-15% no visiem krūts vēža gadījumiem.
Latvijā dominē (vairāk nekā 80% gadījumu) divas BRCA1 gēna mutācijas (5382insC, 4154delA) no vairākiem desmitiem šā gēna patogēnisko mutāciju, kas dārgo un laikietilpīgo ģenētisko izmeklēšanu padara ātrāku un lētāku. [12]
Svarīgi apzināt jau saslimušo mutāciju nesēju asinsradinieces, noskaidrot, vai arī tās nav mutāciju nesējas, jo šīm sievietēm (veselajām mutāciju nesējām) krūts vēža attīstības risks dzīves laikā ir 85%, bet olnīcu vēža - 50%. [5] Klīniski veselajām BRCA1 mutāciju nesējām novērošana un izmeklēšana jāsāk daudz agrāk, tai jābūt pietiekami agresīvai, šīm sievietēm var piedāvāt profilaktiskas operācijas, lai novērstu saslimšanu ar ļaundabīgajiem audzējiem.
Riska faktori kopējā populācijā
Vecums un dzimums ir viens no būtiskākajiem krūts vēža riska faktoriem.
Dzimums
Sievietēm krūts vēzis ir 100 reižu biežāk nekā vīriešiem. ASV 2010. gadā invazīvu krūts vēzi diagnosticēja apmēram 207 000 sievietēm un 2000 vīriešiem. [26] Vīriešiem krūts vēzis ir reta slimība - Latvijā ap 0,1% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem vīriešiem vai apmēram 1% no visiem krūts vēža gadījumiem (5-10 pirmreizējo slimnieku gadā). Attīstītajās valstīs dzīves gaitā katra astotā sieviete saslimst ar krūts vēzi. Tāpēc par vislielāko riska faktoru uzskatāms sieviešu dzimums.
Vecums
Nenoliedzami krūts vēzis līdzīgi daudzām citām vēža formām ir novecošanas problēma. Saslimstība pieaug līdz ar vecumu, īpaši straujš pieaugums sākas pēc 45-50 gadu vecuma, pīķi sasniedzot ap 75 gadiem. Attīstītajās valstīs saslimstības maksimums novērojams mūža 6.-8. desmitgadē, kaut arī gados jauno krūts vēža pacienšu īpatsvars pakāpeniski pieaug. [13] Līdzīga situācija ir arī Latvijā: saslimstības maksimums vērojams vecumgrupā no 55 (55-59 gadi: 186,5 gadījumi uz 100 000 siev.) līdz 79 gadiem (75-79 gadi: 202 gadījumi uz 100 000 siev.), tāpat vērojams gadījumu skaita pieaugums reproduktīvā vecuma sieviešu grupā un premenopauzes periodā. [2] Saslimstība pēc 75 gadu vecuma samazinās.
Reproduktīvie un hormonālie riska faktori
Noskaidrots, ka ilgstoša kā eksogēnu, tā endogēnu estrogēnu ekspozīcija paaugstina KV risku. Premenopauzē estrogēnu hormonus organismā ražo olnīcas. Pēc menopauzes galvenais estrogēnu avots ir dehidroepiandrosterons (DHEA), kas tiek ražots virsnierēs un metabolizēts estradiolā un estronā perifēriskajos taukaudos.
Galvenie reproduktīvie faktori, kas ietekmē krūts vēža risku, ir menarhes vecums, vecums, kad bija pirmās dzemdības, menopauzes iestāšanās un, iespējams, arī bērnu trūkums (nav bijušas dzemdības) un krūts barošana.
Vispārējā populācijā agrīna menarhe, īss menstruālais cikls un vēlīna menopauze palielina iespēju saslimt ar krūts vēzi, bet garš vai neregulārs menstruālais cikls, agrīna pirmā grūtniecība (pilna termiņa) un ilgstoša bērna barošana ar krūti ir krūts vēža risku samazinošie faktori. [14] Agrīna menopauze līdz 40 gadiem samazina KV risku par 50%, protams, ja sieviete nelieto hormonu aizstājterapiju (HAT).
Grūtniecība
Nedzemdējošai sievietei KV RR ir 1,5. Pirmā grūtniecība vecumā līdz 20 gadiem par 50% samazina iespēju, ka dzīves laikā attīstīsies vēzis. KV var attīstīties arī grūtniecības laikā, turklāt tad audzējam ir daudz agresīvāka gaita. Krūts vēzis grūtniecības laikā ir 1 no 3000 grūtniecībām, šī varbūtība pieaug ar pirmās grūtniecības iestāšanās vecuma palielināšanos. Ja pirmā grūtniecība iestājas vecumā pēc 30 gadiem, tad KV RR ir lielāks nekā nedzemdējošai sievietei.
Ir pētījumi, kas liecina, ka grūtniecība palielina krūts vēža iespējamību 3-15 gadus pēc dzemdībām, jo vecāka ir sieviete grūtniecības laikā. Iemesls var būt tas, ka sievietēm, tuvojoties premenopauzes pe riodam, progresē pirmsvēža krūts izmaiņas un hormonālas novirzes grūtniecības laikā var stimulēt šo atipisko šūnu augšanu. [28]
Krūts barošana un daudzas dzemdības samazina KV RR, bet diezgan maznozīmīgi (katra iznēsāta grūtniecība samazina RR par 7%, bet krūts barošana RR samazina par 4% pēc katriem 12 zīdīšanas mēnešiem).
Hormonālo preparātu lietošana
Orālo kontraceptīvo līdzekļu (OKL) lietošana vispārējā populācijā nenozīmīgi palielina krūts vēža attīstības iespējamību. RR ir 1,24, ja hormonālie kontraceptīvie līdzekļi lietoti ilgstoši (ilgāk par 10 gadiem) un tie lietoti līdz pirmajai pilna termiņa grūtniecībai, taču 10 gadus pēc OKL lietošanas pārtraukšanas krūts vēža attīstības risks ir tāds pats kā sievietēm, kas OKL nav lietojušas. [15] Daļa pētījumu veikta par sievietēm, kas OKL lietojušas pagājušā gadsimta 60. un 70. gados, kad estrogēnu saturs šajos medikamentos bija 5 reizes augstāks nekā mūsdienu preparātos, kur to saturs ir 20-30 µg robežās. Tā ka, iespējams, lietojot mūsdienīgus OKL, krūts vēža attīstības risks ir vēl zemāks. Sievietēm, kas regulāri un ilgstoši lieto OKL, nekādā gadījumā nevajadzētu aizmirst par krūts dziedzeru regulāru kontroli. Tā kā lielākoties tās ir gados jaunas sievietes, tad izvēles izmeklēšanas metode ir krūšu dziedzeru ultrasonoskopija (USS), kas būtu veicama reizi gadā.
Hormonu aizstājterapija (HAT) vispārējā populācijā, to ilgstoši lietojot (5 un vairāk gadus) palielina krūts vēža attīstības iespējamību (RR - 1,47). [16] Te gan jāmin, ka risks būtiski atšķiras no tā, kādu HAT preparātu lieto, visaugstākais risks ir tad, ja lieto kombinētos preparātus (RR - 2), ievērojami mazāks tas ir tad, ja lieto tikai estrogēnus saturošus preparātus (RR - 1,3) vai tibolonu (RR - 1,45). [17] Protams, ļoti nozīmīgs ir lietošanas ilgums: lietojot šos preparātus 10-15 gadus un ilgāk, krūts vēža attīstības riska līmenis paaugstinās. Viens no saslimstības pieauguma cēloņiem var būt tas, ka HAT ietekmē krūts dziedzeraudi kļūst "fizioloģiski aktīvi", blīvāki un grūtāk MG interpretējami, bet MG kundzēm gados ir pamatizmeklēšanas metode. Tātad HAT ordinēšanas procesā sievietes būtu jāinformē par iespējamajiem riskiem un ieguvumiem, tāpat nedrīkstētu aizmirst par krūts dziedzeru regulāru kontroli gan pirms terapijas, gan tās laikā (KKI, MG un neskaidros gadījumos arī USS izmeklējumi).
Ķermeņa masas indekss (ĶMI) un augums
Tiek uzskatīts, ka ap 25% no visiem krūts vēža gadījumiem pasaulē saistīti ar liekā svara problēmu. [18] Te gan jāpiebilst, ka liekā svara problēma premenopauzē varētu būt aizsargājošs faktors, lai audzējs neattīstītos, jo šajā vecumā "liekais svars" var provocēt dismenoreju un anovulatorus ciklus. Ar krūts vēzi lielākoties saslimst pēcmenopauzē, un tieši šajā periodā liekais svars ir riska faktors, jo taukaudos androgēni aromatāžu ietekmē metabolizējas par estrogēniem, kas, savukārt, stimulē proliferāciju "aizmigušajos" krūts dziedzeraudos. Nor mā la ĶMI ga dī jumā krūts vēža attīstības RR ir 1; ja ĶMI ir robežās no 25 līdz 29,9 kg/m2, RR ir 1,34; ja ĶMI ir no 30 līdz 34,9 kg/m2, tad RR ir 1,63; ja ĶMI ir virs 40 kg/m2, RR jau ir 2,2. [19]
Vairākos pētījumos pierādīts, ka arī garš augums saistīts ar lielāku krūts vēža iespējamību sievietēm gan pirms, gan pēc menopauzes. Sievietēm, kas bija vismaz 175 cm garas, bija par 20% lielāka iespēja saslimt ar krūts vēzi nekā sievietēm, kas bija īsākas par 160 cm.
Rases un etniskā piederība
Pēc Amerikas Vēža biedrības datiem Amerikas Savienotajās Valstīs baltajā rasē ir augsti saslimstības rādītāji (124 gadījumi uz 100 000 sievietēm), bet melnajā rasē saslimstība ir mazāka (113 gadījumi uz 100 000 sievietēm). Tomēr melnajā rasē ir augstāki mirstības rādītāji - tāpēc, ka vēzi diagnosticē novēloti. Dzeltenās rases pārstāvjiem saslimstība ar KV kopumā ir mazāka nekā baltās rases pārstāvjiem. Bet Āzijas pārstāvjiem, kas dzīvo ASV un Eiropā, jau ar otro paaudzi šie radītāji tuvojas baltās rasas pārstāvjiem, liecinot, ka atšķirības vairāk saistītas ar dzīvesveidu, nevis etnisko piederību.
Aškenazi ebrejiem ir augstāka saslimstība ar krūts vēzi. Tas saistīts ar lielāku ģenētisko predispozīciju, t.sk. arī biežākām BRCA gēna mutācijām.
Dzīvesveids un fiziskā aktivitāte
Daži pētījumi liecina, ka labs sociālekonomiskais stāvoklis palielina krūts vēža iespējamību, turklāt atšķirība starp augstāko un zemāko sociālekonomisko grupu var būt divas reizes. Grūti iedomāties, ka augsts izglītības līmenis vai labi dzīves apstākļi palielina krūts vēža iespējamību. Visticamāk, tas saistīts ar atšķirībām reproduktīvajā sfērā (vēlīna pirmā grūtniecība, maz bērnu, īsa krūts barošana, hormonāla kontracepcija un HAT augstākā sociālekonomiskajā grupā).
Regulāras fiziskās aktivitātes uzskata par preventīvu pasākumu krūts vēža attīstībai, jo tās mazina lieko svaru un cirkulējošo estrogēnu līmeni asinīs, it īpaši pēc menopauzes. Jaunībā aktīva nodarbošanās ar sportu var aizkavēt menstruāciju sākšanos, vēlāk šīs aktivitātes sekmē normālu ķermeņa svara saglabāšanu, līdz ar to novērš dažus no riska faktoriem. Dažos pētījumos konstatēts ievērojams krūts vēža attīstības riska samazinājums (OR - 0,61) sievietēm, kas jaunībā aktīvi nodarbojušās ar sportu, salīdzinājumā ar tām, kas to nav darījušas. [21]
Kaitīgie faktori
Uzkrātā pieredze atbalsta saistību starp aktīvu un pasīvu tabakas smēķēšanu un paaugstinātu krūts vēža riska līmeni, jo īpaši pirms menopauzes. Tomēr ir pētījumi, kas liecina, ka saslimstību ar krūts vēzi smēķēšana neietekmē. Ir mijiedarbība starp smēķēšanu, alkohola lietošanu un endogēno hormonu ietekmi.
Alkohola lietošana saistīta ar palielinātu hormonreceptoru pozitīvā krūts vēža iespējamību.
Pakļaujot krūts dziedzerus jonizējošā starojuma ietekmei, palielinās iespēja, ka attīstīsies krūts vēzis. Šī sakarība novērota gan sievietēm, kas šo starojumu saņēmušas pēc atomsprādzieniem Hirosimā un Nagasaki [23], gan sievietēm, kas bērnībā Hodžkina slimības dēļ saņēmušas staru terapiju. [24] Tiek uzskatīts, ka 1% krūts vēža gadījumu ir zemas devas radiācijas inducēti, šī zemas devas radiācija saistās ar diagnostiskajiem rentgenoloģiskajiem izmeklējumiem, arī MG. [25]
Krūts slimības
Iepriekšējs invazīvs vai neinvazīvs krūts vēzis paaugstina riska līmeni, ka pacientei var attīstīsies kontralaterāls invazīvs krūts vēzis. Sievietēm ar invazīvu krūts vēzi risks ir 1% gadā premenopauzē un 0,5% gadā postmenopauzē.
Labdabīgām krūts dziedzera patoloģijām, kā fibradenomām, cistām, dziedzeraudu hiperplāzijai, intraduktālām papilomām, spriežot pēc dažādu pētījumu rezultātiem, KV RR nav paaugstināts vai ir nenozīmīgi (līdz 1,3) paaugstināts. Risks pieaug, ja ir morfoloģiski apstiprināta proliferatīva hiperplāzija (RR ir 1,6-1,9), bet it īpaši, ja ir atipiska proliferatīva hiperplāzija (RR ir 2,5-5,3) [22], kas var būt gan vadu (duktāla), gan daiviņu (lobulāra). Runājot par proliferatīviem procesiem krūts dziedzerī, jāatzīst, ka šādas morfoloģiskas atbildes reālajā dzīvē sastopam reti, tātad potenciālās riska grupas apzināšanai būtu nepieciešama daudz agresīvāka diagnostisko radiologu pieeja invazīvajām izmeklēšanas metodēm. Reāli jābūt samērā lielai grupai sieviešu (pēc literatūrā minētajiem datiem - 4-5%), kam ir šādas izmaiņas krūts dziedzerī un kas būtu rūpīgāk, regulārāk jākontrolē nekā sievietes bez proliferatīvām izmaiņām. Par proliferatīviem procesiem var liecināt lielāks krūts blīvums. Blīva krūts ne tikai apgrūtina mamogrāfisko izmeklēšanu, bet tiek saistīta arī ar paaugstinātu krūts vēža riska līmeni. Vairākos neatkarīgos epidemioloģiskos pētījumos sievietēm ar mamogrāfiski blīvām krūtīm krūts vēža iespējamība bija 4-5 reizes lielāka nekā līdzīga vecuma sievietēm ar mazāku audu blīvumu. [29]
Kopsavilkums
KV riska faktoru apzināšana un precizēšana ir ļoti svarīga. Tikai tad, ja ik konkrētā gadījumā pareizi novērtē pacientes riskus, ārsts var pieņemt lēmumu par novērošanas/ārstēšanas taktiku un profilakses iespējām: kādā vecumā sākt skrīningu; vai nepieciešamas ģenētiskās analīzes; kādu izmeklējumu veidu izvēlēties un kad; vai jāveic morfoloģiska krūts izmeklēšana (biopsija); vai ir iespējama un indicēta medikamentoza profilakse vai preventīva operācija; kāds ārstēšanas veids būs vislabākais, ja diagnosticēts krūts vēzis; kāds risks ir pacientes radiniekiem utml. Ļoti svarīgi, runājot ar pacienti, sniegt viņai patiesu informāciju tādā formā, lai paciente pēc sarunas ar ārstu nebūtu sabaidīta, bet būtu optimistiski noskaņota un gatava veikt visu, ko rekomendē ārsts.
