Krūts vēzis III daļa: ārstēšana

Pārmaiņu līkločos

Halsteda radikālās mastektomijas vairs praktiski neizmanto, krūts vēža ķirurģijā veikts pagrieziens “no maksimāli izturamas ārstēšanas uz minimāli nepieciešamo” (prof. Umberto Veronesi). Krūts vēža ķirurģiskās ārstēšanas tendences mūsdienās raksturo krūti saglabājoša ķirurģija mastektomijas vietā, onkoplastiskās ķirurģijas lietošana, krūts rekonstrukcija un saudzējoša paduses ķirurģija. Saudzējošas ķirurģijas panākumi saistīti ne tikai ar ķirurģisko metožu attīstību, bet arī ar morfoloģiskas izmeklēšanas panākumiem, līdzsvarotām staru un medikamentozās terapijas shēmām, kas mazina lokālo recidīvu daudzumu un pagarina pacienšu dzīvildzi pēc terapijas.

Mūsdienu standarti krūts vēža ārstēšanā

• Skrīnings – ievērojami palielina agrīni atklāto krūts vēža gadījumu īpatsvaru.
• Morfoloģiska diagnozes apstiprināšana un stadijas noteikšana pirms terapijas.
• Daudzdisciplināras komandas darbs, diagnosticējot un plānojot ārstēšanu.
• Pilnīga pacientes informēšana par diagnozi, terapijas plānu un prognozi.
• Neoadjuvanta (pirmsoperācijas) terapija pacientēm ar lokāli izplatīto krūts vēzi (ja nepieciešams).
• Krūti saudzējošas operācijas, mastektomijas vietā izmantojot onkoplastiskās ķirurģijas principus, kas ievērojami palielina krūti saglabājošo operāciju īpatsvaru.
• Saaudzējoša pieeja paduses ķirurģijā – ir iespējama limfmezglus saglabājoša operācija (sargmezgla biopsija).
• Krūts rekonstrukcija pēc mastektomijas – ja krūti saglabājoša operācija nav iespējama, ar pacienti vienmēr apspriežamas krūts rekonstrukcijas iespējas un metodes.
• Pēcoperācijas terapijas plānošana daudzdisciplinārā konsilijā.
• Standartizēti ārstēšanas intervāli (diagnoze → ķirurģiska ārstēšana → adjuvanta terapija → novērošana).

Krūts vēža ārstēšana

Krūts vēža terapija var būt lokāla (ķirurģiska ārstēšana, staru terapija) un sistēmiska (medikamentoza). Krūts vēža ārstēšanas taktika atkarīga no vairākiem faktoriem, kas saistīti gan ar pacienti (vecums, veselības stāvoklis, hormonālais fons u.tml.), gan ar audzēja raksturojumu (stadija, histoloģiskā forma, diferenciācijas pakāpe, hormonreceptori, HER 2 un citi). Vislielākā nozīme ārstēšanas taktikas izvelē ir procesa stadijai.

Neinvazīva vēža ārstēšana (0. stadija)

Taktika dažādu vēža formu gadījumā ir atšķirīga.

Lobulāra karcinoma in situ (LCIS)

Nav uzskatama par vēzi vai pirmsvēža slimību, bet tikai par vēža attīstības riska faktoru. Obligāta abpusēja mamogrāfija (MG) un core biopsija ar hormonreceptoru analīzi. Ja nav aizdomu par DCIS vai invazīvu vēzi, pacientei jāpiedāvā izvēle:

• ja sieviete nav augsta riska grupā (nav ģenētisko mutāciju un pozitīvas ģimenes anamnēzes), var piedāvāt novērošanu (kontrole 2 reizes gadā, MG 1 reizi gadā). Invazīva vēža attīstības risks šajā grupa ir ap 1% gadā;
• ja ir pozitīvi hormonreceptori, rekomendē hormonterapiju ar tamoksifēnu (invazīva vēža attīstības iespējamību samazina par > 50%);
• profilaktiska abpusēja mastektomija (parasti ar vienmomenta rekonstrukciju) – sievietēm augsta riska grupā vai tām, kas izvēlas šo invazīva vēža profilakses metodi.

Ne ķīmijterapija, ne audzēja ekscīzija nemazina infiltratīva vēža attīstības risku.

Duktāla karcinoma in situ (DCIS)

Neinvazīva duktāla karcinoma. Skaitās pārejas stāvoklis starp vadu hiperplāziju un invazīvo vadu vēzi. 30% gadījumu daudzcentru process. Parasti diagnosticē ar MG palīdzību (raksturīgi mikrokalcināti). Ārstēšanas mērķis – pilna DCIS perēkļu ekscīzija. Ir divas iespējas:

• parasta mastektomija (krūts amputācija) bez limfmezglu operācijas (izņemot gadījumus, kad DCIS > 5 cm – tad indicēta sargmezglu biopsija), parasti ar vienmomenta krūts rekonstrukciju – visdrošākā metode (izārstēšana 98–99% gadījumu). Vienīgā izvēle pie plašas vai multifokālas DCIS, difūziem mikrokalcinātiem MG izmeklējumā un tad, ja ir kontrindikācijas staru terapijai (piemēram, grūtniecība, kolagenozes, iepriekšēja staru terapija). Ja mastektomijā saglabā krūts galu, var būt indikācijas staru terapijai;
• krūti saglabājoša operācija (KSO) (rezekcija ar histoloģiski tīrām malām), kam seko/neseko staru terapija. Staru terapija par 60% mazina lokāla recidīva risku, bet, ja DCIS ir neliela izmēra, zemas pakāpes, ar tīrām rezekcijas līnijām, tad recidīva iespējamība ir neliela un staru terapiju var neizmantot.

Tā kā metastāžu risks DCIS gadījumā ir tuvu 0, adjuvanto ķīmijterapiju neizmanto, bet hormonterapija (HT) var mazināt kontralaterāla vēža un lokāla recidīva risku pēc KSO, tāpēc pacientēm ar pozitīviem hormonreceptoriem indicēta adjuvanta HT ar tamoksifēnu.

Krūtsgala Pedžeta slimība

95% gadījumu saistīta ar retroareolāri lokalizētu invazīvo karcinomu vai DCIS. Ja process lokalizējas tikai krūts galā un areolā, ir iespējama KSO, obligāti ekscidējot ne tikai areolu, bet arī retroareolāro zonu; pēc tam noteikti staru terapija. Ja retroareolārajā zonā ir invazīvs mezgls vai plašs DCIS perēklis, ir indicēta mastektomija. Adjuvanta medikamentoza terapija kā DCIS gadījumā.

Invazīva vēža ārstēšana

Galvenā ārstēšanas metode joprojām ir ķirurģiska, bet parasti krūts vēža terapija ir kombinēta (ar staru un sistēmisko medikamentozo terapiju). Ārstēšanas taktika atkarīga no pirmsoperācijas stadijas. Agrīno stadiju (I–II) vēža ārstēšanu parasti sāk ar operāciju. Operācijas veida izvēle – krūti saglabājoša operācija vai mastektomija – vairāk atkarīga no audzēja izmēra, lokalizācijas un morfoloģiskas formas, nevis no procesa stadijas. Piemēram, ja audzējs ir centrāli lokalizēts, 2 cm liels un bez metastāzēm padusē (I stadija), bet krūts izmērs ir neliels, tad krūti saglabājoša operācija ir problemātiska, un pretēji – laterāli lokalizēts audzējs izmērā virs 5 cm ar metastāzēm infraklavikulārajos limfmezglos (T3N3 – III C stadija) nav kontrindikācija krūti saglabājošai operācijai, ja krūts ir liela izmēra un paciente saņem neoadjuvanto terapiju.

Krūti saglabājoša ķirurģija

Krūti saglabājoša operācija ir izvēles operācija krūts vēža gadījumā, īpaši agrīnās stadijās. Galvenais krūti saglabājošas operācijas princips ir radikāla audzēja ekscīzija ar vizuāli un histoloģiski pierādītām tīrām rezekcijas līnijām un pieņemamu kosmētisko rezultātu. Skaidrs, ka, veicot šo operāciju, nedrīkst pārkāpt onkoloģiskos principus, bet, ja, veicot onkoloģiski pareizu operāciju, neizdodas labs kosmētisks rezultāts, šī operācija vairs nav attaisnojama. Krūti saglabājošai operācijai (KSO) kombinācijā ar apstarošanu ir līdzīgi izdzīvotības rādītāji kā mastektomijai. Protams, izvēloties KSO, paciente noteikti jāinformē par iespējamajiem riskiem, operācijas priekšrocībām, obligātu staru terapiju pēc tās, kā arī par teorētiski iespējamu atkārtotu operāciju, ja rezekcijas līnijā histoloģiski atradīs audzēja šūnas. Kontrindikācijas krūti saglabājošai operācijai var dalīt divās grupās: kontrindikācijas staru terapijai (grūtniecības I–II trimestris, krūts apstarošana anamnēzē, kolagenozes, smags vispārējais stāvoklis) un kontrindikācijas audzēja dēļ (daudzcentru audzējs vienas krūts dažādos kvadrantos, plašas difūzas izmaiņas ar aizdomām par malignizāciju uz mamogramas (piemēram, difūzi mikrokalcināti), pozitīvas rezekcijas līnijas pēc atkārtotām rezekcijām, iekaisīgas vēža formas). Tomēr metastāzes padušu limfmezglos, abpusēji audzēji (sinhroni, metahroni), ģenētiskie faktori (ģimenes anamnēze, BRCA mutācija) nav absolūtas kontrindikācijas KSO. Onkoplastiskās ķirurģijas izmantošana ievērojami paplašinājusi KSO iespējas. Galvenā onkoplastiskās ķirurģijas ideja – izmantot plastiskās ķirurģijas iespējas, lai vienlaikus veiktu onkoloģiski nepieciešama apjoma operāciju un būtu arī labs kosmētiskais rezultāts. Onkoplastiskā ķirurģija izmanto daudzas metodes: vietēju audu pārvietošanu, attālu audu pārvietošanu, plastisku kvadrantektomiju ar vienmomenta otras krūts korekciju (otras krūts izmēra vai formas korekcija – redukcija, mammopeksija). Izmantojot visas šis metodes, krūti var saglabāt tādām pacientēm, kam ir relatīvas kontrindikācijas veikt KSO: liels audzējs > 4–5 cm diametrā, nelabvēlīga audzēja un krūts attiecība, centrāli lokalizēts audzējs, plašs intraduktāls komponents, multifokāli audzēji. Onkoplastiskās ķirurģijas principu izmantošana ļauj veikt daudz plašākas ekscīzijas ar pieņemamu kosmētisko rezultātu. Vadošajās pasaules klīnikās KSO daudzums T1–T2 audzēju gadījumā ir pat 80%.

Paduses limfmezglu ķirurģija

Paduses limfmezglu operācija ir indicēta visām pacientēm ar invazīvu krūts vēzi, taču katrā gadījumā nepieciešama individuāla pieeja. 1990. gados tika veikti plaši pētījumi par paduses limfadenektomiju krūts vēža ārstēšanā; ir pierādīts, ka pacientēm bez metastāzēm paduses limfmezglos (N0) 10 un 15 gadu dzīvildze pēc mastektomijas statistiski neatšķiras grupās, kam ir vai nav veikta paduses limfadenektomija. Tāpat konstatēts, ka rezultāti pēc trešā līmeņa limfadenektomijas, ja ir metastāzes vienā līdz trijos paduses limfmezglos, ir tādi paši kā pēc pirmā un otrā līmeņa limfadenektomijas kombinācijā ar staru terapiju. Trešā līmeņa limfadenektomija N2–N3 audzēja gadījumā mazina paduses recidīvu daudzumu, bet neietekmē prognozi. Pēdējo 10 gadu pētījumi pierādījuši, ka attāluma rezultāti pacientēm ar metastāzēm paduses limfmezglos pēc limfadenektomijas ir līdzīgi rezultātiem pēc paduses staru terapijas bez limfadenektomijas. Tas nozīmē, ka limfadenektomija dod izsmeļošu informāciju par procesa stadiju, nodrošina labu lokālu kontroli, palīdz pareizi noteikt prognozi un plānot adjuvanto terapiju, bet neietekmē slimības progresiju un prognozi. Tā kā limfadenektomijai ir visai daudz sarežģījumu (inervācijas traucējumi, pleca locītavas kustību ierobežojums, limforeja, bet visbiežāk limfedēma līdz pat elefantiāzei), pēdējos gados tiek apspriests jautājums par limfadenektomijas nepieciešamību pacientēm ar metastāzēm limfmezglos. Pašreizējas rekomendācijas par paduses ķirurģiju:

• slimniecēm ar T1–T2 audzējiem, ja nav aizdomu par metastāzēm paduses limfmezglos, nepieciešama vismaz sargmezgla biopsija (SMB), kad izmeklēšanai ņem vienu vai dažus limfmezglus, lai precizētu slimības stadiju un ārstēšanas taktiku. Tā ir standartmetode krūts vēža ārstēšanā. Pēdējie pētījumi rāda ļoti labus rezultātus, ir pierādīts, ka tikai 1% negatīva sargmezgla gadījumu metastāzes tālākajos limfmezglos tomēr ir (ļoti neliela varbūtība – t.s. lecošās (skipping) metastāzes). Metodes specifiskums ir 97–98%, viltus negatīvi rezultāti 3–7% (kaut gan vairāki autori atzīmē, ka, izmeklējot sasaldētus audu griezumus, varētu būt līdz 10%);
• mikrometastāžu gadījumā vienā sargmezglā (< 0,2 mm – N0) limfadenektomiju vairs nerekomendē;
• slimniecēm ar neinvazīvu vēzi (duktāla vai lobulāra karcinoma in situ) paduses ķirurģija nav indicēta, bet, ja ir palpējami duktālas karcinomas perēkļi, radioloģiski izmaiņas ir plašās zonās (> 5 cm), paduses limfmezglu histoloģiska izmeklēšana tomēr ir vēlama, jo nav simtprocentīgas garantijas, ka tik lielam audzējam nav invazīva komponenta.

Mastektomija

Diemžēl KSO nav iespējama visos gadījumos un daļai pacienšu jāveic mastektomija (20–40%). Bieži pašas pacientes, īpaši vecākas sievietes, izvēlas mastektomiju. Daļa nevēlas pēcoperācijas staru terapiju, daļa krūts noņemšanu uzskata par drošāku metodi. Pēc mūsdienu uzskatiem, krūts noņemšana nav obligāti jākombinē ar paduses limfadenektomiju: ja audzējs ir ne lielāks par 3 cm (daži autori uzskata, ka pat 5 cm) un nav klīnisku datu par metastāzēm limfmezglos, ir iespējama limfmezglus saglabājoša operācija.

Krūts rekonstrukcija pēc mastektomijas

Mūsdienās krūts rekonstrukciju uzskata par neatņemamu krūts vēža ārstēšanas sastāvdaļu. Šī iespēja pacientei jāpiedāvā un jāapspriež jau pirms onkoloģiskās operācijas. Protams, pacientes vēlēšanās ir galvenā indikācija rekonstruktīvai operācijai, bet lēmumu par rekonstrukcijas iespēju un veidu palīdz pieņemt ķirurgs. Ir divas galvenās rekonstrukcijas metožu grupas: rekonstrukcija ar implantiem un rekonstrukcija ar pacientes audu pārvietošanu. Abos gadījumos var būt nepieciešama arī otras krūts korekcija. Vienas operācijas laikā var veikt divas operācijas – onkoloģisko un krūts rekonstrukcijas operāciju (vienmomenta rekonstrukcija). Savukārt divmomentu (atliktā jeb vēlīnā) rekonstrukcijai ir divi posmi – onkoloģiska operācija, kam seko audzējspecifiska terapija, un rekonstrukcijas operācija kā otrais posms pēc specifiskās terapijas pabeigšanas. Vienmomenta rekonstrukciju parasti piedāvā pacientēm slimības I un II stadijā pēc mastektomijas. Parasti šī metode netraucē un nekavē adjuvano terapiju (ja nav nopietnu operācijas komplikāciju). Pasaulē tā ir visbiežāk lietotā un no onkoloģiskā viedokļa pilnīgi droša metode. Vēlīnas jeb divmomentu rekonstrukcijas gadījumā līdz rekonstrukcijas operācijai pēc pēdējā staru vai ķīmijterapijas kursa parasti paiet vismaz seši mēneši. Priekšrocības, ko sniedz šī taktika: pirmkārt, pabeigta adjuvantā terapija, kad var netraucēti pievērsties kosmētiskajiem aspektiem; otrkārt, paciente labāk spēj novērtēt rekonstrukcijas rezultātus, ja ir ar ko salīdzināt. Šo rekonstrukcijas veidu var piedāvāt pacientēm jebkurā slimības stadijā, ja vien nav datu par slimības aktivitāti. Ir daudz krūts rekonstrukcijas metožu, bet divas galvenās ir rekonstrukcija ar implantiem un pacientes audu pārvietošana (iespējama arī šo divu metožu kombinācija).

Rekonstrukcija ar implantiem

Rekonstrukcija ar implantiem ir visvienkāršākā no krūts rekonstrukcijas metodēm. Vienmomenta rekonstrukcijas gadījumā operācija ir apmēram stundu ilgāka; metode ir salīdzinoši lēta. Galvenās problēmas un trūkumi: nepieciešama laba ādas kvalitāte (daudzums, rētas, izmaiņas pēc starošanas), tāpēc šis plastikas veids samērā reti ir izmantojams pēc apstarošanas. Metode sekmīgi izmantojama, ja otra krūts ir neliela vai vidēja izmēra, ar minimālu ptozi, jo, izmantojot šo metodi, bieži vien ir nepieciešama arī otras krūts korekcija. Visbiežākā implantu komplikācija ir kapsulas kontraktūra (tā gadās retāk, ja implantu ievieto zem muskuļiem un/vai izmanto teksturētus implantus – līdz 10%). Citi iespējamie sarežģījumi ir implanta dislokācija, ādas izgulējumi un nekrozes, implanta deflācija (pildījuma – īpaši fizioloģiskā šķidruma – noplūde), implanta inficēšanās. Audu ekspandera ievietošana ir pirmais posms pirms pastāvīgā implanta ievietošanas, ja vienmomenta plastika ar parastu implantu ir riskanta. Ekspanderus izmanto gadījumos, kad pacientei ir par maz audu vai nepietiekamas kvalitātes pēcoperācijas rēta, kad nepieciešamais implanta apjoms ir lielāks par 250 ml un kad ir jāmodelē neliela krūts ptoze. Dažreiz šo procedūru var veikt reizē ar mastektomiju. Ir pieejami permanentie ekspanderi, kas ir divkameru ekspanderi ar ārējo kameru, kura pildīta ar silikonu, un iekšējo, kuru caur speciālu vārstuli uzpilda ar fizioloģisko šķidrumu. Permanento ekspanderu var nemainīt pret pastāvīgo implantu.

Krūts rekonstrukcija ar pacientes audiem

Krūts rekonstrukcija ar pacientes audiem jeb audu lēveriem nozīmē audu pārvietošanu no donorvietas, izmantojot audu lēveri barojošās asinsvadu kājiņas. Divas galvenās audu lēveru grupas ir rotētie lēveri, kad pārvieto audus, nepāršķeļot barojošos asinsvadus, un brīvi lēveri, kad audus pārvieto, pāršķeļot barojošo asinsvadu kājiņas un veidojot jaunu mikroķirurģisku asinsvadu anastomozi. Audu lēverus var izmantot, ja nav iespējama plastika ar implantiem. Ar šo metodi var protezēt praktiski jebkura izmēra un ptozes pakāpes krūti. Dažas pacientes dod priekšroku rekonstrukcijai ar audu lēveriem, nevis otras – veselās – krūts redukcijai vai korekcijai. Šī ir arī vienīgā iespējamā metode, ja rēta pēc mastektomijas ir sliktas kvalitātes (īpaši pēc staru terapijas un Halsteda tipa mastektomijas). Lēveri var būt no pacientes vēdera, muguras, gluteālā rajona.

Krūts rekonstrukcija un onkoloģiskais process

Krūts rekonstrukcija pēc mastektomijas risina sievietes psiholoģiskās problēmas un ievērojami veicina sociālo adaptāciju. Pareizi izvēlēta krūts rekonstrukcijas metode nepasliktina onkoloģiskā procesa prognozi un netraucē ārstēšanu. Krūts rekonstrukciju var veikt gan pirms, gan pēc adjuvantās terapijas, un vienmomenta krūts rekonstrukcija parasti netraucē adjuvantajai terapijai. Krūts rekonstrukcija nepalielina recidīvu biežumu, metastāžu attīstību un netraucē to terapiju. Tāpat krūts rekonstrukcija nemaina no slimības brīvā intervāla garumu un neietekmē izdzīvotību. Krūts rekonstrukcija netraucē novērošanu pēcoperācijas periodā, taču jāatceras – gadījumos, kad paredzēta staru terapija, nav vēlama vienmomenta krūts rekonstrukcija ar implantu vai ekspanderu, jo staru terapija var negatīvi ietekmēt kosmētisko rezultātu. Pacientēm ar slimības II B, III un IV stadiju sarežģīti plastikas veidi nav vēlami, lai neatliktu adjuvanto terapiju. Arī pacientēm ar ielaistu procesu ir tiesības uz rekonstrukciju, bet plastiskās operācijas indikācijas jāapsver ļoti nopietni.

Sistēmiska (medikamentoza) terapija

Sistēmiska terapija var būt profilaktiska, ārstnieciska un paliatīva. Profilaktiskā (adjuvantā) terapija mūsu laikos ir neatņemama krūts vēža radikālas ārstēšanas sastāvdaļa. Sistēmiskas terapijas galvenā ideja – medikamentoza iedarbība uz vēža mikrometastāzēm vai organismā cirkulējošām vēža šūnām ar mērķi novērst metastāžu vai lokāla recidīva attīstību. Ja medikamentozu terapiju izmanto pirms radikālas operācijas, to sauc par neoadjuvanto. Par sistēmisku terapiju sauc ne tikai ķīmijterapiju (ĶT), bet arī hormonterapiju (HT) un mērķterapiju (MT).

Neoadjuvanta (pirmsoperācijas) sistēmiska terapija

Neoadjuvanto sistēmisko terapiju (NAST) nozīmē pacientēm ar operējamu, bet lokāli izplatītu krūts vēzi ar cerību uzlabot ķirurģiskas ārstēšanas iespējas (īpaši – KSO iespējas) un attāluma rezultātus. Teorētiski NAST var dot ne tikai ieguvumus (labumu?), bet arī kaitēt ārstēšanas procesam. Iespējamie ieguvumi:

• preparātu piekļuve audzēja šūnām caur vēl nebojāto asinsvadu sistēmu;
• redzama potenciāla terapijas efektivitāte pēc audzēja reakcijas uz terapiju;
• agrīna potenciālo mikrometastāžu ārstēšana;
• potenciāla stadijas samazināšana un lielāka iespēja veikt KSO. Iespējamie trūkumi:
• neprecīza morfoloģiskās stadijas noteikšana pēc NAST (stadijas migrācija);
• potenciāli lielākas (ne kā operācijas brīdī) audzēja masas ķirurģiska ārstēšana;
• novēlota lokāla audzēja ārstēšana;
• lielāka pēcoperācijas komplikāciju iespējamība.

Pētījumos pašreiz apstiprināti 2 no šiem teorētiskajiem postulātiem – NAST (kā ĶT, tā HT) palielina KSO procentu, bet nedaudz palielina arī pēcoperācijas komplikāciju skaitu, īpaši gadījumos, kad pacientēm tiek veikta vienmomenta rekonstrukcija pēc mastektomijas. Diemžēl NAST attāluma rezultāti pagaidām ir identiski adjuvantas sistēmiskas terapijas (AST) rezultātiem, bet pašreiz notiek vairāki pētījumi par NAST izmantošanu (kā ķīmijterapijas, tā hormonterapijas un mērķterapijas) dažādu krūts vēža formu un apakštipu gadījumā.

Adjuvanta sistēmiska terapija (AST)

Profilaktiska (adjuvanta) sistēmiska terapija ir indicēta visām pacientēm ar II–III stadiju, kā arī pacientēm ar I stadiju, kam audzēja izmērs ir lielāks par 1 cm. AST veids atkarīgs no vairākiem faktoriem, un indikācijas adjuvantai ĶT atšķiras no indikācijām adjuvantai HT un MT. Adjuvanto ĶT parasti ordinē visām pacientēm, kas jaunākas par 70 gadiem un kam audzēja izmērs ir lielāks par 1 cm; bet situācijā, kad vēža attīstības risks ir augsts (piemēram, zemu diferencēts, hormonreceptoru (HR) negatīvs, HER 2 pozitīvs audzējs, limfovaskulāra invāzija, paciente ir gados jauna, grūtniecība), ĶT ordinē arī tad, ja audzēja izmērs ir mazāks. 2–5 gadus ilgu HT (tamoksifēns vai aromatāžu inhibitori) parasti ordinē kā vienīgo adjuvantas terapijas veidu sievietēm gados (70 un vairāk gadu vecām) ar pozitīviem hormonreceptoriem vai kā papildu terapiju pēc adjuvantas ĶT sievietēm ar pozitīviem HR. MT ar herceptīnu parasti nozīmē paralēli ar ĶT (izņemot antraciklīnus) un pēc tās (kopējais terapijas ilgums 1 gads).

Staru terapija

Pēdējos gados sasniegumi staru terapijā ir ievērojami. Pateicoties datortomogrāfijas (DT) izmantošanai staru terapijas plānošanā, izdevies panākt precīzāku un homogēnu staru devas pievadīšanu staru terapijas mērķim, tāpēc ievērojami mazinājušās kā akūtas, tā vēlīnas staru terapijas komplikācijas ar vismaz vienlīdzīgu terapijas efektivitāti, salīdzinot ar iepriekšējām staru terapijas metodēm.

Krūts apstarošana pēc KSO

Adjuvanto terapiju pēc KSO rekomendē tādēļ, lai novērstu potenciālo mikroskopisko reziduālo audzēju šūnu attīstību blakus audzēja ložām. Bieži audzēja šūnas atrod ārpus audzēja mezgla (līdz 30–40% gadījumu). Lokālais recidīvs visbiežāk lokalizējas tajā pašā kvadrantā, kur bija primārs audzējs, bet var attīstīties arī lielā attālumā no tā. Svarīgi precīzi apstarot visus atlikušos krūts audus un iespējami mazāk skart blakus orgānus (plaušas, sirdi). Ar DT trīsdimensiju (3D) simulācijas palīdzību var precīzi saplānot staru laukumus, bet speciāla fiksācijas sistēma nodrošina vienādu pacienta stāvokli starošanas laikā, kas ir ļoti svarīgi pareizas staru devas pievadei. 3D plānošana ievērojami samazinājusi staru terapijas sarežģījumu biežumu, īpaši kreisās krūškurvja puses starošanā, kad ir ļoti svarīgi izvairīties no sirds bojājuma. Tādam nolūkam izmanto arī ar elpošanu sinhronizētu staru terapiju. Standarta visas krūts apstarošanas deva ir 45–50 Gy ar 1,8–2 Gy frakcijām. Parasti to papildina ar lokālo staru devu uz audzēja lokalizācijas vietu 10–15 Gy. Dažās klīnikās izmanto paātrinātu starošanas režīmu ar lielākām devām (2,5 Gy), un pētījumi rāda identisku rezultātu tradicionāla hipofrakcionēta režīma rezultātiem. Ir arī citi staru terapijas veidi pēc KSO: dažādi intraoperatīvas staru terapijas veidi uz audzēja ložu, daudzkatetru brahiterapija (speciālo radioaktīvo adatu ievietošana krūtī caur katetriem) un citas metodes, bet Latvijā tos neizmanto. Staru terapiju uz reģionālam zonām izmanto, ja pacientei metastāzes ir vairāk nekā trijos paduses limfmezglos. Staru terapiju pēc mastektomijas reti izmanto tad, ja audzējs bija ieaudzis ādā/krūškurvja sienā vai bija daudzcentru. Paliatīva staru terapija var dot labu un bieži vien noturīgu efektu neoperējama krūts vēža gadījumā vai tad, ja ir metastāzes ādā, kaulos, smadzenēs.

Kopsavilkums

Pēdējos 20–30 gados krūts vēža terapijā bijis būtisks pagrieziens: krūts vēža ārstēšanu mūsdienās pamato zinātniski pierādījumi; ķirurģiskā, staru un medikamentozā ārstēšana zinātnisku atklājumu un tehnoloģiju dēļ kļuvusi saudzējošāka un efektīvāka. Šo panākumu pamatā ir komandas darbs, daudzu speciālistu sadarbība (ne tikai vairāku specialitāšu ārstu un vidējā medicīniskā personāla, bet arī tehnisko darbinieku, inženieru, fiziķu, ķīmiķu, biologu, farmaceitu). Tālāka vēža bioloģijas izpēte dod cerību, ka tuvākajā nākotnē pieeja krūts vēža ārstēšanā būs individualizēta, ievērojami uzlabojot ārstēšanas rezultātus. * Rakstu sērijas par krūts vēzi sākums Doctus maija numurā (krūts vēzis: epidemioloģija, riska faktori), jūnija numurā (krūts vēzis: morfoloģiska un vizuāla diagnostika).